CC BY
96
УДК 617.55-007.43-089
М.М. МИННУЛЛИН1, Д.М. КРАСИЛЬНИКОВ2, И.В. ЗАЙНУЛЛИН1, А.П. ТОЛСТИКОВ12
1Республиканская клиническая больница МЗ РТ, 420064, г. Казань, Оренбургский тракт, д. 138 2Казанский государственный медицинский университет, 420012, г. Казань, ул. Бутлерова, д. 49
Хирургическая тактика при ущемленных послеоперационных вентральных грыжах, осложненных кишечной непроходимостью
Миннуллин Марсель Мансурович - кандидат медицинских наук, первый заместитель главного врача по медицинской части, руководитель хирургической службы, тел. (843) 231-20-60, е-mail: Marsel.Mansurovich@tatar.ru
Красильников Дмитрий Михайлович - доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой хирургических болезней №1, тел. (843) 231-20-57, e-mail: dmkras131@gmail.com
Зайнуллин Ильнур Василович - заведующий хирургическим отделением, тел. (843) 231-21-66, e-mail: abdominalsurgeryrcb@gmail.com Толстиков Алексей Петрович - кандидат медицинских наук, врач-хирург, ассистент кафедры хирургических болезней №1, тел. (843) 231-21-66, e-mail: abdominalsurgeryrcb@gmail.com
В статье представлен опыт лечения пациентов с ущемленными послеоперационными вентральными грыжами, осложненными острой кишечной непроходимостью. Проведен анализ лечения 113 больных, находившихся на лечении в отделении абдоминальной хирургии в период с 2011 по 2015 гг. Изучены диагностические аспекты, используемые в клинике у больных с ущемленными послеоперационными вентральными грыжами. Проанализированы различные механизмы ущемления послеоперационных вентральных грыж. Описаны варианты хирургического лечения пациентов с данной патологией. В зависимости от размеров ущемленных послеоперационных вентральных грыж уточнены показания к вариантам гернио-пластики с использованием современных сетчатых имплантатов. Разработанная диагностическая программа и выбор оптимального варианта оперативного вмешательства позволили сократить количество неблагоприятных исходов среди пациентов с данной патологией.
Ключевые слова: ущемленные грыжи, острая кишечная непроходимость, диагностика, хирургическое лечение.
M.M. MINNULLIN1, D.M. KRASILNIKOV2, I.V. ZAYNULLIN1, А.Р. TOLSTIKOV12
1 Republican Clinical Hospital of the MH of RT, 138 Orenburgskiy Trakt, Kazan, Russian Federation, 410064 2Kazan State Medical University, 49 Butlerov Str., Kazan, Russian Federation, 420012
Surgical tactics in strangulated postoperative ventral hernias complicated with intestinal obstruction
Minnullin M.M. - Cand. Med. Sc., First Deputy Chief Doctor on Medical Unit, Head of Surgical Service, tel. (843) 231-20-60, e-mail: Marsel.Mansurovich@tatar.ru
Krasilnikov D.M. - D. Med. Sc., Professor, Head of the Surgery Department №1, tel. (843) 231-20-57, e-mail: dmkras131@gmail.com Zaynullin I.V. - Head of the Department of Surgery, tel. (843) 231-21-66, e-mail: abdominalsurgeryrcb@gmail.com
Tolstikov A.P. - Cand. Med. Sc., surgeon, Assistant of the Surgery Department №1, tel. (843) 231-21-66, e-mail: abdominalsurgeryrcb@gmail.com
The article describes the experience of the treatment of patients with strangulated postoperative ventral hernias complicated with acute intestinal obstruction. The analysis of treatment of 113 patients of Abdominal Surgery unit of Republican Clinical Hospital of the Ministry of Health of the Tatarstan Republic during the period from 2011 to 2015 is presented. The diagnostic aspects used in the clinic for patients with strangulated postoperative ventral hernias are studied. The different mechanisms of strangulated of postoperative ventral hernias are analyzed. Various options of surgical treatment of this pathology are described. Indications for hernia repair using modern mesh implants are updated, depending on the size of the strangulated postoperative ventral hernias. The developed diagnostic program and the choice of optimal surgery will reduce the number of postoperative complications and poor outcomes. Key words: strangulated hernias, acute intestinal obstruction, diagnostics, surgical treatment.
Ранняя диагностика и своевременное выполнение оперативного вмешательства у больных с ущемленными послеоперационными вентральными грыжами, особенно у лиц пожилого и старческого возраста являются одной из самых сложных проблем в неотложной абдоминальной хирургии [1]. Наиболее часто происходит ущемление паховых грыж — до 45% наблюдений, послеоперационных вентральных — 20%, пупочных и бедренных — по 15%, грыж белой линии живота — 5% [2].
Сохраняется высокая частота ранних послеоперационных осложнений, достигающая 50% [3]. Общая летальность варьирует от 4 до 21%, а при ущемленных послеоперационных вентральных грыжах, осложненных кишечной непроходимостью превышает 59% [4]. При этом осложненные формы вентральных грыж чаще наблюдаются у пациентов пожилого и старческого возраста [5]. Как известно, неблагоприятный прогноз при плановой операции у пожилых пациентов достаточно велик, в связи с чем преобладает тенденция выполнять оперативное вмешательство лишь по экстренным показаниям. Между тем дряблость тканей брюшной стенки, склонность к запорам и повышающееся с возрастом внутрибрюшное давление способствуют быстрому увеличению грыжевого выпячивания, что в сочетании со спаечной болезнью брюшины чрезвычайно опасно возникновением различных видов ущемления, осложненного кишечной непроходимостью [6]. В этой связи возникает необходимость разработки программы ранней диагностики, выбора оптимального варианта хирургического лечения больных при ущемленных послеоперационных вентральных грыжах, осложненных кишечной непроходимостью.
Материал и методы
За период с 2011 по 2015 гг. в отделении абдоминальной хирургии РКБ МЗ РТ находились на лечении 113 пациентов с ущемленными послеоперационными вентральными грыжами, осложненными острой кишечной непроходимостью. Мужчин было 21 (18,6%), женщин — 92 (81,4%), возраст пациентов старше 50 лет составил 73%. Результаты хирургического лечения непосредственно зависели от времени поступления больных в стационар с момента ущемления, возраста пациентов, размеров дефекта апоневроза, типа ущемления, наличия сопутствующей патологии.
Сроки поступления пациентов в стационар с ущемленными послеоперационными вентральными грыжами приведены в таблице 1.
Таблица 1.
Сроки поступления больных в стационар
Сроки поступления Поступившие пациенты
До 6 часов 51 (46,3%)
До 24 часов 40 (35,2%)
24-48 часов 17 (15,1%)
Свыше 48 часов 5 (4,1%)
Всего 113 (100%)
Пациенты с малыми и средними размерами послеоперационных грыж составили 38,7%, большими и гигантскими — 61,3%. Распределение больных по размерам дефектов апоневроза приведено в таблице 2.
Таблица 2.
Размеры дефектов апоневроза у оперированных больных
Размер дефекта апоневроза Количество пациентов
Малая ^1) — до 5 см 11 (9,7%)
Средняя ^2) — 5-10 см 33 (29%)
Большая ^3) — 10-15 см 59 (52,5%)
Гигантская ^4) — более 15 см 10 (8,8%)
Всего 113 (100%)
Реализация диагностической программы у больных с ущемленными послеоперационными вентральными грыжами начиналась с анализа клинико-объективных и лабораторных данных.
Для послеоперационных грыж малых и средних размеров с узкими грыжевыми воротами определяющим является острое начало заболевания. Боль строго локализована в области грыжевого выпячивания, в остальных отделах живот остается мягким и безболезненным. Характерными признаками являются тошнота, рвота и отсутствие стула. Болезненность при пальпации в области грыжевого выпячивания, резко усиливающаяся при попытке вправления грыжевого содержимого в брюшную полость являются основными симптомами. В случаях поздней обращаемости больного или запоздалой диагностики, клиническая картина протекает с нарастанием явлений интоксикации, полиорганной недостаточности, обусловленных кишечной непроходимостью и перитонитом. Механизм ущемления небольших послеоперационных вентральных грыж чаще происходит по эластическому типу и является формой странгуляционной кишечной непроходимости.
У больных с большими и гигантскими послеоперационными вентральными грыжами, с грыжевыми воротами более 15 см, чаще невправимыми, осложнение развивается преимущественно по типу калового ущемления. В петле кишки, находящейся в грыжевом мешке постепенно скапливается избыточное количество кишечного содержимого, нарушается его пассаж и происходит сдавление отводящей петли кишки вместе с брыжейкой. Клинически это проявляется отсутствием острого начала, боли нарастают постепенно, могут носить схваткообразный характер, появляются на общем фоне симпто-мокомплекса спаечной кишечной непроходимости. Часто подобные проявления устраняются в амбулаторных условиях с благоприятным исходом, в связи чем, пациенты не обращаются за медицинской помощью. Однако в ряде случаев, проводимое лечение не приносит желаемого результата, и больные поступают в хирургический стационар на поздних сроках в тяжелом состоянии и дифференцировать ущемленную грыжу от кишечной непроходимости не представляется возможным. Подобную клиническую картину мы наблюдали у 36 больных, причем у 19 из них имелось не истинное ущемление, а типичная спаечная кишечная непроходимость, обусловленная спаечным процессом в грыжевом мешке. В 23 случаях на фоне большой невправимой многокамерной вентральной послеоперационной грыжи, при отсутствии клиники острой спаечной кишечной непроходимости мы не могли исключить ущемление, и пациенты были оперированы по экстренным показаниям. Однако по нашему убеждению в данной ситуации главное значение имеет не определе-
ние первичного диагноза, а принятие правильного решения, заключающегося в своевременном выборе оптимальной тактики лечения.
Таким образом, диагностический алгоритм при малых и средних ущемленных послеоперационных вентральных грыжах соответствует ранее разработанной нами программе диагностики при странгуля-ционной кишечной непроходимости (рис. 1).
Диагностика больших или гигантских невправи-мых грыж, осложненных спаечной кишечной непроходимостью проводится согласно диагностическому алгоритму при острой спаечной кишечной непроходимости (рис. 2).
Лечение пациентов с ущемленными послеоперационными вентральными грыжами
Все операции по поводу ущемленных послеоперационных вентральных грыж выполнялись под
Рисунок 1.
Диагностический алгоритм при острой стран-гуляционной кишечной непроходимости
Рисунок 2.
Диагностический алгоритм при острой спаечной кишечной непроходимости
эндотрахеальным наркозом. Важным этапом в ходе операции является определение жизнеспособности ущемленной петли кишки. Наиболее высокой специфичностью и чувствительностью является разработанный нами метод лазерной спектроскопии, который позволяет быстро и достоверно установить жизнеспособность кишки, определить границу резекции некротизированной петли, особенно при обширных резекциях терминального отдела подвздошной кишки (Красильников Д.М., 1993). У 8 пациентов с грыжами W1 ущемлена была петля тонкой кишки, 3 — сигмовидная кишка. 4 больным выполнена резекция некротизированной петли тонкой кишки с анастомозом «бок в бок». Всем пациентам данной группы завершали операцию пластикой передней брюшной стенки с установкой сетчатого имплантата способом «inlay».
При больших и гигантских послеоперационных вентральных грыжах, осложненных острой спаечной кишечной непроходимостью, в течение 1-2 часов проводилась предоперационная подготовка. У пациентов при отсутствии признаков перитонита выполнялась интенсивная консервативная терапия, направленная на коррекцию нарушений гомеостаза, разрешение кишечной непроходимости. Критерием эффективности консервативных мероприятий является исчезновение болей и рвоты, уменьшение объема грыжевого выпячивания или его самостоятельное вправление, стабилизация показателей гемодинамики. Так, в 3 случаях у пациентов с грыжами W3 и у 1 пациента с грыжей W4 консервативное лечение имело положительный результат. Остальные 65 пациентов с грыжами W3, W4 были оперированы по экстренным показаниям.
У 33 пациентов с грыжами W3, W4 была ущемлена петля тонкой кишки, у 13 пациентов — толстая кишка: у 5 — слепая кишка, у 3 — поперечно-ободочная кишка, у 5 — сигмовидная кишка. 19 пациентов оперированы по поводу острой спаечной кишечной непроходимости, вызванной наличием спаечного процесса в грыжевом мешке. У 12 больных ущемление осложнилось некрозом тонкой кишки, 1 — поперечно-ободочной кишки, 1 — слепой кишки, 2 — сигмовидной кишки. У 6 пациентов в ходе операции выявлена флегмона грыжевого мешка. Виды операций, выполненных при ущемленных грыжах W3, W4 представлены в таблице 3.
В 49 случаях выполнена ненатяжная герниопласти-ка полипропиленовым сетчатым имплантатом методом «sublay». Для изоляции сетчатого имплантата от органов брюшной полости последний размещали на большой сальник. В 6 случаях у пациентов с грыжами W4 использовали двухслойный композитный материал. 5 пациентам применена комбинированная методика пластики «inlay» + «sublay». При этом верхняя треть имплантата укладыва-
Таблица 3.
Виды оперативных вмешательств при ущемленных грыжах W3, W4
Виды операций Количество пациентов
Грыжесечение, висцеролиз, назоинтестинальная интубация, пластика грыжевых ворот 17
Грыжесечение, висцеролиз, пластика грыжевых ворот 32
Грыжесечение, висцеролиз, резекция тонкой кишки + назоинтестинальная интубация: — с анастомозом «бок в бок» — с выведением илеостомы 8 4
Грыжесечение, висцеролиз, резекция поперечно-ободочной кишки с выведением трансверзостомы 1
Грыжесечение, висцеролиз, правосторонняя гемиколэк-томия, илетрансверзостомия 1
Грыжесечение, висцеролиз, резекция сигмовидной кишки, десцендостомия 2
лась на ложе, сформированное из части грыжевого мешка, нижняя треть — на большой сальник, сверху — сетчатый материал укрывался другой половиной грыжевого мешка. В 16 случаях, учитывая тяжесть состояния пациента, объема выполненной операции, развития флегмоны грыжевого мешка, наличия сопутствующей патологии, пластика передней брюшной стенки сетчатым имплантатом не производилась.
Послеоперационный период у 17 пациентов осложнился нагноением послеоперационной раны,
ЛИТЕРАТУРА
1. Куницкий Ю.Л. Ущемленные грыжи / Ю.Л. Куницкий, В.П. Танцюра, С.В. Межаков. — Донецк, 2002. — 143 с.
2. О хирургической тактике при ущемленных грыжах / В.В. Ры-бачков и др. // Хирургия. — 2011. — №12. — С. 55-58.
3. Петров В.П. Кишечная непроходимость / В.П. Петров, И.А. Ерюхин. — М.: Медицина, 1989. — 288 с.
4. Кригер A.C. Диагностика и лечение острой спаечной тонкокишечной непроходимости / A.C. Кригер, И.Л. Адрейцев, В.А. Горский // Хирургия. — 2001. — №7. — С. 21-29.
в 2 случаях развилась несостоятельность швов эн-тероэнтероанастомоза. У 4 больных старческого возраста развился инфаркт миокарда, у 2 — тромбоэмболия легочной артерии. Умерло 5 пациентов. Летальность составила 4,4%.
Таким образом, диагностика и хирургическая тактика при ущемленных послеоперационных вентральных грыжах, осложненных острой кишечной непроходимостью требуют дифференцированного подхода в каждом конкретном случае. Разработанная нами диагностическая программа, в зависимости от типа ущемления, а также выбор оптимального варианта оперативного вмешательства позволили существенно сократить процент неблагоприятных исходов среди пациентов с вышеуказанной патологией.
Выводы
1. Механизм ущемления малых (до 5 см) и средних (5-10 см) послеоперационных вентральных грыж проявляется эластическим типом ущемления и относится к странгуляционной кишечной непроходимости. Ущемление больших (10-15 см) и гигантских (более 15 см) невправимых послеоперационных вентральных грыж проявляется каловым типом ущемления, в 28% случаев сопровождается развитием острой спаечной кишечной непроходимости.
2. В случае невозможности исключить наличие ущемления невправимой грыжи, следует выполнить экстренное оперативное вмешательство.
3. При малых и средних ущемленных послеоперационных вентральных грыжах ненатяжная гернио-пластика проводится способом «inlay», при больших и гигантских грыжах предпочтительней способ «sublay». При отсутствии, или не выраженности большого сальника возможна пластика грыжевых ворот комбинированным способом (inlay+sublay). При гигантских послеоперационных грыжах методом выбора является ненатяжная пластика передней брюшной стенки с использованием двухслойных композитных сетчатых имплантатов.
5. Чернов В.Н. Дифференцированный подход к выбору тактики лечения больных с острой непроходимостью тонкой кишки в зависимости от стадии клинического течения заболевания / В.Н. Чернов, В.Г. Химичев // Вестн. хир. — 1997. — Т. 5. — С. 22-26.
6. Проявления дисплазии соединительной ткани в хирургической практике // С.Н. Стяжкина, В.А. Ситников, А.В. Леднева и др. // Здоровье, демография, экология финно-угорских народов. — 2012. — №2. — С. 77-80.
