CC BY
51
Неробеев А.И., Осипов Г.И., Царевский П.Л. Пластическое восстановление ушной раковины с использованием височно-теменного фациального лоскута // Стоматология. - 1990. - № 5. - С. 46-48.
Орлов Г.А., Плюснина Л.М. К хирургической анатомии общей сонной артерии и основных ее ветвей // Хирургия. - 1940. - № 2. - 78 с.
Brent B., Upton J., Acland R.D. Experience with the temporopariclall fascial free flap // Plast. reconstr, Surg. -2001. - Vol. 76, N 2. - P. 177-188.
Chowdaiy R.P. Use of temporoparietal fascia free flap in digital reconstruction // Ann. Plast. Surg .- 1999.-Vol. 23, N 6. - P. 543-546.
Kobayashi S., Yoza S., Kakibuchi M. el al. Rctroauricular hairline fiari transfer to the face // Plast, reeonstr. Surg. -1995. - Vol. 96, N 1. - P. 42-47.
Upton J., Roger C, Durham-Smith G., Swartz W.M. Clinical applications of free temporoparietal flaps in hand reconstruction // J. Hand Surg.- 1998.- Vol. 11. - P. 475483.
Upton J., Ferraro N., Healy C. el al The use of prefabricated fascial flaps for lining of the oral and nasal cavities // Plast. reeonstr. Surg.- 1994.- Vol. 94, N 9. - P. 573-579.
Yano H., Nishimura C, Kaji S. el al. A clinical and histologic comparison between free temporoparietal and scapular fascial flaps // Plast. reeonstr. Surg. - 1995.- Vol. 95, N 3. -P. 452-462.
Реферат
КЛИНИКО-МОРФОЛОГИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА АНГИОСОМНЫХЛОСКУТОВ ИЗ ВИСОЧНОЙ И ТЕМЕННОЙ ОБЛАСТЕЙ ДЛЯ ЗАМЕЩЕНИЯ ДЕФЕКТОВ И ДЕФОРМАЦИЙ НА ГОЛОВЕ И ШЕЕ Аветиков Д.С.
Ключевые слова: ангиосом, поверхностная височная артерия, височно-теменной лоскут, ретроаурикулярний лоскут.
Проблема замещения обширных дефектов на голове и шее на протяжении многих лет остается актуальной. На сегодняшний день она обусловлена наличием огромной категории больных, хирургическое лечение которых является медико-социальной проблемой.
Лоскуты из височной и теменной областей являются перспективными для замещения дефектов и деформаций на голове и шее. Однако для правильного их подъема и мобилизации необходимо учитывать топографоанатомические данные о поверхностной височной артерии, которые варьируют и зависят от формы головы.
Учитывая данные проведенных топографоанатомических исследований и компьютерного моделирования ветвей поверхностной височной артерии, в нашей клинике оптимизированы методики подъема и мобилизации ангиосомных преаурикулярных, постаурикулярных и фасциальных височно-теменных лоскутов. Результат этих операций удовлетворительный.
УДК 616.24-007.63-002.191-031-06-089
ХИРУРГИЧЕСКАЯ ТАКТИКА ПРИ ОСЛОЖНЕННОЙ ЛОКАЛЬНОЙ БУЛЛЕЗНОЙ ЭМФИЗЕМЕ ЛЕГКИХ
Высоцкий А.Г.
Донецкий государственный медицинский университет им. М.Горького
С 1993 по 2005 год находилось на лечении 393 больных с локальной буллезной эмфиземой легких. Радикально оперировано 190 пациентов (49%). В 195 случаях выполнено только дренирование плевральной полости. В двух наблюдениях пневмоторакс разрешен пункционно. С одной стороны оперировано 162 пациента, у 28 произведено двухстороннее вмешательство (из них у 18 -одномоментное). Среди оперативных доступов применялись: аксиллярная миниторакотомия (77), переднебоковая торакотомия (62), видеоэндоскопический (26), трансторакальный трансме-диастинальный (17), передняя торакотомия (6), верхняя стернотомия (2). В послеоперационном периоде осложнения развились у 11 больных (5,6%). Летальности не было. Ключевые слова: буллезная эмфизема, аксиллярная миниторакотомия, спонтанный пневмоторакс.
сленными исследованиями. Несмотря на боль-
Введение
Локальная форма буллезной эмфиземы легких характеризуется ограниченной (1-2 сегмента, чаще всего 1 сегмент) буллезной трансформацией легкого. В основе этих изменений лежит преимущественно воспалительный процесс, результатом которого является формирование мелких субплевральных булл (блебов). В силу своих небольших размеров и ограниченности поражения легкого локальная буллезная эмфизема в неосложненном варианте самостоятельного клинического значения не имеет и вероятно имеет широкую распространенность в популяции. Однако перфорация воздушного пузыря при этой форме буллезной эмфиземы является самой частой причиной спонтанного пневмоторакса. Этот факт бесспорен и доказан многочи-
шое количество публикаций, посвященных данной проблеме, интерес хирургов к ней не ослабевает и в настоящее время. Данная работа является фрагментом НИР «Патогенез, клиника, диагностика и хирургическое лечение буллезной эмфиземы легких и ее осложнений», № гос. регистрации 0102У006771.
Материал и методы исследования С 1993 по 2005 год под нашим наблюдением находилось на обследовании и лечении 393 больных с локальной формой буллезной эмфиземы, поступавших в клинику 511 раз. Из них 310 пациентов пребывали в стационаре один раз, а 83 больных госпитализировались неоднократно в 201 случае (от двух до пяти поступлений). Мужчин было 351, женщин - 42. Возраст
больных варьировал от 15 до 89 лет (в среднем составил 30,75±13,5 лет).
Из 387 больных с осложненными формами буллезной эмфиземы радикально оперировано 190 пациентов (49,09%), произведено 199 вмешательств; в 195 случаях лечение на разных этапах ограничивалось дренированием плевральной полости и в двух наблюдениях пристеночный пневмоторакс разрешен пункционно. С одной стороны оперировано 162 пациента, у 28 произведено двухстороннее вмешательство (из них у 18 - одномоментное). Среди оперативных доступов применялись: аксиллярная минитора-котомия (77) из них 47 - по разработанной методике во II межреберье (Патент 66144 А Украина) [1], перед небоковая торакотомия (62), видеоэндоскопический (26), трансторакальный трансмедиастинальный (Патент 47787А, Украина) (17) [2], передняя торакотомия (6), верхняя стернотомия (2).
Результаты и их обсуждение
По нашим данным чаще всего локальная форма буллезной эмфиземы осложняется пневмотораксом (98,47%), который в 38,75% случаев рецидивирует и в 9,81% наблюдений возникает с контралатеральной стороны. Это обстоятельство, а также формирование стойкой легочно-плевральной фистулы (21,11%), возникновение опасных внутриплевральных кровотечений (2,79%), воспалительных изменений в плевральной полости с экссудацией (23,4%) и развитие ригидного легкого диктует необходимость активной хирургической тактики у данной группы больных. Показаниями к оперативному лечению в наших наблюдениях служили: рецидив пневмоторакса, внутриплевральное кровотечение, формирование ригидного легкого, перемежающийся или двухсторонний пневмоторакс, стойкая легочно-плевральная фистула со сбросом газа по дренажу более трех суток.
При хирургическом лечении локальной буллезной эмфиземы ведущими являются миниин-вазивные доступы: аксиллярный и видеоэндоскопический [3,4]. Однако видеоэндоскопический доступ связан с расходом дорогостоящих инструментов и материалов, что нередко ограничивает его применения. В этой связи мы разработали и внедрили в клиническую практику альтернативный способ аксиллярной миниторакото-мии (Патент 66144 А Украина), который заключается в следующем. Больного укладывают на бок противоположный операции с отведенной кверху и кпереди рукой. Производят разрез кожи, подкожной клетчатки и собственной фасции подмышечной ямки в проекции III ребра от нижнего края большой грудной мышцы до нижнего края широчайшей мышцы спины длиной 5 см. Жировую клетчатку подфасциального про-
странства подмышечной ямки тупо отслаивают кверху, обнажая второй межреберный промежуток. Выделяют, перевязывают и пересекают проходящие в этой области боковую грудную артерию, грудобрюшную вену и длинный грудной нерв. Широчайшую мышцу спины, большую круглую и подлопаточную мышцы отслаивают от грудной стенки и отводят кзади, а большую и малую грудные мышцы - кпереди. Второй межреберный промежуток прободает межреберноп-лечевой нерв, который дает чувствительную иннервацию верхней трети внутренней поверхности плеча. В некоторых случаях его повреждения возможно избежать. Рассекают межреберные мышцы второго межреберного промежутка на длину произведенного кожного разреза, осуществляют гемостаз. В рану вводят ретрактор и раздвигают второе и третье ребра. В операционную рану выводят верхушечный сегмент верхней доли в котором, как правило, обнаруживают диагностированные ранее (при торакоскопии и компьютерной томографии) локальные буллезные изменения и участки фиброза. Первый сегмент перед резекцией фиксируют легочными зажимами. Удаление пораженного участка верхней доли производили при помощи аппарата У0-40. Линию механического шва дополнительно укрывали отдельными П-образными швами.
Резекцию буллезно измененного участка легкого, а также участков фиброза считаем обязательной. Ограничивать объем операции при данной патологии только коагуляцией воздушных пузырей или их прошиванием считаем неадекватным хирургическим пособием, что влечет за собой риск возникновения рецидива пневмоторакса. Проведенные нами гистологические исследования резекционных препаратов легкого подтверждают это положение. Так, у всех больных морфологические изменения при субплевральных буллах обнаруживались и в подлежащей паренхиме легкого на всю глубину. Это положение согласуются с данными других исследователей.
По предложенной методике оперировано 47 больных в возрасте от 17 до 36 лет с локальной верхнедолевой буллезной эмфиземой легких, осложненной рецидивным пневмотораксом. У одного пациента операции этим доступом были выполнены с обеих сторон в связи с двухсторонней локальной буллезной эмфиземой, осложненной перемежающимся пневмотораксом. Во всех наблюдениях удалось выполнить намеченный объем операции (резекция буллезно измененных участков легкого, механический и термический плевродез). В семи случаях без технических сложностей произведен пневмолиз между конгломератом булл верхушечного сегмента верхней доли и куполом плевры. Интра- и
послеоперационных осложнений не встречалось. Летальных исходов и рецидивов пневмоторакса (максимальный срок наблюдения 52 месяца) не было.
Аксиллярную миниторакотомию в классическом варианте, т.е. в Ш межреберье применили у 30 больных. По сути, она практически не отличается от описанной методики, кроме необходимости расслаивать и частично рассекать переднюю зубчатую мышцу. При сравнительной оценке этих доступов можно констатировать, что использование предложенной методики предпочтительнее у пациентов с поражением только верхушечного сегмента, а классический доступ выгоднее применять, когда в буллезный процесс вовлечен дополнительно второй или третий сегмент легкого, так как при этом доступе имеются более благоприятные условия для его расширения при необходимости.
Переднебоковая и передняя торакотомия выполнена 68 больным 76 раз (у 8 пациентов последовательно с двух сторон). Передняя торакотомия применялась только у женщин (6 наблюдений, 8 операций) с целью достижения максимального косметического эффекта (дугообразный разрез под молочной железой). Необходимо отметить, что подавляющее большинство переднебоковых доступов (76,42%) пришлось на период до 2001 года. А из 20 вмешательств в период с 2001г. В 4 наблюдениях выбор этого доступа был обусловлен внутриплевральным кровотечением при разрыве спайки, в 2 случаях сформировалось ригидное легкое, и еще у 2 пациентов были сопутствующие патологические процессы в легком (туберкул ома и гамартохон-дрома). Кроме того, 7 переднебоковых торако-томий выполнено на начальном этапе исследования в 2001г. Таким образом, в группе сравнения выполнено всего лишь 7,35% от всех переднебоковых доступов. Это подтверждает нашу приверженность к использованию миниин-вазивных доступов в хирургии осложненных форм локальной буллезной эмфиземы.
В наших наблюдениях после диагностического этапа 26 больным производились те или иные видеоэндоскопические оперативные вмешательства. Атипичная резекция первого сегмента при помощи эндостеплеров и сшивающих аппаратов выполнена 12 пациентам. У 14 больных с небольшими единичными буллами ограничивались паллиативными вмешательствами в виде эндолигирования булл с их иссечением, коагуляцией, прошиванием.
Как указывалось ранее, в 9,81% наших наблюдений пневмоторакс носил перемежающийся характер, что связано с билатеральнос-тью буллезного поражения легких. Это диктует необходимость дальнейшего совершенствова-
ния хирургической тактики у данной категории больных.
В этой связи 28 больным с двухсторонней локальной буллезной эмфиземой было произведено 37 операций. Трансторакальный транс-медиастинальный доступ применен у 17 пациентов, в 16 случаях удалось провести билатеральную резекцию верхушек обоих легких. В одном наблюдении первый сегмент с противоположной торакотомии стороны не удалось удалить в связи с выраженным спаечным процессом в плевральной полости после ранее проводимого дренирования по поводу пневмоторакса. Поэтому при перемежающемся пневмотораксе у 5 больных начинали со стороны противоположной последнему коллапсу легкого. Такой тактический подход позволил во всех случаях без технических трудностей резецировать буллезно измененный первый сегмент противоположного легкого, так как разъединение спаек между легким и грудной стенкой, средостением со стороны торакотомии не представляет трудностей.
В двух случаях была успешно выполнена одномоментная билатеральная резекция из стер-нотомного доступа. При данном виде патологии доступ зарекомендовал себя излишне травматичным. Считаем не оправданным его применение при локальной буллезной эмфиземе.
Восемь пациентов подверглись последовательным переднебоковым (или передним у женщин) торакотомиям. Практически все вмешательства пришлись на период до проводимого нами исследования. Технически никаких особенностей по сравнению с ранее описанной методикой операции не было. Торакотомия с противоположной стороны проводилась при возникновении контралатерального пневмоторакса (или его рецидива).
Лишь в одном наблюдении при двухсторонней локальной буллезной эмфиземы нами применена последовательная аксиллярная минито-ракотомия в разработанном нами варианте. Несмотря на это, считаем ее доступом выбора при данной патологии (к моменту написания работы оперировано пять пациентов с отличными результатами). Этому способствует минимальная операционная травма, хороший косметический эффект, ранние сроки трудовой реабилитации.
В послеоперационном периоде осложнения развились у 11 больных (5,6%). Самым частыми осложнениями хирургических вмешательств по поводу локальной буллезной эмфиземы являлись воспалительные. Так, у трех пациентов в раннем послеоперационном периоде развилась ограниченная эмпиема плевры, которая во всех случаях излечена консервативно путем дренирования и санации плевральной полости. Ее ге-нез легко объясним, так как она возникала на фоне длительно дренированной плевральной
полости перед операцией. В этой ситуации вмешательство выполнялось при воспалительных изменениях со стороны париетальной плевры и наличием серозно-фибринозного плеврита. В двух наблюдениях при переднебоковом доступе в послеоперационном периоде отмечен остеомиелит ребер, который развился у больных с предшествовавшей операции длительной утечкой газа по дренажу вследствие стойкой ле-гочно-плевральной фистулы. Его развитию, очевидно, также способствовали погрешности в наложении блоковидного шва. У одного больного в этой связи пришлось выполнить резекцию остеомиелитически измененного ребра. В другом случае остеомиелит ребра удалось купировать консервативными мероприятиями. Нагноение в ране отмечено у одного пациента с эмпиемой плевры после перед небоковой тора-котомии. Осложнение ликвидировано разведение краев раны, ее санацией и наложением вторичных швов.
У двух больных после аксиллярной минито-ракотомии в раннем послеоперационном периоде отмечен синдром Горн ера, который разрешился самостоятельно в течение двух месяцев. Причиной его возникновения, по нашему мнению, является коагуляционная травма звездчатого узла при разъединение спаек в апикальной зоне. В обоих случаях пациенты оперированы по поводу рецидивного пневмоторакса и у них имелся выраженный спаечный процесс между верхушкой легкого и куполом плевры.
Рецидив пневмоторакса после оперативного лечения выявлен нами у двух больных. Одному из них выполнялась видеоэндоскопическая коагуляция булл и их эндолигирование петлей Ре-ддика (атипичной резекции верхушки не выполнялось), производился апикальный плевродез. Через три месяца после операции возникли клинические проявления пневмоторакса со стороны операции, и его рецидив был подтвержден рентгенологически. Пневмоторакс разрешен дренированием и в течение последующих трех лет рецидива не наблюдалось. Во втором случае рецидив пневмоторакса в виде ограниченного частичного коллапса нижней доли возник у пациентки, оперативному лечению которой предшествовало три эпизода пневмоторакса. Причем первый из них возник на третьи сутки после родов, а два других совпадали с наступлением месячных. Ей была выполнена передняя торакотомия, ушивание булл первого сегмента (резекция верхушки также не выполнялась), апикальный плевродез. Рецидив возник через год после операции и был разрешен пункци-онно.
Анализируя причины возникновения рецидива пневмоторакса можно отметить следующее. В обоих случаях не выполнялась резекция
буллезно измененного участка легкого, а вмешательство на измененном участке легкого ограничивалось лигированием, прошиванием и коагуляцией булл. Поэтому, на наш взгляд, не радикальность операции при данной патологии привела к рецидиву коллапса легкого. Хотя во втором случае нельзя исключить и катамениа-льный характер пневмоторакса.
Свернувшийся гемоторакс был диагностирован у одного пациента после аксиллярной мини-торакотомии. Он развился в первые сутки после операции и был обусловлен, по-видимому, недостаточно тщательным гемостазом межреберных сосудов (источник кровотечения во время реторакотомии выявлен не был).
Среди всех примененных оперативных доступов самый большой процент осложнений наблюдали при видеоэндоскопическом (7,7%). Однако это обстоятельство нисколько не умоляет его достоинств. Высокий процент осложнений в абсолютных цифрах выглядит куда скромнее (2). А в их структуре рецидив пневмоторакса необходимо считать, вероятно, не осложнением, а неадекватным патологии выполненным хирургическим пособием (не произведена резекция буллезно измененного участка легкого). Вторым аргументом небольшое количество наблюдений, а общеизвестным является факт, наибольшее число неудач приходится на время освоения методики.
Значительный процент осложнений наблюдался нами и при применении переднебокового доступа - 6,45%, при большом количестве операций (93). В их структуре преобладали в основном осложнения воспалительного характера, что обусловлено травматичностью доступа.
Реже всего осложнения были отмечены у больных, которым выполнялась аксиллярная ми-ниторакотомия (3,8%). Этому способствовала минимальная травма грудной стенки в сочетании с адекватным хирургическим пособием. Необходимо отметить, что два из трех осложнений были обратимы (синдром Горнера) и были связаны с трудностью выделения из спаек легкого в зоне симпатического ствола и звездчатых узлов, что, в сущности, возможно при любом доступе.
Выводы
Разработанный способ создает максимальную экспозицию купола плевры, которая возможна при миниторакотомии, что немаловажно у больных с рецидивными пневмотораксами, когда спаечный процесс локализуется там чаще всего. Небольшие размеры доступа позволяют отказаться от наложения блоковидного шва на ребра, что исключает образование лигатурных свищей в послеоперационном периоде. Таким образом, за счет применения предложенной методики снижается травматичность операции,
обеспечивается благоприятный косметический эффект, быстро восстанавливается функциональная активность верхнего плечевого пояса со стороны вмешательства.
Оперативные возможности видеоторакоско-пической техники при локальной буллезной эмфиземе легких практически не отличается от возможностей открытой хирургии. Типичная операция апикальной резекции с коагуляционным плевродезом не отличается особой сложностью, доступна для большинства торакальных хирургов, владеющих принципами эндоскопических операций, не требует специальной подготовки больного и сложных методов предоперационного обследования. Однако применение эндос-теплеров значительно влияет на стоимость расходных материалов.
Учитывая большую травматичность, плохой косметический эффект, длительную функциональную реабилитацию считаем на современном
Реферат
Х1РУРГ1ЧНА ТАКТИКА ПРИ УСКЛАДНЕН1Й ЛОКАЛЬН1Й БУЛЬОЗН1Й ЕМФ13ЕМ1 ЛЕГЕНЬ Высоцький А.Г.
Ключов1 слова: бульозна емф1зема, аксилярна м1н1торакотом1я, спонтанний пневмоторакс.
3 1993 по 2005 р1к перебувало на л1куванн1 393 хворих з локальною бульозною емф1земою легешв. Радикально опероване 190 пац1снт1в (49%). В 195 випадках виконане ттьки дренування плевральноТ порожнини. У двох спостереженнях виконане пун-кц1я. 3 одного б1ку опероване 162 патента, а 28 зроблене двоб1чнс втручання (з них в 18 - одночасне). Серед оперативних доступе застосовувалися: аксилярна м1н1торакотом1я (77), передньоб1чна торакотом1я (62), вщеоендоскотчний (26), трансторака-льний трансмед1астинальний (17), передня торакотом1я (6), верхня стернотом1я (2). У пюляоперацшному перюд1 уекпаднення розвилися в 11 хворих (5,6%). Летальнос"п не було.
этапе такую тактику неприемлемой. Единственным показанием для перед небоковой торакото-мии, которое оправдывает хирурга, считаем внутриплевральное кровотечение.
Литература
1. Патент 66144 А УкраТна, MKB7 А 61 В 17/00. Cnoci6 6i-4HOÏ аксилярно'1 MÍHÍTOpaKOTOMN. /Висоцький А.Г., Оро-ховський В.Й., ГрЫцов Г.О., Сухомлш Ю.А.- Заявка № 2003087331 от 04.08.2003; Опубл. 15.04.2004.-Бюл.№4.
2. Патент 47787 А УкраУна, MKB7 А 61 В 17/00. Cnoci6 лн кування двоб1чно!' бульозно!' емф1земи легень. /Висоцький А.Г., Гюльмамедов C.I., ГрЫцов Г.О.- Заявка № 2001096355 от 17.09.2001; Опубл. 15.07.2002.-Бюл.№7.
3. Horio H., Nomori H., Fuyuno G., Kobayashi R., Suemasu K. Limited axillary thoracotomy vs video-assisted thoracoscope surgery for spontaneous pneumothorax //Surg. Endose. - 1998.- Vol. 12.- N 9.- P. 1155-1158. Massard G., Thomas P., Wihlm J.M. Minimally invasive management for first and recurrent pneumothorax //The Annals of Thoracic Surgery.-1998.- Vol.- 66.- P.- 592-599.
4.
УДК 616.37-002.1:092.9+557.146.1
ТР0ПН1СТЬ ДАЛАРГ1НУ ТА ДЕЛЬТАРАНУ Щ0Д0 ПАРЕНХ1МИ П1ДШЛУНК0В01ЗАЛОЗИ ЩУР1В ЗА УМОВ ЬАРПНМ-МДУКОВАНОГО ПАНКРЕАТИТУ *
Демидов В.М., Торбинський A.M., Демидов С.М.
Державний медичний уыверситет, м. Одеса
Автори наводятъ резулътати експерименталъних досл1джень, в яких досл1джують поглинання Miuenux препарат1в даларгту та делътарану органами й тканинами щур1в за умов Ь-арггнгн-тдукованого гострого експерименталъного панкреатиту. Показано, що даларгт та делътаран в быъшому ступет накопичуетъся парeнxiмою тдшлунковог залози впродовж 2 годин з моменту вiдтворeння Ь-аргтт-викликаного гострого експерименталъного панкреатиту. При цъому поглинання делътарана парeнxiмою тдшлунковог залози перевищуе вiдповiдний показник даларгту. Автори пдсумовуютъ про дощлътстъ подалъшого тестування панкреатопротек-торних eфeктiв делътарану.
Ключов1 слова: L-apriHiH, гострий експериментальний панкреатит, даларпн, дельтаран, пщшлункова залоза, лкування
Вступ ними служби ургентноТ xipyprii вщомо, що ГП
Показники зростання населения на гострий стабтьно утримус трете мюце теля гострого
панкреатит (ГП) продовжують непокоТти фах!в- апендициту та гострого холециститу [4, 5, ^
UiB-xipypriB та панкреатолопв через стабтьно На жаль, темпи зростання захворюваност! на ГП
висок! дан! стосовно юлькост! захвортих - за- заимають перше М1сце серед аналопчних показ-
значен! показники за даними Р1зних автоР1в ста- НИК|В У Решти гостРих захворювань оргаыв чер-новлять приблизно Bifl 200 до 800 пац1снт1в у bhoi порожнини, тенденцн щодо зменшення або розрахунку на 1 млн населения [1, 3, 11]. За да- стаб1Л1заци ктькосл хворих на ГП не cnocTepira-
* Робота виконана в межах НДР кафедри загальноУ х!рурги Одеського державного медичного ун/верситету за темою "Розробка патогенетично обгрунтованих метод/в корекцУУ ендотоксикозу I зм\н дифузно'У ендокринноУ системи у хворих з гострими захворюваннями черевно'У порожнини I запальними захворюваннями м'яких тканин" (№ держреестрацУУ 019ви001839).
