CC BY
15= ^^
Научные статьи
УДК 616.22-007.24-053.3 doi: 10.18692/1810-4800-2016-2-9-12
ХИРУРГИЧЕСКАЯ ТАКТИКА ПРИ ЛЕЧЕНИИ КИСТ ГОРТАНИ У ДЕТЕЙ
Алексеева Л. Б., Павлов П. В., Захарова М. Л.
ГБОУ ВПО «Санкт-Петербургский государственный педиатрический медицинский университет»
Минздрава России, 194100, Санкт-Петербург, Россия
(Зав. каф. оториноларингологии - проф. П. В. Павлов)
SURGICAL APPROACH TO LARYNGEAL CYSTS TREATMENT IN CHILDREN
Alekseeva L. B., Pavlov P. V., Zakharova M. L.
State Budget Educational Institution of Higher Vocational Education Saint Petersburg State Pediatric Medical
University of the Ministry of Healt^are of the Russian Federation, Saint Petersburg, Russia
В статье освещается ретроспективный анализ хирургического лечения 15 пациентов с диагнозом киста гортани тремя различными тактиками: эндоскопическое удаление кисты холодными инструментами методом декортикации (60%); удаление методом абляции монополярным термокоагулятором (13,3%); лазерная марсупиализация диодным лазером (26,7%). Клинически патология проявляла себя симптомом стридора (40%), девочки страдали патологией в 2 раза чаще, чем мальчики. По локализации чаще всего патология встречалась в подголосовом отделе гортани (46,7%). У 100% больных рецидив отсутствует при динамическом наблюдении пациентов с 2005 года до настоящего времени.
Ключевые слова: киста гортани, оперативное лечение, марсупиализация.
Библиография: 11 источников.
The article gives coverage to the retrospective analysis of surgical treatment of 15 patients with the diagnosis of laryngeal cyst using 3 different approaches: endoscopic decortication with cold instruments (60%), monopolar thermocoagulator ablation (13.3%) and diode laser marsupialization (26.7%). The main symptom of pathology was stridor (40%), girls suffered with the pathology twice as often as boys. The most common localization of the pathology was subglottic part of larynx (46.7%). Case monitoring at the period from 2005 up to the present revealed no recurrence in 100% of patients.
Key worlds: laryngeal cyst, surgery, marsupialization.
Bibliography: 11 sources.
Киста гортани - врожденный тканевой порок развития гортани или приобретенная патология, клинически проявляющаяся обструкцией верхних дыхательных путей, стридором, дисфонией и дисфагией. Клиническая картина напрямую зависит от уровня патологии (вестибулярный, голосовой, подголосовой отделы гортани). Частота встречаемости заболевания - от 1,82 до 3,49 случая на 100 000 живых новорожденных, по данным различных авторов [1, 2]. Причины возникновения патологии у новорожденных и детей могут быть как врожденные (пороки развития верхних дыхательных путей), так и приобретенные, вследствие травм, интубаций. Могут встречаться в любом отделе гортани, но чаще встречаются в вестибулярном отделе [3]. Симптомы заболевания неспецифичны, и необходимо проводить дифференциальную диагностику с острыми стенозами,
хроническими рубцовыми стенозами гортани, ларингомаляцией, соединительно-тканными дис-плазиями гортани, парезом голосовых складок, доброкачественными новообразованиями гортани (лимфангиома, гемангиома, гамартома, па-пилломатоз гортани) [4].
Первое описание кисты гортани было сделано УегпеигП в 1852 году [5], автор использовал метод лечения тс1$ю, или рассечение стенки кисты. После этого описывались единичные случаи патологии, но методика лечения практически не менялась: рассечение стенки кисты или пункци-онная аспирация патологического содержимого кисты. Метод рассечения стенки кисты или пунк-ционная аспирация признаны на сегодняшний день наиболее ненадежными методами лечения, приводящими к наибольшему количеству рецидивов, в связи с тем, что полость кисты быстро
Российская оториноларингология № 2 (81) 2016 -
вновь наполняется патологическим содержимым. При больших размерах кисты рассечение с пункцией является экстренным первым этапом лечения [6].
Говоря о лечении патологии, подразумевается, что, пройдя все необходимое обследование, ребенок готовится к прямой диагностической ларингоскопии под общей анестезией с возможным одномоментным хирургическим лечением кисты. Прямая подвесная ларингоскопия является золотым стандартом диагностики кист гортани [7, 8].
В литературе большая часть авторов отдают свое предпочтение такому методу хирургического лечения, как марсупиализации кисты [2, 9]. Марсупиализация - хирургическая техника, цель которой иссечь стенку полости и сформировать непрерывность поверхности внешней среды и внутренней поверхности кисты или абсцесса. Методика оптимальна, так как рассечения стенки зачастую недостаточно, а полное удаление влечет за собой большой дефект.
Еще один вид хирургического вмешательства - ёегооА^, или декортикация, представляет собой тканесберегающую технику - электрохирургическое удаление «крыши» абсцесса, кисты с обязательным зондированием дна образования
[10]. Абляция - разрушение, «выпаривание» стенок кисты, также часто применяемое хирургическое вмешательство.
Следующий метод - энуклеация кисты. Выбирая наружный доступ, хирург удаляет все стенки кисты. При первичном наружном вмешательстве, а также в случае рецидива после эндоскопического лечения рекомендован боковой шейный доступ к щитоподъязычной мембране
[11]. Травматизация окружающих тканей и объем оперативного вмешательства при данном методе максимальные, что удлиняет сроки пребывания в стационаре пациента, послеоперационного наблюдения и реабилитации.
Цель исследования. Ретроспективно проанализировать тактику лечения пациентов с диагнозом киста гортани, получавших лечение в ЛОР-клинике Санкт-Петербургского государственного педиатрического университета с 2005 по 2015 год.
Результаты исследования. В работе представлены результаты хирургического лечения 15 пациентов с диагнозом киста гортани. Возраст варьировал от 7 месяцев до 14 лет. Средний возраст детей был 3,5 года. Пациенты разделены по полу: 10 девочек и 5 мальчиков. Крайне важен для дифференциальной диагностики врожденных и приобретенных кист гортани тщательный сбор анамнеза. В нашем исследовании интубации были у 6 (50%) пациентов, причем у 5 из них с рождения, 1 пациент интубирован через 12 часов после рождения. Время стояния интубационной трубки
варьирует от 2 суток до 30 дней и в среднем составляет 14,2 суток. 4 пациентам исследования была наложена трахеостома. Возраст наложения трахеостомы у детей из исследования варьировал от времени сразу после рождения до 6 месяцев (средний возраст наложения трахеостомы - 2,5 месяца). Среди симптомов заболевания встречались нарушения дыхания, затрудненное, шумное дыхание на вдохе, стридор, осиплость, афония, срыгивание, дисфагия, признаки дыхательной недостаточности. Основными симптомами являлись: стридор - у 6 пациентов (40%), нарушения дыхания - у 5 (33,3%), дисфония, афония у 4 (26,7%), срыгивания, дисфагия - у 2 (13,3%) пациентов, а также их комбинации. Все дети были обследованы и подготовлены к оперативному вмешательству. Во время прямой подвесной опорной диагностической микровидеоларинго-скопии окончательно подтверждалась локализация кисты. Чаще всего кисты встречались в под-голосовом отделе (7 человек, 46,6%), чуть реже в вестибулярном отделе гортани (6 человек, 40%). Реже всего кисты встречались в голосовом отделе гортани (2 человека, 13,3%).
Всем детям одномоментно с прямой подвесной опорной диагностической микровидеола-рингоскопией было проведено хирургическое вмешательство (табл.):
- удаление кист гортани методом абляции -
2 человека (13,3%);
- декортикация холодными инструментами -9 пациентов (60%);
- прямая микровидеоларингоскопия с марсу-пиализацией кист гортани - 4 пациента (26,7%).
Размеры кист в вестибулярном отделе составляли до 1,1 до 2,8 см, кисты были единичными. Кисты, локализующиеся в голосовом отделе, были самыми маленькими, единичными, их размеры варьировали от 0,2 до 0,5 см. В подголосо-вом отделе чаще, чем в других отделах встречались множественные кисты, размеры их были от 0,5 до 1,2 см.
Из 4 пациентов - носителей трахеостомы -
3 были успешно деканюлированы, один пациент находится под нашим наблюдением, деканюля-ция на данный момент неосуществима из-за рубцовых изменений в подголосовом отделе гортани вследствие первичного оперативного вмешательства по месту жительства.
У всех пациентов после оперативных вмешательств рецидивов не получено.
Обсуждение. В нашем исследовании кисты гортани в 2 раза чаще встретились у девочек, чем у мальчиков (2:1). В 50% случаев (6 человек) в анамнезе были оротрахеальные интубации в связи с проблемами с дыханием. Время стояния интубационной трубки в среднем составило 14,2 суток. Вследствие невозможности экстубации
Научные статьи
Т а б л и ц а
Методы хирургического лечения кист гортани в зависимости от локализации кисты
Отдел гортани Хирургический метод Всего
Марсупиализация диодным лазером Удаление кисты гортани холодными инструментами методом декортикации Удаление кист гортани методом абляции монополярным термокоагулятором
Вестибулярный 2 3 1 6
Голосовой - 2 - 2
Подголосовой 2 4 1 7
Итого 4 9 2 15
была наложена трахеостома 3 больным, 1 ребенку трахеотомия была проведена сразу после рождения.
Доминирующим симптомом кисты гортани является стридор (40%), затем встречаются нарушения дыхания (33,3%), дисфония, афония (26,7%), срыгивания, дисфагия (13,3%), а также их комбинации. По локализации кисты гортани чаще встречались в подголосовом отделе (46,7%), что соответствует данным литературы [3].
В литературе встречаются различные способы эндоскопического оперативного лечения кист гортани у детей, однако большинство авторов считают именно марсупиализацию золотым стандартом эндоскопического оперативного лечения [2, 9], особенно, у пациентов детского возраста. В то же время при развитии рецидива заболевания после эндоскопического оперативного вмешательства - пациентам рекомендована энуклеация, полное удаление кисты наружным доступом. В нашем исследовании применялись три метода хирургического лечения:
- эндоскопическое удаление кисты холодными инструментами методом декортикации (60%);
- удаление методом абляции монополярным термокоагулятором (13,3%);
- лазерная марсупиализация диодным лазером (26,7%).
Кисты голосового отдела гортани были в 100% случаев удалены эндоскопически холодными инструментами. Все методы зарекомендовали себя как щадящие. Рецидив заболевания отсутствует в 100% случаев.
Заключение. У пациентов, получавших хирургическое лечение по поводу кист гортани, чаще клинически патология проявлялась симптомом стридора (40%). Соотношение пациентов по полу 2:1, преимущественно женского пола. У 50% пациентов в анамнезе были оротрахеальные интубации в связи с проблемами с дыханием. Из-за нарушения дыхания 4 пациентам (26,7%) проведена трахеотомия. При поступлении больным была проведена прямая подвесная опорная диагностическая микровидеоларингоскопия, во время которой подтверждена локализация кисты. Чаще всего патология встречалась в подголосовом отделе гортани (46,7%). При локализации кист гортани в голосовом отделе кисты в 100% случаев удалены эндоскопически холодными инструментами. При других локализациях были проведены эндоскопическое удаление методом абляции монополярным термокоагулятором (13,3%) и лазерная марсупиализация диодным лазером (26,7%).
У 100% больных рецидив отсутствует при динамическом наблюдении пациентов до настоящего времени.
ЛИТЕРАТУРА
1. Pak M. W, Sang Woo J. K. Congenital laryngeal cysts: current approach to management // The Journal of Laryngology & Otology. 1996. N 10. P. 854-856.
2. Prowse S., Knight L. Congenital cysts of the infant larynx // International Journal of Paediatric Otorhinolaryngology. 2012. Vol. 76. P. 708-711.
3. Цветков Э. А. Пороки гортани и трахеи у детей. СПб.: Сотис Лань, 1999. 63 с.
4. Марасина А. В., Захарова М. Л., Павлов П. В., Саулина А. В., Мостовой А. В., Карпова А. Л., Алексеева Н. П., Иевков С. А. Левосторонний парез гортани у недоношенных детей после хирургического лечения открытого артериального протока // Педиатр. 2014. № 5(1). С. 26-31.
5. Verneuil. Bulletin de la Societé Anatomique de Paris. 1852. Available at: http://gallica.bnf.fr/ark:/12148/ cb34359823h/date1852
6. Чирешкин Д. Г. Хроническая обструкция гортанной части глотки, гортани и трахеи у детей: этиология, клиника, методы устранения. М., 1994. 21 с.
7. Abramson A., Zielinski B. Congenital laryngeal saccular cyst of the newborn // Laryngoscope. 1984. Vol. 94. P. 15801581.
8. Braver I., Avior G. Emergency airway obstruction in newborn due to congenital saccular cyst // International Journal of Head and Neck Surgery. 2013. N 2. P. 34-38.
Российская оториноларингология № 2 (81) 2016
9. Myssiorek D., Persky M. Laser endoscopic treatment of laryngoceles and laryngeal cysts // Otolaryngology Head and Neck Surgery. Jun. 1989. Vol. 100(6). P. 538-541.
10. Van der Zee H. H., Prens E. P., Boer J. Deroofing: a tissue-saving surgical technique for the treatment of mild to moderate hidradenitis suppurativa lesions // Journal of the American Academy of Dermatology. Sep. 2010. N 63(3). P. 475-480.
11. Ward R. F., Jones J., Arnold J. A. Surgical management of congenital saccular cysts of the larynx // Annals of otology, rhinology and laryngology. 1995 Sep. Vol. 104(9). P. 707-710.
Алексеева Людмила Борисовна - аспирант каф. оториноларигологии Санкт-Петербургского государственного медицинского педиатрического университета. Россия, 194100, Санкт-Петербург, ул. Литовская, д. 2.
Павлов Павел Владимирович - докт. мед. наук, профессор, зав. каф. оториноларингологии Санкт-Петербургского государственного медицинского педиатрического университета. Россия, 194100, Санкт-Петербург, ул. Литовская, д. 2, тел. 8-812-905-62-78
Захарова Мария Леонидовна - канд. мед. наук, оториноларинголог клиники оториноларингологии Санкт-Петербургского государственного медицинского педиатрического университета. Россия, 194100, Санкт-Петербург, ул. Литовская, д. 2., тел. +7-921-904-91-71, e-mail: dr.essina@mail.ru
REFERENCES
1. Pak M. W, Sang Woo J. K. Congenital laryngeal cysts: current approach to management. The Journal of Laryngology & Otology 1996; 10: 854-56.
2. Prowse S., Knight L. Congenital cysts of the infant larynx. International Journal of Paediatric Otorhinolaryngology; 2012; 76: 70811.
3. Tcvetkov E. A. Poroki gortani i trakhei u detei [Larynx and trachea abnormalities in children]. SPb.: Sotis, Lan 1999: 63 (In Russian)
4. Marasina A. V., Zakharova M. L., Pavlov P. V., Saulina A. V., Mostovoy A. V., Karpova A. L., Alexeeva N. P., Ievkov S. A. Levostoronnii parez gortani u nedonoshennykh detei posle khirurgicheskogo lecheniya otkrytogo arterial'nogo protoka. [Sinistral larynx paresis in premature children after surgical therapy of the patent ductus arteriosus]. Pediatr [Pediatrician]; 2014; 5(1): 26-31 (In Russian).
5. Verneuil. Bulletin de la Societe Anatomique de Paris. 1852. Available at: http://gallica.bnf.fr/ark:/12148/cb34359823h/date1852
6. Chereshkin D. G. Khronicheskaya obstruktsiya gortannoi chasti glotki, gortani i trakhei u detei: Etiologiya, klinika, metody ustraneniya [Chronical obstruction of laryngopharynx, larynx and trachea in children. Etiology, clinical findings, elimination methods]. M.; 1994: 21 (In Russian).
7. Abramson A., Zielinski B. Congenital laryngeal saccular cyst of the newborn. Laryngoscope; 1984; 94: 1580-81.
8. Braver I., Avior G. Emergency airway obstruction in newborn due to congenital saccular cyst. International Journal of Head and Neck Surgery; 2013; 2: 34-8.
9. Myssiorek D., Persky M. Laser endoscopic treatment of laryngoceles and laryngeal cysts. Otolaryngology Head and Neck Surgery. Jun. 1989; 100(6): 538-41.
10. Van der Zee H. H., Prens E. P., Boer J. Deroofing: a tissue-saving surgical technique for the treatment of mild to moderate hidradenitis suppurativa lesions. Journal of the American Academy of Dermatology. Sep.; 2010; 63(3): 475-80.
11. Ward R. F., Jones J., Arnold J. A. Surgical management of congenital saccular cysts of the larynx. Annals of otology, rhinology and laryngology. 1995. Sep. 104(9): 707-10.
Ljudmila B. Alekseeva - teaching assistant of the Chair of Otorhinolaryngology of Saint Petersburg State Pediatric Medical University. Russia, 194100, Saint Petersburg, 2 Litovskaia str.
Pavel V. Pavlov - MD, Professor, Head of the Chair of Otorhinolaryngology of Saint Petersburg State Pediatric Medical University, Russia, 194100, Saint Petersburg, 2 Litovskaia str., tel. 8-812-905-62-78
Marija L. Zakharova - MD Candidate, otorhinolaringologist of the Clinic of Otorhinolaryngology of Saint Petersburg State Pediatric Medical University, Russia, 194100, Saint Petersburg, 2 Litovskaia str., tel. +7-921-904-91-71, e-mail: dr.essina@mail.ru.
