CC BY
36
NK
МЕДИЦИНСКИЙ
АЛЬМАНАХ
Barbarash L.S., Zuravleva I.Y. Bioprotesy dlia serdechno-sosudistoi hirurgii// Bul. SO RAMN 2000. T. 96. № 2. S. 113-118.
7. Миролюбов Л.М., Хавандеев М.Л., Миролюбов Б.М. Развитие технологий биопротезирования в кардиохирургии. М.: Практическая медицина. 2012. № 5 (60) август.
Mirolubov L.M., Havandeev M.L., Mirolubov B.M. Razvitie tehnologii bioprotesirovania v cardiohirurgii. M.: Practicheskaja medicina. 2012. № 5 (60).
8. Starr A., Edwards M.L. Mitral valve replacement: clinical experience with a ball-valve prosthesis // Ann. Surg. - 1961. Vol. 154. P. 726-740.
9. Hadjinikolaou L., Maria C. Boehmz, Catherine Gamier et al. Aspire Porcine Bioprosthesis: Ten Years Experiencе. J. Heart Value Dis. 2005. Vol. 14. № 1. Р. 47-53.
10. Goldsmith I.R., Spyt T.J., Boehm M. et al. Midterm evaluation of the Tissuemed (Aspire) porcine bioprosthesis: 493 patients, 506 bioprostheses. Ann Thorac Surg. 2001. Vol. 71. P. 1471-1476.
11. Edmunds L.H., Jr., Clark R.E., Cohn L.H. et al. Guidelines for reporting morbidity and mortality after cardiac valvular operations. Ad Hoc Liaison Committee for Standardizing Definitions of Prosthetic Heart Valve Morbidity of The American Association for Thoracic Surgery and The Society of Thoracic Surgeons. J Thorac Cardiovasc Surg. 1996. Vol. 112. P. 708-711.
12. Pomar J.L., Jamieson W.R., Pelletier L.C. et al. Mitroflow pericardial bioprosthesis: Clinical performance to ten years. Ann Thorac Surg. 1995. Vol. 60 (2 Suppl.). P. 305-309. [JJ
УДК 616.132-007.64-089
хирургическая тактика и модификация риска при расслоении аорты типа а: опыт одного центра
М.Н. Мухарямов12, Р.К. Джорджикия1, И.И. вагизов2, P.P. Хамзин2,
^ 1ГБОУ ВПО «Казанский государственный медицинский университет»,
2ГАУЗ «Межрегиональный клинико-диагностический центр» Министерства здравоохранения Республики Татарстан, г. Казань
Мухарямов Мурат Наилевич - e-mail: [email protected]
В статье приведен опыт хирургического лечения острого расслоения аорты типа А. Проанализированы результаты хирургического лечения 49 пациентов. Показаны основные факторы, повлиявшие на исходы вмешательства. Продемонстрированы методики перфузии, позволившие снизить количество периоперационных осложнений и летальности.
Ключевые слова: острое расслоение аорты, протезирование грудной аорты.
The article represents the experience of surgical treatment of acute aortic dissection of A type. Experience of surgical treatment of 49 patients is analyzed. Main factors are shown which influence the results of surgical interference. Methods of perfusion allowing to reduce the number of perioperative complications and mortality are demonstrated.
Key words: acute aortic dissection, prosthetics of thoracic aorta.
Расслоение аорты типа А по Стэндфордской классификации - патология, которая ассоциируется с высокими показателями летальности, крайне неблагоприятным прогнозом натурального течения. За каждый час, прошедший после дебюта заболевания, по разным источникам летальный исход наступает у 0,77-2% пациентов [1]. Острое расслоение аорты возникает у 3,5 на 100 000 пациентов в год [2]. Данные Международного регистра острого расслоения аорты (IRAD) показали, что общая госпитальная летальность составляет 27,4%, при расслоении типа А -35% (26% при хирургической коррекции, 88% при консервативном лечении). При расслоении типа В прогноз более благоприятный - уровень летальности 29%, 11% и 10% при хирургическом, эндоваскулярном и консервативном лечении соответственно [3]. Несмотря на успехи в оказании неотложной помощи пациентам кардиологического профиля, достигнутые в последние годы, и развитие сердечно-сосудистой хирургии в РФ уровень смертности, связанной с острой патологией аорты, остается на высоком уровне. Так, в 2012 г. летальнось при вмешательствах на восходящей аорте по поводу ее расслоения в РФ составила 18,1% [4]. Ключом к успеху в решении данной проблемы является разработка универсальных и эффективных про-
токолов хирургического лечения пациентов с острой патологией восходящей аорты, выработка алгоритмов коррекции и перфузионной тактики [5-7].
Цель исследования: проанализировать результаты хирургического лечения острого расслоения аорты типа А; выявить методики, позволяющие снизить хирургический риск и корригировать осложнения острых расслоений грудной аорты.
Материал и методы
Ретроспективно проанализированы 49 пациентов с острым расслоением аорты, оперированных с 2007 по 2013 год. Средний возраст больных составил 46±12 лет (от 22 лет до 71 года), количество мужчин составило 37 человек.
Сроки оперативного вмешательства с момента появления симптомов расслоения до операции колебались от четырех часов до пяти суток (средний срок составил 41±14 ч).
Девять пациентов с острым расслоением аорты типа А, у которых летальный исход наступил на госпитальном этапе, но до хирургической операции в 1-3-и сутки госпитализации, исключены из исследования. В группе пациентов с летальным исходом, наступившем в дооперационный период, на аутопсии выявлен интраперикардиальный разрыв аорты с развитием тампонады сердца.
AI
SSM
таблица 1.
Общая характеристика исследуемой группы
Пациенты, оперированные по поводу острого расслоения аорты типа А, п=49
Средний возраст 46±12
Мужской пол 31 (63%)
Операция в первые 24 часа госпитализации 22 (45%)
Неврологический дефицит до операции 7 (14%)
Синдром периферической и/или органной мальперфузии до операции 12 (25%)
Гемодинамическая нестабильность, требующая применения инотропных средств 5 (10%)
Гемоперикард 13 (27%)
Артериальная гипертония в анамнезе 46 (94%)
Диагностический алгоритм включал компьютерную томографию грудной и брюшной аорты с контрастным усилением, трансторакальную эхокардиографию и ультразвуковую допплерографию ветвей дуги аорты. Трансэзофагеальная эхокардиография проведена у 16 (32,7%) пациентов. Коронарография выполнена только в 21 (43%) случае, учитывая повышенный риск катетеризации аорты у пациентов с острым расслоением.
Операции проводились посредством срединной стерно-томии, искусственного кровообращения и кардиоплегии. Канюляция для обеспечения артериальной перфузии проводилась тремя способами: I - подключение артериальной линии искусственного кровообращения в выделенную отдельным доступом подмышечную артерию через анастомоз сосудистого линейного протеза типа «конец в бок» или методом прямой канюляции подмышечной артерии (n=9), II - подключение артериальной линии искусственного кровообращения посредством канюляции брахице-фального ствола (n=22), III - подключение артериальной линии искусственного кровообращения в бедренную артерию (n=18). Прямая канюляция восходящей аорты при расслоениях не применялась в связи с высоким риском установки канюли в ложный канал.
Во всех случаях венозная линия искусственного кровообращения дренировала верхнюю и нижнюю полые вены. Искусственное кровообращение проводилось по стандартным технологиям. Кардиоплегия осуществлялась раствором Бретшнайдера (Custodiol) антероградно и раздельно в ЛКА и ПКА, под контролем давления в устьях коронарных артерий не более 50 мм рт. ст., в корень аорты не более 120 мм рт. ст. раствором в течение 8-20 минут в объеме 2500-3000 л. В четырех случаях кардиоплегия проводилась ретроградно через коронарный синус в связи с вовлечением коронарных устьев и их отрыв от истинного канала на фоне выраженной аортальной регургитации. Согревание проводилось после наложения дистального анастомоза, с градиентом не более 10°С в оксигенаторе и посредством согревающего матраса.
Во всех случаях применялся гипотермический циркулярный арест со средней длительностью 32±18 (от 5 до 55 минут). Контроль температуры тела осуществлялся измерением назофарингеальной температуры с целевым значением 22-24°. В группе пациентов с канюляцией под-
ключичной артерии или брахиоцефального ствола на фоне циркуляторного ареста проводилась унилатеральная селективная антеградная перфузия головного мозга со скоростью 400-600 мл/мин при открытом контролируемом притоке венозной магистрали с контролем ЦВД (не более 10 мм рт. ст.). Циркуляторный арест выполнялся с целью прецизионной ревизии интимы дуги и начальных отделов нисходящей аорты на предмет разрывов и для формирования дистального анастомоза открытым способом для максимальной его герметизации.
Контроль унилатеральной перфузии головного мозга проводился в I и II группах при помощи транскраниальной допплерографии левой и правой средней мозговой артерии в 21 (67%) случае.
Статистическая обработка результатов проводилась с помощью статистического пакета GraphPadPrism 5.00. Относительные значения представлены в виде процентов. Средние величины вариационных рядов представлены со значениями стандартного отклонения. Для проверки статистических гипотез о различиях абсолютных и относительных частот, долей и отношений в независимых выборках использовался двусторонний точный критерий Фишера, расчет отношения шансов и относительного риска. Статистическая разница считалась достоверной при значении р<0,05.
Результаты исследования
Периоперационная летальность зарегистрирована в 9 (18,4%) случаях. В трех случаях причиной смерти послужил синдром малого сердечного выброса на фоне продленного ИК, синдрома диссеминированного внутрисосу-дистого свертывания на операционном столе. В шести случаях причиной летального исхода послужил синдром полиорганной недостаточности в раннем послеоперационном периоде.
Статистический анализ выявил достоверную взаимосвязь между наличием синдрома органной и периферической мальперфузии (р<0,0001), предоперационной гемо-динамической нестабильностью (р<0,0001) и риском наступления летального исхода.
Наличие гемоперикарда не продемонстрировало достоверного повышения риска периоперационного летального исхода (р=0,2204).
таблица 2.
Виды выполенных вмешательств
Виды хирургической коррекции расслоения восходящей аорты (n=49)
Операция Бентала классическая 11 (22%)
Операция Бентала в модификации КоиеИоикоБ 29 (59%)
Супракоронарное протезирование аорты 5 (10%)
Клапансохраняющее протезирование восходящей аорты с протезированием правого коронарного синуса с пересадкой устья правой коронарной артерии 4 (8%)
Сочетание протезирования восходящей аорты + протезирование половины дуги 19 (39%)
сопутствующие процедуры (n=49)
Коронарное шунтирование 3 (6%)
Пластика трикуспидального клапана (Де Вега, Батиста) 3 (6%)
Трансаортальная пластика митрального клапана по Альфиери 2 (4%)
NK
МЕДИЦИНСКИЙ
АЛЬМАНАХ
В группе с применением антеградной перфузии определен меньший показатель летальности по сравнению с группой ретроградной перфузии - 12,9% и 27,8% соответственно, однако указанное различие статистически не достоверно (р=0,2587).
У пациентов группы антеградной селективной перфузии головного мозга на фоне циркуляторного ареста (канюля-ция подмышечной артерии или брахиоцефального ствола) при выписке из стационара не было зарегистрировано грубого неврологического дефицита. У 3 (9,7%) пациентов из данной группы регистрировались явления дисциркуля-торной энцефалопатии в виде рассеянной микроорганической симптоматики. В группе полного циркуляторного ареста (канюляция бедренной артерии) 3 (17%) пациентов при выписке из стационара сохранялись когнитивные и очаговые неврологические нарушения. Таким образом, риск неврологических осложнений в группе бедренного подключения артериальной линии искусственного кровообращения с отсутствием антеградной селективной перфузии головного мозга на фоне гипотермического циркуляторного ареста был достоверно выше (р=0,0443) по сравнению с группами с сохранением антеградной селективной перфузии.
Во всех случаях транскраниального ультразвукового контроля в случае антеградной селективной перфузии головного мозга снижения кровотока по левой и правой средней мозговой артериям выявлено не было.
Расширение объема резекции восходящей аорты и протезирование по методу «полудуги» не повлияло на хирургический риск (р=0,2816).
Кроме того, выявлено достоверное снижение риска летального исхода в группе пациентов, оперированных с применением дополнительных средств местного гемостаза, таких как биоклей и окисленная регенерированная целлюлоза (р=0,0106).
Отдаленные результаты на сроках 2-4 года после операции оценены у 36 (73%) пациентов. На отдаленных сроках не выявлено достоверных различий в уровне смертности, частоте сердечно-сосудистых событий и повторных госпитализаций между тремя исследуемыми группами. Реопераций на грудной аорте не проводилось. Мультиспиральная компьютерная томография на отдаленных сроках проведена у 9 из 36 обследованных пациентов. У 7 (77%) из них зарегистрирован функционирующий ложный канал в нисходящей аорте без признаков мальперфузии внутренних органов.
Во всей исследуемой когорте пациентов, перенесших циркуляторный арест, не было зарегистрировано спи-нальных неврологических нарушений. Средний послеоперационный койко-день в общей группе составил 19±3 дня.
Выводы
1. При хирургическом лечении острого расслоения аорты типа А предпочтение следует отдавать методике канюля-
ции, обеспечивающей антеградную перфузию с возможностью сохранять селективную перфузию головного мозга на фоне гипотермического циркуляторного ареста.
2. Канюляция как подмышечной аретрии, так и брахиоцефального ствола удовлетворяет требованиям безопасной перфузии при острых расслоениях аорты, однако канюляция подмышечной артерии может быть выполнена до стернотомии, что может служить дополнительным фактором профилактики фатальных кровотечений на этапе доступа.
3. Коррекция расслоения аорты типа А в объеме восходящей аорты и дуги, при необходимости, является достаточной для профилактики основных причин летальности. Функционирующий ложный канал в нисходящем отделе без признаков органной мальперфузии не ассоциируется с ростом числа осложнений и летальности в послеоперационном периоде.
4. Выявление и коррекцию синдрома сохраняющейся органной мальперфузии в послеоперационном периоде, его дифференциальную диагностику с системными изменениями гомеостаза в результате хирургической травмы следует отнести к неразрешенным проблемам.
ЛИТЕРАТУРА
1. Strauss C. et al. «Time is money» Early mortality in type A acute aortic dissection: insights from the IRAD registry. Journal of the American College of Cardiology. 2013. Т. 61. № 10.
2. Kuzmik G. A., Sang A. X., Elefteriades J. A. Natural history of thoracic aortic aneurysms. Journal of vascular surgery. 2012. Т. 56. № 2. P. 565-571.
3. Bonser R.S. et al. Evidence, lack of evidence, controversy, and debate in the provision and performance of the surgery of acute type A aortic dissection. Journal of the American College of Cardiology. 2011. Т. 58. № 24. P. 2455-2474.
4. Бокерия Л.А. и др. Актуальные вопросы развития сердечно-сосудистой и рентгенэндоваскулярной хирургии в Российской Федерации // Бюллетень НЦ ССХ им. А.Н. Бакулева РАМН Сердечно-сосудистые заболевания. 2012. Т. 13. № 5. С. 34-40.
Bokeriya L.A. i dr. Aktualnyie voprosyi razvitiya serdechno-sosudistoy i rentgenendovaskulyarnoy hirurgii v Rossiyskoy Federatsii //Byulleten NTs SSH im. A.N. Bakuleva RAMNSerdechno-sosudistyie zabolevaniya. 2012. T. 13. № 5. S. 34-40.
5. Белов Ю.В., Степаненко А.Б., Кузнечевский Ф.В. Непосредственные и отдаленные результаты хирургического лечения аневризм и расслоений восходящего отдела и дуги аорты. Российский кардиологический журнал. 2004. № 5. С. 5-17.
Belov Yu.V., Stepanenko A.B., Kuznechevskiy F.V. Neposredstvennyie i otdalennyie rezultatyi hirurgicheskogo lecheniya anevrizm i rassloeniy voshodyaschego otdela i dugi aortyi. Rossiyskiy kardiologicheskiy zhurnal. 2004. № 5. S. 5-17.
6. Hiratzka L.F. et al. 2010 ACCF/AHA/AATS/ACR/ASA/SCA/SCAI/SIR/STS/ SVM guidelines for the diagnosis and management of patients with thoracic aortic disease //Journal of the American College of Cardiology. 2010. Т. 55. № 14. P. 27-129.
7. Etz C.D. et al. Impact of perfusion strategy on outcome after repair for acute type A aortic dissection. The Annals of thoracic surgery. 2014. Т. 97. № 1. P. 78-85.
