CC BY
33
Гибридные технологии при хирургическом лечении проксимальных расслоений аорты
1 1112 2 3
Чернявский А. М. , Ляшенко М. М. , Сирота Д. А. , Хван Д. С. , Козлов Б. Н. , Панфилов Д. С. , Лукинов В. Л.
Цель. Оценить наколенный опыт ФГБУ НМИЦ им. акад. Е. Н. Мешалкина и НИИ кардиологии Томского НИМЦ, г. Томск в хирургическом лечении расслоений аорты I типа по Де Бейки с помощью гибридных методик ("замороженный хобот слона") по сравнению с классическими стандартными вмешательствами.
Материал и методы. В исследование включены пациенты, оперированные последовательно в период с 2001 по 2017гг с диагнозом: острое и под-острое расслоение аорты I типа по Де Бейки. Выполнено ретроспективное обсервационное сравнение результатов хирургического лечения двух групп пациентов: с применением стандартных хирургических подходов (косой агрессивный анастомоз или полное протезирование дуги аорты много-браншевым протезом) и вмешательство по типу "замороженного хобота слона" (frozen elephant trunk — FET). В группы вошли 70 и 31 пациент, соответственно. С целью повышения достоверности результатов по методике propensity score match. Оценивались летальность и заболеваемость в послеоперационном периоде, частота развития аорто-связанных событий за период наблюдения.
Результаты. Летальность и частота осложнений между группами в раннем и отдаленном послеоперационном периодах не отличалась. При оценке аорто-связанных событий в отдаленном периоде группы статистически значимо различались в пользу гибридных вмешательств (p=0,005). Заключение. Гибридная методика реконструкции грудного отдела аорты по типу "замороженного хобота слона" позволяет выполнить одномоментную реконструкцию аорты при ее "многоэтажном" поражении. Наблюдение пациентов в отдаленном периоде позволяет заявить о длительном, стабильном результате хирургического лечения при отсутствии дополнительных периопе-рационных рисков.
Российский кардиологический журнал. 2018;23(11):8-13
http://dx.doi.org/10.15829/1560-4071-2018-11-8-13
Ключевые слова: аорта, замороженный хобот слона, расслоение, хирургия. Конфликт интересов: не заявлен.
'ФГБУ Научный медицинский исследовательский центр им. акад. Е. Н. Мешалкина Минздрава России, Новосибирск; 2ФГБУ Томский национальный исследовательский медицинский центр Российской академии наук, Томск; Институт вычислительной математики и математической геофизики Сибирского отделения Российской академии наук, Новосибирск, Россия.
Чернявский А. М. — д.м.н, профессор, руководитель Центра хирургии аорты, коронарных и периферических артерий, сердечно-сосудистый хирург, лауреат премии правительства Российской Федерации, заслуженный деятель науки РФ, ORCID: 0000-0001-9818-8678, Ляшенко М. М.* — к.м.н., м.н.с. Центра хирургии аорты, коронарных и периферических артерий, сердечно-сосудистый хирург кардиохирургического отделения аорты и коронарных артерий, ORCID: 0000-0001-8675-8303, Сирота Д. А. — к.м.н., с.н.с. Центра хирургии аорты, коронарных и периферических артерий, зав. кардиохирургическим отделением аорты и коронарных артерий, сердечно-сосудистый хирург, врач первой квалификационной категории, ORCID: 0000-0002-9940-3541, Хван Д. С. — к.м.н., м.н.с. Центра хирургии аорты, коронарных и периферических артерий, сердечно-сосудистый хирург кардиохирургического отделения аорты и коронарных артерий, ORCID: 0000-0002-5925-2275, Козлов Б. Н. — д.м.н., в.н.с. отдела сердечно-сосудистой хирургии, сердечно-сосудистый хирург, зав. Кардиохирургическим отделением № 1, ORCID: 0000-0002-02177737 Панфилов Д. С. — к.м.н., сердечно-сосудистый хирург, отдел сердечнососудистой хирургии, ORCID: 0000-0002-0217-7737, Лукинов В. Л. — к.м.н., с.н.с. лаборатории численного анализа стохастических дифференциальных уравнений, Институт вычислительной математики и математической геофизики СО РАН, ORCID: 0000-0002-3411-508Х.
*Автор, ответственный за переписку (Corresponding author): maksl83@yandex.ru
FET — frozen elephant trunk, PSM — propensity score match, ДИ — доверительный интервал, АоК — аортальный клапан, АГ — артериальная гипертензия, БЦА — брахиоцефальные артерии, МСКТ — мультиспиральная компьютерная томография, ИК — искусственное кровообращение, ОШ — отношение шансов.
Финансирование. Исследование выполнено при поддержке гранта РНФ Рукопись получена 16.10.2018 номер проекта 17-75-30009. Рецензия получена 22.10.2018
Принята к публикации 2910.2018
ID исследования. Исследование зарегистрировано на ресурсе clinicaltrials. gov. Unique Protocol ID: CASTLE NRICP NCT03349164.
Hybrid technology in the surgical treatment of proximal aortic dissection
1 1112 2 3
Chernyavsky A. M. , Lyashenko M. M. , Syrota D. A. , Khvan D. S. , Kozlov B. N. , Panfilov D. S. , Lukinov V. L.
Aim. To assess results of Meshalkln National Research Medical Center and Tomsk National Research Medical Center in surgical treatment of DeBakey type I aortic dissection using hybrid technologies ("frozen elephant trunk") compared with classical standard interventions.
Material and methods. The study included patients operated on successively in the 2002-2010 timeframe with a diagnosis of acute and subacute DeBakey type I aortic dissection. A retrospective observational comparison of the surgical treatment results of patients (two groups) was performed: using standard surgical approaches (beveled anastomosis or aortic arch replacement using multi-branched prosthesis) and frozen elephant trunk (FET) intervention. The groups included 70 and 31 patients, respectively. Mortality and morbidity were evaluated in the postoperative period, the frequency of aorto-related events — during the observation period. Results. Mortality and the frequency of complications between the groups in the early and late postoperative periods did not differ. Aorto-related events of the groups in the long-term period differed statistically significantly in favor of hybrid interventions (p=0,005).
Conclusion. The hybrid technology of thoracic aorta reconstruction using "frozen elephant trunk" type allows to make one-step reconstruction of the aorta during its multilevel lesion. Observation of patients in the long-term period allows us to announce of a longtime, stable result of surgical treatment in the absence of additional perioperative risks.
Russian Journal of Cardiology. 2018;23(11):8-13
http://dx.doi.org/10.15829/1560-4071-2018-11-8-13
Key words: aorta, frozen elephant trunk, dissection, surgery. Conflicts of interest: nothing to declare.
Funding. The study was supported by the grant of the Russian Science Foundation 17-75-30009.
Trial ID. The study is registered on clinicaltrials.gov. Unique Protocol ID: CASTLE NRICP NCT03349164.
1Meshalkin National Research Medical Center of RAS, Novosibirsk; 2Tomsk National Research Medical Center of RAS; Tomsk; 3The Institute of Computational Mathematics and Mathematical Geophysics of RAS, Novosibirsk, Russia.
Расслоение грудного отдела аорты — грозное заболевание сердечно-сосудистой системы, связанное с возрастными изменениями в стенке аорты, а также врожденными патологиями соединительной ткани [1]. Заболеваемость составляет 6 случаев на 100 тыс. населения в год [2]. Показания к хирургическому лечению у пациентов с этой патологией абсолютны, т. к. без хирургического вмешательства годовая летальность составляет примерно 90% [1]. Хирурги -ческое вмешательство, традиционно выполняемое при расслоении аорты I типа, — это протезирование восходящего отдела и дуги аорты с иссечением пораженных тканей стенки аорты. Данный подход позволяет добиться хороших ранних послеоперационных результатов с приемлемым уровнем летальности в 10-30% [3, 4]. Но при таком подходе сохранение расслоения на уровне нисходящей грудной аорты приводит к формированию аневризм в течение 5 лет у 15-40% больных [5]. В настоящее время не подлежит сомнению, что сохраняющееся расслоение на уровне торакоабдоминального отдела является существенным фактором риска аневризматической трансформации аорты. В большом количестве работ показано, что при сохранении расслоения на уровне дуги и не оперированной нисходящей грудной аорты аневризмы формировались достоверно чаще [6].
Традиционные методики не исключают угрозы повторных вмешательств, так как расслоение распространяется на несколько отделов аорты, которые не могут быть реконструированы из одного доступа — стернотомии. В результате полная реконструкция патологии аорты при расслоении может растягиваться на годы. В настоящее время в мире развивается гибридное направление, которое сочетает открытые и эндоваскулярные методики во время одного этапа хирургического лечения. Применение гибридных методик при хирургическом лечении расслоений аорты позволяет выполнять операции, в том числе, и на нисходящей части грудной аорты без увеличения времени операции и рисков неблагоприятного исхода для пациента. Отсутствие потенциальных рисков и получение дополнительных преимуществ постепенно сделали данный подход достаточно популярным при хирургии дуги аорты [7]. Как показывают результаты международных регистров, при использовании гибридного протеза для хирургического лечения острого расслоения аорты частота развития аневризм в отдаленном периоде ниже, чем при изолированном протезировании [8]. Следовательно, этим
Chernyavsky A. M. ORCID: 0000-0001-9818-8678, Lyashenko M. M. ORCID: 00000001-8675-8303, Syrota D. A. ORCID: 0000-0002-9940-3541, Khvan D. S. ORCID: 0000-0002-5925-2275, Kozlov B. N. ORCID: 0000-0002-0217-7737, Panfilov D. S. ORCID: 0000-0002-0217-7737, Lukinov V. L. ORCID: 0000-0002-3411-508Х.
Received: 1610.2018 Revision Received: 2210.2018 Accepted: 2910.2018
пациентам реже выставляются показания к повторным эндоваскулярному и открытому хирургическому лечению, что спасает пациента от хирургического вмешательства, улучшает качество жизни и существенно снижает расходы на лечение.
Данная работа отражает наколенный опыт ФГБУ НМИЦ им. акад. Е. Н. Мешалкина и НИИ кардиологии Томского НИМЦ, г. Томск в хирургическом лечении расслоений аорты I типа по Де Бейки с помощью гибридных методик ("замороженный хобот слона") по сравнению с классическими стандартными вмешательствами.
Материал и методы
В исследование включены пациенты, оперированные в клиниках ФГБУ НМИЦ им. Мешалкина (Новосибирск) и НИИ кардиологии Томского НИМЦ (Томск), оперированные последовательно в период с 2001 по 2017гг с диагнозом: острое и подост-рое расслоение аорты I типа по Де Бейки. Нами было выполнено ретроспективное обсервационное сравнение результатов хирургического лечения двух групп пациентов: с применением стандартных хирургических подходов (косой агрессивный анастомоз или полное протезирование дуги аорты многобран-шевым протезом) и вмешательство по типу "замороженного хобота слона" (frozen elephant trunk — FET). В группы вошли 70 и 31 пациент, соответственно. Всем пациентам, вошедшим в исследование, диагноз был подтвержден в дооперационном периоде по результатам ультразвукового и томографического исследования. С учетом ретроспективного характера исследования и неравнозначности групп по отдельным характеристикам производилось выравнивание групп с целью повышения достоверности результатов по методике propensity score match (PSM). Характеристика пациентов представлена в таблице 1.
Исследование было выполнено в соответствии со стандартами надлежащей клинической практики (Good Clinical Practice) и принципами Хельсинкской Декларации. У всех пациентов было получено письменное информированное согласие.
Статистические методы. Структурированный сбор данных для исследования осуществлялся в электронные таблицы, в табличных данных выполнялось исследование на полноту и наличие ошибок ввода, проводился разведочный анализ данных для выявления выпадающих значений. Проверенные данные обрабатывались методами статистического анализа.
Таблица 1
Расчет и сравнение дооперационных показателей между группами контроля и FET (PSM, caliper=5*ps.sd)
Исходные данные до PSM Данные после PSM
Показатели Контроль N=70 FET N=31 Разница [95% ДИ] р-уровень Контроль N=25 FET N=25 Разница [95% ДИ] р-уровень
Пол, мужской 55, 79% [68%; 87%] 16, 52% [35%; 68%] 0,3 [01; 0,8] 0,009* 16, 64% [45%; 80%] 12, 48% [30%; 67%] 0,5 [01; 1,9] 0,393
Синдром Марфана + заб. с/тк 8, 15% [8%; 26%] 15, 48% [32%; 65%] 5,4 [1,8; 17,7] 0,046* 8, 15% [8%; 26%] 13, 52% [33%; 70%] 1,5 [0,4; 6,3] 0,327
АГ 12, 22% [13%; 34%] 6, 19% [9%; 36%] 0,9 [0,2; 2,9] >0,999 6, 24% [11%; 43%] 4, 16% [6%; 35%] 0,6 [01; 3] 0,725
Острое расслоение 15, 27% [17%; 40%] 6, 19% [9%; 36%] 0,6 [0,2; 21] 0,448 7, 28% [14%; 48%] 5, 20% [9%; 39%] 0,6 [01; 2,9] 0,742
Мальперфузия БЦА + неврологическая симптоматика 6, 11% [5%; 22%] 3, 10% [3%; 26%] 0,9 [01; 4,6] >0,999 2, 8% [2%; 26%] 2, 8% [2%; 25%] 1 [01; 14,3] >0,999
Мальперфузия внутренних органов 9, 16% [9%; 28%] 2, 7% [2%; 21%] 0,4 [0; 2] 0,314 3, 12% [4%; 30%] 2, 8% [2%; 25%] 0,6 [0; 6,2] >0,999
Ишемия нижних конечностей 10, 19% [10%; 31%] 2, 7% [2%; 21%] 0,3 [0; 1,7] 0197 2, 8% [2%; 26%] 2, 8% [2%; 25%] 1 [01; 14,3] >0,999
Аортальная недостаточность 35, 64% [50%; 75%] 16, 57% [39%; 73%] 0,8 [0,3; 2,2] 0,636 14, 56% [37%; 73%] 16, 64% [45%; 80%] 1,4 [0,4; 51] 0,773
Распространение ложного канала до бифуркации аорты 38, 69% [56%; 80%] 20, 71% [53%; 85%] 11 [0,4; 3,5] >0,999 17 68% [48%; 83%] 19, 76% [57%; 89%] 1,5 [0,4; 6,3] 0,754
Корень аорты (диаметр, мм) 45,5 [34,25; 54,25] 46,13+14,5 41 [37; 48,5] 42,67+8,33 -2 [-8; 4] 0,458 48 [40; 52] 46,52+10,98 42,5 [375; 49,25] 43,29+8,62 -3 [-9; 3] 0,327
Восходящая аорта (диаметр, мм) 56 [50; 68] 5919+13,04 50,5 [46; 56,25] 51+11,51 -7 [-13; -2] 0,010* 55 [51; 69,75] 59,38+1217 51 [46; 56] 51,8+11,3 -6 [-14; 0] 0,048*
Дуга аорты (диаметр, мм) 37 [32; 42] 38,72+101 39 [35; 475] 40+7,59 3 [-2; 6] 0,204 40 [32,25; 45,75] 40,92+12,21 38 [34,5; 45,5] 39,39+7,47 0 [-6; 6] >0,999
Нисходящая грудная аорт (диаметр, мм) 32 [28; 37] 341+12,35 34 [30; 39] 36+8,19 3 [0; 7] 0108 31 [28; 36] 35,61+1615 34 [30; 39] 35,67+779 3 [-2; 6] 0,171
примечание: * — статистически значимо различающиеся показатели.
Сокращения: ДИ — доверительный интервал, FET — frozen elephant trunk, АоК — аортальный клапан, АГ — артериальная гипертензия, БЦА — брахиоцефальные артерии, МСКТ — мультиспиральная компьютерная томография.
Эмпирические распределения данных испытыва-лись на согласие с законом нормального распределения по критериям Шапиро-Уилка. По этой причине для сравнения показателей между группами использовался непараметрический и-критерий Манна-Уитни.
Дескриптивные характеристики представлены в виде медианы (первый квартиль; третий квартиль) для числовых данных, процент (нижняя граница 95% ДИ; верхняя граница 95% ДИ) для категориальных данных с вычислением границ доверительных интервалов (ДИ) по формуле Вильсона.
Для статистической проверки гипотез о равенстве числовых характеристик выборочных распределений в сравниваемых группах использовался непарный И-критерий Манна-Уитни, производился расчет смещения распределений с построением 95% доверительного интервала для смещения. Для сравнения бинарных и категориальных показателей применялся точный двусторонний критерий Фишера. Попарные ассоциации исследовались путем расчета коэффициентов корреляции Спирмена.
Проверка статистических гипотез проводилась при критическом уровне значимости р=0,05, т.е. различие считалось статистически значимым, если p<0,05. Нижняя граница доказательной мощности бралась равной 80%.
К исходным группам для выравнивания предоперационных показателей применялся метод Caliper Nearest Neighbor Matching.
Все статистические расчёты проводились в программе Rstudio (version 0.99.879 - © 2009-2016 RStudio, Inc., USA).
Работа выполнена при поддержке гранта РНФ номер проекта 17-75-30009 (сбор информации, анализ, интерпретация данных).
Результаты
Интраоперационные показатели пациентов представлены в таблице 2. Обращает на себя внимание, что "усложнение" хирургических техник при методике FET не приводило к статистически значимому увеличению длительности основных этапов операции.
Таблица 2
Сравнение операционных показателей между группами
Исходные данные до PSM Данные после PSM
Показатели Контроль N=70 FET N=31 Разница [95% ДИ] р-уровень Контроль N=25 FET N=25 Разница [95% ДИ] р-уровень
Подключичная канюляция 10, 18% [10%; 30%] 27 100% [88%; 100%] Inf [23,9; Inf] <0,001* 6, 24% [11%; 43%] 24, 100% [86%; 100%] Inf [12,7; Inf] <0,001*
Канюляция в восходящую аорту 34, 62% [49%; 73%] 0, 0% [0%; 24%] 0 [0; 0,3] <0,001* 16, 64% 45%; 80%] 0, 0% [0%; 26%] 0 [0; 0,3] <0,001*
Длительность ИК, мин 243 [209; 266] 241,02±54,08 222 [210,5; 261] 237,67±55,62 -10 [-31; 12] 0,399 227 [201; 253] 223,92±59,03 223,5 [212,25; 260] 240,04±573 10 [-18; 40] 0,471
Длительность окклюзии аорты, мин 156 [130,5; 180] 154,55±35,53 153 [124; 182,5] 155,07±44,76 0 [-19; 19] 0,972 144 [127; 166] 150,96±40,24 161 [131,75; 185,75] 161,62±39,57 10 [-15; 32] 0,447
Время циркуляторного ареста 52 [42,5; 61,75] 53,72±1795 51 [375; 65,5] 51,81±20,86 -1 [-11; 8] 0,756 475 [37,5; 61,25] 52,75±25,53 51,5 [38,75; 64,75] 51,92±21,28 2 [-14; 15] 0,697
Наименьшая температура тела 18 [16,05; 20] 18,24±2,72 24 [22,5; 25] 23,56±1,83 6 [5; 7] <0,001* 18 [16,4; 20] 18,51±2,94 24 [22,75; 25] 23,62±1,76 6 [4; 7] <0,001*
Клапансохраняющие операции 36, 65% [52%; 77%] 8, 30% [16%; 48%] 0,2 [0,1; 0,7] 0,004* 15, 60% [41%; 77%] 8, 33% [18%; 53%] 0,3 [0,1; 1,2] 0,088
Примечание: * — статистически значимо различающиеся показатели.
Сокращения: ДИ — доверительный интервал, FET — frozen elephant trunk, АоК — аортальный клапан, ИК — искусственное кровообращение.
Таблица 3
Показатели летальности в раннем послеоперационном периоде
Исходные данные до PSM Данные после PSM
Показатели Контроль FET ОШ р-уровень Контроль FET ОШ р-уровень
N=70 N=31 [95% ДИ] N=25 N=25 [95% ДИ]
n, % [95% ДИ] n, % [95% ДИ] n, % [95% ДИ] n, % [95% ДИ]
Внутригоспитальный 8, 15% 2, 7% 0,5 0,485 3, 12% 2, 8% 0,7 >0,999
летальный исход [8%; 26%] [2%; 23%] [0; 2,6] [4%; 30%] [2%; 26%] [01; 6,5]
Выживаемость (3-6 мес.) 43, 84% 23, 88% 1,4 0,741 20, 80% 20, 87% 1,6 0,703
[72%; 92%] [71%; 96%] [0,3; 91] [61%; 91%] [68%; 95%] [0,3; 121]
Выживаемость (1 год) 40, 100% 23, 88% 0 0,057 18, 100% 20, 87% 0 0,243
[91%; 100%] [71%; 96%] [0; 1,5] [82%; 100%] [68%; 95%] [0; 3]
Выживаемость (2 года) 35, 95% 22, 100% Inf 0,524 16, 100% 19, 100% - >0,999
[82%; 99%] [85%; 100%] [01; Inf] [81%; 100%] [83%; 100%]
Выживаемость (3 года) 31, 100% 22, 100% Inf 0,524 14, 100% 19, 100% - >0,999
[89%; 100%] [85%; 100%] [01; Inf] [78%; 100%] [83%; 100%]
Сокращения: ДИ — доверительный интервал, ОШ — отношение шансов.
Также при гибридных вмешательствах во всех случаях выполнялась канюляция правой подключичной артерии или брахиоцефального ствола, обеспечивающая антеградную перфузию головного мозга. Этим можно объяснить и достоверно меньшую степень охлаждения во время циркуляторного ареста в группе БЕТ.
Показатели летальности в раннем послеоперационном периоде статистически достоверно не отличались (табл. 3).
При оценке результатов анализа послеоперационных осложнений (табл. 4) обращает на себя внимание достоверно более частая потребность в продленной ИВЛ в группе БЕТ. Применение технически более сложного гибридного вмешательства не увеличивало частоту больших кровотечений, потребовавших рестернотомии. В то же время, только половина всех
прооперированных пациентов в послеоперационном периоде не имела каких-либо осложнений.
При оценке аорто-связанных событий в отдаленном периоде нами было принято в качестве критериев следующее: вмешательства на торакоабдоми-нальном отделе аорты, аорта-связанная летальность, максимальный диаметр нисходящей грудной аорты более 55 мм и скорость роста диаметра грудного отдела аорты более 5 мм в год. При сравнении данных показателей группы статистически значимо различались в пользу гибридных вмешательств (рис 1).
Обсуждение
Заболевания аорты, распространяющиеся на дугу и нисходящий грудной отдел аорты, остаются "вызовом" для хирургов. Классической хирургической
Таблица 4
Сравнение послеоперационных осложнений между группами стандартных вмешательств и FET (PSM, caliper=5,0*ps.sd)
Исходные данные до РБМ Данные после РБМ
Показатели Контроль N=70 п, % [95% ДИ] РБТ N=31 п, % [95% ДИ] ОШ [95% ДИ] р-уровень Контроль N=25 п, % [95% ДИ] РБТ N=25 п, % [95% ДИ] ОШ [95% ДИ] р-уровень
Реоперации открытые во время госпитализации (кровотечения) 5, 9% [4%; 20%] 3, 11% [4%; 28%] 1,2 [0,2; 7] >0,999 3, 12% [4%; 30%] 3, 12% [4%; 31%] 1 [01; 8,7] >0,999
Церебральные неврологические осложнения 12, 23% [13%; 36%] 2, 7% [2%; 23%] 0,3 [0; 1,4] 0,123 7 29% [15%; 49%] 2, 8% [2%; 26%] 0,2 [0; 1,4] 0137
Спинальные неврологические осложнения 1, 2% [0%; 10%] 0, 0% [0%; 12%] 0 [0; 76,5] >0,999 1, 4% [1%; 20%] 0, 0% [0%; 14%] 0 [0; 39] >0,999
Гемодиализ 8, 15% [8%; 27%] 8, 30% [16%; 48%] 2,3 [0,7; 8,4] 0147 5, 21% [9%; 40%] 7 29% [15%; 49%] 1,6 [0,3; 7,5] 0,740
1с®гапк, р=0,005
Сокращения: ДИ — доверительный интервал, ОШ — отношение шансов.
100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0%
Н-1-
+ + + +
+ +
-н-1-
Н-1—н
! £
Группы
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36
Время (месяцы)
20 20 19 19 19 17 16 15 15 15 15 15 14 13 12 12 11 11 11 11 11 10 10 10 9 9 8 7 7 7 7 7 7 7 7 6 5
23 21 21 21 21 21 21 19 19 18 18 16 14 13 12 12 12 12 12 12 11 11 11 9 8 8 7 7 6 5 5 5 5 4 4 3 3
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36
Время (месяцы)
Контроль, 38% [8%; 60%]
БЕТ, 0% [0%; 14%]
Рис. 1. Кривая Каплан-Мейера возникновения аорта-связанных событий в послеоперационном периоде между группами стандартных хирургических вмешательств и РБТ в течение 3 лет после операции.
тактикой при расслоении, распространяющимся на несколько сегментов аорты, является ее протезирование в несколько этапных операций. Стандартно требуется два больших хирургических вмешательства для радикального устранения патологии: протезирование восходящего отдела и/или дуги аорты
из стернотомии и протезирование грудного/торако-абдоминального отдела аорты из боковой торакото-мии/торакофренолюмботомии [9]. Каждое из этих вмешательств сопровождается достаточно высокой летальностью и периоперационными осложнениями [10].
Гибридная техника "замороженного хобота слона" сочетает длительный надежный эффект от протезирования восходящего отдела и/или дуги аорты с безопасностью эндоваскулярного лечения нисходящего отдела грудной аорты. Данный вид вмешательства в нашем исследовании продемонстрировал безопасность по сравнению с классическим "первым" этапом реконструкции при проксимальном расслоении. Согласно полученным данным не было получено статистически достоверной разницы между вмешательствами в отношении периоперационной летальности (p=0,485), частотой осложнений в раннем послеоперационном периоде (p=0,099). Несмотря на кажущееся усложнение хирургического вмешательства и технологическую загруженность, временные показатели длительности основного этапа операции не отличались в исследуемых группах (длительность искусственного кровообращения 241,02±54,08 мин и 237,67±55,62 мин, соответственно, p=0,399; длительность гипотер-мического циркуляторного ареста 53,72± 17,95 мин и 51,81±20,86 мин, соответственно, p=0,756). Наши данные не противоречат современным публикациям, утверждающим об отсутствии дополнительных пери-операционных рисков при использовании гибридных техник [11].
Особого внимания заслуживает состояние нисходящего отдела грудной аорты после выполненной операции на проксимальных отделах. "Классические" методики не позволяют гарантировать отсутствие аневризматической дегенерации торакоабдо-минального отдела аорты [12-14]. Напротив, протези-
Литвратура/References
1. Anagnostopoulos CE, Prabhakar MJ, Kittle CF. Aortic dissections and dissecting aneurysms. Am J Cardiol. 1972 Aug;30(3):263-73. PMID: 4557973.
2. Howard DP, Banerjee A, Fairhead JF, on behalf of the Oxford Vascular Study PM. Population-based study of incidence and outcome of acute aortic dissection and premorbid risk-factor control: 10-year results from the Oxford Vascular Study. Circulation. 2013;127(20):2031-7. doi:101161/CIRCULATI0NAHA112.000483.
3. Bonser RS, Ranasinghe AM, Loubani M, et al. Evidence, lack of evidence, controversy, and debate in the provision and performance of the surgery of acute type A aortic dissection J. Am. Coll. Cardiol. 2011;58,24:2455-74. doi:101016/j.jacc.2011.06.067.
4. Gordeev ML, Uspenskij VE, Bakanov AYu, et al. Reconstructive interventions on the aortic arch in surgical treatment of aneurysms and dissections of the ascending aorta. Circulation Pathology and Cardiac Surgery. 2016;20(4):45-57. (In Russ.) Гордеев М. Л., Успенский В. Е., Баканов А. Ю. и др. Реконструктивные вмешательства на дуге аорты при хирургическом лечении аневризм и расслоений восходящего отдела аорты. Патология кровообращения и кардиохирургия. 2016;20(4):45-57. doi:10.21688-1681-3472-2016-4-45-57.
5. Tan ME, Morshuis WJ, Dossche KM, et al. Long-term results after 27 years of surgical treatment of acute type a aortic dissection. Ann Thorac Surg. 2005 Aug;80(2):523-9. doi:101016/j.athoracsur.2005.02.059
6. Pape LA, Awais M, Woznicki EM, et al. Presentation, Diagnosis, and Outcomes of Acute Aortic Dissection: 17-Year Trends From the International Registry of Acute Aortic Dissection. J Am Coll Cardiol. 2015 Jul 28;66(4):350-8. doi: 10.1016/j. jacc.2015.05.029.
7. Di Bartolomeo R, Pacini D, Savini C. et al. Complex thoracic aortic disease: single-stage procedure with the frozen elephant trunk technique. J Thorac Cardiovasc Surg. 2010 Dec;140(6 Suppl):S81-5; discussion S86-91. doi:101016/j.jtcvs.2010.07.039.
8. Shrestha M, Beckmann E, Krueger H, et al. The elephant trunk is freezing: The Hannover experience. J Thorac Cardiovasc Surg. 2015 May;149(5):1286-93. doi:101016/j. jtcvs.2015.01.044.
рование восходящего отдела и дуги аорты с одновременным эндопротезированием нисходящей грудной аорты позволяет избежать осложнений, связанных с нижележащими отделами аорты [8, 15]. В нашей группе пациентов данное положение было подтверждено и выявлена статистически достоверная разница в частоте аорта-связанных событий на уровне тора-коабдоминального отдела в зависимости от метода реконструкции проксимальной части аорты (logrank test, p=0,005) в пользу гибридной методики.
Заключение
Гибридная методика реконструкции грудного отдела аорты по типу "замороженного хобота слона" позволяет выполнить одномоментную реконструкцию аорты при ее "многоэтажном" поражении. Наблюдение пациентов в отдаленном периоде позволяет заявить о длительном, стабильном результате хирургического лечения при отсутствии дополнительных перио-перационных рисков. На наш взгляд, в настоящее время гибридная методика реконструкции грудного отдела аорты по методике "замороженного хобота слона" должна рассматриваться как метод выбора при лечении расслоений аорты I типа по Де Бейки в подходящих клинико-анатомических ситуациях.
Финансирование. Работа выполнена при поддержке гранта РНФ номер проекта 17-75-30009.
Конфликт интересов: все авторы заявляют об отсутствии потенциального конфликта интересов, требующего раскрытия в данной статье.
9. Safi HJ, Miller CC, 3rd, Estrera AL, et al. Optimization of aortic arch replacement: two-stage approach. Ann. Thorac Surg 2007;83:S815-8. discussion S24-31 doi: 101016/j. athoracsur.200611.014.
10. Etz CD, Plestis KA, Kari FA, et al. Staged repair of thoracic and thoracoabdominal aortic aneurysms using the elephant trunk technique: a consecutive series of 215 first stage and 120 complete repairs. Eur J Cardiothorac Surg. 2008;34:605-15. doi: 101016/j. ejcts.2008.04.045.
11. Jakob H, Tsagakis K, Pacini D, et al. The international E-vita Open registry: data sets of 274 patients. J Cardiovasc Surg. 2011;52:717-23. PMID: 21894139.
12. Gariboldi V, Grisoli D, Kerbaul F, et al. Long-term outcomes after repaired acute type A aortic dissections/Interactive, Cardiovascular and Thoracic Surgery. 2007;6:47-51. PMID: 17669766.
13. Chernyavskij AM, Al'sov SA, Lyashenko MM, et al. The state of the thoracoabdominal aorta after reconstruction of the ascending aorta and arch of the aorta in dissection type I De Bakey. Circulation Pathology and Cardiac Surgery. 2013; 6,2:29-35. (In Russ.) Чернявский А. М., Альсов С. А., Ляшенко М. М. и др. Состояние торакоабдоминаль-ного отдела аорты после реконструкции восходящего отдела и дуги аорты при расслоении I типа по Де Бейки. Патология кровообращения и кардиохирургия. 2013; 6,2:29-35. doi:10.21688/1681-3472-2013-2-29-34.
14. Chernyavskij AM, Lyashenko MM, Sirota DA, et al. The fate of the distal aorta after proximal reconstruction for proximal aortic dissection in patients with Marfan syndrome. Russian journal of cardiology. 2016;21 (11):7-11. (In Russ.) Чернявский А. М., Ляшенко М.М., Сирота Д. А. и др. Судьба дистальных отделов аорты после проксимальной реконструкции по поводу проксимального расслоения аорты у пациентов с синдромом Марфана. Российский кардиологический журнал. 2016;21(11 ):7-11. doi:1015829/1560-4071 -2016-11-7-11.
15. Kozlov BN, Panfilov DS, Saushkin VV, et al. Hybrid treatment of aortic dissection associated with Kommerell's diverticulum. Interactive Cardiovascular and Thoracic Surgery. 2016;22(6):854-5. doi:101093/icvts/ivw031.
