CC BY
6теста считается 70% и более, что соответствует норме слуха. Результаты менее 60% расцениваются как тест отрицательный, 60-70% - тест сомнительный. Преимуществами регистрации ЗВОАЭ являются простота проведения, быстрота, неинвазивность, чувствительность. Из обследованных нами 165 детей только у 1 ребенка был положительный тест, у 4 - сомнительные результаты тестирования, у 160 детей результаты теста отрицательные.
При проведении аудиометрии реакция прислушивания на частоте 30-40 Дб получена у 12 детей, на частотах 40-60Дб - у 24 детей, на частотах 60-80 Дб у 41 ребенка, на частотах 80-100Дб у 82 детей с глубокими потерями слуха.
В группе «А»(п=82), девочек -38 (53,7 %), мальчиков 44 (46,3%).
В гр. « В» (п=83), мальчиков - 52 (62,7%), девочек - 31 (37,3%).
Выводы:
1. В результате проведенного исследования можно говорить об определенной взаимосвязи наличия фенотипических признаков дисплазии и возможных имеющихся нарушениях слуха у обследованной группы детей. Наибольшее количество фенотипических признаков дисплазии (4) найдено у детей с глубокими потерями слуха и наследственной глухотой: 3 ст. - (18,35%), 4 ст. - (41,5%), СНГ - (22%), СНГ наследственная (2,4%) - группа « А».
2. Наиболее часто встречаемыми фенотипическими признаками дисплазии в нашем исследовании явились повышенная степень эластичности и ранимости кожных покровов (51,5%), деформация позвоночника (10,6%), повышенная мобильность суставов (10,6%), плоскостопие или плоско-вальгусные стопы (6,2%), килевидная деформация грудины (6,2%), дискинезия желче-выводящих путей (4,5%), проявления геморрагического диатеза (3,1%), наличие аномальных рубцов (3,1%), пупочная и паховая грыжи, аномалии зубов (1,5%).
3. При наличии факторов риска по тугоухости в анамнезе, имеющемся фенотипе диспластика у ребенка можно предпологать возможные нарушения слуховой функции в самом раннем возрасте. При отягощенном семейном анамнезе по тугоухости обязательна консультация генетика.
4. Большинство детей с нарушениями слуха обратились за помощью к сурдологу в возрасте до 3-х лет: до1 года обратились за помощью 34 (20,6%), в возрасте 1 год - 35 (21,2%), 2 года -48 (29,1%), 3 года - 26 (15,8%).
5. Для раннего выявления нарушений слуховой функции необходимо проведение комплексного исследования слуха, включающего также и объективные методы исследования (акустическую импедансометрию, ЗВОАЭ).
УДК: 616. 28 - 008. 14 - 089
ХИРУРГИЧЕСКАЯ РЕАБИЛИТАЦИЯ СЛУХА МЕТОДОМ ВНУТРИУЛИТКОВОЙ ИМПЛАНТАЦИИ И. Т. Мухамедов
ФГУ «Научно-клинический центр оториноларингологии Росздрава», г. Москва (Директор - проф. Н. А. Дайхес)
Сегодня реабилитация слуха возможна не только при поражении звукопроводящей системы среднего уха, но благодаря развитию научно-технического процесса, и при поражении звуковоспринимающего аппарата. Успехи, достигнутые в микрохирургии уха, исследовании в области электрофизиологии сенсорных систем, явились предпосылками для реабилитации слуха при сенсоневральной тугоухости.
Наиболее успешным методом реабилитации слуха у лиц, страдающих глубокими сенсо-невральными поражениями слуха, является кохлеарная имплантация. Этот метод подразумевает восстановление слуховой афферентации путем непосредственной электростимуляции волокон слухового нерва, с помощью вживленных во внутреннее ухо электродных систем [1, 2].
Российская оториноларингология №4 (35) 2008
Сегодня до 75% от всех имплантируемых пациентов дети. В литературе имеется достаточно количество работ об использовании данного метода реабилитации слуха у детей раннего возраста. Кохлеарная имплантация, выполненная детям в возрасте до 18 месяцев, приводит к наилучшим результатам и речевое развитие этой категории имплантированных детей сравнимо с нормально слышащими детьми. Кохлеарная имплантация, выполненная в более раннем возрасте, позволяет использовать умственное развитие ребенка, избежать задержки речи и приблизиться по способностям к нормально слышащим детям. Полученные за это время обучения навыки позволяют ребенку посещать общеобразовательную школу как можно раньше.
Сегодня кохлеарная имплантация выполняется не только у пациентов с врожденной глухотой или приобретенной, вследствие поражения кохлеарного аппарата менингококковой инфекцией или воздействия ототоксических препаратов, но это и возможность реабилитации слуха при таких заболеваниях как отосклероз, болезнь Меньера [4, 5, 8]. Клинические исследования показывают, что при кохлеарной форме отосклероза с выраженной тугоухостью, когда результаты стапедопластики могут вызывать сомнения, а применение слуховых аппаратов не приносит должного эффекта, кохлеарная имплантация является наиболее адекватным методом реабилитации слуха [6].
У пациентов при болезни Меньера, с глубокой сенсоневральной тугоухостью, кохлеарная имплантация возможна как до хирургического лечения вестибулярных расстройств (дренирование эндолимфатического мешка, селективная нейроэктомия, лабиринтэктомия), так и после нее [7].
Особое значение в литературе придают патологическим изменениям улитки у больных после перенесенной менингококковой инфекции. Изменения со стороны внутреннего уха у данной категории пациентов, по данным компьютерной томографии, могут варьироваться от частичной оссификации полукружных каналов до полной облитерации улитки [10]. По данным литературы кохлеарную имплантацию у больных перенесших менингококковую инфекцию необходимо выполнить не позднее 8 недель после перенесенного заболевания. После этого срока начинаются патологические изменения во внутреннем ухе, приводящие к костной облитерации улитки. Эти изменения начинаются с горизонтального полукружного канала, а в дальнейшем распространяются на все отделы внутреннего уха [3]. Оссификация улитки создает определенные трудности для хирурга при установке электродной решетки в тимпанальную лестницу улитки. В связи с этим появились кохлеарные импланты с двойной электродной решеткой (Nucleus-CI 11 + 11+2M фирмы «Cochlear» (Австралия)). Преимущество данных имплантов заключается в том, что появилась возможность установки максимального количества электродов в улитке. В результате пациенты достигают значительно лучших результатов при восприятии речи [9, 12].
Сочетание врожденной глухоты с аномалией развития улитки (гипоплазия улитки, симптом Мондини, расширенный водопровод преддверья) вносит определенную коррективу в действие хирурга. Аномалии развития улитки в общей сложности не являются абсолютными противопоказаниями для выполнения кохлеарной имплантации, но их надо учитывать при проведении оперативного вмешательства. Нередко аномалии развития улитки могут сочетаться с аномальным расположением лицевого нерва. При данном анатомическом варианте классический хирургический подход не всегда себя оправдывает и необходимо в некоторых случаях модифицировать его [11, 13]. Атипичное расположение лицевого нерва, связанное с врожденной аномалией развития, требует постоянного интраоперационного мониторинга нерва, чтобы избежать его травмы.
Оценивать состояние каждого ребенка, нуждающего в кохлеарной имплантации, необходимо индивидуально. Детей с узким внутренним слуховым проходом необходимо обследовать особенно тщательно. У детей с аномальной анатомией улитки потенциально затруднена настройка оптимальных уровней стимуляции и имеются трудности при хирургическом вмешательстве. Эти факторы должны учитываться при выборе кандидатуры для кохлеарной имплантации, их наличие не исключает успешной имплантации и хорошего результата.
С усовершенствованием самих кохлеарных имплантов изменяется и хирургическая техника при данном оперативном методе вмешательства. Совершенствуются не только хирурги-
ческие подходы к внутреннему уху, но и техника введения электрода в улитку. Введение электродов в улитку является совершенно новым видом хирургического вмешательства и является логическим продолжением тимпано- и стапедопластики [1].
С 2005 года в нашем центре выполняется программа по реабилитации пациентов с выраженной формой тугоухости и глухотой. В течение этого времени сотрудниками нашего центра проведено свыше 300 операций по кохлеарной имплантации. При проведении кохлеарной имплантации были использованы кохлеарные импланты фирмы Cochlear AG (Австралия), австрийской фирмы «Med -El» и американской фирмы «Advanced Bionics». За последнее время разработано и применяется достаточное количество хирургических подходов при выполнении кохлеарной имплантации.
В своей практике мы использовали различные хирургические подходы при выполнении кохлеарной имплантации. В случаях применения имплантов австрийской фирмы «Med - El», осуществляли как классический хирургический подход с широким обнажением височной кости и формированием ложа для имплантата в ней, так и использовали вертикальный заушный разрез без формирования ложа для имплантата. При обоих способах для введения активного электрода формировали тоннель в задней стенке слухового прохода и кохлеостому накладывали в типичном месте.
При использовании кохлерных имплантатов фирмы «Cochlear» (Австралия) производили вертикальный разрез кожи длиной 6 см, отступя на 3 см от переходной складки. Выполняли антромастоидотомию с обнаружением костного выступа горизонтального полукружного канала, затем расширяли адитус до визуализации короткой ножки наковальни. После истончения костной части задней стенки наружного слухового прохода производили заднюю тимпа-нотомию. Ориентиром для ее выполнения является пространство, ограниченное сзади каналом лицевого нерва, а спереди задней стенкой наружного слухового прохода. При выполнении задней тимпанотомии необходимо обеспечить достаточный обзор полости среднего уха и возможность наложения кохлеостомы. Визуализация длинной ножки наковальни с лентикулярным отростком, головки стремени и ниши круглого окна позволяет ориентироваться в тимпанальной полости, определить место наложения кохлеостомы и ее выполнение. Ориентиром для наложения кохлеостомы является головка стремени и ниша круглого окна. Кохлеостому накладываем в тимпанальную лестницу. Наложение кохлеостомы в лестницу преддверья приводит в послеоперационном периоде к более выраженным вестибулярным реакциям и в последующем возможно ухудшение результатов слуховой реабилитации.
При использовании кохлеарных имплантов американской фирмы «Advanced Bionics» есть свои особенности, в частности при введении электродной решетки. Для его введения имеется специальный проводник, который позволяет достаточно легко ввести электродную решетку в просвет улитки. Наличие такого проводника требует от хирурга формирования кохлеостомы определенного размера и формы.
Одной из проблем, с которой встречается хирург при выполнении операции по установке кохлеарного импланта у пациентов, которые имели в анамнезе менингококковую инфекцию, является оссификация улитки.
Для внедрения большего количества электродов в улитку мы использовали кохлеарные импланты Nucleus-CI 11+11+2M с двойной электродной решеткой, разработанные фирмой «Cochlear» (Австралия). Данная модель импланта позволяет при частичной облитерации улитки внедрить максимальное количество внутрикохлеарных электродов.
В нашем центре была проведена кохлеарная имплантация у 17 больных с частичной облитерацией улитки, после перенесенной менингококковой инфекции, с использованием импланта фирмы «Cochlear» с двойной электродной решеткой. Длительность глухоты у этой категории составляла от 3 месяцев до 9 лет. По данным компьютерной томографии у данной категории больных изменения со стороны улитки варьировались от локальной, частичной отеификации улитки до более выраженных изменений, где оссификация занимала более половины основного завитка улитки. При использовании импланта с двойной электродной решеткой необходимо формирование двух кохлеостом, нижней на уровне основного завитка улитки, а верхней на уровне среднего завитка.
Ориентиром нижней кохлеостомы является ниша круглого окна и головка стремени. Учитывая необходимость введения электродной решетки в тимпанальную лестницу, кохлеостому накладывали кпереди и книзу от круглого окна. Для введения второй электродной решетки формировали верхнюю кохлеостому, ориентиром для наложения которой является ргос. cochleаriformis.
Во всех случаях нам удалось установить электродные решетки в улитке. Наш опыт показывает, что даже длительные сроки после перенесенного менингита не всегда заканчиваются полной облитерацией улитки, и решение вопроса о проведении хирургического вмешательства по установке кохлеарного импланта в каждом конкретном случае решается индивидуально. Исследования височной кости у данной категории больных должны проводиться не ранее чем за две недели до момента оперативного вмешательства. В противном случае изменения, выявленные при оперативном вмешательстве, могут не совпадать с данными компьютерной томографии. Это связано с тем, что за более длительный период, прошедший от момента исследования (компьютерная томография височной кости) до операции, патологические изменения со стороны улитки в виде ее оссификации могут быть более выраженные. И тогда у хирурга могут возникнуть проблемы при установке электродной решетки в просвет улитки.
В случаях с выраженной облитерацией улитки, для внедрения электродной решетки хирургу приходиться расширять просвет тимпанальной лестницы за счет соединения ее с лестницей преддверья, что конечно не улучшает результаты лечения. Для исключения подобных ситуаций кохлеарная имплантации у пациентов, перенесших менингококковую инфекцию, должна быть проведена в кратчайшие сроки.
Подводя итог вышесказанному, нужно отметить, что кохлеарная имплантация в настоящее время является одним из самых эффективных методов реабилитации больных с глубокой сенсоневральной тугоухостью, позволяющих данной группе пациентов социально адаптироваться в обществе.
ЛИТЕРАТУРА
1. Богомильский М. Р. Кохлеарная имплантация / М. Р. Богомильский, А. Н. Ремизов. - М.: Медицина, 1986. -175 с.
2. Овчинников Ю. М. Опыт операции кохлеарной имплантации с имплантом Combi 40+ фирмы «MED-EL» / Ю. М. Овчинников, А. А. Бородин // Вестн. оторинолар. - 2001. - №1. - С. 33-36.
3. Advancement in post-meningitis lateral semicircular canal labyrinthitis ossificans / C. C. Chan, D. E. Saunders, W. K. Chong et al. // J Laryngol Otol. - 2007. - Vol. 121, №2. - Р. 105-109.
4. Cochlear implantation and far-advanced otosclerosis / I. Mosnier, D. Bouccara, E. Ambert-Dahan et al. // Adv Otorhinolaryngol. - 2007. - Vol. 65. - Р. 323-327.
5. Cochlear implantation in cochlear otosclerosis / A. H. Marshall, N. Fanning, S. Symons et al. // Laryngoscope. -2005. - Vol. 115, №10. - Р. 1728-1733.
6. Cochlear implantation in otosclerotic deafness / R. Ramsden, L. Rotteveel, D Proops et al. // Adv Otorhinolaryngol. - 2007. - Vol. 65. - Р. 328-334.
7. Cochlear implantation in patients with bilateral Mйniиre’s syndrome / L. R. Lustig, J. Yeagle, J. K. Niparko et al. / / Otol Neurotol. - 2003. - Vol. 24, №3. - Р. 397-403.
8. Far advanced otosclerosis: stapes surgery or cochlear implantation? / S. Berrettini, S. Burdo, F. Forli et al. // J Otolaryngol. - 2004. - Vol. 33, №3. - Р. 165-171.
9. Nucleus double electrode array: a new approach for ossified cochleae / T. Lenarz , R. D. Battmer, A. Lesinski et al. / / Am J Otol. - 1997. - Vol. 18, Suppl. 6. - Р 39-41.
10. Postmeningitic ossification in pediatric cochlear implantation / N. M. Young, C. A. Hughes, S. E. Byrd et al . //
Otolaryngol Head Neck Surg. - 2000. - Vol. 122, №2. - Р. 183-188
11. Slattery W. H. Cochlear implantation in the congenital malformed cochlea / W. H. Slattery, W. M. Luxford //
Laryngoscope. - 1995. - Vol. 105, №11. - Р. 1184-1187.
12. The Nucleus Double Array Cochlear Implant: a new concept in obliterated cochlea / T. Lenarz, A. Lesinski-Schiedat, B. P. Weber et al. // Laryngorhinootologie. - 1999. - Vol. 78, №8. - Р. 421-428.
13. The suprameatal approach: an alternative surgical approach to cochlear implantation // J. Kronenberg, W. Baumgartne, L. Migirov et al. // Otol Neurotol. - 2004. - Vol. 25, №1. - Р. 41-45.
