CC BY
11УДК: 616. 283. 1-089. 843:616. 832. 9-002
ОСОБЕННОСТИ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЭТАПА КОХЛЕАРНОЙ ИМПЛАНТАЦИИ У ЛИЦ, ПЕРЕНЕСШИХ МЕНИНГИТ О. А. Пащинина, В. Е. Кузовков, Х. Диаб, С. Н. Ильин FEATURES OF COCHLEAR IMPLANTATION IN PATIENTS WITH PROFOUND HEARING LOSS AFTER MENINGITIS O. A. Pashchinina, V. E. Kuzovkov, H. Diab, S. N. Iljin ФГУ Санкт- Петербургский научно- исследовательский институт уха, горла и речи Росмедтехнологий (Директор - Засл. врач РФ, проф. Ю. К. Янов)
Бактериальный менингит является наиболее частой причиной развития лабиринтита, приводящего к оссификации улитки и сенсоневральной тугоухости высокой степени. У 80% таких пациентов наравне с глухотой выявляется оссификация улитки. В работе представлено ретроспективное обследование 62 пациентов с тугоухостью и глухотой вследствие перенесенного менингита, которым была проведена кохлеарная имплантация. Предложена новая хирургическая техника - комбинированный подход для проведения кохлеарной имплантации при оссификации улитки с применением различных типов активных электродов кохлеарных имплантов. Предложенный алгоритм выбора доступа к барабанной лестнице улитки показал свою надежность, обеспечив полное введение активного электрода в улитку во всех случаях.
Ключевые слова: снесоневральная тугоухость, оссификация лабиринта, кохлеарный имп-лант, менингит, хирургическая тактика при оссифированной улитке, комбинированный доступ.
Библиография: 15 источников.
Bacterial meningitis is the most common cause of labyrinthitis ossificans and acquired profound sensorineural hearing loss. In 80% of these patients the hearing loss is associated with cochlear ossification. The study presents retrospective review of 62 patients with profound sensorineural hearing loss after bacterial meningitis who underwent cochlear implantation. The surgical technique - combined approach is proposed for the implantation in the case of ossificated cochlea using different electrode arrays. The offered algorithm of choosing of access to scala tympani has proved reliable, providing full electrode insertion in all cases.
Keywords: sensorineural hearing loss, labyrinthitis ossificans, cochlear implant, meningitis, surgical technique in ossified cochlear, combined approach.
Bibliography: 15 sources.
Кохлеарная имплантация (КИ) - единственный эффективный метод восстановления слуховой функции у лиц, страдающих сенсоневральной тугоухостью высокой степени и глухотой. При этом одной из наиболее частых причин приобретенной сенсоневральной тугоухости (СНТ) является бактериальный менингит [10,12]. Потеря слуха после перенесенного гнойного менингита встречается в 6 - 37%, а полная глухота приблизительно в 5% случаев [4]. Соответственно, по данным литературы, до 60 - 90% глухоты, приобретенной после овладения речью (постлингвальной) связаны с бактериальным менингитом [10]. Несмотря на современную антибактериальную терапию, бактериальный менингит приводит к существенным долгосрочным неврологическим поражениям, в том числе - слуховой системы [15]. J. L. Weissman и D. B. Kamerer (1993) сообщают, что приблизительно у 2 - 5% детей и взрослых, которые перенесли бактериальный менингит, развилась двусторонняя СНТ высокой степени [1]. По данным Cochlea Corp. (1991), из общего количества детей, которым была выполнена кохлеарная имплантация во всем мире, примерно в 44% случаев глухота была связана с перенесенным менингитом [3].
Считается, что снижение слуха происходит в ранней стадии заболевания и, быстро развиваясь, достигает своего пика в течение 48 часов от начала болезни [11].
У 80% пациентов, перенесших бактериальный гнойный менингит, потеря слуха сопровождается оссификацией структур внутреннего уха [14]. Оссификация лабиринта является патологическим формированием новой кости в просвете капсулы лабиринта.
Распространение инфекции в лабиринт происходит 3 путями: гематогенным, тимпаногенным (через мембрану окна улитки) и менингогенным (через подпаутинное пространство при менингите) [4]. Водопровод улитки, связывающий субарахноидальное пространство с базальным завитком барабанной лестницы, считается самым вероятным путем возникновения ме-нингогенных лабиринтитов, что объясняет более частое возникновение оссификации в базальном завитке улитки [6].
Помимо оссификации улитки, в некоторых случаях происходит дегенерация кохлеовести-булярного нерва [13].
Наиболее частой локализацией оссификации после перенесенного бактериального менингита является базальный завиток барабанной лестницы [2, 9]. В то же время, встречается изолированная оссификация среднего и апикального завитков улитки, а так же тотальная осси-фикация последней [5].
Случаи кохлеарной оссификации представляют собой основную сложность при проведении хирургического этапа КИ [7, 13]. По дан-ным различных авторов, основные патологические изменения во внутреннем ухе, приводящие к костной облитерации улитки, начинаются в пределах 8 недель после перенесенного заболевания. Процесс оссификации берет начало в базальном завитке улитки, или в горизонтальном полукружном канале, распространяясь в дальнейшем на все отделы внутреннего уха [8]. Соответственно, у лиц, перенесших менингит, КИ следует проводить в течение 8 недель после бактериального менингита.
С другой стороны, возможности системы оказания высокотехнологичной помощи в Российской Федерации (РФ), а также удаленность пациентов от центров КИ, не всегда позволяют проводить оперативное вмешательство в столь сжатые сроки. Данная ситуация характерна и для других стран, включая США и Германию. Таким образом, в большинстве случаев, отохи-рургу приходится иметь дело с уже наступившими последствиями бактериального менингита.
Для проведения операции КИ при наличии оссификации улитки производителями кохлеарных имплантов разработаны различные варианты электродов, отличающиеся от стандартных глубиной введения в улитку. Для случаев тотальной оссификации применяются электроды, состоящие из двух отдельных частей для раздельного введения в основной и апикальный завитки.
В то же время, в литературе встречаются работы, касающиеся хирургической техники КИ при оссификации улитки, отдельных случаев после перенесенного менингита. При этом отсутствует систематизация данных, а в отечественной литературе таких данных нами не найдено.
Наличие достаточного опыта проведения КИ у лиц, перенесших менингит, успешные результаты таких вмешательств, позволили обобщить накопленный в Санкт-Петербургском научно-исследовательском институте уха, горла, носа и речи опыт в данной работе.
Цель работы. Разработка алгоритма проведения хирургического этапа КИ у пациентов, перенесших менингит.
Пациенты и методы.
Исследование проводилось на базе Санкт-Петербургского НИИ уха, горла, носа и речи в период с 2005г. по 2009 г.
Всего обследовано 62 пациента, с диагнозом: Хроническая сенсоневральная тугоухость IV степени (глухота), состояние после перенесенного менингита, из них мужчин - 40, женщин - 22.
Распределение пациентов по возрасту и времени, прошедшему от перенесенного заболевания до операции, представлено в таблицах 1 и 2.
Таблица 1
Распределение пациентов по возрасту
возраст До 5 лет 5-18 лет Старше 18
число пациентов 43 15 4
Таблица 2
Период времени между оперативным вмешательством (КИ) и перенесенным заболеванием
Период между заболеванием и КИ До 1 года 1-2 года 2 года - 10 лет Более 10 лет
14 18 27 3
Всем пациентам проводилось обследование: сбор анамнеза, отологический осмотр (отоскопия, отомикроскопия), тональная аудиометрия, импедансометрия, регистрация задержанной вызванной отоакустической эмиссии (ЗВОАЭ) и эмиссии на частоте продукта искажения (ОАЭПИ), регистрация коротколатентных слуховых вызванных потенциалов мозга (КСВП), энцефалография, вестибулологическое обследование.
Рентгенологическое исследование включало компьютерную томографию (КТ) височных костей. По показаниям части пациентам выполнялась магнитнорезонансная томография. По данным КТ оценивалось состояние анатомических структур среднего и внутреннего уха, наличие частичной или полной оссификации спиральных каналов с одной или с двух сторон.
Результаты собственных исследований
По данным аудиологического обследования все пациенты исследуемой группы имели сен-соневральную тугоухость IV степени.
В соответствии с данными КТ височных костей пациенты были разделены на три группы (табл. 3).
Таблица 3
КТ находки у лиц, перенесших менингит
Нет нарушения проходимости спирального канала улитки Частичная оссификация односторонняя или двусторонняя Полная облитерация (односторонняя)
15 43 4
Хирургическая тактика при проведении КИ
Методика проведения кохлеарной имплантации во всех случаях была одинаковой до момента вскрытия барабанной полости и включала заушный S-образный разрез, формирование кожных и надкостничных лоскутов, подготовку ложа для импланта, расширенную мастоидо-томию, заднюю тимпанотомию. Далее осуществлялся доступ к внутреннему уху (спиральному каналу улитки или тимпанальной лестнице улитки), различавшийся в подгруппах в зависимости от рентгенологических находок.
При отсутствии, по данным КТ височных костей, изменений в улитке и обнаружении окна улитки доступ к барабанной полости и основному завитку улитки осуществлялся только через заднюю тимпанотомию. После идентификации окна улитки алмазным бором диаметром 1,5 мм частично удалялся костный навес ниши окна для визуализации вторичной барабанной перепонки. При наличии прозрачной мембраны доступ к барабанной лестнице осуществлялся через мембрану окна улитки: непосредственно перед введением активного электрода кохлеарного импланта производился вертикальный разрез мембраны серповидным ножом и горизонтальный разрез передней части мембраны для облегчения введения кончика электрода (рис. 1).
Рис. 1. Вскрытие мембраны окна улитки.
Примечание: Костный навес удален. Стрелка указывает на разрез мембраны окна улитки перед введением электрода.
Следует отметить, что в случаях нормальной анатомии такой доступ, как правило, является достаточным, требуя, в отдельных случаях, частичного удаления полулунного гребня в передненижних отделах 0,5 мм алмазным бором. При проведении КИ у пациентов после перенесенного менингита в 50% случаев отмечалось значительное сужение окна улитки, расширение которого проводилось по указанной выше методике. После введения электрода выполнялась тщательная тампонада ниши круглого окна фрагментом височной мышцы или фасции.
В случаях, когда вторичная барабанная перепонка имела белесоватый цвет, при прикосновении пуговчатым микрозондом определялось костное заращение окна улитки. В таких случаях доступ к барабанной лестнице осуществлялся через кохлеостому.
Также через заднюю тимпанотомию и кохлеостому осуществлялся доступ к спиральному каналу улитки (тимпанальной лестнице) в случаях оссификации базального завитка протяженностью до 6 мм. Данное расстояние определялось при анализе КТ височных костей и подтверждалось клинически. Наложение кохлеостомы позволяет «обойти» участок оссификации базального завитка на расстоянии 1-2 мм от предполагаемого местонахождения мембраны окна улитки, уменьшая тем самым объем удаляемых тканей и степень травматизации внутреннего уха. Кохлеостома накладывалась кпереди и книзу от окна улитки. Участки оссификации определялись по характерному белому цвету костной ткани, при последовательном удалении которой алмазными борами диаметром от 0,5 до 1,2 мм удавалось достичь просвета спирального канала или, при возможности визуализации, барабанной лестницы улитки.
Во всех случаях без патологических изменений и при наличии оссификации не более 6 мм установлен и введен в улитку стандартный вариант электрода с глубиной введения 31,7 мм.
При наличии оссификации базального завитка улитки более 6 мм, а также при более выраженных изменениях, доступ к барабанной полости осуществлялся посредством предложенного нами комбинированного подхода (рис. 2).
На рисунке 3 представлена фотография комбинированного подхода, моделированного на препарате височной кости.
Комбинированный подход осуществляется через мастоидотомию и заднюю тимпанотомию, а также посредством тимпанотомии через наружный слуховой проход (НСП), обеспечивая свободу манипуляций бором и микроинструментами, а также возможность доступа ко всем завиткам улитки.
В случаях выраженной облитерации улитки комбинированный подход расширялся посредством удаления «костного мостика» между адитусом и задней тимпаностомой, за счет латеральной стенки аттика и навеса над проекцией наковальне-стременного сочленения, а также удаления наковальни.
Рис. 2. Схематическое изображение комбинированного подхода.
Примечание: подход к барабанной полости через заднюю тимпаностому, тимпанотомия через НСП.
&
Рис. 3. Моделирование комбинированного подхода на препарате височной кости.
Примечание: подход к барабанной полости через заднюю тимпаностому, тимпанотомия через НСП.
У пациентов с наличием оссификации базального завитка более 6 мм в 6 случаях удалось ввести стандартный электрод (глубина введения 31,7 мм).
В пяти случаях (оссификация более 6 мм - 3, тотальная оссификация - 2) установлен имплант с укороченным вариантом электрода и глубиной введения в улитку от 12,1 мм. Возможность введения стандартного или укороченного электрода определялась посредством предварительного введения пробного электрода, представляющего собой электрод, аналогичный стандартному, и выпускаемый без импланта.
Двум пациентам с тотальной оссификацией улитки был установлен так называемый «сплит» электрод, состоящий из двух отдельных частей для раздельного введения в основной и апикальный завитки, несущих на себе соответственно пять и семь пар электродных контактов, расположение которых аналогично укороченному варианту электрода (глубина введения - 7,1 мм для апикального, 9,3 мм - для базального завитка). Преимущество таких имплантов заключается в возможности установки максимального количе-ства электродов в улитке. В результате пациенты достигают хороших результатов восприятия речи [1, 3]. При установке такого электрода формировались две кохлеостомы: нижняя на уровне основного завитка улитки, а верхняя на уровне апикального завитка. Ориентиры для наложения нижней кохлеостомы описаны выше. Для введения второй электродной решетки формировалась верхняя кохлеос-тома, ориентиром для наложения которой является ргосе88и8 сосЬіеагііогшіз.
Таким образом, выбор хирургического доступа зависел, в первую очередь, от рентгенологической картины, во вторую очередь - от интраоперационных находок. Данные КТ височных костей позволяют сделать предварительный выбор варианта электрода кохлеарного имплан-та, окончательное решение принимается после вскрытия спирального канала улитки и введения пробного электрода.
На основании полученных результатов в таблице 4 представлен предлагаемый алгоритм проведения хирургического вмешательства (КИ) у лиц, перенесших менингит.
Таблица 4
Алгоритм проведения КИ у лиц, перенесших менингит
Всего пациентов - 62
Предоперационные находки, КТ
Нет патологических изменений (15) Оссификация базального завитка улитки менее 6 мм (25) Оссификация базального завитка улитки более 6 мм (9) Частичная оссификация улитки, включающая более одного завитка(9) Полная оссификация спирального канала улитки (4)
Интраоперационные находки
Соответс твие, окно улитки проходи мо (8) Несоответс твие, ос сификация окна улитки (7) Соответствие Соответствие Соответствие Соответствие
Хирургическая тактика
Классический подход, доступ к барабанной полости через заднюю тимпанотомию (40) Комбинированный подход: через заднюю тимпанотомию и тимпанотомию через наружный слуховой проход (22)
Удаление «мостика», латеральной стенки аттика, наковальни(3)
Доступ к спиральному каналу улитки (тимпанальной лестнице)
Через мембран у окна улитки (8) Через кохлеостому с удалением участка оссификации (41) Через кохлеосто му (8) Через верхню ю и нижню ю кохлеос тому (1) Через кохлеостом у (2) Через верхнюю и нижнюю кохлеостом у (2)
Оценка проходимости спирального канала улитки (тимпанальной лестницы)
Не проводится Введение пробного электрода
Выбор варианта электрода
Стандартный (40) Стандар тный (6) Укороче нный (3) Укорочен ный (8) «Сплит» (1) Укороченн ый (2) «Сплит» (2)
Использование алгоритма позволило во всех случаях ввести активный электрод кохлеарного импланта в улитку полностью. В результате подключения речевого процессора у всех пациентов получена адекватная реакция на звук. Результаты слухоречевой реабилитации пациентов указанной группы будут представлены в следующих работах.
Выводы:
В результате проведенного исследования предложен алгоритм проведения хирургического этапа кохлеарной имплантации у лиц, перенесших менингит.
Предложенный комбинированный подход позволяет осуществить доступ к спиральному каналу улитки при любой степени его оссификации. Анализ данных предоперационной компьютерной томографии височных костей и интраоперационных находок позволяет оперативно определить хирургическую тактику вмешательства и вариант необходимого электрода.
Применение алгоритма на практике позволило добиться полного введения активного электрода кохлеарного импланта в 100% случаев.
ЛИТЕРАТУРА
1. Advancement in post-meningitis lateral semicircular canal labyrinthitis ossificans / Chan C. C. [et al.] // J. Laryngol Otol. - 2007. - Vol. 121, №2. - Р 105-109.
2. Bacterial meningitis in adults. Demonstration of inner ear involvement using high-resolution MRI / Dichgans M. [et al.] // Neurology. - 1999. -Vol. 52. - P. 1003.
3. Bogar M., Ferreira R., Koji Tsuji R. Cochlear anatomy study used to design surgical instruments for cochlear implants with two bundles of electrodes in ossified cochleas //Rev. Bras. Otorhinolaringol - 2008. - Vol. 74, №2 -Р 194-199.
4. CT of postmeningitic deafness: observations and predictive value for cochlear implants in children/ Johnson M. H. [et al.] // Am. J. Neuroradiol. -1995. -Vol. 16- P. 103-109.
5. Cochlear implantation after bacterial meningitis: the dangers of delay / Dodds A. [et al.] // Arch. Dis. Child. -1997. - Vol. 76-P 139-140.
6. Evaluation of hearing loss with auditory brainstem responses in the early and late period of bacterial meningitis in children / Kulahi I. [et al.] // J. Laryngol. Otol. - 1997. - Vol. 111 - P. 223-227.
7. Labyrinthine ossification after meningitis: its implications for cochlear / Novak M. A. [et al.] // Otolaryngol Head Neck Surg. -1990. -Vol. 103- P. 351-356.
8. Meningitis in infancy in England and Wales: follow up at age 5 years / Bedford H. [et al.] // Br. Med. J. - 2001. -Vol. 323- P. 533-536.
9. Merchant S. N., Gopen Q. A human temporal bone study of acute bacterial meningogenic labyrinthitis // Am. J. Otol. - 1996. - Vol. 17- P. 375-385.
10. Raut V., Toner J. G. Cochlear implantation in the obliterated cochlear // Clin. Otolaryngol -2002. - Vol. 27, № 3. -P. 147-152.
11. Steenerson R. L., Gray L. B., Wynens M. S. Scala vestibuli cochlear Implantation for labyrinthine ossification //Am J Otol. -1990. -Vol. 11 - P. 360-363.
12. Tecnica cirbrgica para implante coclear / Bento R. F. [et al.] // Arq. Otorrinolaringol - 2002. -Vol. 6, № 2- P 131-138.
13. Time course of hearing loss in an animal model of pneumococcal meningitis / Kesser B. W. [et al.] // Otolaryngol. Head Neck Surg. - 1999. - Vol. 120- P 628-637.
14. Tinling S. P, Nabili V. N., Brodie H. A. Fine structure histopathology of labyrinthitis ossificans in the gerbil model / / Ann. of Otol., Rhinol. Laryngol. - 2005. - Vol. 114, №2 - Р 161-166.
15. Weissman J. L., Kamerer D. B. Labyrinthitis ossificans // Am. J. Otolaryngol. - 1993. - Vol. 14- P. 363-365.
