CC BY
162017, том 20, №3 УДК 616.283.1-089.843
СПОСОБ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ПАЦИЕНТОВ С ОССИФИКАЦИЕЙ УЛИТКИ
Кузовков В. Е., Янов Ю. К., Лиленко А. С., Сугарова С. Б., Костевич И. В., Несипбаева А. А.
ФБГУ "Санкт-Петербургский НИИ уха, горла, носа и речи" Минздрава РФ, 190013, ул. Бронницкая, 9, Санкт-Петербург, Россия Для корреспонденции: Кузовков Владислав Евгеньевич, доктор медицинских наук, руководитель отдела диагностики и реабилитации нарушений слуха "Санкт-Петербургского НИИ уха, горла, носа и речи". E-mail: [email protected]. For correspondence: Kuzovkov Vladislav Evgen'evich, Dr. Sci. Med., head of hearing disorders diagnostics and rehabilitation department, Saint-Petersburg Research Institute of Ear, Throat, Nose and Speech. E-mail: [email protected].
Information about authors:
Kuzovkov V. E., http://orcid.org/0000-0002-2581-4006 Yanov Y. K., http://orcid.org/0000-0001-9195-128X Lilenko A. S., http://orcid.org/0000-0003-1641-506X?lang=en Sugarova S. B., http:// orcid.org/0000-0003-0856-8680 Nessipbaeva A. A., http://orcid.org/0000-0002-4443-8747 Kostevich I. V., http://orcid.org/0000-0002-2654-0588
РЕЗЮМЕ
При проведении хирургического этапа кохлеарной имплантации одной из самых актуальных проблем является оссификация спирального канала улитки. В статье предлагается способ атравматичного рассверливания оссифицированного участка нисходящей части базального завитка улитки и демонстрируются результаты 49 оперативных вмешательств, проведенных по данному методу. В экспериментальной части исследования определена синтопия структур внутреннего уха и представлены результаты топографоанатомических измерений, обосновывающих применение предлагаемой методики.
Ключевые слова: сенсоневральная тугоухость, кохлеарная имплантация, оссификация улитки, оссифицирующий лабиринтит, синтопия улитки.
SURGICAL TACTIC OF COCHLEAR IMPLANTATION IN PATIENTS WITH COCHLEAR OSSIFICATION
Kuzovkov V. E., Yanov Y. K., Lilenko A. S., Sugarova S. B., Kostevich I. V., Nessipbaeva A. A.
Saint-Petersburg Research Institute of Ear, Throat, Nose and Speech, Saint-Petersburg, Russia
SUMMARY
Cochlear spiral canal ossification is one of the most critical issues in cochlear implantation. The method of atraumatic drilling of the ossified spiral canal is proposed. The results of 49 surgical interventions are demonstrated. In the experimental procedure syntopy of the inner ear structures was revealed. The results of topographic anatomical measurements which justify the method application are shown.
Key words: sensorineural hearing loss, cochlear implantation, cochlear ossification, labyrintitis ossificans, cochlear syntopy.
Одной из самых актуальных проблем, с которой сталкивается хирург при выполнении кохлеарной имплантации (КИ), является оссификация лабиринта [1 - 6].
До 1988 года наличие кохлеарной оссификации являлось противопоказанием к проведению кохлеарной имплантации из-за невозможности полного введения электрода в улитку в связи с наличием участков оссификации в просвете барабанной лестницы [7].
Учитывая постоянное расширение показаний к проведению КИ [8], развитие оперативных методик и разработку новых моделей имплантатов для минимизации интраоперационных повреждений в улитке [9, 10], в настоящее время кохлеарная осси-
фикация не является абсолютным противопоказанием к КИ [11, 12].
Безопасность и эффективность кохлеарной имплантации при наличии частичной оссификации были продемонстрированы T. Balkany с соавтор. еще в 90-х годах ХХ века [7, 13].
В 1993 г. N. Cohen и S. Waltzman предложили удаление недавно сформированной костной ткани в начальном отделе основного завитка [14].
B. Gantz с соавт. предложили полное высверливание основного завитка («circummodiolar drill-out technique»), чтобы облегчить полное введение электрода в оссифицированную улитку [15]. Недостатками данного способа являлись неполное введение электродов, возможность повреждения сон-
ной артерии, травматизация структур внутреннего уха и послеоперационные проблемы со стимуляцией слухового нерва, такие как боль и дискомфорт.
Не дала значительных положительных результатов модифицированная методика В. ОаМг, в которой Т. Ва1капу в 1997 г. предложил сохранять начальную часть основного завитка улики [16], так как у данной группы пациентов также отмечалось неполное введение электродов и возникали послеоперационные проблемы со стимуляцией слухового нерва, выражавшиеся болью и дискомфортом.
Я. 81еепегеоп с соавторами сообщали, что вестибулярная лестница в поперечном сечении может быть шире, чем барабанная, что в свою очередь способствует более легкому введению электрода, предложив в 1994 г. в качестве альтернативой методики введение электрода в вестибулярную лестницу [17]. В 1999 г. они доложили о трех успешных случаях проведения КИ с использованием описанной методики [18].
Метод использования имплантата с двумя параллельными цепочками электродов, позволяющий устанавливать их максимальное количество при наличии оссификации среднего завитка улитки, был предложен в 1997 г. Т. Ьепаге с соавт. Производителями кохлеарных имплантатов были разработаны электроды, состоящие из двух отдельных частей для раздельного введения в основной и апикальный завитки, так называемый сплит-электрод. В результате пациенты достигали хороших результатов восприятия речи [19]. Кроме того, эта техника уменьшала риск повреждения лицевого нерва.
Несмотря на достижение значительных результатов в разработке хирургических методик КИ при оссификации улитки, расширение показаний к оперативному лечению, до сих пор не описан способ, позволяющий достоверно обеспечить полное введение активного электрода и свести к минимуму вероятность возникновения осложнений.
Цель исследования - повышение эффективности хирургического этапа КИ и последующей слу-хоречевой реабилитации путем разработки новой хирургической методики проведения КИ у пациентов с оссификацией нисходящей части базального завитка улитки.
МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ
На 17 препаратах кадаверных височных костей была изучена синтопия завитков улитки, произведены измерения, позволившие определить расстояние от мембраны окна улитки до места поворота ее базального завитка, соответствующее наиболее часто встречающейся протяженности оссификации (рис.1). Были получены собственные данные, свидетельствующие об изменении диаметра просвета спирального канала улитки на всем ее протяжении.
Рис. 1. Синтопия завитков улитки и ее модиолуса (длинная стрелка - внутренняя апертура водопровода улитки, шестигранная пирамида - указывает направление modiolus, РМ - рукоятка молоточка, ССМ - сухожилие стременной мышцы, НОУ - ниша окна улитки)
Особое внимание было уделено топографо-анатомическим соотношениям между базальным завитком улитки, внутренней сонной артерией (ВСА) и внутренним слуховым проходом (ВСП). Измерения проводили с помощью кронциркуля, цена деления шкалы которого составляет 0,05 мм, а максимально допустимая погрешность - ± 0,015 мм (рис.2, 3).
Рис. 2. Синтопия базального завитка улитки и внутренней сонной артерии (ВСА - внутренняя сонная артерия (пунктиром указана ее проекция, короткая стрелка указывает на дефект костного канала), СЗ - средний завиток)
Ai -....... ^
cï-~ т.
бз--
Рис. 3. Синтопия базального завитка улитки и внутреннего слухового прохода (ВСП - внутренний слуховой проход, АЗ - апикальный завиток, СЗ - средний завиток, БЗ - базальный завиток, стрелка - толщина стенки между внутренним слуховым проходом и базальным завитком улитки)
Кроме того, на кадаверных препаратах височных костей был смоделирован ход хирургического вмешательства с применением предлагаемой в данной статье техники.
В клинический раздел работы вошли 49 пациентов (29 - в Санкт-Петербурге, 10 - в Алматы, 3 - в Астане, 5 - в Ташкенте, 2 - в Баку) с двусторонней хронической сенсоневральной тугоухостью IV степени и оссификацией спирального канала улитки до перехода нисходящей части в восходящую, которым КИ была выполнена по описываемой методике. Средний возраст прооперированных пациентов был равен 13,1 года. Средний срок с момента перенесенного менингита до выполнения КТ височных костей составил 6 месяцев, а до момента операции - 12 месяцев.
Всем пациентам на предоперационном этапе в обязательном порядке выполнялась КТ височных костей для оценки состояния спирального канала улитки и оценки протяженности оссификации.
РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ
В экспериментальной части работы на кадавер-ных препаратах височных костей были произведены следующие измерения:
1. Расстояние от мембраны окна улитки до поворота нисходящей части базального завитка в восходящую - 8,0 мм.
2. Расстояние от классического места наложения кохлеостомы до поворота нисходящей части базального завитка в восходящую - 6,1 мм.
3. Диаметр спирального канала улитки - 1,27 мм, а барабанной лестницы на протяжении базального завитка - 1,7 мм.
4. Толщина лабиринтной капсулы, отграничивающей базальный завиток улитки от канала ВСА - 0,77 мм.
5. Толщина костной пластинки, разграничивающей базальный завиток улитки и ВСП -0,36 мм.
Кроме того, было выполнено моделирование хода оперативных вмешательств, принятых в мировой практике. Участок оссификации был имитирован с помощью парафина (рис. 4).
Рис. 4. Моделирование оперативного вмешательства при оссификации нисходящей части базального завитка улитки (БС - барабанное сплетение, ОП - окно преддверия, НОУ - ниша окна улитки, УОЛ - участок оссификации лабиринта (латеральная стенка базального завитка удалена)
Считается, что наложение кохлеостомы позволяет обойти участок оссификации и попасть в просвет спирального канала улитки сразу за ним. Однако применение данной методики чревато попаданием в оссифицированный участок и существенными затруднениями в обнаружении просвета спирального канала улитки, связанными с потерей анатомических ориентиров. Интра-операционная дифференцировка вестибулярной и барабанной лестниц в этом случае еще более трудновыполнима.
Также в ходе экспериментальной части было произведено моделирование методики, предложенной Liang Wang и Daoxing Zhang, заключающейся
в формировании туннеля, проходящего сквозь базальный завиток улитки и, по идее авторов, выходящего в его просвет за участком оссификации [20]. При практическом приложении, с нашей точки зрения, данный способ обнаружил в себе ряд недостатков, таких как повышенный риск повреждения модиолуса, возможность проникновения в просвет ВСП и травматизации ВСА, а также тяжесть и неочевидная достоверность расчета угла наложения туннеля.
Анализ преимуществ и недостатков вышеописанных распространенных в мировой отохирургии методик заставил задуматься о необходимости поиска альтернативного варианта "обхождения" ос-сификации.
На основании произведенных измерений на кадаверных препаратах височных костей был разработан атравматичный способ обхождения осси-фикации нисходящего отдела базального завитка улитки с сохранением модиолуса и поступательным рассверливанием участка оссификации, распространяющегося до места перехода нисходящей части базального завитка в восходящую.
Как видно из результатов измерений, для рассверливания оссификации доступно 8,0 мм до места поворота базального завитка. При этом работа борами должна вестись по ходу завитка с ориентиром на его латеральную стенку. Учитывая тесное прилежание латеральной стенки базального завитка к ВСА и его нижней стенки к ВСП, потеря из поля зрения латеральной стенки базального завитка в качестве ориентира может привести к кровотечению из ВСА, ошибочному введению активного электрода в просвет ВСП и ликворее.
Таким образом, техника предлагаемого способа, предварительно апробированного на препаратах височных костей, заключается в следующем: выполняется антромастоидотомия, по возможности, широкая задняя тимпанотомия, далее идентифицируется навес окна улитки, он снимается, удаляется место, где до начала процесса оссифи-кации была расположена мембрана окна улитки. В случае малопротяженной оссификации (1-3 мм) происходит попадание в просвет спирального канала улитки. Если же участок оссификации распространяется на 4-6 мм, дальнейшее распиливание ведется по ходу базального завитка, с ориентиром на его латеральную стенку и разницу в цвете между лабиринтной капсулой и участком оссификации, заполняющем просвет спирального канала. При адекватной ирригации данной области лабиринтная капсула будет иметь сероватый оттенок, в то время как патологическая кость участка оссифи-кации - белесоватый. При этом в процессе распиливания спирального канала белое круглое пятно, соответствующее окну улитки, будет постепенно
менять форму на овальную. Это является следствием того, что траектория барабанной лестницы - не есть перпендикуляр к плоскости мембраны окна улитки ("симптом сердцевины тростника"). Таким образом, распиливание по ходу базального завитка вдоль его латеральной стенки позволяет минимизировать риск травматизации модиолуса (рис.5, 6, 7).
Рис. 5. Интраоперационное фото, демонстрирующее оссификацию мембраны окна улитки (МРМОУ). НОУ - ниша окна улитки
Рис. 6. Прогрессивное рассверливание базального завитка улитки (ЛК - лабиринтная капсула, ЛСБЗ - латеральная стенка базального завитка, УО - участок оссификации, пунктиром указано изменение формы круглого пятна на овальное
В клинической части работы вышеописанный способ был применен при проведении КИ у всех 49 пациентов. В 20 случаях по данным КТ височных костей, выполненной на предоперационном этапе, была выявлена незначительная оссификация в области мембраны окна улитки протяженностью 1-3 мм, у остальных 29 больных оссификация носила более обширный характер (4-6 мм) и распростра-
Рис. 7. Вскрытый просвет оссифицированного ба-зального завитка улитки (Длинная белая стрелка - вскрытый базальный завиток, короткая черная стрелка - modiolus)
нялась вплоть до поворота базального завитка улитки. При этом необходимо отметить, что у 8 из 20 пациентов с умеренно выраженной оссификаци-ей наблюдалось несоответствие интраоперацион-ных находок данным КТ - у этих больных участок оссификации был больше, чем это можно было предположить при анализе КТ.
При проведении всех 49 хирургических вмешательств атравматичный способ обхождения осси-фикации нисходящего отдела базального завитка улитки с сохранением модиолуса и поступательным рассверливанием участка оссификации позволил добиться адекватного доступа к спиральному каналу улитки и обеспечить введение стандартного электрода CONCERTO (MED-EL, Innsbruck, Austria) в 47 случаях из 49. Следует отметить, что для введения в этих случаях может быть приемлем лишь достаточно жесткий прямой электрод, что позволяет провести его сквозь восстановленный просвет спирального канала улитки.
У 3 пациентов (2 - в Санкт-Петербурге и 1 в Алматы), при проведении КИ было обнаружено, что оссификация распространяется на восходящую часть базального завитка, что вынудило поменять хирургическую тактику - в спиральный канал улитки был введен сплит-электрод. Апикальный и средний завитки улитки были свободны в обоих случаях.
Результаты слухоречевой реабилитации достоверно не отличались от таковых у пациентов без оссификации.
ВЫВОДЫ
1. По данным исследования на кадаверных препаратах височных костей протяженность участка оссификации, доступного для рассверливания, составляет 8,0 мм, что соответствует расстоянию от мембраны окна улитки до места поворота нис-
ходящей части базального завитка улитки в восходящую.
2. При наличии оссификации базального завитка улитки наложение кохлеостомы не может являться методом выбора. В случае распространенной оссификации (4-6 мм) формирование кох-леостомы не позволяет проникнуть в просвет спирального канала и достоверно дифференцировать вестибулярную и барабанную лестницы, а при менее выраженном участке оссификации нельзя исключить риск несоответствия предоперационных результатов КТ интраоперационным находкам.
3. Использование описываемого способа позволяет минимизировать риск повреждения мо-диолуса и внутренней сонной артерии, а также исключает вероятность введения активного электрода в просвет внутреннего слухового прохода.
4. Предлагаемая методика позволяет обеспечить введение стандартного электрода в подавляющем большинстве случаев.
5. В случае наличия оссификации нисходящей части базального завитка улитки оптимальным выглядит использование прямого электрода с достаточно жестким кончиком.
Финансирование. Работа не имеет финансовой поддержки.
Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
ЛИТЕРАТУРА
1. Диаб Х. М., Кузовков В. Е., Ильин С. Н., Лиленко А. С. Особенности строения среднего и внутреннего уха и их роль в выборе метода проведения кохлеархной имплантации при аномалиях развития внутреннего уха. Материалы «I Петер-бурского форума оториноларингологов России»; Апрель 17-18, 2Q12; Санкт-Петербург.
2. Кузовков В. Е., Янов Ю. К. Минимизация травмы внутреннего уха при проведении кохлеар-ной имплантации. Российская оториноларингология. 2QQ9;2:41-48.
3. Кузовков В. Е., Янов Ю. К. Оптимизация проведения хирургического этапа кохлеарной имплантации у детей. Российская оториноларингология. 2QQ9;1:84-89.
4. Янов Ю. К., Диаб Х. М., Кузовков В. E., Ли-ленко А. С., Пашинина О. А. Оптимизация доступа ко второму завитку при оссификации улитки. Материалы «3его Всероссийского конгресса по слуховой имплантации с международным участием»; Октября 6-7, 2Q14; Санкт-Петербург.
5. Bogar M., Ferreira R., Koji Tsuji R. Cochlear anatomy study used to design surgical instruments for cochlear implants with two bundles of electrodes in ossified cochleas. Rev. Bras. Otorhinolaringol. 2QQ8;74(2): 194 - 199. doi: 1Q. 1Q16/s 18Q8-8694(15)31Q88-Q
6. Raut V., Toner J.G. Cochlear implantation in the obliterated cochlear. Clin. Otolaryngol. 2002;27(3): 147-152. doi: 10.1046/j. 1 365-2273.2002.00549.x
7. Balkany T., Bird P. A., Hodges A. V., Luntz M., Telischi F. F., Buchman C. Surgical techniques for implantation of the totally ossified cochlea. Laryngoscope. 1998;108(7):988-992. doi: 10.1097/00005537-199807000-00007
8. Hoffman R. A., Brookler K. H., Bergeron R. T. Radiologic diagnosis of Labyrinthitis Ossificans. Ann. Otol. 1979;88:253-257. doi: 10.1177/000348947908800218
9. Kiefer J., Gstoettner W., Baumgartner W., Pok S. M., Tillein J., Ye Q., von Ilberg C. Conservation of low - frequency hearing in cochlear implantation. Acta. Otolaryngol. 2004;124:272-280. doi: 10.1016/j. ics.2004.08.013
10. Eshraghi A. A., Yang N. W., Balkany T. J. Comparative study of cochlear damage with three perimodiolarelectrode designs. Laryngoscope. 2003;113:415-419. doi:10.1097/00005537-200303000-00005
11. Hartrampf R., Weber B., Dahm M.C., Lenarz T. Management of obliteration of the cochlea in cochlear implantation. Ann. Otol. Rhinol. Laryngol. 1995;104(166):416-418.
12. Balkany T., Gantz B. J., Steenerson R. L., Cohen N. L. Systematic approach to electrode insertion in the ossified cochlea. Otolaryngol. Head Neck Surg. 1996;114:4-11. doi:10.1016/s0194-5998(96)70275-9
13. Balkany T., Gantz B. J., Nadol J. B. Multichannel cochlear implants in partially ossified cochleas. Ann. Otol. Rhinol. Laryngol. 1988;97( 135): 3-7. doi:10.1177/00034894880975s201
14. Cohen N. L., Waltzman S. Partial insertion on the nucleus multichannel cochlear implant: technique and result. Am. J. Otol. 1993;14:357-61.
15. Gantz B. J., McCabe B. F., Tyler R. S. Use of multichannel cochlear implants in obstructed and obliterated cochleas. Otolaryngol. Head Neck Surg. 1988;98:72-81. doi:10.1177/019459988809800113
16. Balkany T., Luntz M., Telischi F. F., Hodges A. V. Intact canal wall drill out procedure for implantation of the totally ossified cochlea. Am. J. Otol. 1997;18:58-59.
17. Steenerson R. L., Gary L. B. Multichannel cochlear implantation in obliterated cochlear using the Gantz procedure. Laryngoscope. 1994;104:1071-1073. doi:10.1288/00005537-199409000-00004
18. Steenerson R. F., Gary L. B. Multichannel cochlear implantation in Children with Cochlear ossification. Am. J. Otol. 1999;20:442-444.
19. Lenarz T., Battmer R. D., Lesinski A., Parker J. Nucleus double electrode array: a new approach for ossified cochlea. Am. J. Otol. 1997;18:42-43.
20. Wang L., Zhang D. Surgical methods and postoperative results of cochlear implantation in
79 cases of ossified cochlea. Acta. Otolaryngol. 2014;134(12):1219-1224. doi:10.3109/00016489.2014. 947656
REFERENCES
1. Diab Kh. M., Kuzovkov V. E., Il'in S. N., Lilenko A. S. Osobennosti stroeniya srednego i vnutrennego ukha i ikh rol' v vybore metoda provedeniya kokhlearkhnoi implantatsii pri anomaliyakh razvitiya vnutrennego ukha. Materialy «I Peterburskogo foruma otorinolaringologov Rossii»; Aprel' 17-18, 2012; Sankt-Peterburg (in Russ).
2. Kuzovkov V. E., Yanov Yu. K. Minimizatsiya travmy vnutrennego ukha pri provedenii kokhlearnoi implantatsii. Rossiiskaya otorinolaringologiya. 2009;2:41-4 (in Russ).
3. Kuzovkov V. E., Yanov Yu. K. Optimizatsiya provedeniya khirurgicheskogo etapa kokhlearnoi implantatsii u detei. Rossiiskaya otorinolaringologiya. 2009;1:84-89 (in Russ).
4. Yanov Yu. K., Diab Kh. M., Kuzovkov V. E., Lilenko A. S., Pashinina O. A. Optimizatsiya dostupa ko vtoromu zavitku pri ossifikatsii ulitki. Materialy «3ego Vserossiiskogo kongressa po slukhovoi implantatsii s mezhdunarodnym uchastiem»; Oktyabrya 6-7, 2014; Sankt-Peterburg (in Russ).
5. Bogar M., Ferreira R., Koji Tsuji R. Cochlear anatomy study used to design surgical instruments for cochlear implants with two bundles of electrodes in ossified cochlears. Rev. Bras. Otorhinolaringol. 2008;74(2): 194 - 199. doi: 10.1016/s 1808-8694(15)31088-0
6. Raut V., Toner J. G. Cochlear implantation in the obliterated cochlear. Clin. Otolaryngol. 2002;27(3):147-152. doi: 10.1046/j.1365-2273.2002.00549.x
7. Balkany T., Bird P. A., Hodges A. V., Luntz M., Telischi F. F., Buchman C. Surgical techniques for implantation of the totally ossified cochlea. Laryngoscope. 1998;108(7):988-992. doi:10.1097/00005537-199807000-00007
8. Hoffman R. A., Brookler K. H., Bergeron R. T. Radiologic diagnosis of Labyrinthitis Ossificans. Ann. Otol. 1979;88:253-257. doi:10.1177/000348947908800218
9. Kiefer J., Gstoettner W., Baumgartner W., Pok S. M., Tillein J., Ye Q., von Ilberg C. Conservation of low - frequency hearing in cochlear implantation. Acta. Otolaryngol. 2004;124:272-280. doi:10.1016/j. ics.2004.08.013
10. Eshraghi A. A., Yang N. W., Balkany T. J. Comparative study of cochlear damage with three perimodiolarelectrode designs. Laryngoscope. 2003;113:415-419. doi:10.1097/00005537-200303000-00005
11. Hartrampf R., Weber B., Dahm M. C., Lenarz T. Management of obliteration of the cochlea in
cochlear implantation. Ann. Otol. Rhinol. Laryngol. 1995;104(166):416-418.
12. Balkany T., Gantz B.J., Steenerson R. L., Cohen N. L. Systematic approach to electrode insertion in the ossified cochlea. Otolaryngol. Head Neck Surg. 1996;114:4-11. doi:10.1016/s0194-5998(96)70275-9
13. Balkany T., Gantz B.J., Nadol J. B. Multichannel cochlear implants in partially ossified cochleas. Ann. Otol. Rhinol. Laryngol. 1988;97(135):3-7. doi:10.1177/00034894880975s201
14. Cohen N. L., Waltzman S. Partial insertion on the nucleus multichannel cochlear implant: technique and result. Am. J. Otol. 1993;14:357-61.
15. Gantz B. J., McCabe B. F., Tyler R. S. Use of multichannel cochlear implants in obstructed and obliterated cochleas. Otolaryngol. Head Neck Surg. 1988;98:72-81. doi:10.1177/019459988809800113
16. Balkany T., Luntz M., Telischi F. F., Hodges A.V. Intact canal wall drill out procedure for implantation of the totally ossified cochlea. Am. J. Otol. 1997;18:58-59.
17. Steenerson R. L., Gary L. B. Multichannel cochlear implantation in obliterated cochlear using the Gantz procedure. Laryngoscope. 1994;104:1071-1073. doi:10.1288/00005537-199409000-00004
18. Steenerson R. F., Gary L. B. Multichannel cochlear implantation in Children with Cochlear ossification. Am. J. Otol. 1999;20:442-444.
19. Lenarz T., Battmer R. D., Lesinski A., Parker J. Nucleus double electrode array: a new approach for ossified cochlea. Am. J. Otol. 1997;18:42-43.
20. Wang L., Zhang D. Surgical methods and postoperative results of cochlear implantation in 79 cases of ossified cochlea. Acta. Otolaryngol. 2014;134(12):1219-1224 doi:10.3109/00016489.2014.947656
