CC BY
14ежемесячный научно-практическии медицинским журнал
хирургическая реабилитация больных с килебидной деформацией грудной клетки
А.Ж. Абдрахманов, К.Б. Тажин
научно-исследовательский институт травматологии и ортопедии республика Казахстан
Килевидня грудь составляет 5-22% среди всех врожденных деформаций грудной клетки, и по частоте является второй после воронкообразной деформации. Как правило, при появлении килевидной деформации у ребенка, хирургом назначается консервативное лечение. Однако, анализ наблюдений, показал, что консервативные методы ни у одного ребенка не приводили к полной коррекции. Несмотря на предпринятые меры, выраженное проявление данной деформации происходит в юношеском возрасте, на «пике полового созревания» ребенка, что естественно отрицательно сказывается на психологической и социальной адаптации.
Цель работы: изучить результаты хирургического лечения килевидной деформации грудной клетки.
Материал и методы: в ортопедическом отделении КазНИИТО за 2003-2011 гг. выполнена торакопластика у 52 пациентов. Пациентов мужского пола было 43 (82,7%), женского - 9 (17,3%). Всем пациентам проводили: клиническое исследование грудной клетки для выявления параметров, рентгенологическое исследование, компьютерную томографию в 3Д реконструкции, спирографию и УЗИ сердца. У 10 пациентов выявили нарушение функции внешнего дыхания, пролапс митрального клапана зарегистрирован у 3 пациентов, расширение аорты у 1 больного, дополнительная хорда у 3, неполная блокада правой ножки пучка Гисса у 5 пациентов.
Предоперационная программа реабилитации включала в себя: дыхательную гимнастику (раздувание шаров), которое обучает больного правильному дыханию и является важной составляющей; общеукрепляющие процедуры - лечебная гимнастика и витаминотерапия.
Операцию выполняли под эндотрахеальным наркозом. После разреза кожи на передней стенки грудной клетки по типу «трех лучей» и мобилизации единым блоком мягких тканей (кожа, п\к, мышцы, надкостница) производили двухстороннее скелетирование деформированных реберных хрящей с парастернальной резекцией и неполных костотомий тех же ребер по передней подмышечным линиям. Грудину корригировали неполной поперечной остеотомией на верхней границе деформации. При манубриокостальном типе обязательно проводили резекцию грудины на вершине деформации и фиксация вертикальной спицей. Культи резецированных ребер подшивали к грудине в местах их прикрепления. Кожу
ушивали косметическим швом, который снимали на 10 сутки.
В послеоперационном периоде пневмоторакс имел место у 1 больного, который был купирован системой Бюлау, пневмония наблюдалась у 3 пациентов и благодаря предпринятым мерам была ликвидирована без опасных последствий. Других осложнений во время операций и после нее нами не наблюдалось.
Комплекс реабилитационных мероприятий после операции был направлен на скорейшее возращение пациента к нормальной жизнедеятельности: адекватное обезболивание в течение первых трех суток, назначение дыхательной гимнастики и ингаляций с первых дней, вертикализа-ция больного на 2-3 сутки. Реабилитация в отдаленном периоде была направлена на выработку у пациентов правильной осанки, обязательного ношения мягкого корсета с надувным пелотом. Прооперированные больные с манубрикосталь-ным типом килевидной деформации грудной клетки госпитализировались в клинику через 1 год для выполнения второго этапа операции - удаление металлоконструкции.
результаты и обсуждение: ближайшие и отдаленные хирургические результаты лечения были прослежены у всех 52 пациентов. Отличный результат получен у 48 (92,4%) больных, у 2 (3,8%) пациентов отмечалось келлоидное перерождение послеоперационного рубца, наличия костно-хря-щевых экхондром наблюдалось также у 2 (3,8%) пациентов. Данные недостатки, несомненно, снижали косметическую сторону результата. Однако все пациенты были полностью довольны косметической стороной операции и функциональным состоянием легочно-сердечной деятельности.
Полагаем, что консервативная реабилитация килевидной деформации грудной клетки не дает желаемого результата, а массаж грудной клетки, назначаемый врачом, который направлен на улучшение трофики мышечной ткани может является фактором прогрессирования деформации.
Хирургическая коррекция больных с килевидной деформацией грудной клетки является основным ключевым моментом в реабилитации таких пациентов и в динамике после таких операций рецидивы не наступают.
Несмотря на имеющиеся функциональные изменения со стороны органов дыхания и сердечно-сосудистой системы, показания к оперативному вмешательству мы считаем, прежде всего, косметические.
замещение пострезекционных дефектов костей области коленного сустава.
Интраоперационная мобилизация мягких тканей единым блоком предупреждает развитие краевых некрозов, а не использования металлоконструкций при коропорокостальном и костальном типе килевидной деформации грудной клетки исключает необходимость второго этапа операции.
Психологическая адаптация пациентов среди сверстников после операции улучшается, а на-
личия рубца на передней стенки грудной клетки не смущает.
Таким образом, применения торакопластики с внутренней фиксацией при манубриокостальном типе килевидной деформации грудной клетки и без применения металлоконструкции при костальном и коропорокостальном типе позволяет получить в 92,4% отличный и в 7,6% хороший результат.
замещение пострезекционных дефектов костей области коленного сустава при гигантоклеточной опухоли
В.Г.Вердиев, М.Р.Юсифов
нии травматологии и ортопедии, Баку, Азербайджан
Гигантоклеточная опухоль (ГО), наиболее часто встречающаяся доброкачественная опухоль костей, была известна еще в древности. Термин «гигантоклеточная опухоль» в 1912 г. ввел Блоо-дэоод, который до настоящего времени является общепринятым. А.В.Русаков в 1950 г. предложил эту опухоль называть остеобластокластомой как наиболее точно отражающий строение опухоли. При отсутствии лечения она может достичь больших размеров, но, резко нарушая функцию конечности, не приводит к быстрой смерти больного. По данным Д.Ъ.Дащлин (1967), составляет 15,1% доброкачественных и 3,9% от всех опухолей костей. Гигантоклеточная опухоль редко встречается у детей, чаще наблюдается в возрасте 18-40 лет. Авторы, которые описывали большое количество наблюдений данной опухоли у детей, относили к гигантоклеточной опухоли кистозные процессы в костях. Есть данные, указывающие на более частое поражение гигантоклеточной опухолью у женщин.
М.И.Куслик и Блоодэоод считали гиганток-леточную опухоль доброкачественной опухолью, однако в настоящее время этот взгляд пересмотрен. Гигантоклеточной опухоль — «многоликая опухоль», которая может быть доброкачественной (наиболее часто), первично-злокачественной и подвергаться озлокачествлению.
Опухоль наиболее часто поражают дисталь-ный метаэпифиз бедренной и проксимальный-большеберцовой костей, т.е. область коленного сустава. Чаще гигантоклеточная опухоль (ГО) располагается эксцентрически, разрушая больше один из мыщелков бедренной или большеберцовой кости. При рентгенологическом обнаружении ГО суставного конца кости она всегда хотя бы на небольшом участке доходит до субхондрального слоя кости. Иногда опухоль поражает весь суставной конец кости, вздувая его или разрушая кортикальный слой и выходя за пределы кости.
Иногда опухоль разрушает кость неравно -мерно, при этом рентгенологически и клинически определяется ячеисто-трабекулярная форма, или наблюдается исчезновение кости под влиянием роста опухоли-литическая форма. Клинические проявления типичны: умеренные боли в покое, боли при движениях в соответствующем суставе, но почти никогда не развивается контрактура в суставе, как при саркомах.
В настоящее время сохраняющие операции являются предпочтительным методом лечения. Тщательное предоперационное планирование хирургического вмешательства и отбор пациентов
— главные условия для успешного выполнения операции. Суть органосохраняющих операций при опухолях коленного сустава сводится к двум моментам: первый — радикальное и областичное удаление патологического очага (онкологического этапа); второй — замещение иногда значительного по протяжённости пострезекционного дефекта. Дооперационная трепан-биопсия произведена 27 (58,6%) больном, после чего определяли объем и характер операции. После операции резецированный материал также отправляли на гистологическое исследование. Все 46 больных подвергнуты оперативному лече -нию, которым выполнены следующие виды операций: краевая резекция с аутопластикой
— 14 (30,4%) (аутотрансплантат брался из 2 поперечных разрезов по предложенной нами методике); с аллопластикой — 5 (10,8%); с цементо-пластикой — 4 (8,6%); при цемен -топластике с целью профилактики артроза субхондральный отдел замещался спонгиоз -ной аутокостью. Резекция суставного конца произведена у 10 (21,7%) больных (бедрен -ной — 4, большеберцовой кости — 6). Арт-ропластика онкологическими эндопротезами произведена 3 (6,5%) больным, билокальный остеосинтез с артродезированием коленного сустава — 6 (13,04%) больным.
