CC BY
23
СТАТТ1
Ю.С. Лисайчук, Р.В. Четверус, С.С. Бондар, Л.М. Павлiченко, Ю.Ю. Хомут, В.В. Лковець
Х1РУРУГ1ЧНА ПРОФ1ЛАКТИКА СИНДРОМУ Д1АБЕТИЧНО1 СТОПИ
Медичний ушверситет Украгнськог асоцгаци народног медицини, Кигвська мгська клшчна лгкарня №1, Кигв
ВСТУП
Одним ¡з ускладнень цукрового дебету (ЦД) е д¡абетична нейропат¡я, яка разом з ангюпа-т¡eю та остеоартропат¡eю е причиною виникнен-ня гн¡йно-некротичниx уражень. Останн¡ пере-важно, у понад 95%, розвиваються на нижых юн-ц¡вкаx. Cучасн¡ дан¡ про патогенез д^бетичноТ нейропат¡í св¡дчать, що за цукрового дебету в¡дбуваeться активац¡я полюлового шунта окислення глюкози у нейрон з утворенням гщ-роф¡льного сорбтолу, що спричинюе розвиток субеп¡неврального набряку, п¡двищення ¡нтра-неврального тиску, зниження швидкост аксо-плазматичного току [15].
МАТЕР1АЛ I МЕТОДИ
Накопичивши значний досв¡д (понад 230 ви-падюв) л¡кування хворих ¡з поширеними та ма-лов¡домими вар¡антами компрес¡йноТ нейропа-т¡Т верxн¡x ¡ нижн¡x юнц^ок, ми звернули увагу на те, що м¡кроx¡рург¡чний неврол¡з, насампе-ред великогомшкового нерва у тарзальному ка-нал¡ з пластикою останнього, значно прискорюе загоення троф¡чниx виразок в автономий зон ¡ннервацп цього нерва.
Отриман позитивн¡ результати x¡рург¡чного л^вання компрес¡йниx ушкоджень периферич-ниx нервю нижн¡x к¡нц¡вок, а також результати нечисленниx публ¡кац¡й ¡ншиx автор¡в [13-15] щодо використання x¡рург¡чноТ декомпрес¡Т ок-ремиx периферичниx нерв¡в у пацюн^в ¡з ЦД дозволили нам застосувати м¡кроx¡рург¡чний неврол¡з великогом¡лкового нерва у тарзальному канал¡ та загального малогомшкового нерва на р¡вн¡ його розгалуження на поверxневу та глибоку гшки, а також останньоТ на тильнм по-верxн¡ стопи. У спец^льнм л¡тератур¡ ц¡ нерви отримали назву "треда Деллона" за прювищем автора, який запропонував проведення невро-л¡зу циx нерв¡в у xвориx на ЦД. Ц¡ нерви розта-шовано в анатом¡чно "незручниx" м¡сцяx (туне-ляx), ¡ за цукрового дебету вони можуть зазна-
вати подвмноТ компрес¡Т за раxунок ¡нтранев-рального набряку та стискання структурами ту-нелю, як¡ оточують у цьому мю^ нерв. Bиxодя-чи з власного досвщу, ми запропонували на додаток до зазначениx нерв^ зд¡йснювати не-врол¡з сурального нерва на дтян^ його початку вщ з'еднання мед¡ального та латерального п¡дшк¡рниx суральниx нерв¡в.
Комплекс передоперац¡йниx обстежень, кр¡м загальнокл¡н¡чниx, включав встановлення невро-лог¡чного статусу в автономниx зонаx ¡ннервац¡Т кожного ¡з зазначениx нерв¡в. Bим¡рювали тем-пературну, вЮрацмну, дискрим¡нац¡йну у спо-коТ та руа чутлив¡сть, ф¡ксували температуру тканин у досл¡джуваниx д¡лянкаx. Виконували доплерографнне досл¡дження маг¡стральниx артер¡й ¡ вен, розраxовували плече-гом¡лковий ¡ндекс, що мае складати не менше н¡ж 0,75. Важливим для xарактеристики стану того або ¡ншого нерва е проведення електромюграфп та магн¡тно-резонансноТ томограф¡Т. На п¡дстав¡ результат¡в циx обстежень визначали нерв, що вимагав декомпресп.
РЕЗУЛЬТАТИ ТА ОБГОВОРЕННЯ
Особливост¡ x¡рург¡чноТ теxн¡ки неврол¡зу ми опишемо на приклад¡ декомпрес¡Т великогом¡л-кового нерва в тарзальному каналк Для ТТ вико-нання можливо використання будь-якого виду знеболення, що його дозволяе загальний стан xворого. Ми в¡ддаeмо перевагу субдуральнм анестез¡Т. Розтин шк¡ри дугопод^ний робимо за мед¡альним виростком великоТ гом¡лковоТ к¡ст-ки у проекцп великогом¡лкового судинно-нерво-вого пучка. МобЫзуемо поверxневий ¡ глибо-кий листки ге^пасШит musculus flexorum, виконуемо '|х рев¡з¡ю для з'ясування, чи не про-xодить кр¡зь ниx нижый нерв п'ятки (нерв Бак-стера). Дал¡ приступаемо до моб¡л¡зац¡Т заднь-ого великогом¡лкового судинно-нервового пучка. У xвориx на ЦД в¡н являе собою конгломерат тканин, ¡ його бажано розд¡ляти на скла-
Кл¡н¡чна ендокринолог¡я та ендокринна x¡рург¡я 2(39) 2012
23
CTATTI
дов1 з використанням прециз1йноТ технки, мк-poxipyprinHoro iHCTpyMeHTapira та 4-кратного оптичного збiльшeння. Поетапно opieнтyючись на пульс, моб^зуемо apтepiю та двi вени на довжину до 4 см. Mix ними (а част0е пщ ними) вepифiкyeмo тiбiaльний нepв. Biн мае потовще-ний eпiнeвpiй, який poзтинaeмo на довжину близь-ко 30-35 мм пapaлeльнo довпй вiсi нepвa. Пiсля появи фaсцикyлiв aтpaвмaтичнo вщдтяемо вiд них зовышый eпiнeвpiй i видаляемо. Дiлянкy зов-нiшньoro eпiнeвpiю, близько одые! тpeтини його плoщi, залишаемо для збepeжeння нaдiйнoí ге-мoдинaмiки нepвa. Пюля чого зaвepшyeмo не-вpoлiз видаленням внyтpiшньoгo eпiнeвpiю на дiлянцi близько 20-25 мм. Виконуемо гемостаз, paнy зашиваемо та накладаемо обмежуючу pyxи пов'язку. За пoдiбнoю тexнoлorieю виконуемо нeвpoлiз загального мaлoroмiлкoвoro нepвa до мюця його poздiлeння на глибоку та пoвepxнe-ву riлки, глибоко!' riлки на стoпi, а також сypaль-ного нepвa на piвнi його початку вiд з'еднання пiдшкipниx лaтepaльнoro та мeдiaльнoro сypaль-них нepвiв.
Heвpoлiз пepифepичниx нepвiв нижньо) юн-цiвки виконано 49 xвopим на ЦД, якиx poзпoдi-лили на тpи rpyпи. До пepшoí yвiйшли 18 па-цieнтiв, яким виконували нeвpoлiз одного або дeкiлькox нepвiв на тлi iснyючиx нeйpoтpoфiч-ниx виpaзoк стопи, до дpyгoí - 14 xвopиx iз нeйpoтpoфiчними виpaзкaми стопи, що заго)-лися тсля тpивaлoro кoнсepвaтивнoro л^ван-ня (впpoдoвж 3-4 мiсяцiв). До тpeтьoí rpyпи включено 17 пaцieнтiв, яким нeвpoлiз виконували з пpoфiлaктичнoю метою.
У пepшiй rpyпi у тepмiн до 45 дiб виpaзки зaroíлись у 14 пaцieнтiв, тсля 45 дiб - ще у двox, i чepeз 60 дiб - у peшти двox.
У дpyгiй rpyпi peцидив rнiйнo-нeкpoтичнoí виpaзки poзвинyвся лише в одного xвopoгo, у якого, кpiм нeйpoпaтií, були пpoяви мiкpo- та мaкpoaнrioпaтií.
У тpeтiй rpyпi, пaцieнтaм яко'( xipypгiчнe втpy-чання виконували з пpoфiлaктичнoю метою, лише в одного xвopoгo впpoдoвж 1 poкy poзви-нулася виpaзкa на oснoвнiй фaлaнзi п'ятого паль-ця, але це автономна зона iннepвaцií сypaльнo-го нepвa, нeвpoлiз якого у цьому випадку не виконували.
Oтpимaнi в ydx тpьox rpyпax peзyльтaти свд чать пpo eфeктивнiсть i пepспeктивнiсть засто-сування xipypriчнoí дeкoмпpeсií oкpeмиx пepи-фepичниx нepвiв нижньoí кiнцiвки для пpoфiлaк-
тики та лiкyвaння синдpoмy дiaбeтичнoí стопи у xвopиx на цуфовий дiaбeт. Cлiд зазначити, що ефектившсть цього методу високо оцнено й самими xвopими, 29 з якиx пiсля пpoвeдeння нeвpoлiзy на однм нoзi пpoсили виконати його на дpyгiй.
висновки
1. Для xвopиx на цyкpoвий дiaбeт, кpiм гли кeмiчнoro, нeoбxiдним е кoнтpoль виpaжeнoстi нeйpoпaтií, що дозволяе ставити питання пpo виконання нeвpoлiзy одного або дeкiлькox нep-вoвиx стoвбypiв нижньо!' кiнцiвки з метою пpoфi-лактики синдpoмy дiaбeтичнoí стопи.
2. Miкpoxipypгiчний нeвpoлiз дозволяе не лише ^opo™™ тepмiн загоення тpoфiчниx ви-paзoк, пoпepeдити i'x peцидив, але й забезпечи-ти досить надмну пpoфiлaктикy fx виникнення.
Л1ТЕРАТУРА
1. Анцыпович Е.А., Молчанов В.Ф., Головченко М.Ю. Лечение нейротрофических язв пяточной области у больных сахарным диабетом // Клш1ч-на х1рурпя. - 2007. - №11-12 (776-777). - С. 5.
2. Бреговский В.Б. Болевые формы диабетической нейропатии нижних конечностей: современные представления и возможности лечения (обзор литературы) // Боль. - 2008. - №1 (18). - С. 29-34.
3. ДзякЛ.А., Зозуля О.А. Диабетическая полине-йропатия (этиопатогенез, клиника, диагностика, лечение) // Международный неврологический журнал. - 2008. - №4 (20). - С. 61-71.
4. Кошиков П.С., Зеленин В.Н., Кошикова И.Н., Гольдберг О.А. Тарзальный тунельный синдром у больных сахарным диабетом // Сибирский медицинский журнал. - 2008. - №3. - С. 23-27.
5. Шаповал С.Д., Мартинюк В.Б., Курдаченко О.Л. Вдосконалення метод1в мюцевого лкування гнмно-некротичних ускладнень при синдром! д1абетичноТ стопи // Кгмшчна х1рурпя. - 2007. -№11-12 (776-777). - С. 70.
6. Шор Н.А., Волощук Е.А., Бурилов М.В. Хирургическое лечение ишемически-гнойных форм синдрома диабетической стопы // Ктшчна х1-рурпя. - 2007. - №11-12 (776-777). - С. 74.
7. Цимбалюк В.1., Лисайчук Ю.С., Гончарук О.О. М1крох1рурпя периферичних нерв1в нижшх юн-ц1вок. - К.: Авщенна, 2009. - 128 с.
8. Аszmann O., Tasolee P.C., Dellon A.L. Chenging the history of diabetic neuropathy: incidence of ulcer-amputation in the contralateral limb o patient a unilateral nerve decompression procedure / / Ann. of Plastic Surgery. - 2004. - Vol. 53. -№6. - P. 517-523.
9. Barret S.L., DeHeer P., Offutt S. Point-conterpo-
24
Кл^чна ендофинолопя та ендофинна xipyp™ 2(39) 201 2
CTATTI
int: Nerve decompression in Diabetic Patient: Should it Be Done? // J. Podiatry Todey. - 2005. -Vol. 18. - №6. - P. 44-50.
10. Baxter D.E., Thigpen C.M. Heel Pain - operative results // Foot and Ankle. - 1984. - №5. - P. 16-18.
11. Baxter D.E., Pfeffer G.B. Treatment of chronic heel pain by surgical release of the first branch of the lateral plantar nerve // Clin. Orthop. - 1992. -№279. - P. 229-234.
12. Biddinger K.R., Amend K.J. The Role of surgical decompression for diabetic neuropathy // J. Foot Ancle Clin. - 2004. - №9 (2). - P. 239-254.
13. Dellon A.L. The Dellon Approach to Neurolysis in the Neurophaty Patient With Chronic Nerve compression // J. Handchirur. Microchirur. Plast. Chir. - 2008. - №40. - P. 1-10.
14. Seiler W.A., Schleger R., Mackinnon S.E., Dellon A.L. The double-crush syndrome // J. Surgical Forum. -1983. - №34. - P. 596-598.
15. Siemionow M., Demir Y. Diabetic Neuropathy: Pathogenesis and Treatment. A Review // J. Reconstructive Microsurgery. - 2004. - Vol.20. -№3. - P. 241-252.
16. Vinic A. Clinical review: use of antiepileptic drug in the treatment of chronic painful diabetic neuropathy // J. Clin. End. Metab. - 2005. - Vol. 90. -P. 4936-4945.
17. Upton A.R M., McComas A.J. The double-crush syndrome in nerve entrapment syndromes // Lancet. - 1973. - №2. - P. 359-362.
РЕЗЮМЕ
Хирургическая профилактика синдрома диабетической стопы
Ю.С. Лисайчук, Р.В. Четверус, С.Е. Бондарь, Л.Н. Павличенко, Ю.Ю. Хомут, В.В. Лисовец
Одним из осложнений сахарного диабета является диабетическая нейропатия, которая часто может приводить к еще более тяжелым осложнениям, таким как гнойно-трофические поражения тканей конечностей, прежде всего нижних. Несмотря на успехи медикаментозного лечения, оно не всегда предотвращает гнойно-некротические осложнения. Больше всего страдают нервы, которые находятся в анатомически сложных участках, называемых туннелями. На основе собственного опыта и данных лите-
ратуры предложено выполнение невролиза нервов, которые и находятся в таких участках, а именно: боль-шеберцового в тарзальном канале, малоберцового после его отхождения от общего малоберцового нерва, его глубокой ветви на уровне голеностопного сустава, а также сурального нерва в месте его формирования на голени. Нерв для выполнения невролиза выбирают после определения глубины нарушения их функции с помощью клинических и инструментальных исследований. Невролиз избранного нерва выполняли под оптическим увеличением, с применением микрохирургической техники и учетом особенностей интраневральной гемодинамики. Pезультаты свидетельствуют об эффективности невролиза как метода профилактики гнойно-некротических осложнений и улучшения качества жизни пациентов.
Ключевые слова: диабетическая нейропатия, невролиз, туннельные синдромы.
SUMMARY
Surgical prevention of diabetic foot syndrome Yu. Lisaychuk, R. Chetverus, S. Bondar, L. Pavlichenko, J. Homut, V. Lisovets
One of complications of diabetes is diabetic neuropathy which can often cause even more serious complications such as purulent trophic ulcers of lower limbs. Although medication has some success but it can't always prevent from the purulent trophic complications. Nerves in tunnels suffer more than others. We based on our own experience and scientific literature data and offer decompression of nerves in tunnels namely tibial nerve in tarsal tunnel, peroneal nerve after its separation from common peroneal nerve, its deep branch on a level of ankle-joint, and sural nerve on level its formation on calf. A nerve for decompression is chosen after finding of the area of nerve disfunction by means of clinical and instrumental study. Decompression of the chosen nerve was performed under optical magnification with microsurgery technique taking into account some characteristics of nerves' hemodynamics. The result of the nerve decompression demonstrates its efficiency as a method of prophylaxis of purulent trophic complic-ftions.
Key words: diabetic neuropathy, neurolysis, entrapment syndrome.
Дата надходження до редакцП 15.03.2012 p. Кл1ычна ендокринолопя та ендокринна xipyp™ 2(39) 2012
