CC BY
38
© КОЛЛЕКТИВ АВТОРОВ, 2015 УДК 616.711-007.55-031: 611.959]-089.844 Виссарионов С.В., Надиров Н.Н., Белянчиков С.М., Кокушин Д.Н.
ХИРУРГИЧЕСКАЯ КОРРЕКЦИЯ ДЕФОРМАЦИИ ПОЗВОНОЧНИКА У ДЕТЕЙ С ИДИОПАТИЧЕСКИМ СКОЛИОЗОМ ПОЯСНИЧНОЙ ЛОКАЛИЗАЦИИ ТРАНСПЕДИКУЛЯРНЫМИ СПИНАЛЬНЫМИ СИСТЕМАМИ
ФГБУ «Научно-исследовательский детский ортопедический институт им. Г.И. Турнера» Минздрава России, 196603, Санкт-Петербург
Для корреспонденции: Виссарионов Сергей Валентинович, [email protected]
Проведен анализ хирургического лечения детей с идиопатическим сколиозом поясничной локализации с применением транс-педикулярных спинальных систем. Использование данного типа металлоконструкций позволило осуществить значительную коррекцию деформированного отдела позвоночника, получить истинную деротацию тел позвонков на вершине дуги искривления, равномерно распределить корригирующие усилия в ходе оперативного вмешательства и сохранить достигнутый результат в отдаленном периоде наблюдения.
Ключевые слова: идиопатический сколиоз; хирургическое лечение; дети; транспедикулярные системы.
Для цитирования: Детская хирургия. 2015; 19 (6): 4-7. Vissarionov S.V., Nadirov N.N., Belyanchikov S.M., Kokushin D.N.
SURGICAL CORRECTION OF SPINE DEFORMITY IN CHILDREN WITH IDIOPATHIC LUMBAR SCOLIOSIS WITH THE USE OF TRANSPEDICULAR SPINAL SYSTEMS
G.I. Turner Research Institute of Pediatric Orthopedics, Russian Ministry of Health, Sank-Peterburg, Russia, 196603
We analyzed results of the treatment of children with idiopathic lumbar scoliosis with the use of transpedicular spinal systems. The application of such metal structures allowed to effectively correct spine deformities associated with idiopathic lumbar scoliosis and achieve true derotation of vertebral bodies at the top of the curvature arc, to evenly distribute the correcting force during surgery, and preserve its results throughout the long follow-up period.
Key words: idiopathic scoliosis, surgical treatment, children, transpedicular systems.
For citation: Detskaya khirurgiya. 2015; 19 (6): 4-7. (In Russ.) For correspondence: Vissarionov Sergey, [email protected]
Received 02.06.15
Введение
Основной метод лечения пациентов детского возраста с тяжелыми деформациями позвоночника - хирургический. Оперативное лечение позволяет добиться коррекции искривления позвоночника, улучшения баланса туловища, надежной стабилизации достигнутого результата при помощи многоопорной металлоконструкции и как результат улучшения качества жизни пациента [1-3]. При лечении детей с идиопатическим сколиозом в последнее время стали применять многоопорные спинальные системы с транспедикулярными опорными элементами [4-11]. Использование данного типа металлоконструкций обеспечивает возможность воздействия на все три опорные колонны деформированного позвоночного столба и приближение к физиологическому фронтальному и сагиттальному профилям позвоночника в ходе операции. Благодаря спинальным системам с транспедикулярными опорными элементами удается добиться стабильной и надежной фиксации деформированного отдела позвоночника и сохранения достигнутой коррекции в отдаленном периоде наблюдения. Однако в ходе операции установка транспедикуляр-ных винтов в тела позвонков на протяжении дуги деформации является технически сложной задачей и сопряжена с высоким риском осложнений. Тяжесть
установки транспедикулярных опорных элементов связана с анатомо-антропометрическими особенностями и пространственным расположением основания дуги и тела позвонка на протяжении основной дуги искривления.
Применение навигационной системы при оперативном лечении детей с идиопатическим сколиозом дает возможность осуществить предоперационное планирование, правильную и корректную установку опорных элементов конструкции на всем протяжении сколиотической дуги, обеспечить точность проведения винтов в тела позвонков, что позволяет избежать осложнений в ходе хирургического вмешательства [12-17]. При использовании 3D-КТ-навигации при оперативном лечении пациентов детского возраста с идиопатическим сколиозом грудопоясничной локализации можно достичь желаемого результата коррекции деформации позвоночника [18, 19].
Цель исследования - анализ результатов хирургической коррекции деформации позвоночника у детей с идиопатическим сколиозом поясничной локализации спинальными системами с транспедикулярными опорными элементами.
Материалы и методы
Проведен анализ результатов хирургического лечения 14 подростков (1 мальчик, 13 девочек) в возрасте от 14 до 17 лет
с идиопатическим сколиозом III-IV степени (по В.Д. Чакли-ну) поясничной локализации (V тип по Lenke). У всех пациентов поясничная сколиотическая дуга имела левостороннюю направленность. Величина основной поясничной дуги искривления составила от 40 до 79o по Cobb. Пациентам проводили предоперационное обследование по общепринятой методике. Выполняли рентгенографию позвоночника в двух проекциях (прямой и боковой) стоя и лежа. Кроме того, дополнительно выполняли функциональные спондилограммы с наклоном вправо и влево для оценки мобильности поясничного отдела позвоночника. Мобильной считали такую деформацию, при которой величина основной дуги деформации в условиях моделируемой нагрузки по рентгенограммам изменялась более чем на 30% от начальной величины. С целью исключения интраканальной патологии и оценки состояния спинного мозга и его элементов осуществляли магнитно-резонансную томографию позвоночника.
Анатомические особенности костных структур деформированных позвонков определяли с помощью компьютерной томографии (КТ). КТ-сканы осуществляли на протяжении от T:- до Sj-позвонка с толщиной среза 1 мм.
После этого данные КТ переносили при помощи носителя в систему навигации, оснащенной программным обеспечением SpineMap 3D. На основе трехмерной КТ-реконструкции в навигационной станции измеряли в плоскости относительно каждого позвонка внешний поперечный и продольный размер основания дуги, а также его пространственную ориентацию относительно тела позвонка. На основании полученных анатомо-антропометрических данных определяли возможность установки транспедикулярных винтов в тело каждого позвонка на протяжении основной дуги деформации. Критерием возможности корректной установки винта считали внешний поперечный и продольный диаметр корня дуги больше 4 мм. При поперечном размере основания дуги меньше 3,5 мм установку винта не осуществляли. Ротацию вершинного позвонка измеряли по методике Dahlborn относительно сагиттальной плоскости до и после оперативного лечения по данным КТ. На основании результатов применения рентгенологического и КТ-методов проводили предоперационное планирование в навигационной станции с определением зон и траектории установки опорных элементов через основание дуги в тело позвонка с учетом принципов сегментарной коррекции (дистракции и компрессии). В качестве опорных элементов металлоконструкции использовали только транспедикулярные винты. Оперативное лечение предусматривало коррекцию деформации позвоночника дорсальной спинальной системой на фоне гало-тибиального вытяжения в сочетании с задним локальным спондилодезом аутотрансплантатами вдоль металлоконструкции. Данный вариант коррекции применяли у всех пациентов с углом деформации от 40 до 79o по Cobb и мобильной сколиотической дугой. Угол ротации - от 18,4 до 43,1° (средний угол ротации -28,4°).
Хирургическая технология коррекции деформации позвоночника у детей с идиопатическим сколиозом типа Lenke V с использованием металлоконструкции с транспедикулярны-ми опорными элементами заключалась в следующем. Из дорсального доступа после осуществления подхода к костным структурам задней опорной колонны позвоночного столба на протяжении дуги искривления проводили транспедикуляр-ные винты с выпуклой и вогнутой стороны деформации под контролем 3D-КТ-навигации.
После этого осуществляли гало-тибиальное вытяжение и устанавливали первый стержень, изогнутый по физиологическим изгибам позвоночника, укладывали его по выпуклой стороне деформации и фиксировали гайками в опорных элементах поясничных позвонков. Поворот стержня, лежащего во фронтальной плоскости искривления, выполняли на 900, переводя патологический фронтальный изгиб поясничного отдела позвоночника в физиологический сагиттальный про-
Рис. 1. Схема позвоночника при идиопатическом сколиозе поясничной локализации (а); расположение транспедику-лярных винтов на протяжении дуги искривления, установка стержня по выпуклой стороне деформации и выполнение поворота стержня на 90° с целью истинного деротационного эффекта и формирования физиологического сагиттального профиля (б); сегментарная контракция вдоль стержня (в); установка стержня с противоположной стороны деформации и сегментарной дистракции вдоль него (г).
филь, тем самым достигая истинного деротационного эффекта позвонков, входящих в дугу деформации, и формируя поясничный лордоз. Краниальную часть стержня фиксировали в верхней опорной площадке, сформированной транспедику-лярными винтами, на уровне нижнегрудных позвонков, которые располагались горизонтально во фронтальной проекции. Заканчивали манипуляции с этой стороны сегментарной контракцией вдоль стержня. После этого устанавливали второй стержень в опорные элементы металлоконструкции с противоположной стороны и осуществляли дополнительную коррекцию в объеме сегментарной дистракции (рис. 1, а-г). Завершали вмешательство формированием заднего локального спондилодеза аутокостью вдоль спинального имплантата.
Послеоперационный период лечения включал дыхательную гимнастику, массаж нижних и верхних конечностей, лечебную восстановительную физкультуру. Пациентов ставили на ноги на 3-4-е сутки после операции и выписывали на амбулаторное лечение на 12-14-й день. Все дети обследованы до оперативного лечения, непосредственно после хирургического вмешательства, затем через 6, 12, 18 мес после него и в последующем 1 раз в год.
Результаты и обсуждение
До операции у всех больных с идиопатическим сколиозом с поясничной дугой искривления величина деформации составила от 40 до 79° (средняя величина деформации - 55°). Величина кифоза в грудном отделе колебалась от 13 до 26° (средний угол кифоза -17,4°), поясничного лордоза - от 10 до 49° (средний угол лордоза - 29,2°). Величина угла ротации апикального позвонка составила от 18,4 до 43,1° (средний угол ротации - 28,4°). В результате оперативных вмешательств у всех пациентов при клиническом осмотре был улучшен или полностью восстановлен фронтальный и сагиттальный баланс туловища.
После хирургического вмешательства остаточная деформация сколиотической дуги деформации составила от 2 до 17° (средняя величина остаточной деформации - 8,5°), процент коррекции колебался от 76 до 96 (средний процент коррекции - 84). Величина ки-
Рис. 2. Рентгенограммы позвоночника больной Ю., ний поясничный сколиоз IV степени. а, б - до операции в двух проекциях, угол сколиотической деформации -в двух проекциях, угол сколиотической деформации - 2o по Cobb.
фоза колебалась от 18 до 28° (средний угол кифоза -23,6°), лордоза - от 28 до 45° (средний угол лордоза -34,4°). Остаточный угол ротации апикального позвонка варьировал от 13 до 30° (средний остаточный угол ротации - 19,6°). Средний процент деротации апикального позвонка - 30. Такие результаты лечения объясняются наличием сколиотической деформации, не превышающей 79°, мобильной сколиотической дуги искривления и применением в качестве опорных элементов спинальной системы с транспедикуляр-ными опорными элементами. Тотальная транспеди-кулярная фиксация, используемая при коррекции сколиотической деформации, позволила осуществить равномерное распределение нагрузки вдоль опорных элементов металлоконструкции и предотвратить потерю коррекции в отдаленном послеоперационном периоде наблюдения (рис. 2, а-г).
У всех пациентов в зоне восстановлен сагиттальный профиль позвоночника - грудной кифоз, переходящий в поясничный лордоз. Протяженность инструментального спондилодеза у оперированных пациентов с идиопатическим сколиозом поясничной локализации варьировала от 7 до 13 позвонков (в среднем 9 позвонков).
Для оценки корректности положения транспеди-кулярных опорных элементов всем пациентам после хирургического лечения выполняли КТ поясничного отдела позвоночника. Во всех наблюдениях отмечено корректное стояние опорных элементов металлоконструкции без признаков перелома основания дуг позвонков и стеноза позвоночного канала.
В сроки наблюдения от 1 года до 3 лет после оперативного вмешательства была зафиксирована потеря коррекции сколиотической дуги только у 2 больных в пределах от 2 до 4°, что укладывается в погрешность измерения угла деформации по Coob по рентгеновским снимкам. Ни у одного пациента неврологических, гнойно-септических осложнений и дестабили-
зации металлоконструкции после хирургического лечения не отмечено.
Заключение
Выбор тактики оперативного вмешательства при деформациях позвоночника у детей с идиопатическим сколиозом поясничной локализации зависит от величины основной дуги деформации, ее мобильности и возраста пациента. Исправление деформации позвоночника у детей с подобным сколиозом многоопорными спинальны-ми системами с транспеди-кулярными опорными элементами, осуществляемое с помощью 3D-КТ-навигации, позволяет добиться эффективной коррекции основной дуги, обеспечить достижение истинной деротации позвонков на ее вершине в ходе хирургического вмешательства и сохранить достигнутый результат в отдаленном периоде после операции.
17 лет. Идиопатический левосторон-
61° по Cobb; в, г - после операции
ЛИТЕРАТУРА (пп. 7 1.
17 см. в REFERENCES)
Ветрилэ С.Т., Кулешов А.А., Кисель А.А. и др. Дорсальная хирургическая коррекция сколиоза инструментарием Cotrel-Dubousset без и с предварительной гало-пельвиктракцией. Хирургия позвоночника. 2005; 4: 32-40.
2. Виссарионов С.В. Технологии коррекции деформаций позвоночника транспедикулярными спинальными системами у детей с идиопа-тическим сколиозом. Хирургия позвоночника. 2013; 1: 21-7.
3. Михайловский М.В., Новиков В.В., Васюра А.С. и др. Хирургическое лечение идиопатических сколиозов грудной локализации. Хирургия позвоночника. 2006; 1: 25-32.
4. Ветрилэ С.Т., Кулешов А.А., Швец В.В. и др. Концепция оперативного лечения различных форм сколиоза с использованием современных технологий. Хирургия позвоночника. 2009; 4: 21-30.
5. Виссарионов С.В., Дроздецкий А.П., Кокушин Д.Н., Белянчиков С.М. Коррекция идиопатического сколиоза у детей под контролем 3D-0- навигации. Хирургия позвоночника. 2012; 2: 30-6.
6. Виссарионов С.В., Белянчиков С.М., Кокушин Д.Н., Мурашко
B.В., Соболев А.В., Козырев А.С., Иванов М.Д., Сюндюков А.Р. Результаты коррекции деформации позвоночника транспедику-лярными спинальными системами у детей с идиопатическим сколиозом. Хирургия позвоночника. 2013; 3: 30-7.
18. Виссарионов С.В., Кокушин Д.Н., Дроздецкий А.П., Белянчиков
C.М. Технология использования 3D-0- навигации в хирургическом лечении детей с идиопатическим сколиозом. Хирургия позвоночника. 2012; 1: 41-8.
19. Виссарионов С.В. Технологии коррекции деформаций позвоночника транспедикулярными спинальными системами у детей с идиопа-тическим сколиозом. Хирургия позвоночника. 2013; 1: 21-7.
REFERENCES
1. Vetrile S.T., Kuleshov A.A., Kisel' A.A. et al. Dorsal surgical correction of scoliosis with CDi with and without preliminary halo-pelvic-traction. Khirurgiyapozvonochnika. 2005; 4: 32-40. (in Russian)
2. Vissarionov S.V. Approaches to spinal deformity correction using transpedicular systems in children with idiopathic scoliosis. Khirurgiya pozvonochnika. 2013; 1: 21-7. (in Russian)
3. Mikhaylovskiy M.V., Novikov V.V., Vasyura A.S. et al. Surgical treatment of thoracic idiopathic scoliosis. Khirurgiya pozvonochnika. 2006; 1: 25-32. (in Russian)
4. Vetrile S.T., Kuleshov A.A., Shvets V.V. et al. The Concept of surgical treatment of various forms of scoliosis using modern technologies. Khirurgiyapozvonochnika. 2009; 4: 21-30. (in Russian)
5. Vissarionov S.V., Drozdetskiy A.P., Kokushin D.N., Belyanchikov S.M. Correction of idiopathic scoliosis under 3D-CT navigation in children. Khirurgiya pozvonochnika. 2012; 2: 30-6. (in Russian)
6. Vissarionov S.V., Belyanchikov S.M., Kokushin D.N., Murashko V.V., Sobolev A.V., Kozyrev A.S. et al. Results of spinal deformity correction using transpedicular instrumentation in children with idiopathic scoliosis. Khirurgiya pozvonochnika. 2013; 3: 30-7. (in Russian)
7. Anuj Singla, Bennett J.T. et al. Results of selective thoracic versus nonselective fusion in Lenke Type 3 curves. Spine. 2014; 39 (24): 2034-41.
8. Hwang S.W., Samdani A.F., Marks M., Bastrom T., Garg H., Lonner B. et al. Five-year clinical and radiographic outcomes using pedicle screw only constructs in the treatment of adolescent idiopathic sco-liosis. Eur. Spine J. 2013; 22 (6): 1292-9.
9. Liljenqvist U., Lepsien U., Hackenberg L. et al. Comparative analysis of pedicle screw and hook instrumentation in posterior correction and fusion of idiopathic thoracic scoliosis. Eur. Spine J. 2002; 11: 336-43.
10. Se-Il Suk, Sang-Min Lee, Ewy-Ryong Chung, Jin-Hyok Kim, Sung-Soo Kim. Selective thoracic fusion with segmental pedicle screw fixation in the treatment of thoracic idiopathic scoliosis. More than 5-year follow-up. Spine. 2005; 30 (14): 1602-9.
11. Kuklo T.R., Lenke L.G., O'Brien M.F., Lehman R.A., Polly D.W., Jr, Schroeder T.M.. Accuracy and efficacy of thoracic pedicle screws in curves more than 90°. Spine. 2005; 30 (2): 222-6.
© КОЛЛЕКТИВ АВТОРОВ, 2015 УДК 616.728.2-007.41-02: 616.831-009.2-053.4]-089 Жердев К.В.1'2, Челпаченко О.Б.1, Унанян К.К.1, Эткин П.А.2
НЕЙРООРТОПЕДИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ КОРРЕКЦИИ СПАСТИЧЕСКОЙ НЕСТАБИЛЬНОСТИ ТАЗОБЕДРЕННОГО СУСТАВА У ДЕТЕЙ С ДЕТСКИМ ЦЕРЕБРАЛЬНЫМ ПАРАЛИЧОМ
!НИИ детской хирургии ФГБНУ «Научный центр здоровья детей», 119991, Москва; 2ГБОУ ВПО « Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова», 119991, Москва
Для корреспонденции: Челпаченко Олег Борисович, [email protected]
Проведен сравнительный анализ рентгенологической картины спастической и диспластической (в контрольной группе) нестабильности тазобедренного сустава (ТБС), на основании которой разработан алгоритм предоперационного планирования и тактика оперативного лечения нестабильности ТБС у пациентов с детским церебральным параличом (ДЦП). Цель исследования - усовершенствовать подход к хирургической коррекции спастической нестабильности ТБС у детей на основании анализа результатов лечения при спастической и диспластической нестабильности, определить особенности обследования, предоперационного планирования, хирургической техники и некоторые аспекты раннего послеоперационного ведения пациентов с ДЦП.
Ключевые слова: детский церебральный паралич; тазобедренные суставы; диспластическая и спастическая нестабильность тазобедренных суставов.
Для цитирования: Детская хирургия. 2015; 19 (6): 7-12.
Zherdev K.V., Chelpachenko O.B., Unanyan K.K., Etkin P.A.
NEURO-ORTHOPEDIC ASPECTS OF CORRECTION OF SPASTIC HIP INSTABILITY IN CHILDREN WITH JUVENILE CEREBRAL PALSY
Research Institute of Pediatric Surgery, Research Centre of Children's Health,119991; I.M.Sechenov First Moscow State Medical University, Moscow, 119991
We undertook a comparative analysis of the X-ray picture of spastic and dysplastic (control) hip instability that provided data for the development of an algorithm ofpreoperative planning and .surgical treatment of this condition in children with juvenile cerebral palsy (JCP). It allowed to improve the approach to surgical correction of hip instability based on the analysis of results of the treatment of spastic and dysplastic instability, determine peculiarities of examination, preoperative planning, and surgical technique as well as some aspects of the earlier postoperative care of the patients with ICP. Key words: juvenile cerebral palsy, hip, dysplastic and spastic instability.
For citation: Detskaya khirurgiyа. 2015; 19 (6): 7-12. (In Russ.) For correspondence: Chelpachenko Oleg, [email protected]
Received 18.06.15
12. Amiot L.P., Lang K., Putzier M. et al. Comparative results between conventional and computer-assisted pedicle screw installation in the thoracic, lumbar, and sacral spine. Spine. 2000; 25: 606-14.
13. Fuster S., Vega A., Barrios G. et al. Accyracy of pedicle screw insertion in the thoracolumbar spine using image-guided navigation. Neurocirugia. 2010; 21: 306-11.
14. Kim Y., Lenke L., Kim J. et al. Comparative analysis of pedicle screw versus hybrid instrumentation in posterior spinal fusion of adolescent idiopathic scoliosis. Spine. 2006; 31 (3): 291-8.
15. Nottmeier E.W., Seemer W., Young P.M. Placement of thoracolumbar pedicle screws using three-dimensional image guidance: experience in a large patient cohort. J. Neurosurg. Spine. 2009; 10: 33-9.
16. Tormenti M.J., Kostov D.B., Gardner P.A. et al. Intraoperative computed tomography image-guided navigation for posterior thoraco-lumbar spinal instrumentation in spinal deformity surgery. Neurosurg. Focus. 2010; 28: E11.
17. Zhou D., Xu N.W., Nong L.M. et al. Pedicle screw fixation of thoracic spinal fracture assisted by CT-based navigation system. Zhonghua Yi Xue Za Zhi. 2010; 90 (23): 1612-4.
18. Vissarionov S.V., Kokushin D.N., Drozdetskiy A.P., Belyanchikov S.M. The 3D-CT navigation technology for surgical treatment of children with idiopathic scoliosis. Khirurgiya pozvonochnika. 2012; 1: 41-8. (in Russian)
19. Vissarionov S.V. Approaches to spinal deformity correction using transpedicular systems in children with idiopathic scoliosis. Khirur-giyapozvonochnika. 2013; 1: 21-7. (in Russian)
Поступила 02.06.15
