Научная статья на тему 'ХИРУРГИЧЕСКАЯ КОРРЕКЦИЯ АСИММЕТРИЧНОЙ КИЛЕВИДНОЙ ДЕФОРМАЦИИ ГРУДНОЙ КЛЕТКИ У ДЕТЕЙ (ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ)'

ХИРУРГИЧЕСКАЯ КОРРЕКЦИЯ АСИММЕТРИЧНОЙ КИЛЕВИДНОЙ ДЕФОРМАЦИИ ГРУДНОЙ КЛЕТКИ У ДЕТЕЙ (ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ) Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

CC BY
55
21
Читать
i Надоели баннеры? Вы всегда можете отключить рекламу.
Журнал
Детская хирургия
ВАК
RSCI
Область наук
Ключевые слова
АСИММЕТРИЧНАЯ КИЛЕВИДНАЯ ДЕФОРМАЦИЯ ГРУДНОЙ КЛЕТКИ / ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ / ДЕТИ / ОБЗОР

Аннотация научной статьи по клинической медицине, автор научной работы — Эльнур А. А. И., Разумовский А. Ю.

Введение. Целью обзора литературы по хирургическому лечению больных с асимметричной килевидной деформацией грудной клетки (АКДГК) у детей является определение оптимальных методик хирургической коррекции данной патологии.Материал и методы. С учётом формы, локализации и вида тяжести АКДГК изучены данные оперативного лечения детей с асимметричной деформацией грудной клетки с использованием широко известных способов торакопластики. В сравнительном аспекте анализированы данные использования малоинвазивной методики D. Nuss и её модификаций.Результаты. Установлено, что торакопластики по методу Баирова наименее эффективны, кроме того, после них зафиксировано наибольшее количество послеоперационных осложнений (10,5%) в виде гемо-, пневмо- и гидроторакса, что значительно увеличило период пребывания в стационаре и последующую реабилитацию пациентов. Применение же минимально инвазивных вмешательств, наоборот, оказалось наиболее эффективным из всех используемых методов коррекции деформаций грудной клетки и характеризуется невысоким процентом осложнений, однако при этом имеет место длительная послеоперационная анальгезия.Заключение. Таким образом, в настоящее время нет единого мнения в отношении приоритетности методик хирургической коррекции АКДГК, что обусловливает необходимость дальнейшего проведения исследований в этой области и усовершенствования уже существующих и разработки новых методик оперативного лечения рассматриваемой патологии.

i Надоели баннеры? Вы всегда можете отключить рекламу.

Похожие темы научных работ по клинической медицине , автор научной работы — Эльнур А. А. И., Разумовский А. Ю.

iНе можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.
Предварительный просмотр
i Надоели баннеры? Вы всегда можете отключить рекламу.

SURGICAL CORRECTION OF ASYMMETRIC KEELED DEFORMITY OF THE CHEST IN CHILDREN (LITERATURE REVIEW)

Introduction. The purpose of the literature review on surgical treatment of patients with asymmetric keel deformity chest in children - to determine the optimal methods of surgical correction of this pathology.Material and methods. Taking into account the shape, localization and type of severity of the asymmetric keel deformity the data of surgical treatment of children with asymmetric chest deformity using widely known methods of thoracoplasty have been studied. In a comparative aspect, the data on the use of the minimally invasive D. Nuss technique and its modifications are analyzed.Results. It was found that thoracoplasty by the Bairov method is the least effective, in addition, after them the greatest number of postoperative complications (10.5%) in the form of hemo-, pneumo- and hydrothorax was recorded, which significantly increased the period of hospital stay and subsequent rehabilitation of patients. The use of minimally invasive interventions, on the contrary, turned out to be the most effective of all the methods used to correct chest deformities and is characterized by a low percentage of complications, however, long-term postoperative analgesia occurs.Conclusion. Thus, at the present time there is no consensus on the priority of methods of surgical correction of ACDGC, which necessitates further research in this area and improvement of existing and development of new methods of surgical treatment of the pathology in question.

Текст научной работы на тему «ХИРУРГИЧЕСКАЯ КОРРЕКЦИЯ АСИММЕТРИЧНОЙ КИЛЕВИДНОЙ ДЕФОРМАЦИИ ГРУДНОЙ КЛЕТКИ У ДЕТЕЙ (ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ)»

https://doi.org/10.55308/1560-9510-2022-26-4-220-227 Обзорная статья / Review article

О ЭЛЬНУР А.А.И., РАЗУМОВСКИЙ А.Ю., 2022

Эльнур А.А.И.1, Разумовский А.Ю.1'2

Хирургическая коррекция асимметричной килевидной деформации грудной клетки у детей (обзор литературы)

'Кафедра детской хирургии ФГАОУ ВО «Российский национальный исследовательский медицинский университет имени Н.И. Пирогова» Министерства здравоохранения Российской Федерации, 117997 г. Москва, Российская Федерация;

2ГБУЗ города Москвы «Детская городская клиническая больница имени Н.Ф. Филатова Департамента здравоохранения города Москвы», 103001, г. Москва, Российская Федерация

Введение. Целью обзора литературы по хирургическому лечению больных с асимметричной килевидной деформацией грудной клетки (АКДГК) у детей является определение оптимальных методик хирургической коррекции данной патологии. Материал и методы. С учётом формы, локализации и вида тяжести АКДГК изучены данные оперативного лечения детей с асимметричной деформацией грудной клетки с использованием широко известных способов торакопластики. В сравнительном аспекте анализированы данные использования малоинвазивной методики D. Nuss и её модификаций. Результаты. Установлено, что торакопластики по методу Баирова наименее эффективны, кроме того, после них зафиксировано наибольшее количество послеоперационных осложнений (10,5%) в виде гемо-, пневмо- и гидроторакса, что значительно увеличило период пребывания в стационаре и последующую реабилитацию пациентов. Применение же минимально инвазивных вмешательств, наоборот, оказалось наиболее эффективным из всех используемых методов коррекции деформаций грудной клетки и характеризуется невысоким процентом осложнений, однако при этом имеет место длительная послеоперационная анальгезия.

Заключение. Таким образом, в настящее время нет единого мнения в отношении приоритетности методик хирургической коррекции АКДГК, что обусловливает необходимость дальнейшего проведения исследований в этой области и усовершенствования уже существующих и разработки новых методик оперативного лечения рассматриваемой патологии.

Ключевые слова: асимметричная килевидная деформация грудной клетки; хирургическое лечение; дети; обзор

Для цитирования: Эльнур А.А.И., Разумовский А.Ю. Хирургическая коррекция асимметричной килевидной деформации грудной клетки у детей (обзор литературы). Детская хирургия. 2022; 26(4): 220-227. https://doi.org/10.55308/1560-9510-2022-26-4-220-227

Для корреспонденции: ЭльнурАльшафи Адам Исмаил, аспирант кафедры детской хирургии ФГАОУ ВО «РНИМУ им. Н.И. Пирогова» МЗ РФ, 117997, Москва. E-mail: elnour100@mail.ru

Участие авторов: Разумовский А.Ю. - приоритетное определение инновационной идеи, теоретическое обоснование; Эльнур А.А.И. -разработка инновационной идеи и её практическая реализация. Все соавторы - утверждение окончательного варианта статьи, ответственность за целостность всех частей статьи.

Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов. Финансирование. Исследование не имело спонсорской поддержки.

Поступила в редакцию: 07 июня 2022 / Принята в печать: 04 июля 2022 / Опубликована: 31 августа 2022

Elnur A.A.I., Razumovsky A.Yu.

Surgical correction of asymmetric keeled chest deformity in children (literature review)

'Pirogov Russian National Research Medical University, 117997, Moscow, Russian Federation; 2Filatov Children's City Clinical Hospital, 103001, Moscow, Russian Federation

Introduction. Congenital and acquired deformities of the chest are one of the most relevant problems of modern orthopedics. Purpose. To review the literature on surgical correction of asymmetric chest deformity in children, to find optimal approaches to its surgical correction.

Material and methods. The authors have analyzed domestic and foreign literature data on this topic. Keywords were used in such .search engines as: Library, eLibrary, PubMed, Medline. Outcomes of surgical treatment of children with asymmetric chest deformity with well-known techniques of thoracoplasty were analyzed taking into account form, location and severity of the discussed pathology. Outcomes after minimally invasive D.Nuss surgery and its modifications were compared to other techniques.

Results. As it has been found out, thoracoplasties by Bairov technique are least effective with the largest number of registered postoperative complications (10.5%) in the form of hemo-, pneumo- and hydrothorax; in addition, patients after the mentioned thoracoplasties have longer hospital stay and longer rehabilitation. Minimally invasive interventions have demonstrated to be the most effective of all techniques applied for the chest deformity correction - low percentage of complications; however, long-term postoperative analgesia.

220 -https://doi.org/10.55308/1560-9510-2022-26-4-214-219

Обзорная статья

Conclusion. It can be stated that currently there is no consensus on the priority .surgical techniques for correction of asymmetric keeled chest deformity in children what indicates the necessity for further research in this area so as to improve the existing curative modalities and to develop new ones.

Keywords: asymmetric chest deformity; surgery; children; review

For citation: Elnur A.A.I., Razumovsky A.Yu. Surgical correction of asymmetric keeled chest deformity in children (literature review). Detskaya khirurgiya (Russian Journal of Pediatric Surgery). 2022; 26(4): 220-227. https://doi.org/10.55308/1560-9510-2022-26-4-220-227 (In Russian)

For correspondence: Elnur Alshafi Adam Ismail, post-graduate student, department of pediatric surgery, Pirogov Russian National Research Medical University, 117997, Moscow, Russian Federation. E-mail: elnour100@mail.ru

Information about autors:

Razumovsky A.Yu., https://doi.org/0000-0002-9497-4070 Elnur A.A.I., https://doi.org/0000-0001-6473-8838

Author contribution: Razumovsky A.Yu. - priority definition of the innovative idea, theoretical backgrounding; Elnur A.A.I. - development of the innovative idea and its practical implementation. All co-authors - approval of the final version of the article, responsibility for the integrity of all parts of the article.

Conflict of interests. The authors declare no conflict of interest. Funding. The study was not sponsored.

Received: June 06, 2022 / Accepted: June 04, 2022 / Published: August 31, 2022

Килевидная деформация грудной клетки у детей

Врождённые и приобретённые деформации грудной клетки (ДГК) являются одной из наиболее актуальных проблем современной ортопедии. Это обусловлено высокой частотой их встречаемости, риском развития дыхательных и кардиоваскулярных осложнений, выраженным косметическом дефектом, болевым синдромом, что в совокупности определяет неблагоприятное влияние на качество жизни пациентов [1-3]. До сих пор остаются недостаточно изученными этиология и патогенез деформаций грудной клетки, остаётся множество спорных вопросов относительно выбора тактики ведения пациентов. К настоящему времени предложены сотни вариантов оперативного лечения различных ДГК, тем не менее хирургическое лечение данной группы заболеваний остаётся крайне сложной задачей [4-9].

Врождённые деформации грудной клетки являются собирательным (групповым) понятием. Согласно общепринятой в настоящее время классификации, предложенной Acastello в модификации M. Torre и соавт. (2012), выделяют 5 основных вариантов деформации грудной клетки [10]:

• деформация хрящевой части рёбер (к данной группе относятся наиболее распространённые варианты -воронкообразная и килевидная деформации);

• деформация костной части рёбер (простые и сложные костные деформации, синдромальные деформации и др.);

• деформация хрящевой и костной части рёбер (синдром Поланда);

• деформация тела грудины (расщепление тела грудины, синдром Куррарино-Сильвермана);

• деформации ключицы и лопаток (простые, синдро-мальные и комбинированные).

Килевидная деформация грудной клетки (КДГК) является второй по частоте встречаемости среди всех вариантов ДГК. Согласно современным представлениям, в основе развития КДГК лежит протрузия грудины, которая обычно начинается с уровня III ребра и может иметь различную степень выраженности и конфигурацию. Чаще всего заболевание дебютирует в препубер-татном или пубертатном возрасте и характеризуется достаточно быстрым прогрессированием в период роста ребёнка [11, 12].

Считается, что КДГК впервые была описана еще в работах Гиппократа до нашей эры. Феноменологические

описания данной патологии встречаются в работах ряда исследователей, начиная с конца XVI - начала XVII вв. ^Лепск, ВаиЫпш), тем не менее особого интереса данный вариант не вызывал, так как он редко приводит к дыхательным и кардиоваскулярным осложнениям. Первое детальное систематизированное описание клинических признаков КДГК было представлено в 1860 г. WoШez [13]. Эффективные методы консервативного и оперативного лечения данной патологии были разработаны только во второй половине XX века, когда стало очевидным, что косметический дефект при КДГК крайне значим для пациентов и негативно влияет на качество их жизни. Особенно значительным прогресс в области разработки методов лечения КДГК, прежде всего, минимально инвазив-ных, наблюдается в последние десятилетия [6].

До настоящего времени точная эпидемиология КДГК остаётся окончательно неизученной. Считается, что КДГК встречается примерно в 4-5 раз реже, чем воронкообразная деформация, которая является наиболее частым вариантом деформации грудной клетки. В то же время следует отметить, что в некоторых регионах мира КДГК встречается с частотой, сопоставимой с воронкообразной деформацией [14]. Причина подобных эпидемиологических различий до настоящего времени остаётся неизученной. По данным крупного исследования, выполненного в Турции с включением более 5000 пациентов с деформациями грудной клетки, в 65,3% случаев выявляется воронкообразная деформация, в 34,7% - КДГК (соотношение 1,9:1) [15].

По приблизительным оценкам распространённость КДГК составляет около 1 случая на 400 человек. Характерной эпидемиологической особенностью данной деформации грудной клетки является заметное преобладание среди пациентов лиц мужского пола (соотношение примерно 2-9 : 1) [10, 16]. Детальная эпидемиология КДГК была изучена в двух опубликованных исследованиях. В когорте из 1332 детей в возрасте 11-14 лет показано, что распространённость КДГК составляет 0,675%, по данным этой же работы, частота встречаемости воронкообразной деформации составляет 1,275% [17]. В другом исследовании в когорте из 1342 детей в возрасте 7-14 лет частота выявления КДГК составила 0,6%, частота воронкообразной деформации - 2,6% [18].

У девочек с КДГК, в отличие от мальчиков с воронкообразной деформацией, относительно редко выявляются респираторные и кардиоваскулярные нарушения [19], однако при этом часто наблюдается достаточно выраженный болевой синдром. По данным крупного исследования,

с включением 155 пациентов с КДГК, болевой синдром встречается в 28% случаев; изменения, по данным трансторакальной эхокардиографии, - в 10,3% случаев, из них 3,2% в виде пролапса митрального клапана и 7,1% - дила-тации корня аорты [20].

При оценке медико-социальной значимости проблемы КДГК необходимо иметь в виду и достаточно выраженный косметический дефект, приводящий к психологическим проблемам, которые в значительной части случаев являются важным фактором, определяющим необходимость проведения хирургического лечения [10]. Всё это приводит к пересмотру подходов к тактике ведения пациентов с КДГК в последние годы, при этом предполагается, что несмотря на более низкую частоту развития дыхательных и кардиальных осложнений, с учётом выраженного негативного косметического дефекта и психологических проблем, данная деформация в большинстве случаев требует столь же активной хирургической тактики, как и воронкообразная деформация [21, 22].

В ряде исследований убедительно показано, что КДГК оказывает выраженное негативное влияние на качество жизни пациентов [22, 23]. По данным исследования, проведённого С. Steinmann и соавт. (2011), с включением 90 детей с деформацией грудной клетки (из них 71 с воронкообразной и 19 с КДГК), в то время как при воронкообразной деформации наблюдается выраженное снижение физического компонента качества жизни, то при КДГК наблюдается статистически значимое снижение психологического компонента качества жизни. Пациенты с КДГК менее удовлетворены своим внешним видом по сравнению с пациентами с воронкообразной деформацией. Значительное нарушение образа тела у пациентов с КДГК ассоциировано как со снижением самооценки, так и со снижением качества жизни [24]. По данным [25], проведение хирургического лечения приводит к статистически значимому улучшению качества жизни пациентов с КДГК, включая улучшение психологического компонента. Сходные данные были получены в ряде других исследований [22]. В то же время существуют работы и с отрицательными результатами, которые демонстрируют отсутствие статистически значимых различий в уровне психологического функционирования между оперированными и не оперированными пациентами, что требует более тщательного отбора потенциальных кандидатов на хирургическое лечение с анализом потребностей пациентов [26].

Современные представления об этиологии и патогенезе килевидной деформации грудной клетки у детей

До настоящего времени точные причины и патогенетические механизмы развития КДГК остаются окончательно неизученными. Было предложено достаточно большое количество теорий и концепций происхождения различных вариантов деформации грудной клетки, в том числе КДГК, однако большинство из них сегодня имеют лишь историческое значение. Согласно современным представлениям, основное значение в развитии КДГК имеют генетические факторы, предрасполагающие к патологическим изменениям в рёберном хряще [27, 28]. Выделяют два основных варианта КДГК [10]: • нижний или хондрогладиоларный тип (1-й тип) - самый распространённый вариант, характеризующийся протрузией грудины на уровне нижней или средней трети грудины, данный вариант чаще всего является симметричным;

• верхний или хондроманубриальный тип (2-й тип) - чаще всего характеризуется преждевременным слиянием и оссификацией манубрио-стернального сустава и стернальных сегментов, в результате чего образуется высокая КДГК, при этом грудина имеет вдавление в нижней трети. Данный вариант наблюдается при синдроме Куррарино-Сильвермана (так называемая «грудь недовольного или надувшегося голубя»). Также описан так называемый латеральный вариант,

для которого характерным является наличие односторонней протрузии рёберных хрящей с ротацией грудины к противоположной стороне.

Известен реактивный вариант КДГК, возникающий у пациентов после проведения хирургического лечения по поводу воронкообразной деформации грудной клетки [29]. По данным проведённых крупных исследований, хондрогладиоларный вариант КДГК выявляется в 92-95% случаев [18].

Другие авторы выделяют классическую и латеральную формы КДГК, в качестве отдельного варианта рассматривается «грудь надувшегося голубя». Классическая форма характеризуется выпячиванием (протрузией) нижней трети грудины с максимальной выраженностью в области локализации соединения тела грудины и мечевидного отростка [27].

В последние годы предлагаются новые более сложные классификационные системы деформаций грудной клетки, основанные на количественной оценке и трёх-плоскостной модели [30], в частности классификация ASFI, включающая следующие классификационные признаки: тип порока (Abnormality), симметричность деформации (Symmetry), вариант функциональных нарушений (Function) и основные оценочные индексы (Indexes). Предполагается, что использование такой систематизированной количественной классификации вместо традиционного применения терминов, описывающих внешние признаки, может быть в будущем значимо для выбора тактики ведения пациентов.

Считается, что в целом основные механизмы развития КДГК являются сходными с механизмами развития воронкообразной деформации. Для хондрогладиолярного подтипа в качестве основного патогенетического механизма предполагается патологический рост рёберного хряща, для хондроманубриального подтипа - аномалии окостенения грудины [14].

В последние годы активно развивается концепция, согласно которой КДГК можно рассматривать в рамках дис-плазии соединительной ткани (ДСТ) [27]. Под данным термином понимают собирательную группу патологии, основой которой является генетически детерминированные нарушения компонентов соединительной ткани и формообразования различных органов и тканей [31]. Выделяют 2 основные группы ДСТ:

• дифференцированные (так называемые синдромные) варианты

• и недифференцированные формы ДСТ (НДСТ).

В первом случае причиной развития патологии соединительной ткани является установленный первичный молекулярный дефект - мутация конкретных генов, кодирующих синтез компонентов соединительной ткани. При НДСТ развитие патологического состояния определяется комбинацией наследственной предрасположенности и средовых факторов. В значительной части исследований показано, что НДСТ крайне широко распространена в общей популяции. Воронкообразная деформация и КДГК рассматриваются в ряду других признаков НДСТ [32]. На роль системной ДсТ в патогенезе

https://doi.org/10.55308/1560-9510-2022-26-4-220-227

Обзорная статья

КДГК указывает, в частности крайне высокая частота выявления у данной категории пациентов сколиоза -другого маркера ДСТ [33].

Подтверждением роли генетических факторов являются описанные в литературе семейные случаи развития заболевания. Положительный семейный анамнез выявляется примерно у четверти пациентов с КДГК или даже чаще [34]. По данным Н. 1§1к и соавт. (2020), положительный семейный анамнез при КДГК выявляется в 43% случаев. Следует отметить, что в некоторых наблюдениях в одной семье описаны случаи КДГК и воронкообразной деформации, что косвенно подтверждает наличие общих механизмов этиопатогенеза данных вариантов деформации грудной клетки. Среди синдромных вариантов ДСТ КДГК чаще всего встречается при синдроме Марфана и синдроме Нунана, частота КДГК при данных примерно в 70-95% [35]. Следует отметить, что в качестве феноти-пического признака КДГК включена в диагностические критерии данных заболеваний [36]. В настоящее время описано 32 наследственных синдрома, при которых деформации грудной клетки являются частым признаком, и 27 синдромов, при которых они встречаются спорадически [37].

В значительном количестве исследований описаны структурно-функциональные изменения рёберного хряща у пациентов с различными вариантами деформации грудной клетки. Большинство исследований в этой области сделаны на пациентах с воронкообразной деформацией. При КДГК исследования в данной области до настоящего времени единичны. В исследовании, проведённом М. Staсey и соавт. (2012), показано, что у пациентов с КДГК в реберных хрящах наблюдается статистически значимое уменьшение экспрессии целого ряда генов -DCN, BGN, COL2Al, FBN1. По данным КУ. Borisova и соавт. (1994), у детей с воронкообразной деформацией и деформацией по типу «груди надувшегося голубя» наблюдается значительное снижение доли растворимого коллагена в хрящевой ткани ребер, а также снижение экскреции продуктов распада коллагена с мочой, что может являться признаком нарушения обмена коллагена. С морфологический точки зрения, для КДГК характерно истончение коллагеновых волокон хрящевой ткани, исчезновение гранул протеогликанов, появление кристаллических отложений в цитоплазме хондроцитов [38].

В исследовании, проведённом А.В. Курковым (2019), показано, что для КДГК характерно редкое расположение хрящевых каналов и лакун с хондроцитами, что может являться маркером нарушения трофики и метаболизма хондроцитов, при этом данный признак выражен в большей степени, чем при воронкообразной деформации. Как при воронкообразной деформации, так и при КДГК выявлены изменения биомеханических свойств хрящевой ткани рёбер. В целом по совокупности полученных данных показано, что развитие деформации грудной клетки связано с нарушением клеточно-ма-триксных взаимодействий, которые имеют характерные особенности для каждого варианта деформации, при этом подтверждена целесообразность рассмотрения различных вариантов деформации грудной клетки в качестве проявлений синдрома НДСТ рёберных хрящей. Для КДГК в наибольшей степени характерно: снижение количества хрящевых каналов, приводящее к редкому расположению хрящевых лакун в матриксе, снижению метаболизма, преобладанию так называемых «тонковолокнистого» и «канонического» типов амиантоидной трансформации, следствием чего является чрезмерная ригидность рёберного хряща [27].

Современные подходы к хирургической коррекции килевидной деформации грудной клетки у детей

Развитие подходов к хирургическому лечению КДГК у детей берёт начало в 1952 г., когда хирург M.M. Ravith впервые провёл оперативное вмешательство, заключающееся в резекции деформированных рёберных хрящей и двойной остеотомии грудины. С тех пор было предложено огромное количество способов лечения КДГК, число которых продолжает непрерывно увеличиваться до настоящего времени. Революционное значение для развития хирургии деформаций грудной клетки оказала методика, разработанная D. Nuss в 1987 г., модификация которой (так называемая обратная операция Nuss) была внедрена в практику лечения КДГК H. Abramson. Тем не менее, до сих пор отсутствует полная удовлетворённость результатами хирургического лечения КДГК у детей, что, в частности подтверждается наличием многообразных вариантов и модификаций существующих методов [9, 39].

В настоящее время принято использовать несколько стратегий ведения пациентов с КДГК, которые в порядке увеличения инвазивности вмешательств могут быть классифицированы следующим образом: динамическое наблюдение, консервативный «давящий метод», минимально инвазивные методики (операция Abramson), традиционные открытые вмешательства (операция Ravich и её многочисленные модификации). Выбор метода вмешательства определяется рядом факторов: возрастом пациента, выраженностью деформации грудной клетки, симметричностью поражения, выраженностью косметического дефекта, влиянием деформации на качество жизни пациента и др. Динамическое наблюдение может быть приемлемым подходом только у небольшой части пациентов, чаще всего в случаях развития КДГК в раннем детском возрасте при отсутствии прогрессирования заболевания. Убедительно показано, что выраженное прогресси-рование в подавляющем большинстве случаев начинается в пре- или пубертатном возрасте, поэтому хирургическое лечение КДГК крайне редко проводится у детей младшего возраста [40].

Важность развития хирургии КДГК объясняется недостаточной эффективностью консервативных методов лечения при данной патологии. Среди консервативных методов лечения наибольшее распространение получил предложенный в 1979 г. S.A. Haje и J.L.P. Raymundo так называемый «давящий метод», основные недостатки которого хорошо известны: необходимость ношения корсета в течение длительного времени (до 2 лет), риск развития осложнений и, что является самым важным, крайне высокая частота неудовлетворительных результатов лечения с точки зрения отдалённых исходов. В то же время необходимо отметить, что в последние годы отмечается определённый рост интереса к применению консервативного лечения КДГК, основанного на использовании наружных компрессионных устройств, что во многом определяется публикацией в 2006 г. трёх крупных серий наблюдений [41]. В 2008 г. был предложен оригинальный метод с применением корсетной системы с регулируемым давлением [42]. Тем не менее, частота успешности консервативного лечения, по данным опубликованных работ, варьирует в очень широких пределах - от 40 до 100% [40]. Необходимость длительного ношения корсета сама по себе может представлять значительную психологическую проблему для детей подросткового возраста. «Ахиллесовой пятой» консервативного лечения КДГК является крайне низкая его оценка пациентами.

Кроме того, при применении консервативной терапии важно учитывать податливость грудной клетки [43]. S. Emil и соавт. (2017) опубликовали результаты 4-летнего проспективного наблюдения за пациентками, которым проводилось консервативное лечение КДГК, и показали, что наличие асимметричной КДГК является одним из наиболее важных предикторов неудачи при использовании данного метода. В таких случаях хирургическая коррекция является более предпочтительной. В целом, хотя в настоящее время в ряде публикаций длительное применение корсета рассматривается в качестве возможной терапевтической опции первого выбора при КДГК [1], по мнению других авторов, в качестве приоритетного подхода к исправлению КДГК при наличии выраженного косметического дефекта необходимо рассматривать хирургическое лечение [40].

Наиболее распространённые методы хирургического лечения КДГК могут быть классифицированы следующим образом [42].

Резекционные методики лечения КДГК:

• открытые - методики Ravitch, Robicsek, Willital, Welch и др.;

• торакоскопические методики:

- интраторакальные (методики Kim и Varela),

- экстраторакальные (методика Schaarschmidt).

Нерезекционные методики лечения КДГК:

• экстраторакальные (методика Abramson и др.);

• интраторакальные (методики Kalman, Perez и др.).

Результаты проведенных исследований демонстрируют ограниченность применения традиционных открытых вмешательств при КДГК ввиду их травматичности и необходимости последующей длительной реабилитации. Существенным ограничением также является значительная кровопотеря и длительность операции [42]. Так, например в работе М.А. Аксельрова и соавт. (2018) при анализе опыта применения открытой торакопластики по Ravich показано, что данное оперативное вмешательство требует длительного периода послеоперационного восстановления. Продолжительность пребывания в стационаре после операции составляет в среднем 18 сут, требуется продолжительная анальгетическая и антибактериальная терапия, после выписки - продолжительная иммобилизация гипсовым корсетом. В настоящее время классическая операция Ravich, так же, как и другие модификации традиционных резекционных вмешательств, в большинстве случаев рассматриваются в качестве контроля при изучении современных малоинвазивных методов. Кроме торакопластики по Ravich, предусматривающей резекцию реберных хрящей, остеотомию грудины с последующей фиксацией, используются также методики, предложенные F. Robicsek и соавт. в 1963 г. (верхняя остеотомия грудины с резекцией её верхнего края и мечевидного отростка) [44], году? (билатеральная резекциях хряща и различные варианты стернотомии) и другие [45]. В настоящее время общепризнанным считается, что при резекции хряща необходимо сохранение надхрящницы для обеспечения восстановления хрящевой ткани [42].

В исследовании, проведённом [46], проанализирован большой опыт выполнения модифицированной торакопластики по Ravich в период с 1994 по 2009 г. у 91 пациента с КДГК. Авторами выполнен сравнительный анализ результатов лечения в разные временные промежутки в зависимости от особенностей проведения вмешательства. Так, в период с 1994 по 2001 г. использовались следующие доступы: вертикальный, волнообразный субмаммарный и типа «мерседес», при этом мобилизация тканей проводилась послойно, проводилась поднахрящичная резекция

II-VIII рёбер и перемещение мечевидного отростка. При использовании такого подхода отличный, с косметической точки зрения, результат лечения отмечается только у 15% пациентов, при этом примерно в трети случаев результат оценивался как неудовлетворительный. Другой важнейшей проблемой данного подхода является крайне высокая частота развития осложнений - в трети случаев развивается гемоторакс, в 2,2% случаев - другие ранние послеоперационные осложнения. Травматичность операции значительно удлиняет период реабилитации пациента, приводит к необходимости длительного пребывания в стационаре и определяет высокую потребность в применении наркотических и ненаркотических анальгетиков. В период с 2002 по 2009 г. основным доступом стал поперечный, в месте наибольшей деформации (до 8 см), мобилизация тканей стала проводится единым кожно-мышечным лоскутом, для создания прочного грудинно-рёберного комплекса авторы стали использовать подна-хрящичную резекцию II-VIII рёбер с резекцией грудины (2-2,5 см) и сшиванием её «конец-в-конец». Анализ исходов показал значительные преимущества данного подхода в отношении как результатов лечения (увеличение доли пациентов с отличным результатом с 15,63 до 64,41%), так и снижения частоты развития осложнений [46].

Тем не менее, различные модификации открытых операций [47], хотя и позволяют улучшить исходы операции и снизить риск развития осложнений, не позволяют полностью решить все проблемы. Устраняя косметический дефект, связанный с КДГК, открытые операции создают новые косметические проблемы, обусловленные наличием большого послеоперационного рубца. B. Del Frari и соавт. (2016) при анализе опыта применения хирургического лечения КДГК у 95 пациентов (более чем в половине случаев деформация была асимметричной) показали, что интраоперационное повреждение плевры регистрируется в 2,1% случаев, пневмоторакс - в 2,1% случаев, повреждение внутренней грудной вены, развитие менингита и эпидуральной гематомы - по 1% случаев. Достаточно часто встречаются отсроченные осложнения: рецидив (8,4% случаев), нарушения заживления операционной раны (6,4%), персистирующая протрузия рёбер (6,3%), межрёберная дизестезия (4,2%), формирование гипертрофического рубца (3,1%), в отдельных случаях описаны формирование серомы, межрёберная невралгия, сохранение асимметричной грудной клетки [48]. Безусловно, все отмеченные ограничения открытых травматичных вмешательств обусловливают интенсивное развитие в последние годы минимально инвазивных методов лечения КДГК у детей [7, 49, 50 ]. В настоящее время открытые операции сохраняют свою значимость преимущественно у пациентов с очень выраженной деформацией и при отсутствии эффекта от применения других методов [42].

Одним из наиболее значимых достижений в области развития методов оперативного лечения деформаций грудной клетки стало описание в 2004 г. аргентинским хирургом Horacio Abramson оригинального малоинва-зивного метода лечения КДГК. В основе данного метода лежит установка корригирующей пластины, которая заводится за грудиной и подшивается к рёбрам [51]. Операция Abramson является по сути аналогом операции D. Nuss для КДГК (обратная операция D. Nuss). Поскольку данная методика является нерезкционной, при её применении отсутствует риск нарушения роста хрящевой ткани. Другим важнейшим преимуществом является отсутствие больших послеоперационных рубцов, что значительно улучшает результаты операции с эстетической точки зрения, а также снижает риск развития осложнений и ускорение восстановления и реабилитации пациента. По своей сути

https://doi.org/10.55308/1560-9510-2022-26-4-220-227

Обзорная статья

данный подход представляет собой полное ремоделиро-вание грудной клетки, которое исправляет имеющуюся деформацию [52].

В настоящее время опыт применения операции Abramson представлен многими авторами [8, 52-55], описан обширный опыт применения минимально инва-зивной коррекции КДГК, включающий 101 пациента. Средняя продолжительность операции составила 42 мин, продолжительность госпитализации - 4,2 дня. Результат операции в раннем послеоперационном периоде был расценен как «отличный» у всех пациентов. Пластина была удалена в среднем через 24 мес, после удаления пластины эстетический эффект операции расценен как «отличный» в 97,7% случаев. Развитие осложнений описано в 8,9% случаев, включая пневмоторакс (1,9%), перфорацию кожи (1,9%), инфекцию в области послеоперационной раны (1,9%), гиперпигментацию кожи (0,9%), гиперкоррекцию (0,9%) и выраженный болевой синдром (0,9%).

По данным опубликованного в 2021 г. систематического обзора, 6 когортных исследований с суммарным включением 396 пациентов, отличные и удовлетворительные в эстетическом отношении результаты при использовании операции Abramson зарегистрированы во всех случаях применения данной операции. Высокий уровень удовлетворённости (91%) был определён после удаления корригирующей пластины. Тем не менее суммарная частота развития осложнений составляет 26,5%, при этом примерно в четверти случаев развития осложнений требуется выполнение повторного оперативного вмешательства. Осложнений с летальным исходом зарегистрировано не было [7].

Среди других минимально инвазивных подходов к коррекции КДГК следует отметить методику [56], которая заключается в множественной короткой хрящевой и рёберной сегментарной резекции с сохранением передней части надхрящницы с внутригрудной стороны под торакоскопическим контролем. Расширенный подход был предложен S. Kim и O. Idowu [57] - тотальная резекция всех поражённых хрящей с использованием трёх портов. K. Schaarschmidt и соавт. описали внеторакаль-ный резективный торакоскопический подход с применением инсуффляции углекислого газа для отделения грудных мышц от передней грудной стенки. Через небольшой разрез (2,9-4,7 см) и портальные отверстия выполняется клиновидная резекция хрящей и остеотомия грудины с последующей фиксацией удаляемыми позже стержнями. Следует отметить, что все указанные методики (в отличие от операции Abramson) являются резекционными. W. Ping и соавт. (2021) предложили подход, основанный на использовании стержня, размещаемого подкожно горизонтально перед грудиной, при этом концы стержня выводятся с двух сторон на одном уровне в выбранном межрёберном промежутке, обеспечивая, таким образом, фиксацию в двух местах интра- и экстраторакально. Удаление стержня проводили в среднем через 24 мес, удовлетворительный эстетический результат был получен у всех пациентов. Среди осложнений - в отдельных случаях зарегистрировано развитие раневой инфекции, пневмоторакса и гидропневмоторакса [58]. Сравнение эффективности и безопасности данных методик в настоящее время не представляется возможным с учётом отсутствия большого опыта их применения и результатов сравнительных исследований.

Одной из наиболее актуальных проблем в области хирургического лечения КДГК является поиск оптимального метода хирургической коррекции у пациентов с асимметричным вариантом. При асимметричной КДГК (АКДГК) зачастую оказываются малоприменимы стандартные подходы минимально инвазивной хирургии. Кроме того,

остаётся нерешённой основная проблема минимально инвазивной хирургии КДГК - сложность фиксации металлического стержня или пластины к постоянно движущейся грудной клетке [59]. Многими авторами предпринимались попытки модифицировать методику Abramson, в том числе применительно к пациентам с АКДГК [13, 49, 54, 55, 60]. Описан опыт применения модифицированного минимально инвазивного подхода, в том числе у пациентов с АКДГК (45,3% от общего количества прооперированных пациентов). Отличные результаты с эстетической точки зрения были получены в 93,8% случаев, средняя продолжительность операции составила 76 мин, продолжительность госпитализации - 3,7 дня.

Интерес представляет подход к коррекции АКДГК, предложенный в рамках работы А.П. Дмитриенко (2014) [60]. На стороне деформации рёбер выполняется торакоскопия с использованием двух 5-миллиметровых троакаров в У и VI межреберьях с созданием пневмоторакса, далее проводится торакоскопия с частичной хон-дротомией деформированных рёбер. Доступ формируется в средней части рёберного горба длиной 3 см, на одной линии с ним на боковых поверхностях формируются контрапертурные доступы. Через сформированые доступы осуществляется формирование вертикального и горизонтального тоннелей, в которые размещаются металлические пластины (прямая и индивидуально от-рихтованная дугообразная, соответственно). Дугообразная пластина фиксирует вертикальную и обеспечивает компрессию грудинно-рёберного комплекса.

М.А. Аксельров и соавт. (2017) представили клинический опыт применения модифицированной методики ма-лоинвазивной торакопластики у пациентов с выраженной АКДГК. Разрез кожи осуществляется на 3 см справа от грудины в месте наибольшего выбухания грудной клетки. В последующем производится поднадкостничная клиновидная резекция У-УП рёбер на стороне, противоположной деформации. Ипсилатерально выполняется разрез на 1 см ниже рёберной дуги, под рёберной дугой формируется тоннель до грудины, в который заводится пластина с заданной формой. Верхний конец пластины размещается под кожей над грудиной для осуществления давления на выбухающий со стороны деформации край грудины, что позволяет добиться его физиологического положения и фиксации. Представлен опыт применения данной методики с хорошим эстетическим эффектом и быстрым восстановлением пациентов.

Т. ТаЛаи и соавт. (2018) предложили оригинальную методику коррекции АКДГК, основанную на комбинации экстра- и интраторакального доступа под торакоскопиче-ским контролем с прикреплением боковых стабилизаторов к металлическому стержню, что позволяет исключить фиксацию к движущимся рёбрам. При применении данной операции во всех случаях были описаны отличные косметические результаты. Среди осложнений в отдельных случаях описан перелом ребра и возникновение болевого синдрома в послеоперационном периоде.

Заключение

Килевидная деформация грудной клетки является вторым по частоте встречаемости вариантом деформации грудной клетки. Основной жалобой пациентов с этим вариантом деформации в большинстве случаев является косметический визуальный дефект, приводящий к снижению качества жизни пациентов. В значительной части случаев килевидная деформация грудной клетки является асимметричной, что может ещё больше усиливать косметический дефект.

В настоящее время считается, что, несмотря на редкость развития при килевидной деформации грудной клетки патологии со стороны кардиоваскулярной и дыхательной системы, данная аномалия, так же как и воронкообразная грудная клетка, требует в большинстве случаев активного лечения с целью улучшения качества жизни пациентов.

Консервативное лечение килевидной деформации грудной клетки в последние годы интенсивно изучается, однако до настоящего времени данные об его эффективности остаются крайне противоречивыми. Среди хирургических методов стандартом является открытая операция по Ravich (в различных модификациях), которая, несмотря на относительно высокую эффективность, имеет целый ряд ограничений - травматичность, неудовлетворительные эстетические результаты в связи с формированием большого послеоперационного рубца, высокий риск развития осложнений и др.

В последние годы активно развиваются минимально инвазивные методы хирургического лечения килевид-ной деформации грудной клетки, большинство из которых основаны на методике H. Abramson в различных модификациях. Несмотря на в целом высокую эффективность, данная методика также не лишена ограничений. Это подтверждается, в частности достаточно большим количеством предложенных в последние годы новых методик оперативного минимально-инвазивного лечения килевидной деформации грудной клетки. Дальнейшее развитие данного направления с разработкой новых оригинальных минимально инвазивных методов коррекции асимметричной килевидной деформации грудной клетки представляется крайне важным для улучшения ближайших и отдалённых результатов лечения данной категории пациентов.

iНе можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.

ЛИТЕРАТУРА / REFERENCES

1. Buziashvili D., Gopman J.M., Weissler H. et al. An Evidence-Based Approach to Management of Pectus Excavatum and Carinatum. Ann PlastSurg. 2019; 82(3): 352-8.

2. Alaca N., Yüksel M. Comparison of physical functions and psychosocial conditions between adolescents with pectus excavatum, pectus carinatum and healthy controls. Pediatr Surg Int. 2021; 37(6): 765-75.

3. Alqadi G.O., Saxena A.K. Analysis of Psychological Assessments Affecting Patients Undergoing Treatment for Chest Wall Deformities. Am Surg. 2021: 31348211038585.

4. Yulchiev K.S., Karimov D.K. Treatment of keeled chest deformity in children. Re-health journal. 2020; 3-2(7): 153-5.

5. Katrancioglu O., Akkas Y., Karadayi S. et al. Is the Abramson technique effective in pectus carinatum repair? Asian J Surg. 2018; 41(1): 73-6.

6. Hoffmann T., Katballe N., Stokholm N0rlinger T. et al. Surgical correction of pectus carinatum. MultimedMan Cardiothorac Surg. 2020.

7. Geraedts T.C.M., Daemen J.H.T., Vissers Y.L.J. et al. Minimally invasive repair of pectus carinatum by the Abramson method: A systematic review. J Pediatr Surg. 2021: S0022-3468(21)00829-0.

8. Kocher G., Gioutsos K., Nguyen T.L., Sesia S. Minimally invasive repair of pectus carinatum using the Abramson technique. Multimed Man Cardiothorac Surg. 2021.

9. Shang Z., Hong C., Duan X. et al. Orthotic Bracing or Minimally Invasive Surgery? A Summary of 767 Pectus Carinatum Cases for 9 Years. Biomed Res Int. 2021: 6942329.

10. Агранович О.Е., Комолкин И.А., Димитриева А.Ю. Синдром По-ланда. Ортопедия, травматология и восстановительная хирургия детского возраста. 2017; 5(1): 63-70.

Agranovich O.E., Komolkin I.A., Dimitrieva A.Yu. Poland's syndrome.

Ortopediya, travmatologiya i vosstanovitel'naya khirurgiya detskogo vozrasta. 2017; 5(1): 63-70. (in Russian)

11. Касымов Х.А., Ходжанов И.Ю., Умаров Ф.Х., Шоматов Х.Ш., Байимбетов Г.Дж., Ни Г.В., Эдилов УА. Деформации грудной клетки. В кн: Современные аспекты травматологии, ортопе-

дии и реконструктивной хирургии. Материалы научно-практической конференции с международным участием, посвящённой 90-летию со дня рождения профессора Н.П. Демичева. г. Астрахань, 22-23 марта 2019 г. Под редакцией С.В. Дианова, А.Н. Тарасова. Астрахань: Изд-во Астраханского государственного медицинского университета; 2019: 44-45.

Kasymov H.A., Khodzhanov I.Yu., Umarov F.H., Shomatov H.Sh., Bayimbetov G.J., Ni G.V., Edilov U.A. Chest deformities. In: Modern aspects of traumatology, orthopedics and reconstructive surgery. Materials of the scientific and practical conference with international participation dedicated to the 90h anniversary of the birth of Professor N.P. Demichev. Astrakhan, March 22-23, 2019. Edited by S.V. Dianov, A.N. Tarasov [Sovremennye aspekty travmatologii, ortopedii i rekonstruktivnoj hirurgii. Materialy nauchno-prakticheskoj konferencii s mezhdunarodnym uchastiem, posvyashchyonnoj 90-letiyu so dnya rozhdeniya professora N.P. Demicheva. g. Astrahan', 22-23 marta 2019 g. Pod redakciej S.V. Dianova, A.N. Tarasova]. Astrakhan: Publishing House of Astrakhan State Medical University; 2019: 44-45. (in Russian)

12. Martinez-Ferro M., Bellia-Munzon G., Schewitz I.A., Toselli L. Pectus carinatum: When less is more. Afr J Thorac Crit Care Med. 2019; 25(3): 116-122. https://doi.org/10.7196/AJTCCM.2019.v25i3.019

13. Аксельров М.А., Разин М.П., Сатывалдаев M.R и др. Килевидная деформация грудной клетки. Российский вестник детской хирургии, анестезиологии и реаниматологии. 2018; 8(3): 45-52.

Akselrov M.A., Razin M.P., Satyvaldaev M.N. and other Keeled deformation of the chest. Rossijskij vestnik detskoj khirurgii, anesteziologii i reanimatologii. 2018; 8(3): 45-52. (in Russian)

14. Desmarais T.J., Keller M.S. Pectus carinatum. Curr OpinPediatr. 2013; 25(3): 375-81.

15. I§ik H., Qaylak H., Sapmaz E. et al. Demographic characteristics of pectus deformities across Turkey. Turk Gogus Kalp Damar Cerrahisi Derg. 2020; 28(2): 322-30.

16. McHam B., Winkler L. Pectus Carinatum. 2022 May 3. In: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2022 Jan. PMID: 31082165.

17. Westphal F.L., Lima L.C., Lima Neto J.C. et al. Prevalence of pectus carinatum and pectus excavatum in students in the city of Manaus, Brazil. J Bras Pneumol. 2009; 35: 221-6.

18. Coskun Z.K., Turgut H.B., Demirsoy S., Cansu A. The prevalence and effects of pectus excavatum and pectus carinatum on the respiratory function in children between 7-14 years old. Indian J Pediatr. 2010; 77: 1017-9.

19. Ramadan S., Wilde J., Tabard-Fougere A., et. al. Cardiopulmonary function in adolescent patients with pectus excavatum or carinatum. BMJ Open Respir Res. 2021; 8(1): e001020.

20. Port E., Hunter C.J., Buonpane C., et. al. Echocardiography Reveals Heart Abnormalities in Pediatric Pectus Carinatum. 2020; 256: 364-67.

21. Paulson J.F., Ellis K., Obermeyer R.J., et. al. Development and validation of the Pectus Carinatum Body Image Quality of Life (PeCBI-QOL) questionnaire. J Pediatr Surg. 2019; 54(11): 2257-60.

22. Alqadi G.O., Saxena A.K. Analysis of Psychological Assessments Affecting Patients Undergoing Treatment for Chest Wall Deformities. Am Surg. 2021: 31348211038585.

23. Orrick B.A., Pierce A.L., McElroy S.F. Changes in self-image after Pectus carinatum brace treatment. J Pediatr Surg. 2021: S0022-3468(21)00832-0.

24. Steinmann C., Krille S., Mueller A., et. al. Pectus excavatum and pectus carinatum patients suffer from lower quality of life and impaired body image: a control group comparison of psychological characteristics prior to surgical correction. Eur J Cardiothorac Surg. 2011; 40(5): 1138-45.

25. Bostanci K., Ozalper M.H., Eldem B. et al. Quality of life of patients who have undergone the minimally invasive repair of pectus carinatum. Eur J Cardiothorac Surg. 2013; 43:122-6.

26. Bahadir A.T., Kuru Bekta^oglu P., Qakiroglu Eser A. et al. Psychosocial functioning in pediatric patients with pectus excavatum and pectus carinatum. Turk J Med Sci. 2017; 47(3): 771-7.

27. Курков А.В. Морфологические проявления дисплазии соединительной ткани в рёберных хрящах при воронковидной и килевидной деформациях грудной клетки у детей. Дисс. канд. ... мед. наук. Москва: 2019.

Kurkov A.V. Morphological manifestations of connective tissue dysplasia in the costal cartilages in funnel-shaped and keeled chest deformities in children. Diss. cand. ... honey. Sciences. Moscow: 2019.

28. Moon D.H., Kang M.K., Lee H.S., Lee S. Long-Term Results of Compressive Brace Therapy for Pectus Carinatum. Thorac Cardiovasc Surg. 2019; 67(1): 67-72.

29. Swanson J.W., Colombani P.M. Reactive pectus carinatum in patients treated for pectus excavatum. J Pediatr Surg. 2008; 43: 1468-73.

https://doi.org/10.55308/1560-9510-2022-26-4-220-227

Обзорная статья

30. Комолкин И.А., Мушкин А.Ю., Ульрих Э.В. Врождённые пороки развития грудной клетки: трехплоскостная модель, классификация и количественная оценка (новый подход к тактической систематизации патологии). Медицинский альянс. 2019; 7(3): 57-65. Komolkin I.A., Mushkin A.Yu., Ulrikh E.V. Congenital malformations of the chest: a three-dimensional model, classification and quantification (a new approach to the tactical systematization of pathology). Medicinskiy Alyans. 2019; 7(3): 57-65. (in Russian)

31. Акатова Е.В., Аникин В.В., Арсентьев В.Г. Недифференцированные дисплазии соединительной ткани (проект клинических рекомендаций). Терапия. 2019; 7(33): 9-42.

Akatova E.V., Anikin V.V., Arsentiev V.G. Undifferentiated connective tissue dysplasia (draft clinical guidelines). Therapiya. 2019; 7(33): 9-42. (in Russian)

32. Нечаева Г.И., Мартынов А.И. Дисплазия соединительной ткани: сердечно-сосудистые изменения, современные подходы к диагностике и лечению. М.: ООО «Медицинское информационное агентство». 2017; 400 с.

Nechaeva G.I., MartynovA.I. Connective tissue dysplasia: cardiovascular changes, current approaches to diagnosis and treatment [Displaziya soedinitel'noj tkani: serdechno-sosudisty'e izmeneniya, sovremenny'e podxody' kdiagnostike i lecheniye]. Moscow: LLC "Medical Information Agency"; 2017: 400. (in Russian)

33. Fonkalsrud E.W., Beanes S. Surgical management of pectus carinatum: 30 years' experience. World J Surg. 2001; 25: 898-903.

34. Thaker S., Anderson M., Fezio J., et. al. Pectus Carinatum: Factors That Contribute to Success and Failure of Nonoperative Treatment. Conn Med. 2017; 81(4): 203-8.

35. Pollock L., Ridout A., Teh J., et. al. The Musculoskeletal Manifestations of Marfan Syndrome: Diagnosis, Impact, and Management. Curr Rheumatol Rep. 2021; 23(11): 81.

36. Loeys B.L., Dietz H.C., Braverman A.C., et. al. The revised Ghent nosology for the Marfan syndrome. J Med Gene. 2010; 47: 476-85.

37. Jones K.L., Jones M.C., Campo M. Del. Smith's Recognizable Patterns of Human Malformation. Elsevier Health Sciences; 2013: 979.

38. Brochhausen C., Müller F.K., Turial S., et. al. Pectus carinatum-first ultrastructural findings of a potential metabolic lesion. Eur J Cardiothorac Surg. 2012; 41(3): 705-6.

39. Edward K.R., John O.R., Jay G.M., et. al. Ten-year experience with staged management of pectus carinatum: Results and lessons learned. JPediatr Surg. 2021; 56(10): 1835-40.

40. Emil S. Current Options for the Treatment of Pectus Carinatum: When to Brace and When to Operate? Eur J Pediatr Surg. 2018; 28(4): 347-54.

41. Banever G.T., Konefal S.H., Gettens K., Moriarty K.P. Nonoperative correction of pectus carinatum with orthotic bracing. J Laparoendosc Adv Surg Tech A. 2006; 16(02):164-7.

42. Martinez-Ferro M., Bellia-Munzon G., Schewitz I.A., Toselli L. Pectus carinatum: When less is more. Afr J Thorac Crit Care Med. 2019; 25(3): 10.7196/AJTCCM.2019.v25i3.019.

43. Шоминова А.О., Митупов З.Б. Консервативное лечение деформаций грудной клетки у детей. Российский вестник детской хирургии, анестезиологии и реаниматологии. 2020; 10: 198.

Shominova A.O., Mitupov Z.B. Conservative treatment of chest deformities in children. Rossijskij vestnik detskoj khirurgii, anesteziologii i reanimatologii. 2020; 10: 198. (in Russian)

44. Shamberger R.C., Welch K.J. Surgical correction of pectus carinatum. J Pediatr Surg. 1987; 22(1): 48-53.

45. Митупов З.Б., Разумовский А.Ю., Алхасов А.Б. и др. Результаты коррекции килевидной деформации грудной клетки. Российский вестник детской хирургии, анестезиологии и реаниматологии. 2020; 10: 104.

Mitupov Z.B., Razumovsky A.Yu., Alkhasov A.B., et. al. Results of correction of keeled chest deformity. Rossijskij vestnik detskoj khirurgii, anesteziologii i reanimatologii. 2020; 10: 104. (in Russian)

46. Разумовский А.Ю., Алхасов А.Б., Рачков В.Е., Митупов З.Б., Савчук М.О. Торакопластика при килевидной деформации грудной клетки у детей. Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2011; 4: 25-31.

Razumovsky A.Yu., Alkhasov A.B., Rachkov V.E., Mitupov Z.B., Savchuk M.O. Thoracoplasty for keeled chest deformity in children. Surgery. Khirurgiya. Zhurnal im. N.I. Pirogova. 2011; (4): 25-31. (in Russian)

47. Fonkalsrud E.W., Anselmo D.M. Less extensive techniques for repair of pectus carinatum: the undertreated chest deformity. J Am Coll Surg. 2004; 198(06): 898-905.

48. Del Frari B., Sigl S., Schwabegger A.H. Complications related to pectus carinatum correction: lessons learned from 15 years' experience. Management and literature review. Plast Reconstr Surg. 2016; 138(02): 317e-29e.

49. Стальмахович В.Н. и др. Лечение врожденной килевидной деформации грудной клетки у детей. Российский вестник детской хирургии, анестезиологии и реаниматологии. 2020; 10: 162-2. Stalmakhovich V.N. and other Treatment of congenital keeled chest deformity in children. Rossijskij vestnik detskoj khirurgii, anesteziologii i reanimatologii. 2020; 10: 162-2. (in Russian)

50. Разумовский А.Ю., Алхасов А.Б., Рачков В.Е., Митупов З.Б., Савчук М.О. Торакопластика при килевидной деформации грудной клетки у детей. Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2011; (4): 25-31.

Razumovsky A.Yu., Alkhasov A.B., Rachkov V.E., Mitupov Z.B., Savchuk M.O. Thoracoplasty for keeled chest deformity in children. Surgery. Khirurgiya. Zhurnal im. N.I. Pirogova. 2011; (4): 25-31. (in Russian)

51. Разумовский А.Ю., Алхасов А.Б., Митупов З.Б. и др. Минимально инвазивные технологии в хирургии грудной стенки у детей. Проблемы социальной гигиены, здравоохранения и истории медицины. 2019; 27: 687-92.

Razumovsky A.Yu., Alkhasov A.B., Mitupov Z.B. Minimally invasive technologies in chest wall surgery in children. Problemy' social'noj gigieny', zdravooxraneniya i istorii mediciny. 2019; 27: 687-92. (in Russian)

52. Abramson H. Método miniinvasivo para la corrección del pectus carinatum. Comun Prelim. 2005; 41: 49-51.

53. Bilgin M. Early results of minimal invasive surgery in patients with pectus carinatum. Turk J Thorac Cardiovasc Surg. 2012; 20: 307-11.

54. Аксельров П.М. Можно ли улучшить результаты операции при килевидной деформации грудной клетки? Модификация операции Абрамсона. В: Актуальные проблемы современной медицины и фармации 2021 [электронный ресурс]: сборник тезисов докладов LXXV Международной научно-практической конференции студентов и молодых учёных, Минск, 14—16 апреля 2020 г. Под ред. С.П. Рубниковича, В.А. Филонюка. Минск; 2021: 368.

Akselrov P.M. Is it possible to improve the results of surgery for keeled chest deformity? Modification of the Abramson operation. In: Actual problems of modern medicine and pharmacy 2021 [electronic resource]: collection of abstracts of the LXXV International Scientific and Practical Conference of Students and Young Scientists, Minsk, April 14—16, 2020, edited by S.P. Rubnikovich, V.A. Filonyuk [Aktual'nye problemy sovremennoj mediciny i farmacii 2021 [elektronnyj resurs]: sbornik tezisov dokladov LXXV Mezhdunarodnoj nauchno-prakticheskoj konferencii studentov i molodyh uchyonyh, Minsk, 14—16 aprelya 2020 g. Pod red. S.P. Rubnikovicha, V.A. Filonyuka]. Minsk; 2021: 368. (in Russian)

55. Yuksel M., Lacin T., Ermerak N.O. et al. Minimally invasive repair of pectus carinatum. Ann Thorac Surg Soc Thorac Surg. 2018; 105: 915-23.

56. Ozkaya M., Bilgin M. Minimally invasive repair of pectus carinatum: a retrospective analysis based on a single surgeon's 10 years of experience. Gen Thorac Cardiovasc Surg. 2018; 66(11): 653-7.

57. Kim S., Idowu O. Minimally invasive thoracoscopic repair of unilateral pectus carinatum. J Pediatr Surg. 2009; 44(2): 471-4.

58. Varela P., Torre M. Thoracoscopic cartilage resection with partial perichondrium preservation in unilateral pectus carinatum: Preliminary results. J Pediatr Surg. 2011; 46(1): 263-6.

59. Ping W., Fu S., Li Y. et al. A new minimally invasive technique for correction of pectus carinatum. J Cardiothorac Surg. 2021; 16(1): 280.

60. Tarhan T., Meurer A., Tarhan O. Combined extra-/intrathoracic correction of pectus carinatum and other asymmetric chest wall deformities: A novel technique. Oper Orthop Traumatol. 2018; 30(6): 469-78.

61. Дмитриенко А.П. Хирургическая коррекция килевидной деформации грудной клетки у детей с использованием малоинвазивных технологий: дис. ... канд. мед. наук. А.П. Дмитриенко. Омск, 2014; 107. Dmitrienko A.P. Surgical correction of keeled chest deformity in children using minimally invasive technologies: dis. ... cand. honey. Sciences. A.P. Dmitrienko. Omsk: 2014; 107. (in Russian)

i Надоели баннеры? Вы всегда можете отключить рекламу.