МИНИМАЛЬНО ИНВАЗИВНАЯ КОРРЕКЦИЯ АСИММЕТРИЧНОЙ ДЕФОРМАЦИИ ГРУДНОЙ КЛЕТКИ У ДЕТЕЙ Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

DOI: https://dx.doi.org/10.18821/1560-9510-2021-25-1-44-50 Обзорная статья

© ЭЛЬНУР АЛЬШАФИ АДАМ ИСМАИЛ., РАЗУМОВСКИЙ А.Ю., 2021 Эльнур Альшафи Адам Исмаил1, Разумовский А.Ю.2

Минимально инвазивная коррекция асимметричной деформации грудной клетки у детей

1ФГАОУ ВО «Российский национальный исследовательский медицинский университет имени Н.И. Пирогова» Министерства здравоохранения Российской Федерации, 117997, г. Москва; 2ГБУЗ города Москвы «Детская городская клиническая больница имени Н.Ф. Филатова Департамента здравоохранения города Москвы», 103001, г. Москва

Введение. Целью обзора литературы по хирургическому лечению больных с асимметричной деформацией грудной клетки у детей является определение оптимальных методик хирургической коррекции данной патологии.

Материал и методы. С учетом формы, локализации и вида тяжести асимметричной деформации грудной клетки изучены данные оперативного лечения детей с асимметричной деформацией грудной клетки с исползованием широко известных способов торакопластики по Г.А. Баирову, В.А. Тимощенко, V. Paltia, M. Ravitch, Н.И. Кондрашину, предусмотривающих резекцию искривлённых хрящей и наружную фиксацию грудино-рёберного комплекса или же резекцию искривлённых хрящей и исползование внутренних металлических фиксаторов. В сравнительном аспекте анализированны данные использования малоинвазивной методики Nussu ее модификаций.

Результаты. Установлено, что торакопластики по методу Баирова наименее эффективны, кроме того, после них зафиксировано наибольшее количество послеоперационных осложнений (16.5%) в виде гемо-, пневмо- и гидроторакса, что значительно увеличило период пребывания в стационаре и последующую реабилитацию. Применение же минимально инвазивных вмешательств наоборот оказалось наибольее эффективным из всех использовавших методов коррекции ДГК и характеризуется невысоким процентом осложнений, однако при этом имеет место длительная послеоперационная анальгезия. Заключение. На сегодняшний день не сформировано единого мнения в отношении приоритетности методик хирургической коррекции ДГК, что обусловливает необходимость дальнейшего проведения исследований в этой области и усовершенствования уже существующих и разработки новых методик оперативного лечения рассмотриваемой патологии.

Ключевые слова: асимметричная деформация грудной клетки; хирургическое лечение; дети

Для цитирования: Разумовский А.Ю., Эльнур А.А.И. Минимально инвазивная коррекция асимметричной деформации грудной клетки у детей. Детская хирургия. 2021; 25(1): 44-50. DOI: https://dx.doi.org/10.18821/1560-9510-2021-25-1-44-50 Для корреспонденции: Эльнур Альшафи Адам Исмаил, аспирант кафедры детской хирургии ФГАОУ ВО РНИМУ им. Н.И. Пирогова Минздрава России, 117997, г. Москва. E-mail: elnour100@mail.ru

Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов Финансирование. Исследование не имело спонсорской поддержки.

Участие авторов: Разумовский А.Ю. - концепция и дизайн исследования, редактирование; Эльнур Альшафи Адам Исмаил - написание статьи. Все соавторы - утверждение окончательного варианта статьи, ответственность за целостность всех частей статьи. Поступила в редакцию 21 декабря 2020 Принята в печать 01 февраля 2021

El'nour A.A.I.1, Razumovskiy A.Yu.2

Minimally invasive correction of asymmetric chest deformity in children

'N.I. Pirogov Russian National Research Medical University, Moscow, 117997, Russian Federation 2N.F. Filatov City Children's Hospital, Moscow, 103001, Russian Federation

Purpose. To analyze literature data and to find out optimal techniques for surgical correction of asymmetrical chest wall deformity in children.

Material and methods. The researchers studied data on surgical treatment of children with asymmetrical chest wall deformity who had thoracoplasty performed with well-known techniques developed by Bairov, Timoshchenko, Paltia, Ravitch, Kondrashin which included the resection of crooked cartilage and internal metal fixation with consideration of deformity shape, location and severity. For comparison, the authors analyzed the data on the minimally invasive Nuss technique and its modifications. Results. The researchers found that thoracoplasty by the Bairov method is less effective which gives the largest number of postoperative complications (16.5%) in the form of hemothorax, pneumothorax and hydrothorax what significantly increased the length of hospital stay and the following rehabilitation process. On the contrary, minimally invasive interventions were the most effective, if to compare with all applied techniques for chest wall deformity correction, having a low percentage of complications; though their drawback is long-term postoperative analgesia.

Conclusion. At present, there is no any consensus on the top-priority technique for surgical correction of chest wall deformity in children. It necessitates further research in this direction as well as improvement of the existing techniques and development of new ones.

Keywords: asymmetrical chest deformity, surgery, children

For citation: El'nour A.A.I., Razumovskiy A.Yu. Minimally invasive correction of asymmetric chest deformity in children. Detskaya khirur-

giya (Russian Journal of Pediatric Surgery) 2021; 25(1): 44-50. (In Russian). DOI: https://dx.doi.org/10.18821/1560-9510-2021-25-1-44-50

For correspondence: El'nour Alshafie Adam Ismail, MD, postgraduate student at pediatric surgical department of Pirogov Russian National

Research Medical University, Moscow, 117997, Russian Federation. E-mail: elnour100@mail.ru

Information about the authors: Razumovskiy A.Yu., https://orcid.org/0000-0002-9497-4070

Conflict of interests. The authors declare no conflict of interest.

Acknowledgment. The study had no funding.

Contribution of the authors: Razumovskiy A.Yu. - research concept and design, editing; El'nour A.A.I. - writing the text. All co-authors - approval of the final version of the article, responsibility for the integrity of all parts of the article. Received: December 21, 2020 Accepted: February 01, 2021

DOI: https://dx.doi.org/10.18821/1560-9510-2021-25-1-44-50

Review article

Введение

Асимметричные деформации. Асимметричная деформация предполагает неравномерное развитие грудной клетки в одной из ее половин и часто наблюдается при воронкообразной деформации грудной клетки (ВДГК), килевидной деформации грудной клетки (КДГК), а также при других более редких деформациях грудной клетки (ДГК), например, при синдроме Поланда.

Практически у всех пациентов с асимметричной ДГК первой и зачастую единственной жалобой является непосредственно визуальный дефект, а уже на второе место выходят такие признаки как сердцебиение, снижение массы тела, одышка и утомляемость при физической нагрузке. Большая часть пациентов склонна к частым респираторно-вирусным инфекциям (2-5 раз в год), которые часто осложняются пневмониями и острыми бронхитами. Асимметричная ДГК зачастую сочетается с врождёнными патологиями опорно-двигательного аппарата (сколиоз, деформации и дисплазии нижних конечностей, болезнь Шпренгеля и др.), пороками развития сердца и легких [1, 2]. Особенностью асимметричных форм деформаций грудной клетки следует считать и асимметрию мышц и молочных желез. Последние подвержены в большей степени гипоплазии на стороне деформации. У подавляющего большинства пациентов отмечается деформация реберных дуг, образующих острый эпига-стральный угол. Перкуторно границы сердца обычно расширены и смещены влево [3-5].

У пациентов с асимметричной ВДГК линия продольного размера грудной клетки не совпадает со средней ключичной линией на стороне деформации в отличии от симметричных форм деформаций. При диффузном типе ДГК линия продольного размера смещена медиальнее средней ключичной линии, а при локальном, наоборот, -латеральнее. Четкой взаимосвязи степени деформации и расположения линии продольного размера грудной клетки не установлено, однако прослеживается закономерность между ее длиной и степенью деформации - пропорционально увеличивается, особенно при диффузных типах деформации, на стороне патологического процесса [3, 5].

Особое место у больных с асимметричными ВДГК занимает форма грудины и расположение «вершины» деформации. На форму грудины оказывает влияние прежде всего тип деформации. В большей степени подвержена деформации грудина у больных с диффузным типом ВДГК. В зависимости от левосторонней или правосторонней деформации скручивание грудины происходит в сторону деформации, а у части больных - с одновременным

отклонением тела грудины по направлению в противоположную сторону. У пациентов с локальным типом асимметричной ВДГК грудина деформируется в меньшей степени [6, 7].

Большинство современных отечественных и зарубежных авторов полагают, что в основе заболевания лежат генетические факторы, приводящие к нарушению формирования кислых мукополисахаридов и вызывающие нарушения гистогенеза соединительной ткани, что в свою очередь приводит к развитию диспластических изменений хрящевых и соединительнотканных структур скелета грудной клетки [8, 9].

Также к редко встречаемым аномалиям относят расщепление грудины (0,15% от всех пороков развития грудной клетки) и ключично-лопаточные аномалии [10-12].

Классификация деформаций грудной клетки

Для диагностики ДГК и выбора способа хирургического лечения важным является четкое определение формы, локализации и вида тяжести деформации, которая зависит от многих факторов и не может трактоваться однобоко. В связи с этим целесообразным является проведение анализа современных классификаций, применяемых у больных с ДГК [13-15].

Наиболее полная классификация деформаций грудной клетки была предложена Acastello в 2006 г., модифицирована М. Torre и соавт. в 2012 г. [10] и включает в себя 5 основных типов (табл. 1).

На сегодняшний день существует около двух десятков различных классификаций ВДГК. В 1962 г. J. Gizicka разработала классификацию на основании индекса деформации грудной клетки (индекс Гижицкой), который можно рассчитать по традиционной рентгенограмме грудной клетки в боковой проекции как отношение наименьшего поперечного размера грудной клетки к наибольшему. Величина более 0,7 соответствует I степени деформации, от 0,7 до 0,5 - II степени и менее 0,5 - III степени [16]. Этот простой, но очень информативный способ в дальнейшем лёг в основу многих более развёрнутых классификаций, в том числе классификации В.К. Урмонас и Н.И. Кондра-шина (1983) [17], которую до сих пор успешно применяют в современной хирургии, поскольку она учитывает практически все возможные варианты ВДГК и позволяет всесторонне оценить состояние пациента (табл. 2).

Современные зарубежные классификации рассматривают формы ВДГК с точки зрения возможности и эффективности хирургической коррекции. Так, для определения степени деформации используется индекс Haller, который

Таблица 1 / Table 1

Основные типы деформации грудной клетки (М. Torre и соавт., 2012 [10]) Basic types of the chest wall deformity (М. Torre et al., 2012 [10])

Тип

Деформация

Диагноз

I Хрящевой части рёбер

II Костной части рёбер

III Хрящевой и костной частей рёбер

IV Тела грудины

V Ключиц и лопаток

Воронкообразная деформация грудной клетки (Pectus excavatum) Килевидная грудная клетка (Pectus carinatum)

Простые костные деформации

Сложные костные деформации (с вовлечением 3 и более рёбер) Синдромальные

Синдром Поланда

Расщепление грудины (с или без эктопии сердца) Синдром Куррарино-Сильвермана

Простые или синдромальные аномалии ключицы Простые или синдромальные аномалии лопатки Комбинированные аномалии развития

DOI: https://dx.doi.org/10.18821/1560-9510-2021-25-1-44-50 Обзорная статья

Таблица 2 / Table 2

Классификация ВДГК В.К. Урмонас и Н.И. Кондрашина [17] Pectus excavatum classification by Urmonsan and Kondrashin [17]

Критерий Разделение по критериям

Форма деформации Обычная Плоско-вороночная

Тип деформации Симметричная Асимметричная правосторонняя Асимметричная левосторонняя

Разновидность искривления грудины Типичная Винтовая Седловидная

Степень деформации I II III

Стадия заболевания Компенсированная Субкомпенсированная Декомпенсированная

Сочетание с другой патологией Несочетанная Сочетанная

рассчитывается как соотношение поперечного и перед-незаднего размеров грудной полости, по данным компьютерной томографии, где < 2,0 принимается за норму, 2,0-3,0 - «мягкая» деформация; 3,2-3,5 - умеренная деформация, > 3,5 - тяжёлая ВДГК, причём значения индекса выше 3-3,25 считаются показаниями к оперативному лечению [18].

После внедрения в широкую клиническую практику минимально инвазивного хирургического вмешательства по методу Nuss возникла необходимость в разработке классификации, которая бы непосредственно отображала возможность коррекции того или иного типа ВДГК с применением данной методики. Так, Park в 2008 г. предложил классификацию, согласно которой, по данным компьютерной томографии, выделяют группы с симметричной (I тип) и ассиметричной (II тип) ВДГК. В свою очередь, в симметричной группе различают классическую или локализованную подгруппу (тип IA) и плоскую (тип 1В), а в группе с асимметричной ВДГК выделены подтипы: эксцентричный (IIA), несбалансированный (11В) и комбинированный (ПС). В пределах ас-симетричной эксцентричной подгруппы дополнительно различают локализованный тип (IlAl), плоский (IIA2) и тип «GrandCanyon» (IIA3).

Однако все вышеуказанные классификации деформаций грудной клетки не в полной мере отражают все особенности именно ассиметричных вариантов данной патологии и в них имеются некоторые противоречия относительно соотношения деформации и степени функциональных нарушений кардио-респираторной системы больного. Не учитываются локализация и форма деформации, нет четких критериев определения объема и площади деформации, величины входа во впадину, которые во многом определяют объем выполняемой торакопластики.

Клиническая картина ДГК зависит от степени западе-ния грудинно-рёберного комплекса и возраста ребёнка. По мере взросления детей степень тяжести ВДГК часто нарастает [7, 19, 20].

По мере роста ребёнка и прогрессирования деформации появляются и другие признаки. При этом дети имеют довольно типичный вид: голова и шея у них выдаются вперед, живот выпячен. В тяжёлых случаях наблюдается заметное отставание в физическом развитии [21, 22].

Жалобы на косметический дефект характерны для детей всех возрастных групп, однако в возрасте старше 14 лет они становятся превалирующими, вызывая психологический дискомфорт у пациентов. Вместе с осознанием своего косметического недостатка появляются чувство физической неполноценности, подавленность, раздражительность, иногда неврозоподобное состояние, что заставляет больных обращаться за оперативной помощью даже в случаях, когда других жалоб у них нет [23, 24].

Диагностика асимметричных форм ВДГК заключается в проведении первичного клинического осмотра, выполнении торакометрических исследований, а также проведении рентгенографии и компьютерной томографии. Следует отметить, что рентгенологический метод диагностики с определением индекса Гижицкой, который входит в обязательный стандарт диагностики и лечения ДГК, в случаях асимметричных форм практически невозможно оценить, поскольку в преобладающем количестве случаев «вершиной» деформации является хрящевая часть рёбер. Поэтому перед проведением рентгенографии грудной клетки в боковой проекции для контурирования на рентгенограмме наиболее запавшей части передней грудной стенки используется бариевая взвесь, с помощью которой отмечается на коже наиболее деформированная часть грудной стенки. И только после этого выполняется рентгенография в боковой проекции [6].

Функциональное состояние сердечно-сосудистой и лёгочной систем является важным компонентом исследований врождённой ДГК, позволяющим определить стадию заболевания, объективно оценить показания к проведению торакопластики и оптимальные сроки выполнения хирургической коррекции. Особое значение данные исследования имеют у детей с асимметричной ВДГК II-III степени, родители которых отказываются от выполнения торакопластики, или, наоборот, настаивают на проведении серьёзного хирургического вмешательства по косметическим соображениям при отсутствии медицинский показаний. У большинства больных с выраженной асимметричной ДГК выявляются отклонения в показателях сердечной и лёгочной деятельности, по данным спирометрии (основной показатель - функциональная остаточная емкость легких) и электрокардиографии [25, 26].

По мнению некоторых авторов, случаи ассиметрич-ной ДГК более характерны для взрослых пациентов, чем для новорожденных и детей младшего возраста. А. Yoshida и соавт. [26] в 2013 г. провели ретроспективное исследование морфологических изменений грудной клетки у пациентов с ВДГК в зависимости от возраста. Критериями оценки выраженности деформации и про-грессирования её асимметричности служили индекс Haller, угол поворота грудины и индекс асимметрии. В исследование были включены 154 пациента с установленной ВДГК, которых разделили на 5 возрастных групп: 1-я группа - пациенты в возрасте 4-6 лет (n = 53); 2-я - 7-9 лет (n = 25); 3-я - 10-12 лет (n = 25); 4-я - 13-15 лет (n = 23); 5-я - 16-23 года (n = 28). По данным компьютерной томографии, с увеличением возраста пациента индекс асимметрии также возрастал с 1,025 ± 0,065 в 1-й группе до 1,124 ± 0,111 в 5-й, и угол поворота грудины увеличивался с 6,11 ± 8,61 у пациентов младшего возраста до 15,41 ± 11,98 у больных в возрасте 16-23 года.

Эффективность методов хирургического лечения деформаций грудной клетки у детей

Способы торакопластики деформаций грудной клетки, применяемые в современной хирургии. Преимущества и недостатки. Отдалённые результаты. Коррекция ассиметричных деформаций

Хирургическое лечение является единственным эффективным способом лечения деформаций грудной клетки [27, 28]. Со времён проведения первой операции при ДГК, более ста лет назад, не прекращается полемика о показаниях к выполнению торакопластик, сроках их выполнения и способах хирургической коррекции. На сегодняшний день хирургическое вмешательство выполняется в 51-70% от всех диагностируемых случаев проявления данного порока, причём большинство учёных и врачей склоняются к мнению, что для действий хирурга имеют значение не только физиологические проблемы, возникающие при ДГК, но и косметические и психологические неудобства, возникающие у пациентов с такой патологией [29-31].

Существуют определённые критерии для решения вопроса о показаниях к оперативному вмешательству, к числу которых в первую очередь относятся индекс Haller > 3,2 и/или индекс Гижицкой < 0,7 [5, 31]. Отечественные авторы для проведения хирургической коррекции также указывают на необходимость учитывать возраст пациента, степень деформации, функциональные расстройства и сопутствующие заболевания [32, 33]. В.К. Урмонас и Н.И. Кондрашин безусловными показаниями к оперативному лечению считают: деформацию III степени, а также II степени в субкомпенсированной и декомпенсированной стадиях; сочетание ДГК с синдромом «плоской спины» или резко выраженным сколиозом; наличие гипертрофии правого желудочка сердца; выраженных нарушений гемодинамики малого круга кровообращения и застойных явлений в лёгких; отчётливых изменений со стороны сердца в виде сердечно-лёгочной недостаточности или слипчивого перикардита. Операцию следует считать показанной, если отмечается хотя бы один из перечисленных критериев [17].

Хирургическое лечение ДГК характеризуется большим разнообразием представленных методов коррекции. Условно все известные способы можно разделить на две большие группы - по способу мобилизации грудино-рё-берного комплекса и по способу стабилизации. Кроме того, в отдельную группу следует выделить переворот грудины на 180° (операции по Wada, Jung, Taguchi) и паллиативные операции [34, 35].

Некоторые хирурги указывают на возможность использования у больных с ДГК различных подкожных им-плантов с целью устранения косметического дефекта [10, 29, 36]. Также есть авторы, предлагающие проводить полную резекцию грудино-рёберного комплекса и замену его протезом. Однако применение данных методик у детей и подростков невозможно, в первую очередь по причине незавершённого роста [37-40].

К первому типу операций относится способ, разработанный Ravitch, и его модификации. Методика по Ravitch в современных научных трудах чаще всего встречается в контексте ранее выполненных оперативных вмешательств, и результаты приводятся в сравнительном аспекте с другими, в основном, с минимально инвазивными методиками. Многие хирурги при использовании этой методики в классическом варианте указывают на нарушение роста грудной клетки, ограничение дыхательной подвижности, которые возникают вследствие повреждения активных точек окостенения в грудной клетке, нарушения

DOI: https://dx.doi.org/10.18821/1560-9510-2021-25-1-44-50

Review article

стернального кровоснабжения у детей с нарушением восстановления этих хрящей [41-47].

Важным моментом в проведении торакопластики является выбор хирургом способа стабилизации грудино-рёберного комплекса. Согласно мнению большинства хирургов, основным условием исключения рецидива заболевания должна быть устойчивая фиксация грудины и рёбер в течение 12 мес и больше. Стабилизацию грудино-рёберного комплекса осуществляют, как правило, металлическими пластинами [48].

При ассиметричном виде деформации применяют вариант торакопластики с установкой 2 или 3 пластин -первая пластина проводится в зоне меньшей деформации, что обеспечивает частичную коррекцию и облегчает проведение последующих пластин в зоне большей деформации [38, 49].

Ben и соавт. [50] в 2019 г. проанализировали опыт коррекции тяжёлых ассиметричных ВДГК у 153 пациентов, из которых 151 больному было выполнено хирургическое вмешательство с установкой двух пластин, и 2 пациентам в процессе операции было установлено три пластины. Среднее время операции составило 123 мин, средняя кро-вопотеря - 20 мл, а среднее время послеоперационного пребывания в больнице - 6 дней. Осложнения после проведённого вмешательства, требующие дополнительной дренажной терапии в виде плеврального выпота, пневмоторакса и гидропневмоторакса развились у 1 (0,7%), у 2 (1,3%) и у 5 (3,3%) пациентов соответственно, смещение пластины произошло у 1 больного. Средний показатель удовлетворённости пациентов эффектом хирургической коррекции составил 9 баллов (10 баллов - полная удовлетворённость).

Однако несмотря на то, что на сегодняшний день данный метод коррекции ассиметричных ДГК считается оптимальным, у него все же есть значимые недостатки. Так, по данным некоторых исследований, у пациентов с ас-симетричной патологией после проведения операции по Nuss в 75% случаев наблюдается остаточная асимметрия, а необходимость повторного хирургического вмешательства возникает у 9-41,7% прооперированных [49, 50]. Осложнения у таких больных в виде смещения загрудинной пластины, пневмоторакса, инфицирования раны, кровотечения, перфорации перикарда наблюдаются, по данным разных авторов, в 13,4-58,3% случаев [51].

Минимально инвазивные вмешательства. Коррекция по методу D. Nuss в сравнительном аспекте

В 1998 г. D. Nuss и соавт. представили хирургическому миру свою методику как минимально агрессивную технологию коррекции воронкообразной грудной клетки (MIRPE), используемую для исправления данного порока, предполагающую исправление деформации без проведения стернотомии и резекции рёберных хрящей. В основу решения проблемы деформации положена фиксация грудной клетки в течение 2-4 лет с использованием пластины, установленной загрудинно без резекции костно-хрящевой части рёбер [30, 52]. За последние 20 лет в научной и медицинской литературе опубликовано значительное количество статей, доказывающих эффективность данной хирургической методики. Непродолжительное время операции и минимальная кровопо-теря за счет создания относительно небольших разрезов на коже значительно сокращают восстановительный послеоперационный период и делают данный хирургический подход методом выбора во многих ситуациях для лечения ДГК у детей и подростков [33, 53, 54]. Так, сравнительный метаанализ, проведённый Mao и соавт. (2017) с целью оценки результатов хирургического лечения

DOI: https://dx.doi.org/10.18821/1560-9510-2021-25-1-44-50 Обзорная статья

Таблица 3 / Table 3

Эффективность (в %) различных методик оперативного лечения больных с ВДГК [33]

The effectiveness of various surgical techniques applied in treating patients with pectus excavatum (abs. figures and effectiveness in %) [33]

Методика

Результаты оперативного лечения, абс.

хорошо

удовлетворительно

неудовлетворительно

Эффективность, %

По Баирову

По Тимощенко

По Paltia

По Ravitch

По Кондрашину

По Nuss и Nuss в модификации

50 24 274

15

16 753

4 0 13 4 7

30

8 1 11

0 9 7

87,1

96.0 96,3 100,0 71,9

99.1

ВДГК методом Nuss и методом Ravitch (n = 1731), показал что продолжительность операции была более короткой у больных, оперированных по Nuss (SMD = -2,83; 95% ДИ от -3,76 до -1,90), также у этих пациентов была отмечена меньшая кровопотеря, чем в группе детей, прооперированных по Ravitch (SMD = -1,68; 95% ДИ от -2,28 до -1,09; p < 0,001) [52].

А.Ю. Разумовский и соавт. [33] в 2018 г. опубликовали результаты ретроспективного мультицентрового исследования, целью которого было определить эффективность различных способов оперативного устранения ВДГК условно разделённых на три группы: операция по Г.А. Баирову - с резекцией искривлённых хрящей и наружной фиксацией грудинно-рёберного комплекса (62 пациента); операции по В.А. Тимощенко, M. Ravitch, V. Paltia, Н.И. Кондрашина - торакопластика с резекцией искривлённых хрящей и использованием внутренних металлических фиксаторов (374 пациента) и операции по Nuss и Nuss в модификациях (790 пациентов). Эффективность различных методик проведённого оперативного лечения представлена в табл. 3.

Как следует из приведённых в табл. 3 данных, операции по методу Баирова наименее эффективны, кроме того, после данного вида вмешательства у пациентов было зафиксировано наибольшее количество послеоперационных осложнений в виде гемо-, пневмо- и гидроторакса (у 16,5% больных), что значительно увеличило период пребывания в стационаре и последующую реабилитацию. Применение минимально инвазивных вмешательств наоборот было наиболее эффективным из всех использовавших методов коррекции ВДГК и характеризовалось невысоким процентом осложнений [33].

Однако некоторые проведённые исследования и ме-таанализы, сравнивающие методику по Nuss с другими применяемыми в настоящее время способами хирургической коррекции ДГК, указывают на такие недостатки метода, как длительная послеоперационная анальгезия и относительно большее количество осложнений (в сравнении, например, с коррекцией «открытым» способом по Ravitch в модификациях), развивающихся у пациентов в ближайший и отдалённый послеоперационный период.

Johnson и соавт. (2012) провели метаанализ данных 1500 пациентов педиатрической популяции с ДГК, прооперированных по методикам Nuss (n = 22), Ravitch (n = 1186) и Robicsek (n = 31) для проведения сравнительной оценки данных методик хирургических вмешательств по основным критериям: продолжительность операции, длительность послеоперационной анальгезии и госпитализации в целом, объем интраоперационной кровопотери, количество и тяжесть послеоперационных осложнений, а также удовлетворённость пациентов и процент паци-

ентов, нуждающихся в повторной операции. По данным авторов, процедура по Ravitch была самой длительной из всех вариантов хирургической коррекции, но в то же время продолжительность эпидуральной и внутривенной анальгезии была выше после использования метода Nuss (2,5 и 4,1 дня соответственно) в сравнении с операцией по Ravitch (0,6 и 2,1 дня соответственно). При выполнении методики Nuss средний объем кровопотери составил всего 28,6 мл, что значительно ниже, чем при коррекции по Ravitch - 111 мл. Однако частота осложнений преобладала после проведения операции по Nuss и в процентном соотношении в сравнении с процедурами по Robicsek и Ravitch и составила 38, 36 и 12,5% соответственно. В среднем 85% пациентов были удовлетворены косметическим результатом после выполнения операции по методике Nuss в сравнении с 76 и 54% больных, которым были выполнены хирургические вмешательства по Ravitch и Robicsek соответственно [55].

Несмотря на противоречивость приведенных данных о двух главенствующих способах хирургической коррекции ДГК - методов Nuss и Ravitch - нельзя упускать из виду такой важнейший аспект, как влияние проведённых операций на качество жизни пациентов. Согласно проведённым исследованиям, до проведения хирургического вмешательства качество жизни у детей с такой патологией значительно снижено по всем шкалам опросника SF-36 и показателям инструментального и клинического обследования. При проведении последующего сравнительного анализа отдаленных результатов лечения, было достоверно установлено, что качество жизни пациентов, которым выполнялись малоинвазивные операции по Nuss и Nuss в модификациях, было достоверно выше как с точки зрения социального и ролевого функционирования, так и в аспекте физической активности и самочувствия, а также, по данным исследований функциональных показателей системы внешнего дыхания, в сравнении с пациентами, которые были прооперированы «открытыми» способами [32, 53, 54, 56-58].

Заключение

Таким образом, на сегодняшний день, как ученые, так и оперирующие хирурги, не сформировали единого мнения в отношении приоритетности методик коррекции ДГК, в частности открытым остается вопрос о выборе между двумя основными способами хирургического лечения - «открытым» способом по методу Ravitch в модификациях или с применением минимально инвазивной техники по Nuss и Nuss в модификациях, что обусловливает необходимость дальнейшего проведения исследований в этой области и усовершенствования уже существующих, а может быть и разработки новых методик коррекции деформации грудной клетки как у детей и подростков, так и у взрослых пациентов.

ЛИТЕРАТУРА

(п.п. 1-7, 8-16, 18-32, 34-58 см. в References)

8. Комолкин И.А., Агранович О.Е. Клинические варианты деформаций грудной клетки. Гений ортопедии. 2017; 2:241.

17. Урмонас В.К., Кондрашин Н.И. Воронкообразная грудная клетка. Вильнюс: Москалас; 1983.

32. Апросимова С.И. и соавт. Воронкообразная деформация грудной клетки у детей: оценка качества жизни до и после оперативного лечения. Вятский медицинский вестник. 2018; 3(59): 4-11.

33. Разумовский А.Ю. и соавт. Сравнительная характеристика эффективности различных способов оперативного лечения воронкообразной деформации грудной клетки у детей: мультицентровое исследование. Ортопедия, травматология и восстановительная хирургия детского возраста. 2018; 6(1): 5-13.

REFERENCES

1. Dargan D., et al. Chest Wall Prostheses for Pectus Excavatum and Poland Syndrome Using 3D-Printed Models: Technique and Outcomes After 25 Years' Experience. Chest Wall Prostheses for Pectus Excavatum and Poland Syndrome Using 3D-Printed Models. Rochester, NY: Social Science Research Network, 2019.

2. Gabriel A., Creasman C.N., Maxwell G.P. Breast and chest wall asymmetries. In: Chest Wall Deformities, ed. A.K. Saxena. Berlin, Heidelberg: Springer. 2017: 237-43.

3. Avelar J.M. Asymmetrical Breasts Associated with Chest Deformities. In: Breast Surgery: Aesthetic Approaches, ed. J.M. Avelar. Cham: Springer International Publishing. 2018: 555-68.

4. Chavoin J.-P., et al. Breasts and Pectus Excavatum. Pectus Excavatum and Poland Syndrome Surgery: Custom-Made Silicone Implants by Computer Aided Design. Cham: Springer International Publishing. 2019: 71-87.

5. Ewert F., et al. Does an external chest wall measurement correlate with a CT-based measurement in patients with chest wall deformities? Journal of Pediatric Surgery. 2017; 52 (10): 1583-90.

6. Mak S.M., et al. Imaging of congenital chest wall deformities. The British Journal of Radiology. 2016: 89 (1061): 20150595.

7. Andrews J. Chest Wall Abnormalities. Clinical Embryology: An Atlas of Congenital Malformations. Eds. R. Carachi, S.H.E. Doss. Cham: Springer International Publishing. 2019: 237-41.

8. Komolkin I.A., Agranovich O.E. Clinical varianrs of chest deformities (literature review). Geniy ortopedii. 2017; 2: 241. (in Russian)

9. Chaput B., Laguerre A., Chavoin J.-P. Thoracic Malformations: Etio-pathogeny, Genetic, and Associated Syndromes. Pectus Excavatum and Poland Syndrome Surgery: Custom-Made Silicone Implants by Computer Aided Design. Cham: Springer International Publishing. 2019. Thoracic Malformations. 2: 1-12.

10. Torre M., et al. Chest Wall Deformities: An Overview on Classification and Surgical Options. 2012.

11. Van der Merwe A.E., et al. A review of the embryological development and associated developmental abnormalities of the sternum in the light of a rare palaeopathological case of sternal clefting. Internationale Zeitschrift Fur Die Vergleichende Forschung Am Menschen. 2013; 64 (2): 29-141.

12. Godoy L., eds. Raff G.W., Hirose S. Sternal Clefts and Anomalies. Surgery for Chest Wall Deformities. Cham: Springer International Publishing. 2017: 71-82.

13. Kostic M., et al. How to assess chest wall deformity in children with pectus excavatum - evaluation of the agreement among methods. Vojnos-anitetskipregled. 2020; 00: 71-1.

14. Kutluk A. Congenital chest wall deformities. The Journal of Turkish Spinal Surgery. 2017; 28 (3): 195-204.

15. Choudhury S.R. Chest Wall Deformity Pediatric Surgery: A Quick Guide to Decision-making. Singapore: Springer. 2018: 83-5.

16. Gizicka J. Ocena wakazan i metod leczenia operacyjnego lejkowatej klatki piersiowej u dzieci oraz analiza uzyskanych wynikow. Z. klin. chirurgii dzieciecey A.M. w Warszawie, kierownik Panst. zaki wydwo le-karskich. 1962: 9: 480-561.

17. Urmonas V.K., Kondrashin N.I. Funnel chest. Vilnius: 1983; 115. (in Russian)

18. Haller J.A., Kramer S.S., Lietman S.A. Use of CT scans in selection of patients for pectusexcavatum surgery: A preliminary report. Journal of Pediatric Surgery. 1987; 22(10): 904-06.

19. Amaricai E. et al. Assessment of children with pectus excavatum without surgical correction . Wiener klinische Wochenschrift. 2019; 131 (5): 126-31.

20. Li H. et al. Behavioural disorders in children with pectus excavatum in China: a retrospective cohort study with propensity score matching and

DOI: https://dx.doi.org/10.18821/1560-9510-2021-25-1-44-50

Review article

risk prediction model. European Journal of Cardio-Thoracic Surgery. 2019; 56(3): 596-603.

21. Tocchioni F. et al. Pectus Excavatum and MASS Phenotype: An Unknown Association .Journal of Laparoendoscopic & Advanced Surgical Techniques. 2012; 22(5): 508-13.

22. Cartoski M.J. et. al. Classification of the dysmorphology of pectus excavatum . Journal of Pediatric Surgery. 2006; 41 (9): 1573-81.

23. Harris C., Croce B. ,Cao C. Pectus excavatum. Annals of Cardiothoracic Surgery. 2016; 5 (5): 528.

24. Luo L. et al. Intervention of the Nuss Procedure on the Mental Health of Pectus Excavatum Patients. Annals of Thoracic and Cardiovascular Surgery. 2017.

25. Pawlak K., G^siorowski L., Dyszkiewicz W. Complex corrective procedure in surgical treatment of asymmetrical pectus excavatum. Kardio-chirurgia i Torakochirurgia Polska (Polish Journal of Cardio-Thoracic Surgery). 2017; 14 (2): 110-14.

26. Yoshida A. et al. Correlation of asymmetric chest wall deformity and growth in patients with pectus excavatum. Journal of Pediatric Surgery. 2013; 48 (4): 771-75.

27. Blanco F.C., Elliott S.T., Sandler A.D. Management of Congenital Chest Wall Deformities. Seminars in Plastic Surgery. 2011; 25(1): 107-16.

28. Hacker F.-M. Nonsurgical Treatment of Chest Wall Deformities: Contradiction or Complement? European Journal of Pediatric Surgery. 2018; 28( 4): 369-72.

29. Chavoin J.-P. et al. Correction of Pectus Excavatum by Custom-Made Silicone Implants: Contribution of Computer-Aided Design Reconstruction. A 20-Year Experience and 401 Cases. Plastic and Reconstructive Surgery. 2016; 137(5): 860-71.

30. Nuss D., Obermeyer R.J., Kelly R.E. Nuss bar procedure: past, present and future. Annals of Cardiothoracic Surgery. 2016. 5(5): 422-33.

31. Cromeens B.P., Goretsky M.J. Thoracoscopic Treatment of Pectus Excavatum: The Nuss Procedure. In: The Sages Manual of Pediatric Minimally Invasive Surgery, eds. Walsh D.S., Ponsky T.A., Bruns N.E. Cham: Springer International Publishing. 2017; 127-43.

32. Aprosimova S.I. et al. Funnel chest deformity in children: assessment of the quality of life before and after surgery. Vyatskiy meditsinskiy vestnik. 2018; 3(59): 4-11. (in Russian)

33. Razumovsky A.Yu. et al. Comparative characteristics of the effectiveness of various methods of surgical treatment of funnel chest deformity in children: a multicenter study. Ortopediya, travmatologiya i vosstanovi-telnaya khirurgiya detskogo vozrasta. 2018; 6(1): 5-13. (in Russian)

34. Doty J.R., Flores J.H., Doty D.B. Long-term results of sternal eversion for repair of pectus excavatum in adults. CHEST. 2006; 130 (4): 107S.

35. Hawkins J.A., Ehrenhaft J.L., Doty D.B. Repair of Pectus Excavatum by Sternal Eversion. The Annals of Thoracic Surgery. 1984; 38 (4): 368-73.

36. Le Pimpec Barthes F. et al. Complications and Hazards with Pectus Excavatum Surgeries: Secondary Surgical Procedures with Implants. In: Pectus Excavatum and Poland Syndrome Surgery: Custom-Made Silicone Implants by Computer Aided Design, ed. Chavoin J.-P. Cham: Springer International Publishing, 2019. Complications and Hazards with Pectus Excavatum Surgeries. 133-47.

37. Wen X. et al. Chest-wall reconstruction with a customized titanium-alloy prosthesis fabricated by 3D printing and rapid prototyping. Journal of Cardiothoracic Surgery. 2018; 13 (1): 4.

38. Girotti A. et al. Mechanical behavior of a total chest wall prosthesis with rib-like features. Computer Methods in Biomechanics and Biomedical Engineering. 2017; 20 (15): 1581-88.

39. Deschamps C. et al. Early and long-term results of prosthetic chest wall reconstruction. The Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery. 1999; 117 (3): 588-92.

40. Gaissert H.A. Disorders of the Chest Wall, An Issue of Thoracic Surgery Clinics, E-Book. Google-Books-ID: sl2YDgAAQBA. J. Elsevier Health Sciences. 2017: 161.

41. Beer S.A. de., van Heurn E.L.W. Sternocostal instability after Ravitch repair in adolescents; 3 case-reports and a review of surgical techniques in the literature. Plastic and Reconstructive Surgery Global Open. 2020; 8 (3).

42. Kocher G.J. et al. Nuss procedure for repair of pectus excavatum after failed Ravitch procedure in adults: indications and caveats. Journal of Thoracic Disease. 2016; 8(8): 1981-5.

43. Baccarani A. et al. Pectoralis Muscle Transposition in Association with the Ravitch Procedure in the Management of Severe Pectus Excavatum. Plastic and Reconstructive Surgery Global Open. 2019; 7 (9).

44. Kanagaratnam A. et al. Ravitch versus Nuss procedure for pectus exca-vatum: systematic review and meta-analysis. Annals of Cardiothoracic Surgery. 2016; 5: 409-21.

45. Toci G.R. et al. Analyzing Outcomes of Nuss and Ravitch Repair for Primary and Recurrent Pectus Excavatum in Adults. The Annals of Thoracic Surgery. 2020; 110 (1): 272-75.

DOI: https://dx.doi.org/10.18821/1560-9510-2021-25-1-44-50 Обзорная статья

46. Nissen A.P. et al. Delayed Presentation of Cardiac Perforation After Modified Ravitch Pectus Excavatum Repair. The Annals of Thoracic Surgery. 2020; 109 (1): 29-e31.

47. Stajevic M. et al. Devastating Complications of Metal Strut Migration Following Pectus Excavatum Repair. European Journal of Pediatric Surgery Reports. 2019; 07 (1): 51-4.

48. Kaiser G.L. Chest Wall Deformities. Symptoms and Signs in Pediatric Surgery. 2012: 219-28.

49. Ben X.S. et al. Multiple-bar Nuss operation: an individualized treatment scheme for patients with significantly asymmetric pectus excavatum. Journal of Thoracic Disease. 2020; 12(3): 949-55.

50. Hebra A. Minor and Major Complications Related to Minimally Invasive Repair of Pectus Excavatum. European Journal of Pediatric Surgery. 2018; 28 (4): 320-26.

51. Dzielicki J. et al. Difficulties and limitations in minimally invasive repair of pectus excavatum - 6 years experiences with Nuss technique. European Journal of Cardio-Thoracic Surgery. 2006; 30 (5): 801-04.

52. Nuss D., Obermeyer R.J., Kelly R.E. Pectus excavatum from a pediatric surgeon's perspective. Annals of Cardiothoracic Surgery. 2016; 5 (5): 493-500.

53. Lomholt J.J. et al. A prospective study on quality of life in youths after pectus excavatum correction. Annals of Cardiothoracic Surgery. 2016; 5 (5): 456-65.

54. Das B.B., Recto M.R., Yeh T. Improvement of cardiopulmonary function after minimally invasive surgical repair of pectus excavatum (Nuss procedure) in children. Annals of Pediatric Cardiology. 2019; 12 (2): 77-82.

55. Johnson W.R., Fedor D., Singhal S. Systematic review of surgical treatment techniques for adult and pediatric patients with pectus excavatum. Journal of Cardiothoracic Surgery. 2014; 9: 25.

56. Kuru P. et al. Pectus Excavatum and Pectus Carinatum: Associated Conditions, Family History, and Postoperative Patient Satisfaction. The Korean Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery. 2016; 49(1): 29-34.

57. Zuidema W.P. et al. Early Consequences of Pectus Excavatum Surgery on Self-Esteem and General Quality of Life. World Journal of Surgery. 2018; 42 (8): 2502-06.

58. Hoffmann T., Vad H., de Paoli F. Correction of pectus excavatum using the modified Nuss procedure, ad modum Pilegaard. Multimedia Manual of Cardiothoracic Surgery: MMCTS. 2018; 1.