CC BY
63
Гудымович В.Г., Ермаков Д.Ю., Зыков А.В.
ХИРУРГИЧЕСКАЯ КОРРЕКЦИЯ АОРТАЛЬНЫХ ПОРОКОВ С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ ПОЛНОПРОТОЧНЫХ МЕХАНИЧЕСКИХ ПРОТЕЗОВ
ХИРУРГИЧЕСКАЯ КОРРЕКЦИЯ АОРТАЛЬНЫХ ПОРОКОВ С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ ПОЛНОПРОТОЧНЫХ МЕХАНИЧЕСКИХ ПРОТЕЗОВ
Гудымович В.Г., Ермаков Д.Ю., Зыков А.В. УДК: 616.131.3-089.28/29
Национальный медико-хирургический Центр имени Н.И. Пирогова, Москва
SURGICAL CORRECTION OF AORTIC VALVE DISEASE WITH THE USE OF FULL-FLOW MECHANICAL PROSTHESES
Gudymovich V.G., Ermakov D.Yu., Zykov A.V.
Среди лиц старше 65-летнего возраста каждый четвертый имеет признаки поражения аортального клапана, а в возрасте старше 75 лет они выявляются почти у половины пациентов. Именно поражение клапана аорты стало наиболее частым показанием к кардиохирургиче-скому вмешательству у возрастной категории больных, а интерес к вопросам коррекции аортальных пороков остается чрезвычайно высоким [13].
Восстановление замыкательной и пропускной функции патологически измененного аортального клапана в настоящее время возможно путем его замещения протезом или трансплантом, в результате выполнения реконструктивно-пластических или эндоваскулярных транскатетерных операций [10]. Стандартом в лечении пороков АК на сегодняшний день является хирургическое протезирование клапана, которое дает хорошие результаты и относится к первому классу показаний [1]. При использовании биопротезов отсутствует необходимость в приеме варфарина, но с течением времени у данного вида протезов возникают структурные изменения, приводящие к их дисфункции.
При имплантации механического протеза клапана сердца (ПКС) в аортальную позицию конструктивные элементы протеза - пришивная манжета, стенки корпуса, запирающие элементы - занимают часть полезной площади отверстия фиброзного кольца, что приводит к повышению транспротезных градиентов, скоростей кровотока и изменению структуры течения крови. Названные виды гемодинамических возмущений характеризуют собой признаки конструктивного стеноза. Они особенно заметны у протезов малых диаметров (<23 мм) в сочетании с большой площадью поверхности тела пациента (ППТ>2,0 м2). Конструктивный стеноз присущ всем типам механических клапанов сердца и наблюдается, прежде всего, в аортальной позиции [5]. S.H. Rahimtoola в 1978 г. ввел понятие «несоответствие протез-пациент» (НПП) для обозначения ситуации, при которой «эффективная площадь отверстия (ЭПО) протеза после имплантации в сердце пациента меньше, чем клапан нормального человека» [5; 20].
Эффективная площадь отверстия является физиологическим параметром, который представляет собой
наименьшую площадь поперечного сечения струи крови, проходящей через протез, и измеряются с помощью доп-плеровской эхокардиографии. О наличии НПП говорят тогда, когда ЭПО имплантированного протеза слишком мала по отношению к площади поверхности тела (ППТ), что приводит к аномально высокому градиенту давления в послеоперационном периоде, несмотря на нормальную функцию протеза [6].
Свой способ предупреждения НПП и конструктивного стеноза практикуют хирурги: при помощи хирургического расширения корня аорты у пациентов детского возраста можно имплантировать протез т.н. взрослого диаметра. Это эффективный способ предупреждения стеноза протеза не только у детей, но и у взрослых. У взрослых пациентов при дилатированном фиброзном кольце аортального клапана хирург может имплантировать протез большего размера и обеспечить наименьшие возможные значения градиентов. Однако у больных с узкими фиброзными кольцами гемодинамические свойства протеза, и без того уступающие нативному клапану, могут оказаться критически недостаточными для обеспечения требуемых параметров кровотока [5].
Послеоперационная эхокардиографическая оценка пациентов после протезирования аортального клапана механическими протезами выявляет превышение трансклапанных градиентов давления даже в покое. Это вызвано уменьшенной площадью гидравлического отверстия протеза по сравнению с площадью открытия створок естественного клапана. Кроме того, дополнительное уменьшение площади протеза после операции может быть связано с гипертрофией межжелудочковой перегородки, гипоплазией выходного отдела ЛЖ, прогрессирующей эндотелизацией манжеты и разрастанием тканей (паннуса).
ЭПО определяется послеоперационным допплеров-ским исследованием пациентов по формуле:
где: УО - ударный объем, VII- интеграл скорости кровотока на выходе клапана (мл/см2).
Гудымович В.Г., Ермаков Д.Ю., Зыков А.В.
ХИРУРГИЧЕСКАЯ КОРРЕКЦИЯ АОРТАЛЬНЫХ ПОРОКОВ С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ ПОЛНОПРОТОЧНЫХ МЕХАНИЧЕСКИХ ПРОТЕЗОВ
ЭПО суммирует влияние нескольких факторов на трансклапанный градиент диаметра гидравлического отверстия - запирающего элемента, ударного объема, геометрии камер сердца и аорты [8].
Для сокращения числа факторов, от которых зависит критерий оценки послеоперационной гемодинамики, в клинической практике кардиохирурги учитывают более универсальный, по сравнению с ЭПО, параметр. Учитывая зависимость ударного объема УО от площади поверхности тела пациента ППТ, предложено отношение ЭПО к ППТ, названное индексом площади эффективного отверстия клапана:
иЭПО = ^^-,[см21 м2} ППТ
НПП считается тяжелым, если иЭПО меньше или равна 0,6 см2/м2, умеренным - при значениях иЭПО от 0,6 до 0,85 см2/м2 и мягким - при иЭПО более 0,85 см2/м2.
Было показано, что НПП значительно влияет на клинические результаты, такие как сердечная недостаточность, регрессия массы ЛЖ и отдаленная выживаемость, и что это влияние коррелирует с дооперационным функциональным состоянием ЛЖ. Небольшое снижение иЭПО может соответствовать значительному нарастанию градиента давления на клапане, меньшей регрессии гипертрофии ЛЖ, а также снижению выживаемости после операции[6].
Многоцентровое исследование, включавшее 701 пациента, перенесших замену аортального клапана, показало, что 30-дневная смертность выше у пациентов с НПП, чем у пациентов без НПП (15,2 против 3,4%). С. Blais и соавт. (2003) в аналогичном исследовании продемонстрировали, что тяжелая степень НПП была связана с 11,4- и 12,6-кратным увеличением ранней и поздней летальности, соответственно [6; 17].
Важным показателем эффективности коррекции аортального порока является степень регресса гипертрофии миокарда, которая зависит от степени выраженности ППН. В ранее проведенных клинических исследованиях было показано, что исходная степень гипертрофии ЛЖ, его базовая геометрическая структура и состояние сократительной функции ЛЖ перед операцией являются прогностическими факторами как ранних, так и отдаленных результатов протезирования. В ряде работ также были получены сведения об отрицательном прогностическом значении остаточной гипертрофии ЛЖ после протезирования аортального клапана в процессе послеоперационного ремоделирования, так как гипертрофированный миокард является значимым предиктором развития фатальных нарушений ритма сердца (желудочковая тахикардия, фибрилляция желудочков) и, соответственно, внезапной смерти [13].
Больные с дисфункцией ЛЖ хуже переносят увеличенные постнагрузки после протезирования АК, вызванной НПП, чем больные с нормальной функцией
ЛЖ. В связи с этим предотвращение НПП у больных с предоперационной систолической дисфункцией ЛЖ, наряду с пациентами с узким фиброзным кольцом, является важным вопросом и требует применения новых видов протезов с увеличенной ЭПО [6].
Что касается ожидаемой регрессии массы ЛЖ после протезирования АК, H.B. Bamer и соавт. (1994) показали, что регресс массы ЛЖ лучше у пациентов с размером протеза более 21 мм (21%), чем у пациентов с размером протеза 21 мм и менее (8%) [6; 16]. R.A. Nishimura и соавт. (1993) выявили прямую связь толщины стенки ЛЖ после протезирования АК и градиента давления на протезе в аортальной позиции [19]. В исследовании 1103 пациентов с протезами в аортальной позиции D.F. Del. Rizzo и соавт. (1999) обнаружили прямую связь между иЭПО и степенью регрессии массы ЛЖ. В течение трех лет после операции индекс массы ЛЖ в среднем снизился на 23% у пациентов с иЭПО более 0,8 см см2/м2, по сравнению с 4,5% у пациентов с иЭПО<0,8 см см2/м2 [6; 18]. C. ВЫши соавт. (2003) сообщили, что влияние НПП растет экспоненциально в зависимости от тяжести; даже у пациентов с нормальной функцией ЛЖ было установлено значительное увеличение ранней смертности у пациентов с НПП [6; 17]. НПП является фактором риска у пациентов, перенесших протезирование АК, и связано с плохим гемодинамическим и симптоматическим статусом. У пациентов с НПП летальность и частота осложнений со стороны сердца достоверно высоки [6].
Таким образом, установлено, что чем больше диаметр корня аорты и ниже значения среднего транспротезного градиента давления в ранние сроки после протезирования, тем лучшим оказывается прогноз. Протезы с малой площадью проходного отверстия коррелируют и с увеличением операционной летальности после изолированного протезирования. При выборе протезов с большей площадью летальность снижается по мере увеличения площади поверхности тела больного. Также при этом улучшаются транспротезные показатели гемодинамики.
Выраженность гемодинамических признаков стеноза может быть снижена путем оптимизации конструктивного решения ПКС: увеличения площади проходного отверстия за счет уменьшения толщины стенок корпуса протеза и изменения формы пришивной манжеты наряду с расположением шарнирных узлов крепления створок по периметру корпуса, что обеспечивает протезу свободу просвета при полностью открытых створках [5].
Клинические исследования показали, что одним из приоритетных направлений совершенствования конструктивной формы механического протеза может стать достижение его полнопроточности. Новая концепция предполагает действенный способ усовершенствования протезов клапанов сердца на основе преимуществ сохранения физиологической структуры транспротезного кровотока на входе в аорту.
Гудымович В.Г., Ермаков Д.Ю., Зыков А.В.
ХИРУРГИЧЕСКАЯ КОРРЕКЦИЯ АОРТАЛЬНЫХ ПОРОКОВ С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ ПОЛНОПРОТОЧНЫХ МЕХАНИЧЕСКИХ ПРОТЕЗОВ
Конструкция полнопроточного механического клапана сердца подразумевает соблюдение следующих требований: устранение разделения кровотока при прохождении через протез, сохранение закрученной структуры кровотока, снижение скоростей транспротезного кровотока, обеспечение максимального значения ЭПО проходного отверстия клапана и уменьшение протез-пациентного несоответствия [4]. Устраняется ряд побочных факторов функционирования ПКС, таких как:
- «лобовое» сопротивление кровотоку со стороны запирающих элементов, постнагрузка миокарда;
- наличие зон замедленного течения крови вблизи узлов креплений створок;
- чередование высокоскоростных областей кровотока с областями замедленного течения, формирование нефизиологического измененного профиля кровотока, формирование сдвиговых напряжений на границе раздела областей;
- воздействие сдвиговых напряжений на клетки крови, механическая травма крови;
- резкие нарушения структуры потока крови и омывае-мости компонентов протеза при нарушении подвижности запирающих элементов.
Зарубежным и российским фирмам-изготовителям удалось повысить эффективность выпускаемых ими механических протезов для аортального протезирования путем оптимизации конструкции корпуса ПКС и манжеты. Это позволило увеличить ЭПО при сохранении посадочного размера [14].
Стремление устранить разделение кровотока через протез, а также сохранить целостность физиологической структуры транспротезного кровотока способствовало разработке в НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН в 2005-2008 гг. нового типа полнопроточного трехстворчатого аортального протеза (полностью углеродного) - «КорБит». Для разработки протеза была выбрана концепция клапана с неразделенным транспротезным кровотоком, что обеспечивается размещением створок клапана по периметру корпуса со стороны выводного отверстия [14].
Результаты in vitro исследований по оценке эффективности проходного отверстия нового протеза и других видов механических клапанов [7] показали, что эффективная площадь отверстия (ЭПО) нового трех-
Рис. 1. Полнопроточный клапан «КорБит;
створчатого клапана «КорБит» превышает на 15-20% таковую у классических дисковых двустворчатых ИКС. Эти функциональные характеристики могут быть средством решения проблемы формы протеза для пациентов с узким аортальным фиброзным кольцом. Результаты математического моделирования кровотока через разные виды ПКС в аортальной позиции в канале анатомической формы показали, что транспротезный поток через клапан «КорБит» отличается наименьшими изменениями структуры.
Бокерия Л.А. и соавт. (2012) провели сравнение гемодинамических показателей аортальных протезов «КорБит» и Sorin Bicarbon диаметром 25 мм. В рамках исследования было выявлено очевидное превосходство новых трехстворчатых механических протезов перед Sorin Bicarbon.
По значению гидродинамической in vitro эффективности, оцениваемой по соотношению эффективной и геометрической площадей (ЭПО/ГПО, %) проходного отверстия, протезы SB уступали клапанам «КорБит» по величине эффективной площади и степени сохранения закрученной структуры потока, создаваемой на входе клапана в процессе испытаний. Для полнопроточного протеза соотношение ЭПО/ГПО стремилось к единице. И в этом смысле конструкция полнопроточного протеза «КорБит» представляется более физиологичной, поскольку позволяет кровотоку беспрепятственно пройти через клапанозамещающее устройство практически без потерь энергии и искажений структуры.
При сравнении средних систолических градиентов на аортальном протезе не было выявлено достоверных различий между двумя группами. Учитывая большую эффективную площадь отверстия протезов «КорБит», при сравнении двух исследуемых групп пациентов были получены меньшие значения транспротезных градиентов давления. При эхокардиографической оценке протеза «КорБит» размером 25 мм приблизительно у 60% пациентов спустяб месяцев после имплантации пиковое и среднее значения транспротезного градиента не превышали 9 и 5 мм рт. ст. соответственно, а в 2 случаях были равны 6,9 и 3,4 мм рт. ст. соответственно, что приближалось к значениям градиентов на неизмененных нативных клапанах. Средние показатели транспротезных градиентов у Sorin Bicarbon не противоречили данным мультицентровых исследований [4].
__Di__
Рис. 2, 3. Полнопроточный клапан «Трикардикс». Фотография (1) и схема с габаритными и посадочными размерами (2). Иванов В.А. и соавт. (2013) [11]
Гудымович В.Г., Ермаков Д.Ю., Зыков А.В.
ХИРУРГИЧЕСКАЯ КОРРЕКЦИЯ АОРТАЛЬНЫХ ПОРОКОВ С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ ПОЛНОПРОТОЧНЫХ МЕХАНИЧЕСКИХ ПРОТЕЗОВ
Сравнение объемных и линейных эхокардиографи-ческих показателей левого желудочка через 6 месяцев после операции не выявило различий между группами [4].
Другой моделью полнопроточного трехстворчатого механического клапана, разработанного ООО «Роскар-диоинвест», является искусственный клапан сердца «Трикардикс».
При полном открывании створок на угол = 88° обеспечивается строго осевой кровоток через клапан, при этом в плоскости проходного сечения отсутствуют какие-либо элементы, оказывающие сопротивление потоку. Выполнение корпуса из титана обеспечивает надежность и долговечность клапана, и за счет его прочности позволяет добиться минимальной толщины в сравнении с другими допустимыми материалами, увеличивая тем самым площадь проходного отверстия. Для обеспечения большей биосовместимости и тромборезистентности проводится ионная имплантация углерода в поверхностный слой титанового корпуса. Створки клапана изготовлены из стандартного материала, применяемого в России для изготовления запирающих элементов, - углеситала, легированного бором. Принципиально новой является форма створки, рассчитанная таким образом, чтобы не возмущать поток крови через клапан. В результате определенное при гидродинамических испытаниях (Институт проблем механики РАН, проф. Юречко В.Н.) время закрытия клапана стало в 2 раза меньше, чем у клапана St. Jude и было практически соизмеримо с физиологическими значениями.
Надежность и качество клапанов во многом определяются не только дизайном и материалами, но и разработанной технологией. Использование обрабатывающих станков с числовым программным управлением обеспечивает воспроизводимость геометрических параметров. При правильном управлении этими параметрами, можно добиться, чтобы омывание шарниров было максимальным, то есть перевести зазоры, определяющие регурги-тацию, в область шарниров [2].
Опыт клинического использования искусственного механического клапана сердца нового поколения «Трикардикс» и результаты анализа среднеотдаленных результатов хирургического лечения показали, что трехстворчатые протезы, как в митральной, так и в аортальной позиции обеспечивают адекватные показатели внутрисердечной гемодинамики [9].
А.Н. Лищук и соавт. (2012) имплантировали 13 механических протезов «Трикардикс» в аортальную позицию. При оценке в контрольных точках Эхо-КГ у пациента с размером протеза 25 мм пиковый транспротезный градиент составил 14,7 мм рт. ст.; средний - 6,98 мм рт. ст.; среднее значение ЭПО - 3,3 см2. Для 23 типоразмера (n = 10) средний/максимальный градиенты составили - 5,6±0,8/11,2±0,3 мм рт. ст. с ЭПО равной 2,4±0,1 см2. У пациентов (n = 2), которым был установлен протез диаметром 21 мм пиковый транспротезный градиент составил
Рис. 4. Центральный поток в трехстворчатом клапане (Esquivel C., et al. Bioeng. & Medical Informatics). Иванов В.А. исоавт. (2013) [11]
Рис. 5, б.Интраоперационные фотографии имплантации протеза «Трикардикс» в аортальную позицию.Иванов В.А. и соавт. (2013) [11]
14,7
21 мм
23 мм Размер протеза
I I Средний градиент I | Пиковый градиент
25 мм
ЭПО, кв.см
Рис. 7. Средний и пиковый градиенты, эффективная площадь отверстия клапанов «Трикардикс» в аортальной позиции. (Лищук А.Н. и соавт., 2012) [14]
13,9 мм рт. ст. и 14,6 мм рт. ст., средний - 7,15 мм рт. ст. и 8,12 мм рт. ст., среднее значение ЭПО 2,2 см2 и 2,1 см2 соответственно [12].
Одним из новых усовершенствованных двустворчатых ИКС является отечественный клапан «МедИнж-СТ». Конструкция клапана имеет следующие особенности запирающих элементов: створки закреплены на шарнирных креплениях, находящихся на противоположных сторонах кольца, что способствует устранению застойных зон вокруг креплений и снижает вероятность развития тромбо-тических осложнений. Запирающий элемент, выполнен-
Гудымович В.Г., Ермаков Д.Ю., Зыков А.В.
ХИРУРГИЧЕСКАЯ КОРРЕКЦИЯ АОРТАЛЬНЫХ ПОРОКОВ С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ ПОЛНОПРОТОЧНЫХ МЕХАНИЧЕСКИХ ПРОТЕЗОВ
Рис. 8, 9. Полнопроточный клапан «МедИнж-СТ». Фотография (8) и схема с габаритными и посадочными размерами (9)
35 30 25
120 I
1151
10 5 О
Средний Пиковый Средний Пиковый Средний Средний 21 тт 23 тт 27 тт 29 тт
Размер протеза
Рис. 10. Средний и пиковый градиенты клапанов «МедИнж-СТ» в аортальной позиции (Шевченко Ю.Л. и соавт., 2016) [10]
гпД
г.о^-ол
1 СЮ71 и оз
□ от I а.до
У(гпт), (тп/5
Рис. 11. СFD-модель скорости движения питона крови через протез «МедИнж-СТ» в аортальной позиции (полное открытие створок)
ный в виде двух цилиндрических сегментов, обеспечивает централизацию потока крови, минимальную травматиза-цию форменных элементов крови, увеличение значения ЭПО отверстия клапана и уменьшение транспротезного градиента давления. Прочность клапана «МедИнж-СТ» обусловлена исходной высокой прочностью монолитного изотропного пиролитического углерода.
Рис. 12, 13. Интраоперационные фотографии имплантации протеза «Трикардикс» в аортальную позицию.Иванов В.А. и соавт. (2013) [11]
Проведенные серии имплантаций, мультицентро-вые рандомизированные сравнительные исследования свидетельствуют о хороших гемодинамических характеристиках полнопроточных протезов «МедИнж-СТ» при использовании в аортальной позиции [3, 15].
Шевченко Ю.Л. и соавт. в 2016 г. провели анализ величин градиентов на протезах «МедИнж-СТ» в зависимости от их типоразмеров. В аортальную позицию полнопроточный протез имплантировали 28 больным. Для 21 типоразмера в аортальной позиции средний/максимальный градиенты составили - 10±3,4/23±5,8 мм рт. ст., для 23 типоразмера - 13±2,9/24,7±4,8 мм рт. ст. Для 27 и 29 типоразмеров в митральной позиции средний градиент составил 4,8±1,54 и 4,9±1,73 мм рт. ст. соответственно [15].
Таким образом, разработка новых типов ПКС с улучшенными гемодинамическими характеристиками крайне важна как для пациентов с сохранным симптоматическим и гемодинамическим статусом, так и для больных с дисфункцией и исходной гипоплазией выводного тракта ЛЖ. Несмотря на то, что полученные данные свидетельствуют о высокой эффективности новых ПКС, качество жизни и вероятность возникновения осложнений после протезирования полнопроточными клапанами требует дальнейшего системного анализа. Новые разработки и внедрение протезов клапанов сердца - процесс сложный и длительный, и необходимо помнить, что прогресс в этой области оплачен жизнями людей [14].
Литература
1. Амзаев, С.А., Сергеев, А.С., Сухов, В.К. и др. Возможности интервенционной коррекции критического аортального стеноза: современное состояние проблемы и перспективы // Креативная хирургия и онкология. 2017. №1. С. 4-10.
2. Бокерия, Л.А., Бокерия, О.Л., Караматов, А.Ш. Первый опыт применения трехстворчатых протезов клапанов «Трикардикс» у пациентов с митральными пороками сердца. // Анналы хирургии. 2008; № 3.
3. Бокерия, Л.А., Бокерия, О.Л., Коасари, А.К. Результаты применения новых полнопроточных механических протезов «МедИнж-СТ» в аортальной и митральной позициях. В кн: Инновационные имплантаты в хирургии: сб. тр. Ч. 3. М.: НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН; 2014: С. 138.
4. Бокерия, Л.А., Бокерия, О.Л., Фадеев, А.А. и др. Замена аортального клапана механическим полнопроточным протезом «КорБит»: оценка его функциональной эффективности. Бюллетень НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН. 2012; № 13 (2): 57-64.
Гудымович В.Г., Ермаков Д.Ю., Зыков А.В.
ХИРУРГИЧЕСКАЯ КОРРЕКЦИЯ АОРТАЛЬНЫХ ПОРОКОВ С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ ПОЛНОПРОТОЧНЫХ МЕХАНИЧЕСКИХ ПРОТЕЗОВ
5. Бокерия, Л.А., Бокерия, О.Л., Фадеев, А.А. Оценка конструктивного стеноза механических клапанов сердца у взрослых в аортальной позиции: преимущество полнопроточного протеза клапана сердца // Вестник РАМН. 2013. № 3. С. 51-58.
6. Бокерия, Л.А., Газал, Б. «Несоответствие протез-пациент» у больных с протезом аортального клапана // Анналы хирургии. 2012. № 2. С. 5-9.
7. Бокерия, Л.А. Исследование протезов клапанов сердца в сходящемся закрученном стационарном потоке / Бокерия Л.А., Николаев Д.А., Фадеев А.А. // Протезы клапанов сердца МедИнж в хирургии клапанных пороков сердца: сб. трудов. Ч. 2. - М.: НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН, 2009. С. 162-167.
8. Волкова, Н.А. Надежность и характеристики искусственных механических клапанов сердца // НиКа. 2011. №. С. 304-308
9. Иванов, В.А., Кеворкова, Р.А., Самков, А.В. и др. Новое поколение искусственных механических клапанов сердца - трехстворчатый протез Трикардикс. Среднеотдаленные результаты протезирования. // Вестник научно-технического развития. 2013. № 8. 12-21.
10. Искусственные клапаны сердца / под ред. Академика РАН Ю. Л. Шевченко. - СПб.: ЗАО «ОЛМА Медиа Групп», 2007. - 448 с.
11 Кардиология: национальное руководство / под ред. Е.В. Шляхто. - 2-е изд., перераб. и доп. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2015. - 800 с.
12. Лищук, А.Н., Корниенко, А.Н., Колтунов, А.Н. и др. Среднеотдаленные результаты имплантации трехстворчатых механических протезов клапанов «Трикардикс» в аортальную позицию // ВНМТ. 2012. № 2. С. 311-312.
13. Пелех, Д.М. Актуальные проблемы протезирования аортального клапана двухстворчатыми механическими протезами. // Бюллетень НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН. 2014; 15 (1): 4-14.
14. Фадеев, А.А. Конструктивные формы и функциональные свойства протезов клапанов сердца // Анналы хирургии. 2013. № 3. С. 9-18.
15. Шевченко, Ю.Л., Попов, Л.В., Зыков, А.В. и др. Непосредственные результаты использования полнопроточных механических двустворчатых протезов МедИнж-СТ в хирургическом лечении приобретенных пороков сердца. В кн.: тез.докл. XXII всерос. съезда сердечно-сосудистых хирургов. НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН. 2016.
16. Barner, H.B., Labovitz, A.J., Fiore, A.C. Prosthetic valves for the small aortic root // J. Card. Surg. 1994. Vol. 9 (Suppl. 2). P. 154-157.
17. Blais, C., Dumesnil, J.G., Baillot, R. et. al. Impact of valve prosthesis-patient mismatch on short-term mortality after aortic valve replacement // Circulation. 2003. Vol. 108, № 8. P. 983-988.
18. Del Rizzo, D.F., Abdoh, A., Cartier, P. et al. Factors affecting left ventricular mass regression after aortic valve replacement with stentless valves // Semin. Thor-ac. Cardiovasc. Surg. 1999. Vol. 11 (4 Suppl. 1). P. 114-1120.
19. Nisimura, R.A., Pieroni, D.R., Bierman, F.Z., et. al. Second natural history study of congenital heart defects. Aortic stenosis: echocardiography // Circulation. 1993. Vol. 87 (Suppl. 2). P. 166-172.
20. Rahimtoola, S.H. The problem of valve prothesis-patient miss-match // Circulation. 1978. Vol. 58, № 1. P. 20-24.
КОНТАКТНАЯ ИНФОРМАЦИЯ
105203, г. Москва, ул. Нижняя Первомайская, 70 e-mail: nmhc@mail.ru
