CC BY
60
I jij кщ
13. Павленко В.И., Нарышкина С.В. Особенности проявления безболевой ишемии миокарда у больных хронической обструктивной болезнью легких. Кардиология. 2012. № 52 (2). Р. 36-40.
Pavlenko V.I., Naryshkina S.V. Osobennosti proyavleniya bezbolevoj ishemii miokarda u bol'nykh khronicheskoj obstruktivnojbolezn'yu legkikh. Kardiologi-ya. 2012. № 52 (2). S. 36-40.
14. Куценко М.А., Чучалин А.Г. Парадигма коморбидности: синтропия ХОБЛ и ИБС. РМЖ. 2014. № 5. С. 389.
Kutsenko MА, CHuchalin AG. Paradigma komorbidnosti:sintropiya KHOBL i IBS. RMZH. 2014. № 5. S. 389.
15. Явелов И.С. О безопасности длительнодействующих в2-агонистов. Взгляд кардиолога. Пульмонология. 2007. № 1. С. 112-116.
YAvelov I.S. O bezopasnosti dlitel'nodejstvuyushhikh в2-agonistov.. Vzglyad kardiologa. Pul'monologiya. 2007. № 1. S. 112-116.
16. Wortha Н., Kian Fan Chungb, Felserc J. et al. Cardio- and cerebrovascular safety of indacaterol vs formoterol, salmeterol, tiotropium and placebo in COPD. Respiratory Medicine. 2011. № 105 (4). Р. 571-579.
17. Yorgancioglu A. Indacaterol in chronic obstructive pulmonary disease. An update for clinicians. Ther Adv Chronic Dis. 2012. № 3. Р. 25-36.
18. Диагностика и лечение стабильной стенокардии: Российские рекомендации (второй пересмотр) / Всероссийское научное общество кардиологов. Кардиоваскулярная терапия и профилактика. Приложение 4. 2008. № 7 (6).
Diagnostika i lechenie stabil'noj stenokardii: Rossijskie rekomendatsii (vtoroj peresmotr) / Vserossijskoe nauchnoe obshhestvo kardiologov. Kardiovaskulyar-naya terapiya i profilaktika. Prilozhenie 4.2008. № 7 (6).
19. Григорьева Н.Ю., Кузнецов А.Н., Некрасов А.А., Королева Т.В. Сравнительная оценка клинической эффективности и безопасности в-адреноблокатора бисопролола и антагониста кальция верапамила у больных стабильной стенокардией в сочетании с хронической обструктив-ной болезнью легких (результаты двухлетнего наблюдения). Системные гипертензии. 2011. № 1. С. 22-25.
Grigor'eva N.YU., Kuznetsov А.N., Nekrasov А.А., Koroleva T.V. Sravnitel'naya otsenka klinicheskoj ehffektivnosti i bezopasnosti в-adrenoblokatora bisoprolola i antagonista kal'tsiya verapamila u bol'nykh stabil'noj stenokardiej v sochetanii s khronicheskoj obstruktivnoj bolezn'yu legkikh (rezul'taty dvukhletnego nablyudeniya). Sistemnye gipertenzii. 2011. № 1. S. 22-25.
20. Jabbour A., Macdonald P.S., Keogh A.M., Kotlyar E., Mellemkjaer S., Coleman C.F. et al. Differences between beta-blockers in patients with chronic heart failure and chronic obstructive pulmonary disease: a randomized crossover trial. J Am Coll Cardiol. 2010. № 55. Р. 1780-1787.
21. Etminan M., Jafari S., Carleton B., FitzGerald J.M. Beta-blocker use and COPD mortality: a systematic review and meta-analysis. BMC Pulm Med. 2012. № 12. Р. 48.
УДК: 159.9:616.89:616.12-008.46-036.12
Код специальности ВАК: 14.01.26
РЕЗУЛЬТАТЫ ПРОТЕЗИРОВАНИЯ АОРТАЛЬНОГО КЛАПАНА ПОЛНОПРОТОЧНЫМ МЕХАНИЧЕСКИМ ПРОТЕЗОМ «МЕДИНЖ-СТ»
А.Н. Молчанов1, Э.М. Илов1, И.В. Хрушёв1, А.Б. Гамзаев2, Д.А. Ананьев3, В.Н. Цеханович4, А.В. Богачев-Прокофьев5, И.И. Чернов6, Д.Б. Дробот7, А.Б. Глумсков8, С.В. Евдокимов8,
1ГБУЗ СО «Свердловская областная клиническая больница № 1»; ГБУЗ НО «Специализированная кардиохирургическая клиническая больница», г. Н. Новгород; 3КГБУЗ «Краевая клиническая больница», г. Барнаул; 4ФГБУ «Омская областная клиническая больница»;
5ФНБУ «Сибирский федеральный биомедицинский исследовательский центр им. акад. Е.Н. Мешалкина», г. Новосибирск; 6ФГБУ «Федеральный центр сердечно-сосудистой хирургии», г. Астрахань; 7ФГБУ «Федеральный центр сердечно-сосудистой хирургии», г. Красноярск; 8ФГБУ «Федеральный центр сердечно-сосудистой хирургии», г. Пенза
2
Молчанов Андрей Николаевич - e-maii: [email protected]
Дата поступления 05.02.2018
Введение: достижения современной клапанной хирургии в последние десятилетия несомненно связаны с внедрением новых технологий, прежде всего, с созданием новых моделей клапанных протезов, имеющих улучшенные гемодинамические характеристики. Пионером в этом отношении в нашей стране является ЗАО НПП «МедИнж», создавшее новый полнопроточный протез аортального клапана АДМ «МедИнж-СТ» и определившее очередной прорыв в конструкции механических протезов. Цель работы: представить результаты оценки клинических и гемоди-намических показателей работы полнопроточного протеза аортального клапана «МедИнж-СТ». Материалы и методы: с 2015 года проводится обмен информацией между восьмью кардио-хирургическими центрами России по исследованию АДМ «МедИнж-СТ» ЗАО НПП «МедИнж», имплантированных в аортальную позицию 112 пациентам. Результаты исследования: достоверное снижение пикового градиента сразу после операции и на протяжении всего времени исследования, постепенное нарастание фракции выброса как показатель адекватной работы левого желудочка в сумме отражают хорошую работы полнопроточного протеза «МедИнж-СТ» в аортальной позиции. Большинство пациентов после аортального протезирования в средне-отдаленном послеоперационном периоде перешло в I и Il функциональные классы сердечной недостаточности по классификации NYHA (88%), 12% пациентов остались в Ill функциональном классе, что в совокупности с увеличением фракции выброса левого желудочка свидетельствует об эффективном восстановлении внутрисердечной гемодинамики. Формирование ламинарного транспротезного тока крови на полнопроточном протезе «МедИнж-СТ», сходного с таковым при нативном клапане, способствует отсутствию внутрисосудистого гемолиза. Выводы: клинические и гемодинамические показатели в ближайшем и средне-отдаленном послеоперационном периоде дают возможность хорошей оценки функционирования полнопроточного механического протеза «МедИнж-СТ» в аортальной позиции.
Ключевые слова: механический протез клапана сердца, полнопроточный
двухстворчатый протез, аортальный порок.
МЕДИЦИНСКИЙ
АЛЬМАНАХ
Introduction. The achievement of modern valvular surgery in recent decades is undoubtedly associated with the introduction of new technologies, primarily with the creation of new models of valvular prostheses that have improved hemodynamic characteristics. The pioneer in this respect in our country is ZAO NPP «MedInzh», which created a new full-flow prosthetic aortic valve ADM «MedInzh-ST» and determined another breakthrough in the construction of mechanical prostheses. Objective. To present the results of evaluation of clinical and hemodynamic parameters of full-flow prosthetic aortic valve «MedInzh-ST». Materials and conclusions. Since 2015, there has been an exchange of information between the eight cardiosurgical centers in Russia for the research of ADM MedInzh-ST of ZAO NPP MedInzh implanted in the aortic position in 112 patients. Results of the study. A significant reduction in the peak gradient, immediately after the operation and throughout the study period, the gradual increase in the ejection fraction as an indicator of adequate left ventricular work, in total, reflects the good work of the full-flow prosthesis «MedInzh-ST» in the aortic position. Most patients after aortic prosthetics in the mid-to-late postoperative period switched to the I and II functional class of heart failure according to the NYHA classification (88%), 12% of patients remained in the third functional class, which, together with the increase in the left ventricular ejection fraction, restoration of intracardiac hemodynamics. The formation of laminar transplant blood flow on the full-flow prosthesis «MedInzh-ST», similar to that of the native valve, contributes to the absence of intravascular hemolysis. Conclusions. Clinical and hemodynamic parameters in the near and mid-term postoperative period make it possible to evaluate the functioning of the full-flow mechanical prosthesis «MedInzh-ST» in the aortic position
Key words: mechanical prosthesis of the heart valve, full-flow bivalve prosthesis, aortic defect.
Введение
С момента имплантации первого механического клапана в аортальную позицию прошло более 50 лет [1]. Протезирование аортального клапана по сей день остаётся золотым стандартом хирургического лечения пациентов с аортальными пороками, имея низкие показатели летальности и осложнений, позволяющие увеличить продолжительность и качество жизни больных [2]. Для выполнения данной операции у определённой категории пациентов наиболее часто используются механические протезы [3].
Неотъемлемой частью в работе механического клапана является агрессивный контакт форменных элементов крови с механическими узлами протеза, что, в свою очередь, может вызывать травму последних с последующим гемолизом [4]. Приоритетным направлением в создании искусственных клапанов сердца является создание протезов с максимально возможным эффективным отверстием, уменьшающим послеоперационный транспротезный градиент и являющимся залогом хороших показателей работы протеза как в ближайшем, так и в отдалённом послеоперационном периоде [5]. Полнопроточные протезы клапанов сердца «МедИнж-СТ» являются модернизацией широко применяемых в кардиохирургии двустворчатых протезов клапанов сердца «Мед-Инж-2» производства ЗАО НПП «МедИнж». В отличие от известных рыночных моделей протезов клапанов сердца, таких как St. Jude Medical, Sorin Bi Carbon, МедИнж-2 и др., в клапанах «МедИнж-СТ» запирающий элемент выполнен в виде двух цилиндрических сегментов, охватывающих поток крови через клапан с внешней стороны [6] (рис.).
Благодаря такому конструктивному решению уменьшаются градиенты давления, увеличивается эффективное отверстие протеза, достигается центральный транспротезный поток, что, в свою очередь, нивелирует турбулизацию последнего, моделируя нативный поток крови через отверстие аортального клапана, характерный естественному, и снижает травму форменных элементов крови [7]. Добиться максимально возможного эффективного отверстия протеза, а также поиск конструктивных решений, препятствующих агрессивному воздействию на форменные элементы крови, явились для создателей приоритетными задачами в разработке механического протеза «МедИнж-СТ» [6].
Цель работы: проанализировать клинические и ге-модинамические результаты изолированного протезирования аортального клапана полнопроточным протезом «МедИнж-СТ».
Материал и методы
В соответствии с критериями включения и критериями исключения: гипертрофическая кардиомиопатия, наличие внутрисердечных образований, критически сниженная фракция выброса левого желудочка, из всех пациентов с имплантированными в аортальную позицию протезами клапанов сердца АДМ «МедИнж-СТ» в исследование включены 112 пациентов. По гендерному принципу мужчин было 85 (76%) человек, женщин - 27 (24%) человек. Возраст пациентов составлял от 21 до 76 лет, в среднем 57±20 лет. По данным клинической оценки пациентов до операции 37% пациентов имели II, 57% - III и 4% - IV класс сердечной недостаточности по NYHA. В большинстве случаев пациенты до операции имели синусовый ритм (101 пациент -90%), в 11 случаях (10%) - нарушения ритма сердца в виде наджелудочковых тахиаритмий. Этиология клапанных пороков, которая послужила причиной вмешательства на клапане, включала в себя: кальциноз - в 85 случаях, структурное ухудшение естественного клапана - в 82 случаях, дегенеративный порок - в 62 случаях, врожденный порок -в 23 случаях, ревматический порок - в 17 случаях. В четырех случаях сопутствовал миксоматоз митрального клапана. Техника выполнения операций существенно не отличалась. Во всех случаях был использован стандартный доступ к
РИС.
Трёхмерное изображение механического двустворчатого протеза аортального клапана «МедИнж-СТ».
| кЩ
аортальному клапану через полную, срединную серното-мию. Операция выполнялась в условиях искусственного кровообращения, нормотермии, антеградной кровяной кардиоплегии.
Отдаленное исследование проведено у 74 пациентов. Общее количество пациенто-лет составило 49.3. Всем пациентам до операции и в послеоперационном периоде с периодичностью в три месяца оценивались показатели свертывающей системы крови и маркеров гемолиза эритроцитов. Проводилась ультразвуковая оценка линейных размеров левого желудочка и гемодинамические характеристики аортального протеза с такой же периодичностью. Измерение диаметра фиброзного кольца аортального клапана выполнялось по стандартной методике: по длинной оси левого желудочка в фазу систолы при полностью открытых створках клапана. Пиковые и средние значения градиентов давления определяли в импульсном волновом и постоянном волновом допплер-режиме. Фракция выброса определялась по общепринятой формуле [7].
Оценка свёртывающей системы крови и данных, свидетельствующих за внутрисосудистый гемолиз, как следствие травмы форменных элементов крови, проводилась до операции и в течение одного года после вмешательства с интервалом в три месяца. Оценивались гемостезиологиче-ские показатели, такие как ПТИ, МНО, АЧТВ. Оценка гемолиза эритроцитов осуществлялась на основании данных общего количества эритроцитов, гемоглобина, гаптоглоби-на, количества ретикулоцитов и фермента ЛДГ [10].
Результаты и их обсуждения
Данные эхокардиографических исследований перед операций, сразу после операции и в течении одного года с интервалом в три месяца представлены в таблице 1.
Сравнивая гемодинамические показатели работы полнопроточного аортального протеза «МедИнж-СТ» в ближайшем и отдалённом послеоперационных периодах, были получены следующие данные. Снижение пикового градиента аортального клапана в первые сутки после операции зарегистрировано для всех размеров протеза. Максимальное снижение трансаортального градиента (свыше 90 mmHg) опеределялось для протеза диаметром 21 мм. В среднем на 28 mmHg снизился трансаортальный градиент в послеоперационном периоде для протезов размером 27 мм, что являлось самым низким показателем для протезов всех размеров. Отдалённые результаты ЭхоКГ отражают последующее планомерное снижение пиковых транспротезных градиентов, что свидетельствует о хорошей функции протеза с течением времени. Оценивая функцию работы левого желудочка, отмечается положительная динамика нарастания фракции выброса в отдалённом послеоперационном периоде для всех размеров полнопроточных протезов «МедИнж-СТ». Достоверное снижение пикового градиента, сразу после операции и на протяжении всего времени исследования, постепенное нарастание фракции выброса, как показатель адекватной работы левого желудочка, в сумме отражают хорошую работы полнопроточного протеза «МедИнж-СТ» в аортальной позиции.
Большинство пациентов после аортального протезирования перешло в I и II функциональные классы сердечной
недостаточности по классификации NYHA (88%), 12% пациентов остались в III функциональном классе, что в совокупности с увеличением фракции выброса левого желудочка свидетельствует об эффективном восстановлении вну-трисердечной гемодинамики.
В послеоперационном периоде 92% пациентов имели синусовый ритм, у 8% была фибрилляция предсердий, потребовавшая в последующем назначения антиаритмических препаратов и наблюдения аритмолога.
Общие данные годичного лабороторного наблюдения представлены в таблице 2.
Рассматривая лабораторные показатели через 3, 6, 9 и 12 месяцев, оценивалась вероятность гемолиза форменных элементов крови, вступающих в контакт с механическими узлами протеза и поверхностью створок. За время наблюдения количество эритроцитов не имело значительных колебаний и оставалось в пределах нормы, содержание гемоглобина крови имело тенденцию к росту с
ТАБЛИЦА 1.
ЭхоКГ показатели функционирования протеза «МедИнж-СТ.» в аортальной позиции в динамике
Размер протеза (мм) Пиковый градиент (mmHg) Средний градиент (mmHg) Фракция выброса (%)
До операции 21 91,3 54,5 64
23 75,9 45,3 59
25 64,8 38,8 58
27 44,5 23,5 63
29 63 38,5 37
После операции 21 11 7 62
23 22,6 ± 6.5 11,4 ± 3,9 58
25 19,2 ± 5.9 9,9 ± 3,3 55
27 15,8 ± 3.8 8,0 ± 2,4 60
29 16 8 35
Отдалённые результаты 21 10,3 5,6 64
23 21,2 ± 7,7 10,9 ± 4,4 65
25 18,1 ± 6,3 9,4 ± 3,7 63
27 11,3 ± 2,4 5,6 ± 1,6 65
29 14 7 49
ТАБЛИЦА 2.
Лабораторные данные свёртывающей системы крови и признаков гемолиза эритроцитов в послеоперационном периоде
Лабораторные данные после операции
3 месяца 6 месяцев 9 месяцев 12 месяцев
Эритроциты (1012/л) 4.58 4,7 4,5 4,55
Гемоглобин (Г/л) 129,7 138,1 134,1 135,7
Гаптоглобин (Г/л) 7,71 19,44 24,5 6,43
ЛДГ (Ед/л) 275,4 345,2 299,4 320,3
ПТИ (сек) 32,4 34,1 27,6 27,7
МНО 2,7 2,55 2,86 2,6
АЧТВ (сек) 42 42,3 43,1 47
Ретикулоциты (%) 4,18 5,76 3,63 4,56
МЕДИЦИНСКИЙ
АЛЬМАНАХ
течением времени. К 12 месяцам исследования средний показатель содержания гемоглобина был на уровне 135,7 г/л, количество эритроцитов - 4,55 (1012/л). Количество ретикулоцитов, концентрация ферментов внутрисосу-дистого гемолиза эритроцитов, таких как гаптоглобин и ЛДГ, не превышали границ нормы на всех этапах исследования, что также свидетельствует в пользу отсутсвия вну-трисосудистого гемолиза. При индивидуальном подборе дозы непрямых антикоагулянтов за весь период исследования поддерживались должные показатели гипокоагуляции для пациентов с искусственными клапанами сердца.
Осложнения. В ранний послеоперационный период зафиксировано два случая мозгового неврологического дефицита (1,8% от количества пациентов). Один случай постоянного мозгового неврологического дефицита (ОНМК) через 44 дня после операции, ОНМК - ишемиче-ский инсульт в бассейне правой СМА с левосторонней гемианопсией.
Летальность. Госпитальная летальность составила 9%. Во всех случаях причина смерти не была клапанзависи-мой. Отдаленная летальность возникла в одном случае через четыре месяца после операции. После одного года летальных случаев, связанных с работой протеза «МедИнж-СТ» в аортальной позиции, не наблюдалось.
Выводы
1. Достоверное снижение пикового градиента на протяжении всего времени исследования, достоверное постепенное нарастание фракции выброса левого желудочка как показатели адекватной работы левого желудочка в сумме отражают хорошую работу полнопроточного протеза «МедИнж-СТ» в аортальной позиции.
2. Конструкция полнопроточного протеза аортального клапана «Мединж-СТ» и адекватная антикоагулянтная терапия в послеоперационном периоде, вероятно, способствуют снижению риска тромбоза протеза клапана.
3. Формирование ламинарного транспротезного тока крови на протезе «МедИнж-СТ», сходного с таковым при натив-ном клапане, создаёт условия отсутствия гемолиза, что не выявлено ни в одном случае на всех этапах наблюдения.
4. Клиническая оценка общего состояния пациентов после операции, на основании классификации сердечной недостаточности по NYHA, даёт возможность хорошей оценки функционирования протеза «МедИнж-СТ» в аортальной позиции.
ЛИТЕРАТУРА
1. Орловский П.И., Гриценко В.В., Юхнев А.Д. Евдакимов С.В. Искусственные клапаны сердца / под ред. акад. РАМН Ю.Л. Шевченко. СПб. 2007. С. 139-210.
OrlovskiPI., Gricenko V.V., luhnevA.D. EvdakimovS.V. Iskusstvennyeklapany serdca /pod red. akad. RAMN lu.L. Shevchenko. SPb. 200. S. 139-210.
2. Дземешкевич С.Л., Стивенсон Л.У., Алекси-Месхишвили В.В. Болезни аортального клапана. М.: ГЭОТАР- Мед, 2004. С. 10-23.
Dzemeshkevich S.L., Stivenson L.U., Aleksi-Meshishvili V.V. Bolezni aortalno-go klapana. M.: GEOTAR- Med, 2004.. S. 10-23.
3. Emery R., Emery A., Knutsen A. et al. Aortic valve replacement with a mechanical cardiac valve prosthesis // Cardiac Surgery in the Adult. 3rd ed. Cohn L. N.Y. Chicago. San Francisco: McGraw Hill Medical, 2008. P. 841-854.
4. Юхнев А.Д., Орловский П.И., Гриценко В.В. Гидродинамические исследования искусственного клапана сердца «МедИнж2» // Протезы клапанов сердца «МедИнж» в хирургии клапанных пороков сердца: сб. трудов. М. 2004. С. 163-172.
luhnev A.D., Orlovski P.I., Gricenko V.V. Gidrodinamicheskie issledovaniia iskusstvennogo klapana serdca «Medlnj2» // Protezy klapanov serdca «Medlnj» v hirurgii klapannyh porokovserdca: sb. trudov. M. S. 163-172.
5. Шихвердиев Н.Н., Фирсов А.А. Персональное прогнозирование в кардиохирургии // Современные технологии хирургической коррекции пороков сердца с учетом их естественного развития (проблемы и решения): мат-лы сессии. Новосибирск. 1995. С. 120-121.
Shihverdiev N.N., FirsovA.A. Personalnoe prognozirovanie v kardiohirurgii// Sovremennye tehnologii hirurgichesko korrekcii porokov serdca s uchetom ih estestvennogo razvitiia (problemy i resheniia): Mat-ly sessii. Novosibirsk.1995. S.120-121.
6. Бокерия, Л.А., Никитина Т.Г., Скопин И.И. Протезы клапанов сердца «МедИнж» в хирургии клапанных пороков сердца: сб. трудов. Ч. II. М.: Издательство НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН, 2009. С. 118-124.
Bokeriia, L.A., Nikitina T.G., Skopin l.l. Protezy klapanov serdca «Medlnj» v hirur- gii klapannyh porokov serdca: sb. trudov. Ch. ll. M.: lzdatelstvo NCSSH im. A.N. Bakuleva RAMN, 2009. S. 118-124.
7. Евдокимов С.В., Филиппов А.Н., Гончаров Э.В. Эволюция протеза клапана сердца «МедИнж» // Протезы клапанов сердца «МедИнж» в хирургии клапанных пороков сердца: сб. трудов. М. 2004. С. 134-144.
Evdokimov S.V., FilippovA.N., Goncharov E.V. Evoliuciia proteza klapana serdca «Medinj» //Protezy klapanov serdca «Medinj» v hirurgii klapannyh porokov serdca: sb. trudov. M. 2004. S. 134-144.
