CC BY
78
20% наблюдений, они проявлялись в виде послабления стула, тошноты, горечи во рту, метеоризма. Симптомы были слабые и не требовали отмены препарата.
Эрадикация по схеме О+К+Т была достигнута у всех больных 3-й группы, у 90% больных 2-й группы, и у 87%- 1-й группы. Переносимость препаратов была хорошая. Побочные реакции зафиксированы в 28% наблюдений (горечь во рту, обложенность языка, подташнивание), отмены препарата не потребовалось.
После курса терапии по схеме О+К+Ф эрадикация Н. pylori была достигнута в 100% случаев у больных 2-й и 3-й групп и в 90% у больных 1-й группы. Побочные реакции, выявленные в 15% наблюдений, не были выражеными и не требовали отмены препарата.
После курса терапии схемой О+К+В эрадикация Н. pylori была достигнута у всех пациентов 1-й и 3-й групп и у 87% пациентов 2-й группы. Переносимость препаратов была хорошей, побочных эффектов не было.
Таким образом, у больных, страдающих язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки, ассоциированной с Н. pylori, интенсивность обсеме-ненности слизистой оболочки не зависела от возраста, а изменялась от нарастания атрофии слизистой оболочки и уменьшения кислотной продукции. Эффективность эрадикации при использовании одних и тех же схем лечения были выше у пожилых пациентов, что подтверждает тезис Маастрихт II: «у больных пожилого и старческого возраста в эрадикаци-онных схемах могут быть использованы меньшие дозы антибактериальных препаратов».
HELICOBACTER PYLORI И ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ ПРОЦЕССЫ В ЖЕЛУДКЕ
И. А. Морозов
ЦНИИ гастроэнтерологии
В «дохеликобактерную» эру наличие морфологических признаков воспаления в слизистой оболочке желудка при хроническом гастрите и язвенной болезни не находило своего объяснения, поскольку большинство факторов, считавшихся «этиологическими» для этих заболеваний (курение, стресс, нарушение режима питания и др.), не могли самостоятельно инициировать воспалительный процесс. Сейчас, после открытия Н. pylori B.J. Marshall и R. Warren, уже ни у кого не вызывает сомнений установленный факт, что все (или почти все) структурные и функциональные изменения при хроническом гастрите (по старой номенклатуре тип B-бактериальный) и язвенных поражениях вызваны присутствием в желудке бактерий рода Helicobacter [2].
Как правило, первичный контакт человека с этой бактерией происходит в детском возрасте и проходит незамеченным. Если же этот контакт носит острый характер с выраженными диспепсическими явлениями, их принимают за пищевое отравление или токсикоинфекцию. Однако чаще всего мы имеем дело с хроническим гастритом и тканевыми характерис-
тиками, присущими хронической воспалительной реакции и вовлеченностью автономной иммунной системы пищеварительного тракта.
Хотя в настоящее время установлен ряд свойств Н. pylori, могущих вызвать как прямое цитолитическое воздействие на эпителий желудка, так и нарушение целостности эпителиального пласта через дезинтеграцию базальной мембраны, все же в основе запуска патологических изменений слизистой оболочки, по всей видимости, лежит общая первичная неспецифическая защитная реакция на инфекцию Н. pylori [5].
Желудочный эпителий-место первичной встречи «микроб-хозяин» - признан в настоящее время главным источником пусковой выработки основного цитокина- интерлейкина-8, запускающего природный защитный воспалительный ответ. Адгезия Н. pylori к эпителиоцитам или проникновение в собственную пластинку слизистой оболочки бактериальных антигенов индуцирует спектр внутриклеточных изменений, включая реорганизацию актина цитоскелета и угнетение секреции мукоида, повышение экспрессии гена, кодирующего синтез IL-8 и усиливающего синтез и секрецию этого цитокина. Прикрепление IL-8 к гликозаминогликанам в мат-риксе межклеточного пространства, как полагают, облегчает создание и устойчивость биологически активного градиента этого цитокина для организации хемотаксиса инфильтративных элементов. Концентрация IL-8 в этом градиенте крайне низка. Однако в дальнейшем в его синтез включаются тканевые макрофаги, создавая диффузное увеличение концентрации этого цитокина.
Установлено, что наиболее интенсивный цитокиновый ответ характерен для штаммов Н. pylori I типа, вырабатывающих Сад А-белок. Наблюдается отчетливая разница в выработке IL-8 эпителиоцитами желудка при инкубации их с СадА+ и СадА- штаммами Н. pylori. Таким образом, именно Сад А-белок является фенотипичным маркером штаммов, которые вызывают более активный противомикробный воспалительный ответ эпителия [2].
Следующим этапом стереотипной неспецифической реакции организма на инфекцию является привлечение и активация нейтрофилов. Н. pylori продуцирует множество факторов, которые могут стимулировать адгезию нейтрофилов к эндотелию сосудов, выход их из сосудистого русла в матрикс собственной пластинки и хемотаксис в направлении инфекта, то есть к эпителию. Под воздействием этих факторов в капиллярах слизистой оболочки наблюдается агрегация тромбоцитов, что ведет к образованию пристеночных тромбов, нарушению микроциркуляции и метаболизма слизистой оболочки желудка. Это может играть существенную роль в последующем изъязвлении. Нарушение микроциркуляции усугубляется и непосредственным воздействием Нр-активированных нейтрофилов на эндотелий. Ведущим активатором нейтрофилов является HP-NAP (HP neutrophil activaiting protein). Он запускает выработку нейтрофилами CD11b и CD18, которые облегчают ICAM-1 -зависимую (Intercellular adhesion molecule-1) адгезию нейтрофилов к эндотелию и ихэкстравазацию. В соответствии схемотаксическим градиентом IL-8, нейтрофилы продвига-
ются в направлении эпителия. Реактивные молекулы кислорода и проте-олитические ферменты, вырабатываемые нейтрофилами и направленные (по идее) против инфекта, на первом этапе вызывают повреждение эпителиальных клеток, а не бактерий, которых в собственной пластинке в большинстве случаев нет. Следует отметить, что согласно проведенным исследованиям приблизительно третья часть всех штаммов Н. pylori обладает способностью вызывать быстрый и сильный окислительный ответ нейтрофилов.
Н. pylori - преимущественно неинвазивный микроорганизм, и проникновение его в собственную пластинку наблюдается лишь в случае сильного угнетения общего иммунитета, а его встреча с нейтрофилами происходит лишь на высоте активности воспалительного процесса, когда нейтрофилы пенетрируют эпителиальный пласт (повреждая его) и выходят в просвет желудка. Но такая встреча кончается ничем для ее участников, даже несмотря на очевидный фагоцитоз бактерий. И бактерии имеют систему защиты, и нейтрофилы в просвете желудка (вне ткани) быстро заканчивают свой жизненный цикл.
Выше мы упоминали, что секреция IL-8 эпителиоцитами создает хе-мотаксический градиент, но с низкой концентрацией этого цитокина. Однако после первичной воспалительной реакции, в дополнение к прямой бактериальной индукции IL-8 эпителием, он наращивает свою концентрацию за счет секреции активированными макрофагами. IL-8 экспрессиру-ется также опосредованно фактором некроза опухоли (TNF-a) и интер-лейкином-1 (IL-1ß) макрофагов. Эти цитокины продуцируются и действуют только локально. Кроме того, привлеченные к участку инфекции нейтрофилы сами становятся источником воспалительных цитокинов, производя не только IL-8, но и IL-1ß, и TNF-a, еще более усиливая клеточный ответ на инфекцию. Все это свидетельствует о том, что нейтрофилы являются наиболее активными организаторами напряженного воспалительного ответа.
Параллельно с неспецифическим противоинфекционным защитным процессом разворачиваются иммунные механизмы защиты. При первичной встрече организма с Н. pylori иммуногенез начинается с включения врожденных механизмов и активации природных (натуральных) киллеров (NK). Неспецифическая активация фагоцитов комплексом бактериальных белков и липополисахаридов сопровождается увеличением выработки ими IL-12, который является активатором NK при любой инфекции. Те, в свою очередь, усиливают секрецию интерферона-у (IF-у). В последующем развитии специфического иммунного ответа важнейшую роль играет именно IL-12-, IF-y-профиль цитокинов, синтезированных врожденной защитной системой, поскольку именно такой профиль предопределяет последующую дифференцировку Т-лимфоцитов типа CD4+, то есть Т-хелперов (Th) 1-го и 2-го типа. На первом этапе специфического клеточно-опосредованного иммуногенеза существенную роль играют именно Th1, которые стимулируют антигензависимую дифференцировку
B-лимфоцитов и образование клонов плазматических клеток, секретиру-ющих антитела всех классов, но преимущественно IgA [6].
При переходе инфекции в хроническую фазу, то есть в состояние, наиболее часто наблюдаемое в клинике, меняется клеточный профиль специфического иммунитета, предопределяющий персистирование инфекции, не наносящей смертельного вреда хозяину. Это сосуществование инфект-хозяин зависит от вполне определенных свойств Н. pylori. Во-первых, все антигенные компоненты бактерии обладают сравнительно низкой биологической (иммуногенной) активностью. Во-вторых, Н. pylori свойственна мимикрия и способность экспрессировать антигены, очень близкие к некоторым антигенам хозяина (человека), например, Lewis-ан-тигены группы крови. В-третьих (и это особенно важно), Н. pylori способен оказывать модифицирующее влияние на состав моноцитарного инфильтрата, особенно на Т-лимфоциты. Известно, что для формирования защитного иммунитета необходимо определенное соотношение типов Т-хелперов. Полноценный протективный иммунитет может быть сформирован при преобладающем количестве Th 1-го типа, синтезирующих IF-y и IL-2. В отсутствие Th1 (что показано на Th1-дефицитных мышах) иммунитет вообще не формируется. При хронизации Hp-инфекции у человека в составе Т-клеточного инфильтрата собственной пластинки слизистой оболочки начинают преобладать Т-хелперы 2-го типа (Th2), секретирую-щие IL-4 и IL-6. Эти цитокины не только оказывают тормозящее влияние на пролиферацию лимфоцитов в собственной пластинке и в крови, но и обуславливают преимущественное клонирование B-лимфоцитов в IgG-продуцирующие плазматические клетки. Известно, что иммуноглобулины G не выделяются в просвет желудка и не способны обеспечить защиту поверхности слизистой оболочки от воздействия инфекта [5,6].
В большинстве случаев встречи организма человека с Н. pylori развивается хронический антральный гастрит, часто (до 90%) без каких-либо клинических проявлений. Из всех людей, имеющих клинические проявления присутствия Н. pylori в желудке, лишь в 5% развивается патология слизистой оболочки, ведущая к инициации язвообразования и возникновению онкологических заболеваний (рак, MALToMa). Решающее значение в развитии того или иного вида патологии желудка, видимо, играет роль гено- и фенотипическая характеристика макроорганизма, состояние его иммунной системы.
Таким образом, взаимодействие Н. pylori с организмом хозяина предполагает длительное (хроническое) и не опасное (в большинстве случаев) сосуществование, как об этом давно и справедливо пишет известный патолог Martin Bleser. Оно предопределено не только слабыми иммуно-генными свойствами бактерий, но и их депрессивным воздействием на ключевое (Т-клеточное) звено иммуногенеза.
В соответствии с предложениями разработчиков модифицированной Сиднейской системы, признаки воспалительного процесса (как и ряд других морфологических изменений) оцениваются полуколичественно с использованием визуально-аналоговой шкалы M.F. Dixon (1996). По этой
шкале оценивают стадии развития патологического процесса, ориентируясь на наличие, распространенность и глубину кишечной метаплазии и атрофии слизистой оболочки, которая чаще всего сочетается с метаплазией. Согласно этой же шкале, различают нулевую (без инфильтрации) и три степени активности и выраженности воспаления - слабую, умеренную и сильную. Инфильтрация нейтрофилами является основным показателем активности хронического воспаления (гастрита). Нейтрофилы могут инфильтрировать собственную пластинку (I), эпителиальный пласт (II), а также образовывать ямочные «абсцессы» (III), выходя через эпителий в просвет желез. Не следует забывать, что такие же изменения слизистой оболочки может вызвать и другой вид хеликобактера -Н. heilmannii, которого человек обычно получает от своих домашних животных - кошек и собак [4].
Оценка выраженности воспаления осуществляется по степени инфильтрации слизистой оболочки лимфоцитами, плазматическими клетками и макрофагами. Считается, что в норме слизистая оболочка желудка содержит не более 5 лимфоцитов и плазмоцитов в поле зрения (при увеличении в 400 раз), хотя нулевая степень по визуально-анало-говой схеме не предполагает никакой инфильтрации. Обсуждая эту проблему с Л.И. Аруином, мы обратили внимание на то, что не встречали ни одного биоптата без инфильтрации (даже в контрольных группах верифицированной нормы). Да это было бы неправильно с общебиологических позиций и возможно только у гнотобионтов. Через слизистые оболочки идет постоянный (хоть и небольшой) поток иммунологически значимых компонентов пищи и чужеродных антигенов, предопределяющих выработку толерантности, что возможно только при наличии всех клеточных элементов иммуногенеза в собственной пластинке.
Очень важно, каким образом реагирует система иммунокомпетент-ных клеток на появление или наличие Н. pylori на слизистой оболочке желудка. Изучение субклассов лимфоцитов иммуноцитохимическим методом показало, что в нормальной ткани при отсутствии Н. pylori имеется довольно высокий уровень всех субклассов Т-лимфоцитов с большим содержанием клеток памяти. При появлении Hp-инфекции с этими показателями почти ничего не происходит, лишь резко (почти в 2 раза) возрастает число Т-супрессоров (цитотоксических). Чрезвычайно интересно, что в дальнейшем мы не обнаружили никакого изменения уровня клеток этого субкласса, который, по сути, является маркером только наличия Hp-инфекции в желудке. При увеличении активности и выраженности воспаления существенно возрастает число Т-хелперов (за счет клеток 2-го типа), клеток памяти и В-лимфоцитов.
Почти такой же характер распределения и изменения субклассов мы наблюдали и для лимфоцитов в интерэпителиальной позиции. Естественно, что B-клетки не инфильтрируют эпителиальный пласт. Кроме того, там существенно меньше Т-хелперов, но очень много цитотоксических Т-супрессоров, что определяется позицией этих клеток на границе внешней и внутренней среды организма. Следует отметить, что наши результаты по
уровню и характеру изменения субклассов совпадают с аналогичными исследованиями немецких ученых, среди которых-главный патолог Германии М. Schtolte.
Вопрос об обратном развитии признаков воспаления после эрадика-ции Н. pylori уже давно волнует многих исследователей. Считается, что спустя 4-6 недель после уничтожения инфекции исчезает инфильтрация эпителия нейтрофилами, а затем и собственной пластинки слизистой оболочки желудка. В этот же срок инфильтрация лимфо- и плазмоцита-ми уменьшается примерно на 40%, а затем очень медленно снижается. Даже спустя год она не достигает нормальных значений. Вместе с тем, абсолютно ничего не было известно о начале процессов редукции признаков воспаления. При динамическом наблюдении процессов рубцевания дуоденальных язв после кровотечения мы обнаружили, что если эрадикация Н. pylori происходит, то это случается на 3-5-е сутки лечения. Последние исследования по обнаружению Нр-антигенов в кале с помощью иммуноферментного анализа подтвердили такие короткие сроки уничтожения инфекции в желудке. В этом исследовании мы обратили особое внимание на динамику признаков воспаления и иммунологических реакций. Оказалось, что активность воспаления, о которой судят по нейтрофильной инфильтрации, всегда изначально выше в случае с резистентными штаммами, когда в последующем эрадикации не наблюдается. В этой группе очень мало больных (6,2%), у которых отсутствуют признаки активности воспаления в антральном отделе. Уменьшение нейтрофильной инфильтрации начинается только спустя 3 недели после купирования кровотечения. В случае Нр-инфекции лабильными штаммами с быстрой эрадикацией (3-5 суток) снижение активности воспаления идет параллельно с рубцеванием дефекта, и на 21-е сутки ней-трофильная инфильтрация практически ликвидируется.
В то же время выраженность воспалительного процесса, о которой судят по интенсивности лимфо- и плазмоцитарной инфильтрации собственной пластинки, подчиняется несколько иным закономерностям. Во-первых, воспаление более выражено в начале лечения при большей площади язвенного дефекта. При успешной эрадикации явная тенденция к снижению моноцитарной инфильтрации появляется уже на 14-е сутки от начала терапии; через 3 недели она снижается на 30%, а через 35 суток - на 40% и в антральном отделе, и в теле желудка. Во-вторых, воспаление еще более выражено при инфекции резистентными к лечению штаммами Н. pylori. По этому признаку можно опосредованно судить о СадА-положительности штаммов. При отсутствии эрадикации выраженность воспалительной инфильтрации не снижается и через 6 месяцев, несмотря даже на рубцевание язвы (пусть и замедленное), что предопределяет последующий рецидив болезни. Процесс редукции мононуклеарной инфильтрации идет очень активно по механизму классического апоптоза. Часто наблюдаются даже своеобразные центры скопления лимфоцитов в апоптозе.
В конечном счете и эрадикация Hp-инфекции, и темп ухода признаков воспаления (активности и выраженности) сказываются на сроке рубцевания язвенного дефекта, который выше не только при меньших размерах язвы, но и при активном уничтожении инфекта. Анализ индивидуальных данных показывает существенную зависимость этих процессов не столько от характеристики штамма Н. pylori, сколько от гено- и фенотипи-ческих особенностей пациента [3]. И это главное!
Мы рассмотрели общие и некоторые частные вопросы развития воспалительных реакций в слизистой оболочке желудка при инфекции Н. pylori. Дальнейшие исследования, активно проводимые сейчас в мире, позволят ответить на ряд еще непознанных сторон воспалительного и иммунного ответа на столь распространенную инфекцию, каковой является хеликобактериоз.
ЛИТЕРАТУРА
1. Аруин Л.И., Капуллер Л.Л., Исаков В.А. Морфологическая диагностика болезней желудка и кишечника. - М., 1998. - 496 с.
2. Исаков В.А., Домарацкий И.В. Хеликобактериоз.- М., 2003. -412 с.
3. Кудрявцева Л.В. Региональные генотипы и уровни резистентности к антибактериальным препаратам Helicobacter pylori / Автореф. дис. ... докт. мед. наук. - М., 2004.
4. Морозов И.А. // Арх. пат. - 1999. - №2. - С. 57-60.
5. Crabtree J.E. // Pathogenesis and host response in Helicobacter pylori infections. Ed.: A.P. Moran, C.F. O'Morain. - 1997. - P. 128-139.
6. Kelleher D., Windle H., Fan Xuejun. // Pathogenesis and host response in Helicobacter pylori infections. Ed.: A.P. Moran, C.F. O'Morain. - 1997. - P. 148-157.
ПОРАЖЕНИЕ ВЕРХНИХ ОТДЕЛОВ ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНОГО ТРАКТА У БОЛЬНЫХ С ВОСПАЛИТЕЛЬНЫМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ КИШЕЧНИКА
H.A. Морозова, Е.А. Белоусова
МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского
Воспалительные заболевания кишечника-язвенный колит и болезнь Крона-характеризуются хроническим неспецифическим иммунным воспалением толстой кишки, поверхностным при язвенном колите и трансму-ральным при болезни Крона. Хроническое воспаление определяет клиническую картину заболеваний: профузная диарея с примесью крови, симптомы эндотоксемии и, в особо тяжелых случаях, картина кишечного сепсиса. Иммуновоспалительные изменения требуют длительного лечения противовоспалительными и иммуносупрессивными средствами, к которым относятся стероидные гормоны (преднизолон, метипред) и препараты 5-АСК: салофальк, сульфасалазин, пентаса [1]. В связи с наклонностью к рецидивированию этих заболеваний, сроки приема указанных препаратов значительно удлиняются. Эти препараты, особенно при длительном приеме, могут оказывать на слизистую желудка повреждающее воздействие, механизмы которого известны.
Препараты группы 5-АСК (сульфасалазин, салофальк) не метаболи-зируются в верхних отделах желудочно-кишечного тракта, а пентаса
