CC BY
24
ных нарушений у детей : автореф. дис. ... д. м. н. / В. Г. Арсентьев. - Санкт-Петербург, 2012. - С. 42.
3. Бирагова, М. С. Нарушения фосфорно-кальцие-вого обмена у пациентов с хронической болезнью почек / М. С. Бирагова // Сахарный диабет. - 2012. - С. 74-80.
4. Вялкова, А. А.Хроническая болезнь почек в педиатрической нефрологии / А. А. Вялкова // Материалы Международной школы и научно-практической конференции по детской нефрологии. - 2010. - С. 63-82.
5. Гаврилова, В. А. Синдром дисплазии соединительной ткани сердца у детей с заболеваниями органов мочевой системы : автореф. дис. ... д. м. н. / В. А. Гаврилова. - Москва, 2002. - С. 55.
6. Гаврилова, В. А. Циркулирующие антикарди-альные антитела при заболевании мочевой системы у детей с синдромом дисплазии соединительной ткани сердца /В. А. Гаврилова // Педиатрия. - 2002. -№ 2. - С. 10-12.
7. Гржибовский, А. М. Внутриутробное программирование хронических заболеваний взрослых / А. М. Гржибовский // Экология человека. - 2003. -№ 5. - С. 14-22.
8. Зорин, И. В. Закономерности формирования и прогрессирования тубулоинтерстициального поражения почек у детей : автореф. дис. ... д. м. н. / И. В. Зорин. - Оренбург, 2014. - С. 55.
9. Мухин, Н. А. Хронические болезни почек как компоненты кардиоренального континуума / Н. А. Мухин // Терапевтический архив. - 2016. -№ 6. - С. 4-8.
10. Резник, Е. В. Болеет сердце - страдают почки: кардиоренальный синдром у больных с хронической сердечной недостаточностью / Е. В. Резник // Лечебное дело. - 2009. - № 1. - С. 27-35.
11. Седашкина, О. А. Оптимизация диагностики пиелонефрита у детей с врожденными пороками
развития органов мочевой системы : автореф. дис. ... к. м. н. / О. А. Седашкина. - Оренбург, 2010. - С. 26.
12. Тареев, Е. М. Ричард Брайт (к 150-летию основной работы, положившей начало нефрологии) / Е. М. Тареев // Урология и нефрология. - 1978. - С. 72-75.
13. Фейзуллаева, Н. Н. Состояние сердечно-сосудистой стенки при уронефрологических заболеваниях у детей / Н. Н. Фейзуллаева // Сибирский медицинский журнал. - 2010. - № 3. - С. 8-13.
14. Хрущева, И. А. Особенности течения вторичного пиелонефрита на фоне недифференцированной дисплазии соединительной ткани / И. А. Хрущева // Уральский медицинский журнал. - 2007. - № 9. - С. 67-71.
15. Цибулькин, Н. А. Кардиоренальный синдром: патогенез, клиническая картина / Н. А. Цибулькин // Казанский медицинский журнал. - 2016. - С. 274-278.
16. Шутов, Е. В. Значение фактора роста фибро-бластов-23 у больных с хронической болезнью почек / Е. В. Шутов // Лечащий врач. - 2012. - С. 5-10.
17. Эрман, М. В. Эпидемиология кардиоренального синдрома у детей / М. В. Эрман // Нефрология. -2012. - № 4. - С. 62-68.
18. Garcia-Bello, J. Carotid intima media thickness, oxidative stress, and inflammation in children with chronic Kidney disease / Garcia-Bello J. // Pediatr Nephrol. - 2013.
19. Keller, G. Nephron number in patients with primary hypertension / Keller G. - 2003. - № 348. - С. 101108.
20. Ronco, C. Cardiorenal syndrome / Ronco C. // Arn Coll Cardiol. - 2007.
21. Ronco, C. Cardiorenal syndromes: report from the consensus conference of the Acute Dialysis Quality Initiative / Ronco C. // Eur. Heart. J. - 2010. - С. 703-711.
УДК 616. 379-008.64
Е. В. САВЕЛЬЕВА, А. А. ВЯЛКОВА, Л. В. КУЦЕНКО
ХАРАКТЕРИСТИКА ВТОРИЧНОГО ПОРАЖЕНИЯ ПОЧЕК У ДЕТЕЙ ПРИ САХАРНОМ ДИАБЕТЕ
ФГБОУ ВО «Оренбургский государственный медицинский университет» Минздрава России
РЕЗЮМЕ
В статье изложены собственные данные по изучению маркеров, направленных на раннюю диагностику поражения почек при сахарном диабете I типа в детском возрасте.
КЛЮЧЕВЫЕ СЛОВА: САХАРНЫЙ ДИАБЕТ, ПОЧКИ, ЛЕПТИН, ИНСУЛИНОПОДОБНЫЙ ФАКТОР РОСТА-1.
В настоящее время общепризнанными патогенетическими факторами повреждения структур почек являются аномалии ОМС, рефлюкс-уропатии и почечные дисплазии, нарушения метаболизма, системной и почечной гемодинамики, сосудистые и гормональные нарушения, микроальбуминурия (МАУ), приводящие к развитию гломерулосклероза и тубулоинтерстициального фиброза (ТИФ) ткани почек (Федорова Е. Ю.,
Кутырина И. М., 2006; Малиевский О. А., 2008; Болотова Н. В., 2010). Доказано, что вторичные заболевания почек у детей при сахарном диабете (СД) I типа нередко развиваются с первичным повреждением интерстиция и почечных канальцев, предшествующим поражению почечных клубочков (Дедов И. И., Шестакова М. В., 2010; Вялкова А. А., Ушакова Ю. В., 2010; Вялкова А. А., Николаева С. Н., 2011; Болотова Н. В., 2012).
Одним из подходов к ранней диагностике патологии почек при СД I типа служит оценка этиологических, патогенетических факторов и функционального состояния канальцевого аппарата нефрона (МаШ1езеп и соавт., 1989). Одним из перспективных направлений оптимизации диагностики патологии почек при СД служит оценка бактериального воздействия и патогенетически значимых факторов воспаления: уровня провоспалительных и профиброгенных медиаторов, играющих важную роль в процессах формирования тубулоинтерстициального фиброза (ТИФ) и в про-грессировании почечного поражения (МеггапоБ 8. е1 а1., 2003; Вялкова А. А., Зорин И. В., 2012).
Несмотря на современные достижения диа-бетологии, выявление ранней стадии ренального поражения у детей с СД I типа по-прежнему представляет трудности. Определение общепринятого маркера ДН - микроальбуминурии (МАУ) - не является ранним признаком ренального поражения, так как ей предшествуют гиперфильтрация, гиперперфузия с повышением внутриклубочкового давления. Доказано, что появление МАУ соответствует III стадии ДН (Мо§ешеп С. Е., 1983).
Особый интерес вызывает изучение клинического значения лептина и инсулиноподобного фактора роста-1.
По современным данным, хроническая гипергликемия способствует повышению уровня сывороточного лептина и снижению инсулиноподобно-го фактора роста-1, ответственного за метаболизм глюкозы с развитием эндотелиальной дисфункции, ангиопатии и морфологических изменений почек при сахарном диабете.
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ
Обследовано 110 детей с сахарным диабетом и 30 детей контрольной группы в возрасте от 1 года до 17 лет.
Савельева Елена Вячеславовна - к. м. н., доцент кафедры факультетской педиатрии, эндокринологии; тел. 89123557264; e-mail: seva-610@mail.ru
Вялкова Альбина Александровна - заведующая кафедрой факультетской педиатрии, эндокринологии, д. м. н., профессор; тел. 89226258875; e-mail: k_pediatry@orgma.ru
Куценко Людмила Васильевна - очный аспирант кафедры факультетской педиатрии, эндокринологии; тел. 89058831706; e-mail: kutsenckoludmila11@yandex.ru
Доказано в структуре патологии ОМС у детей с СД I типа ведущее место занимают микробно-воспалительные заболевания органов мочевой системы (47,5%) и диабетическая нефропатия (26,3%) в микроальбуминурической (III) стадии (по классификации С. Е. Мо§ешеп, 1983, рис. 1).
У 18,7% детей выявлялась дисметаболическая нефропатия с оксалатно-кальциевой и/или уратной кристаллурией и уродиатез.
У 7,5% пациентов с СД I типа диагностированы врожденные аномалии ОМС (гидронефроз I степени, неполное удвоение почки, агенезия почки) и нейрогенная дисфункция мочевого пузыря.
Среди пациентов с ИМС (п=38) при СД I типа преобладал хронический пиелонефрит (42,1%), хронический цистит (7,9%). У 21,1% детей выявлена изолированная бактериурия, у 28,9% (девочки) - вуль-вит/вульвовагинит.
Анализ возрастного и полового факторов показал, что поражение почек чаще развивается у детей в возрасте 13-15 лет (40%), в большинстве случаев (65%) - у девочек (р<0,05).
При анализе факторов риска формирования заболеваний ОМС у детей с СД I типа установлено, что у пациентов с ренальной патологией в сравнении с пациентами без патологии почек достоверно чаще (85% и 33,3% соответственно, р<0,05) встречались перинатальные факторы: обострения хронического и гестационного пиелонефрита у матери (22,5±4,2% и 9,1±1,9% соответственно, р<0,05), хроническая внутриутробная гипоксия плода (17,5±3,1% и 8,3±1,3%, р<0,05), угроза прерывания беременности (38%±4,3 и 25±2,9%, р<0,05), задержка ВУРП (30±5,1% и 8,3± 1,8%, р<0,05) и недоношенность (21,3±3,2% и 12,5±4,0%, р<0,05); наследственная отягощенность по патологии почек (47,5% и 33,3%, р<0,05).
Установлена зависимость частоты развития поражения почек от стажа СД I типа у детей. Длительность сахарного диабета достоверно выше у детей с патологией почек (7,4±3,2 года) по сравнению с детьми без патологии почек (3,4±3,1, р<0,05). 75% детей с патологией почек имели длительность СД I типа более 5 лет, в то время как у 50% детей без патологии почек длительность заболевания не превышала 5 лет (р<0,05).
При анализе распространенности ДН в зависимости от степени компенсации углеводного обмена обнаружено, что при повышении в крови концентрации НЬА1 более 8% частота встречаемости диабетической нефропатии значительно возрастает (г=0,914; К.2=0,836; рис. 2).
Диабетическая нефропатия развивалась чаще и в более короткие сроки у детей, у которых манифестация диабета произошла в пубертатный период (г=-0,742; р<0,05; рис. 3).
Все пациенты с ДН находились либо в стадии декомпенсации (61,5%), либо субкомпенсации (38,5%) углеводного обмена и имели уровень гликирован-ного гемоглобина более 8%.
Осложнения СД достоверно чаще (85,0%) встречались в группе пациентов с патологией почек при СД I типа по сравнению с детьми без патологии почек (58,5%, р<0,05). У пациентов, с патологией почек при СД I типа достоверно чаще, чем у детей группы сравнения, выявлено сочетание с другими осложнениями: ретинопатией и катарактой (30%), поли-нейропатией (62,5%), жировой дистрофией печени (55%), хайропатией (10%), синдромом Нобекура (6,25%), липоидным некробиозом конечностей (5%, р<0,05).
У 38,5% детей с ДН выявлена диабетическая ретинопатия. У 69,2% пациентов с ДН диагностирована диабетическая нейропатия (р<0,01).
При оценке функционального состояния почек у всех (100%) детей с СД I типа, осложненных патологией почек (ДН и ренальная инфекция), выявлена ту-булярная дисфункция: гипераминоацидурия - (87,5%), снижение ацидогенеза - (55,0%), экскреции аммиака (41,25%), уровня канальцевой реабсорбции - (53,8%), снижение концентрационной функции (53,8%).
У пациентов с диабетической нефропатией помимо нарушений СКФ (гиперфильтрация или снижение показателей СКФ) выявлено снижение тубулярных функций: показателей аммониогенеза (90%), ацидогенеза (61,9%), канальцевой реабсорбции (42,86%) и МАУ (85,7%).
У всех пациентов с патологией почек при СД I типа выявлена гиперлептинемия (5,32±3,16 нг/мл), тогда как у пациентов без патологии почек уровень сывороточного лептина был достоверно ниже (2,73±1,35 нг/мл, р<0,05). Установлена положительная взаимосвязь между уровнем лептина в сыворотке крови и стажем сахарного диабета (г=0,47).
При оценке клинического значения лептина у больных СД установлено, что среднее значение уровня сывороточного лептина у больных СД с ДН был достоверно выше, чем у пациентов без ДН (23,89 нг/мл [ДИ: 20,27-27,5 нг/мл] против 10,43 нг/мл [ДИ: 8,2312,58 нг/мл], р<0,05) и у здоровых детей (9,59 нг/мл [6,45-12,73], р<0,05).
Нами установлена корреляция между уровнем сывороточного лептина и частотой развития ДН у больных СД (рис. 4).
По мере увеличения показателя лептина в сыворотке крови возрастает частота встречаемости данного осложнения (ДН) у больных СД I типа (г=0,81; И2=0,78).
В группе с СД без ДН и контрольной группе в период препубертата показатель лептина выше, чем в пубертате (р<0,01). У девочек исследуемых групп
в препубертате уровень сывороточного лептина низкий и нарастает в пубертатном периоде полового развития (р<0,01).
Обнаружена отчетливая взаимосвязь между уровнем сывороточного лептина и индексом массы тела у лиц мужского пола и женского пола в группе детей с СД без ДН и контрольной группе (г=0,92 и г=0,95).
Установлено, что в группе больных СД уровень лептина в сыворотке крови был выше у детей с диабетическими осложнениями, по сравнению с пациентами без осложнений (14,02±2,51 нг/мл и 6,0±0,9 нг/мл, р<0,05). У мальчиков основной группы корреляционная связь между уровнем лептина и количеством осложнений в 2 раза сильнее, чем в группе сравнения (г=0,778 и г=0,336 соответственно); у девочек I группы обнаруженная связь в 1,5 раза сильнее, чем в группе сравнения (г=0,665 и г=0,445).
Выявлено, что уровень сывороточного лептина у пациентов мужского и женского пола с ДН достоверно выше при показателе гликированного гемоглобина более 10% (р<0,001 и р<0,05 соответственно), в отличие от группы без ДН.
У мальчиков с ДН повышение уровня лептина прямо коррелирует с повышением уровня тригли-церидов в сыворотке крови (г=0,355), у девочек показатель лептина повышается при снижении содержания а-липопротеидов (ХС ЛПВП) в сыворотке крови (г=-0,51). В целом по группе с ДН выявлена слабая корреляционная связь между уровнем леп-тина и содержанием липопротеидов высокой плотности в сыворотке крови (г=-0,34).
Показано, что уровень лептина у девочек с ДН обратно пропорционален суточной дозе инсулина пролонгированного действия на килограмм массы тела (г=-0,742) и прямо пропорционален относительной дозе инсулина короткого действия (процент инсулина короткого действия от общей суточной дозы) (г=0,505).
Для оценки вклада изучаемых параметров в определение уровня сывороточного лептина были построены регрессионные модели, с помощью которых установлено, что уровень лептина в исследуемых группах обусловлен влиянием различных параметров. Показано, у пациентов с ДН на показатель сывороточного лептина в большей степени оказывает влияние уровень триглицеридов (0,86; К.2=0,95). У больных СД без ДН уровень сывороточного лептина более всего взаимосвязан с индексом массы тела (0,26), половой принадлежностью (0,07).
Результаты проведенного регрессионного анализа позволили определить вклады сывороточного леп-тина в регрессионные модели некоторых клинико-лабораторных признаков. Согласно полученным данным, у детей, страдающих СД с ДН, показатель
сывороточного лептина оказывает значимое влияние на уровень ХС ЛПВП в сыворотке крови (0,993), на отклонение от нормы уровня ХС ЛПНП (1,00), тогда как у больных в группе сравнения показатель лептина влияет только на индекс массы тела (0,944).
При анализе уровня концентрации ИФР-1 в сыворотке крови у пациентов СД I типа при ДН и ренальной инфекции выявлено достоверное снижение показателя (64,38±4,16 нг/мл и 85,66±3,82 нг/мл соответственно) по сравнению с пациентами без патологии почек (116,57±16,45 нг/мл, р<0,05).
Доказано снижение уровня ИФР-1 у детей при декомпенсации СД I типа. Выявлена взаимосвязь уровня ИФР-1 с частотой осложнений: ретинопатией, катарактой, нейропатией (г=-0,32, г=0,75, г=-0,30 соответственно).
Выявлена обратная взаимосвязь показателей ИФР-1 и уровней цитокинов: при увеличении уровня ИЛ-6 и ИЛ-1Р сыворотки и сывороточного лептина происходит снижение уровня ИФР-1 (г=-0,34, г=-0,50, г=-0,46 соответственно).
Показано, что наименьшие уровни ИФР-1 в сыворотке крови отмечались у пациентов СД без ДН
в возрасте от 2 до 9 лет и значительно повышались в возрасте от 15 до 17 лет (р<0,05). Данный факт, вероятно, связан с физиологическим взрослением детей и вступлением их в период пубертата. Доказано, что в группе пациентов без ДН средние концентрации ИФР-1 в пубертатном периоде полового развития были достоверно выше, чем у пациентов в препубертате (р<0,05). Проведенный корреляционный анализ выявил прямую взаимосвязь между концентрацией ИФР-1 и стадией полового развития у пациентов в группе с ДН (г=0,401). Установлено, что концентрация ИФР-1 в сыворотке крови не различаются у мальчиков и девочек ни в одной из исследуемых групп (р>0,05). При этом сравнение изучаемого показателя у лиц одного пола в группах наблюдения позволило установить, что у мальчиков с ДН концентрация сывороточного ИФР-1 достоверно выше, чем у мальчиков, больных СД без ДН (р<0,05). Концентрация сывороточного ИФР-1 у больных с ДН и без ДН прямо коррелирует с ИМТ -чем больше ИМТ, тем выше показатели ИФР-1 в сыворотке крови (в группе с ДН р=0,001 и в группе без ДН р=0,001).
7,50%
■ Диабетическая нефропатия
I Дисметаболическая нефропатия
ИМС (хронический пиелонефрит, цистит, изолированная бактериурия)
IАОМС иНДМП
Рис. 1 - Структура патологии органов мочевой системы у детей с СД I типа
Рис. 2 - Частота развития ДН в зависимости от степени компенсации углеводного обмена
Рис. 3 - Частота развития ДН в зависимости от возраста манифестации сахарного диабета
Рис. 4 - Частота развития ДН в зависимости от уровня сывороточного лептина у больных СД
Я
ш
щ-,
ш
I ИЛ-1Р I ИЛ-6
Болы I ые с СД с I |а голо[ иой ючек с
ОСЛОЖ11С11ИЯМИ
бол ы I ы с с СД с I 1а тили] ней I ючек без
ОСЛОЖ1 1С 1ИЙ
болы Iыс с СД без патологии I ючек с
ОСЛОЖ I Ю| 1ИЯМИ
болы ыс с СД без I |а голо[ и и
I ючекбез ослож нений
Примечание - * - статистически значимые различия в группах, р<0,05.
Рис. 5 - Характеристика концентрации ИЛ-1@, ИЛ-6 мочи у больных в зависимости от наличия осложнений СД
индекс пульсации
индекс резистентности
систоло-диастолическии отношение
диастолическая скорость
систолическая скорость
I больные без патологии почек
I больные с патологией почек
26,1*
Примечание - * - статистически значимые различия в группах, р<0,05.
Рис. 6 - Характеристика параметров внутрипочечной гемодинамики у детей с сахарным диабетом I типа
О 5 10 15 20 25 30
Результаты сравнительного анализа средних концентраций ИФР-1 в группе детей с СД без ДН в зависимости от наличия микрососудистых осложнений свидетельствует о том, что у лиц женского пола с осложнениями уровень ИФР-1 в сыворотке крови достоверно ниже, чем у пациенток без осложнений (р<0,05). Установлено, что у девочек с ДН и без ДН, имеющих более двух осложнений, концентрация сывороточного ИФР-1 была достоверно ниже по сравнению с пациентками, имеющими меньше двух осложнений (р<0,05).
Как показали результаты сравнительного анализа, концентрация сывороточного ИФР-1 у девочек и мальчиков, больных СД с ДН, достоверно выше при уровне НвА1 менее 10% (р<0,05). По результатам корреляционного анализа установлены достоверные отличия взаимосвязей между концентрацией
ИФР-1 и уровнем гликированного гемоглобина у больных с ДН по сравнению с группой детей с СД без ДН. Доказано, что у мальчиков и девочек с ДН показатель сывороточного ИФР-1 снижается по мере ухудшения компенсации углеводного обмена (мальчики - г=-0,627; девочки г=-0,476).
Результаты проведенного регрессионного анализа показали, что на уровень ИФР-1 в сыворотке крови у детей с ДН в большей степени оказывает влияние индекс массы тела (0,47), стадия полового развития (0,68), наличие микрососудистых осложнений, таких как нейропатия (0,63) и ретинопатия (0,51). У больных СД без ДН уровень сывороточного ИФР-1 в большей степени определяется возрастом пациентов (0,93).
Для определения влияния уровня сывороточного лептина и ИФР-1 на функцию почек у больных
СД с ДН и без ДН были построены регрессионные модели, с помощью которых определено влияние этих показателей на состояние функции почек.
У пациентов с патологией почек при СД I типа выявлены изменения структурного состояния почек по эхографическим показателям: утолщение стенок ЧЛС (63,15% и 33,33%), изменение эхогенности паренхимы (73,68% и 43,3%), нарушение дифференцировки коркового и мозгового слоев (84,2% и 33,3%) у всех (100%) детей с ренальной инфекцией и у 52,38% больных с ДН соответственно. При анализе показателей внутрипочечной гемодинамики доказано, что у всех пациентов с патологией почек (ДН и ренальная инфекция) при СД I типа отмечались нарушения показателей внутрипочечной гемодинамики: асимметрия гемодинамических показателей, диффузное обеднение интраренального сосудистого рисунка за счет снижения уровня диастолической скорости кровотока (Vd), систоло-диастолического соотношения (S/D) и пульсационного индекса (Pi), р<0,05 (рис. 6).
Установлено, что гиперлептинемия у пациентов с ДН ассоциируется с нарушением внутрипочечной гемодинамики. Повышение уровня сывороточного лептина взаимосвязано с увеличением скорости кровотока ствола почечной артерии (0,89), сегментарных (0,95) и междолевых (0,85) артерий, а также с повышением гемодинамических индексов - индекс резистентности сегментарных (0,99) и междолевых почечных артерий (0,98).
В группе пациентов СД без ДН не выявлено влияние лептина на показатели функции почек.
Отмечалось его прямое влияние на показатель резистентности ствола почечной артерии (0,79; R2=0,61). Таким образом, установлено, что у больных СД гиперлептинемия наблюдается у детей с ДН и ассоциирует с нарушением почечной гемодинамики, характеризующейся повышением скоростных показателей сегментарных почечных артерий и нарушением индексов сопротивления сосудов среднего и мелкого калибра.
Установлено, что у детей с ДН снижение концентрации ИФР-1 в сыворотке крови коррелирует с увеличением уровня микроальбуминурии (г=0,-317; R2=0,75).
Доказано, что у детей с ДН снижение концентрации сывороточного ИФР-1 ассоциирует с показателями поражения почек. При этом отмечались высокие вклады показателя ИФР-1 в регрессионные модели, определяющие такие гемодинамические и функциональные параметры почек, как время максимального накопления РФП (0,71), уменьшение скорости выведения РФП через сосудистое русло (0,65), вклад в суммарную скорость и в общее накопление (0,65 и 0,76). У больных без ДН снижение
уровня ИФР-1 взаимосвязано с нарушением ка-нальцевого аппарата почек, проявляющееся гипе-раминоацидурией (0,97; г=-0,421).
Учитывая полученные данные о взаимосвязи между нарастанием МАУ клиническими показателями, нами определены предикторы развития ДН у детей Оренбургского региона. К ним относятся: пубертатный возраст, высокий уровень гликозили-рованного гемоглобина, гипер^-липопротеидемия, повышение коэффициента атерогенности сыворотки крови и суточной дозы инсулина.
ВЫВОДЫ:
1. Патология ОМС при СД I типа выявлена у 35% детей. В ее структуре, помимо диабетической нефропатии (26,3%), преобладают (47,5%) инфекции мочевой системы (хронический пиелонефрит - 42,1%, хронический цистит - 7,9%, вульвит/ вульвовагинит - 28,9%, изолированная бактериу-рия - 21,1%), а также дисметаболическая нефро-патия (18,5%), аномалии ОМС и нейрогенная дисфункция мочевого пузыря (7,5%).
У детей с заболеваниями ОМС при СД I типа достоверно чаще, чем у пациентов без ренального поражения, выявлены факторы риска формирования почечной патологии: наследственные (47,5%); перинатальные (85%) (хроническая внутриутробная гипоксия плода (17,5±3,1%), гестационный и обострения хронического пиелонефрита у матери (22,5±4,2%), угроза прерывания беременности (38,0%±4,3), задержка ВУРП (30,0±5,1%), недоношенность (21,3±3,2%, р<0,05); нарушения внутрипо-чечной гемодинамики (снижение внутрипочечного кровотока, диастолической скорости кровотока); дисбаланс цитокинов (повышение уровня ИЛ-ф и ИЛ-6 в сыворотке крови и моче); гиперлептинемия, снижение уровня сывороточного ИФР-1, р<0,05.
2. Формирование патологии ОМС у детей с СД I типа возрастает со стажем СД I типа и встречается достоверно чаще у пациентов в пре- и пубертатном возрасте (40%). Клинико-лабораторные особенности ренальной патологии у детей при СД I типа характеризуются высокой частотой (85%) сочетания с другими осложнениями заболевания (полинейро-патия - 62,5%, ретинопатия и катаракта - 30%, жировая дистрофия печени - 55%), маломанифестным (латентным) течением с нарушением структурного состояния почек по эхографическим показателям, внутрипочечной гемодинамики, со скрытой артериальной гипертензией (22%) и тубулярной дисфункцией (100%).
3. Ранние признаки поражения почек при СД I типа у детей характеризуются нарушением структурно-функциональных показателей почек, нару-
шением внутрипочечной гемодинамики, экскрецией альбуминов, гиперлептинемией, снижением ИФР-1 в сыворотке крови.
4. Клинико-параклинические особенности ДН у детей Оренбургского региона характеризуются: высокой частотой развития (62,5%) данного осложнения при стаже СД более 5 лет, преимущественно (63,6%) у детей в пубертатном возрасте, сочетанием с другими микроангиопатиями (нейропатия - 69,2% и ретинопатия - 38,5%) на фоне выраженных нарушений углеводного и липидного обмена. У детей с ДН величина микроальбуминурии прямо коррелирует с увеличением уровня гликированного гемоглобина, гиперв-липопротеидемии, коэффициентом атеро-генности и повышением суточной дозы инсулина.
5. Для пациентов с ДН характерным является повышение уровня сывороточного лептина (20,327,5 нг/мл), коррелирующееся с количеством микрососудистых осложнений, нарушениями липид-ного обмена и внутрипочечной гемодинамики.
6. Снижение концентрации ИФР-1 находится в прямой корреляции с развитием ренального поражения, характеризуется нарастанием микроальбуминурии. Выявлена зависимость повышения концентрации ИФР-1 с нарушением почечной гемодинамики, характеризующееся повышением скоростных показателей сегментарных почечных артерий и нарушением индексов сопротивления сосудов среднего и мелкого калибра.
ЛИТЕРАТУРА:
1. Савельева, Е.В.Характеристика больных с сахарным диабетом I типа/Е. В. Савельева, Ю. В. Ушако-
ва // Матер. XV Съезда Союза педиатров России «Актуальные проблемы педиатрии». - М., 2011. - С. 776.
2. Кулагина, Е. П. Взаимосвязь уровней сывороточного лептина и инсулиноподобного фактора ро-ста-1 с гемодинамическими показателями почек у детей / Е. П. Кулагина, Ю. В. Ушакова, Е. В. Савельева // Материалы VI Всероссийского конгресса эндокринологов. - М, 2012. - С. 575.
3. Вялкова, А. А. Взаимосвязь уровней сывороточного лептина и показателей липидного обмена с изменениями структурного состояния почек у детей с пиелонефритом на фоне висцирального ожирения / А. А. Вялкова, С. Н. Николаева, Е. П. Кулагина, Е. В. Савельева // Материалы научно-практической конференции «Мультидисциплинарный взгляд на метаболический синдром». - СПб., 2012. - С. 20-21.
4. Савельева, Е. В. Характеристика сывороточного лептина и гемодинамических показателей почек у детей с сахарным диабетом I типа / Е. В. Савельева, А. А. Вялкова // Вестник Оренбургского государственного университета. - 2013. - № 9. - С. 119-122.
5. Вялкова А. А. Факторы риска и биомаркеры диагностики вторичных заболеваний почек у детей / А. А. Вялкова, Е. В. Савельева, С. В. Барсукова, С. А. Дреб-нева // Материалы VIII Российского форума с международным участием «Педиатрия Санкт-Петербурга: опыт, инновации, достижения» (Санкт-Петербург, 12-13 сентября 2016 г.). - СПб., 2016. - С. 30-31
6. Вялкова АА, Ушакова ЮВ, Кулагина ЕП и др. К вопросу ранней диагностики диабетической нефропатии у детей / А. А. Вялкова, Ю. В. Ушакова, Е. П. Кулагина [и др.] // Нефрология и диализ. -2010. - № (2). - С. 358-365.
УДК 616.379-008.64-612.017
Е. В. САВЕЛЬЕВА, А. А. ВЯЛКОВА, И. В. ЗОРИН
ХАРАКТЕРИСТИКА ЦИТОКИНОВ И ФАКТОРОВ РОСТА У ДЕТЕЙ С САХАРНЫМ ДИАБЕТОМ I ТИПА
ФГБОУ ВО «Оренбургский государственный медицинский университет» Минздрава России
РЕЗЮМЕ
Для пациентов сренальной патологией (диабетическая нефропатия, ренальная патология) характерным
Савельева Елена Вячеславовна - к. м. н., доцент кафедры факультетской педиатрии, эндокринологии; тел. 89123557264; e-mail: seva-610@mail.ru
Вялкова Альбина Александровна - заведующая кафедрой факультетской педиатрии, эндокринологии, д. м. н., профессор; тел. 89226258875; e-mail: k_pediatry@orgma.ru
Зорин Игорь Владимирович - д. м. н., профессор кафедры факультетской педиатрии, эндокринологии; тел. 89128418344; e-mail: zorin2000@yandex.ru
является дисбаланс цитокинового статуса: увеличение уровня ИЛ-6, ИЛ-1в в сыворотке крови и моче, коррелирующих с длительностью СД I типа, компенсацией углеводного обмена и сосудистыми осложнениями. В статье описана характеристика цитокинов в сыворотке крови и моче у детей с сахарным диабетом I типа при наличии и/или отсутствии патологии почек.
КЛЮЧЕВЫЕ СЛОВА: САХАРНЫЙ ДИАБЕТ, ЦИТОКИНЫ, ПАТОЛОГИЯ ПОЧЕК, АПОПТОЗ.
Актуальность проведения исследований по клинической оценке цитокинов у детей с сахарным диабетом
