CC BY
39
ИННОВАЦИОННЫЕ ТЕХНОЛОГИИ В ПЕДИАТРИИ И ДЕТСКОЙ ХИРУРГИИ
у 4 (16%) выявлено сочетание аномалии развития почек с пупочными грыжами.
Заключение. Применение в клинической практике неинвазивного метода ультразвуковой диагностики способствует раннему выявлению аномалий развития ОМС у детей раннего возраста. У большинства детей (54%) врожденные аномалии мочевыдели-тельной системы имеют тенденцию к регрессу расширения полостной системы почек и мочеточников. У 63% детей врожденные аномалии развития почек сочетались с малыми аномалиями развития сердца, патологией билиарного тракта, пупочными грыжами.
ОПЫТ ПРИМЕНЕНИЯ РИТУКСИМАБА У РЕБЕНКА СО СТЕРОИДЗАВИСИМЫМ, ЦИКЛО-СПРОРИНЗАВИСИМЫМ, ТАКРОЛИМУСЗАВИ-СИМЫМ НЕФРОТИЧЕСКИМ СИНДРОМОМ.
Никишина Т.А.
НИКИ педиатрии им. Ю.Е. Вельтищева, ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н.И. Пирогова МЗ РФ, г. Москва
До настоящего времени до конца не разработана стратегия лечения гормонозависимого нефротиче-ского синдрома. Ситуация осложняется в случаях выявления у больных не только стероидной, но и такро-лимус- и циклопориновой зависимости. В отдельных исследованиях показано, что включение в схему лечения гормонозависимого нефротического синдрома моноклональных антител к СD 20 В-лимфацитам — ритуксимаба приводит к поддержанию ремиссии заболевания.
Цель: показать эффективность лечения ребенка со стероидзависимым, циклоспроринзависимым, такролимусзависимым нефротическим синдромом антителами к СD 20 В-лимфацитам — ритуксимабом.
Материалы и методы. Критериями для включения ритуксимаба в схему иммуносупрессивной терапии являлись: возраст пациента 10—18 лет, наличие морфологически подтвержденного диагноза, зависимость от ранее проводимой иммуноосупрессивной терапии, отсутствие сопутствующих инфекционных заболеваний. Под наблюдением находился больной 12 лет с нефротическим синдромом, фокально-сегментарным гломерулосклерозом, с длительностью заболевания более 10 лет, в разное время получавший стероидную терапию, лечение циклоспорином более 2х лет, такролимусом около 3х лет, и имевший обострения нефротического синдрома при снижении доз или сразу после отмены препаратов. Последним вариантом иммуносупрессивной терапии было назначение микофеноловой кислоты (майфортика) на фоне поддерживающих доз преднизолона. При попытке отмены последнего — обострение нефротического синдрома с биохимическими признаками активности заболевания, потребовавшее возобновления терапии преднизолоном 60 мг/м2/24 ч на фоне продолжаемого лечения майфортиком 900 мг/м2. По выходе па-
циента в биохимическую ремиссию нефротического синдрома при сохранении протеинурии 0,5—0,6 г/сут проведено однократное в/в введение ритуксимаба 375 мг/м2. Переносимость в/в введения ритуксимаба была хорошая, инфекционных осложнений не было. Снижения показателей периферической крови и IgG крови не наблюдалось. Отмечалась полная деплеци-ия В-лимфоцитов (CD3-CD19+) 0%. Протеинурия оставалась прежней 0,3—0,5 г/сут. При этом биохимических признаков активности нефрротическоого синдрома не наблюдалось, фнкциональные параметры почек были без ухудшения. После курса ритук-симаба продолжена иммуносупрессивная терапия майфортиком на фоне поддерживающих доз предни-золона в сочетании с нефропротективной терапией эналаприлатом (энапом).
Заключение. Включение в стратегию лечения зависимых вариантов нефротического синдрома моноклональных антител к CD 20 В-лимфацитам — ритуксимаба вызывает поддержание ремиссии заболевания. Долгосрочные результаты зависят от длительности сохранения деплециии В-лимфоцитов, что достигается проведением иммуносупрессивной терапии в сочетании с введением поддерживающих доз ритуксимаба каждые 4—6 месяцев.
АКТИВНОСТЬ ADAMTS13 ПРИ ГЕМОЛИТИКО-УРЕМИЧЕСКОМ СИНДРОМЕ У ДЕТЕЙ
Орлова О.М.1, Эмирова Х.М.1, Толстова Е.М.1, Авдонин П.В.2
'ГБОУ ВПО МГМСУ им. А.И. Евдокимова
Минздрава России, г. Москва
2ФГБОУН ИБР им. Н.К. Кольцова РАН, г. Москва
Введение. ADAMTS-13 регулирует активность фактора Виллебранда (vWF), способствуя ограничению роста тромбов в микроциркуляторном русле. Дефицит ADAMTS13 играет ключевую роль в патогенезе тромботической тромбоцитопенической пурпуры. Установлено, что снижение активности ADAMTS13 может встречаться при гломерулярной патологии иммуновоспалительного генеза, сепсисе, микроангиопатических синдромах.
Цель исследования — оценить активность ADAMTS13 при гемолитико-уремическом синдроме (STEC-ГУС) у детей.
Материалы и методы. Обследовано 30 пациентов со STEC-ГУС в возрасте 2,58±2 лет. Активность ADAMTS13 определялась методом FRET с использованием флюорогенного субстрата FRETS-VWF73 (PeptaNova GmbH, Germany). Активность ADAMTS13 у здоровых соответствовала 80—122%.
Результаты. Активность ADAMTS13 у детей со STEC-ГУС составила 60,3±18,3% (31-100%). У 9 (30%) пациентов (I группа) ADAMTS13 был >70% (82,5±11,3), у 11 (36,7%) (II группа) — в пределах 50-70% (58,6±5,3), у 10 (33,3%) (III группа) — <50%
РОССИЙСКИЙ ВЕСТНИК ПЕРИНАТОЛОГИИ И ПЕДИАТРИИ, 4, 2016 ROSSIYSKIY VESTNIK PERINATOLOGY IPEDIATRII, 4, 2016
Раздел 7. Нефрология
(41,83±5,5). Течение ГУС в зависимости от активности ADAMTS13 отличалось. Гемоколит и лихорадка в продроме ГУС чаще выявлялись у пациентов III группы по сравнению с I и II (70% vs 55,5% vs 54,5% и 100% vs 66,7% vs 63,6%; р=0,03, р=0,02). Несмотря на то, что степень снижения гемоглобина (78,2±22 vs 79±18,8 vs 72,2±11,4 г/л), тромбоцитов (60,5±33 vs 59,8±15 vs 48,75±17,9х109/л) и выраженность гиперазотемии (374,7±131,7 vs 388,7±208,9 vs 333,4±106,8 мкмоль/л) по группам не различалась, средние значения ЛДГ были в 2 раза выше в группе с меньшей активностью (<50%) ADAMTS13 (2657,25±2058,5 vs 2824,5±639,7 vs 5775±5594; р>0,05, р=0,05). Нуждались в диализе 21 пациент с активностью ADAMTS13 до 70% и 8 (89%) пациентов с ADAMTS13>70%. Длительность анурии, частота поражения ЦНС и развития синдрома полиорганной недостаточности была выше у пациентов III группы по сравнению с I и II (10,8±4,9 vs 5,8±3,88 vs 8,9±3,6 сут; р=0,05, р>0,05; 60% vs 22,2% vs 27,3%; р>0,05,р>0,05; 60% vs 44,4% vs 45,5%;р>0,05,р>0,05). Чаще в ИВЛ нуждались пациенты с активностью ADAMTS13 до 70% (6 vs 1).
Заключение. Снижение активности ADAMTS13 выявлено у 86,7% пациентов со STEC-ГУС и ассоциировано с тяжестью течения заболевания. Развитие дефицита активности ADAMTS13 свидетельствует о его повышенном потреблении из-за секреции муль-тимеров vWF в условиях выраженной эндотелиаль-ной дисфункции, обусловленной воздействием ши-га-токсина.
ЭНДОКРИНОПАТИИ И ПАТОЛОГИЯ ПОЧЕК УДЕТЕЙ
Савельева Е.В., Вялкова А.А., Кулагина Е.П., Куценко Л.В.
ГБОУ ВПО ОрГМУ Минздрава России, г. Оренбург
Усовершенствование ранней диагностики поражения почек у детей с эндокринопатиями с использованием патогенетических маркеров является актуальным.
Проведено комплексное клиническое, лабораторное, инструментальное и функциональное обследование пациентов с сахарным диабетом (СД).
Установлено, что у пациентов с СД 1 типа показатели сывороточного лептина отличаются от уровня здоровых детей и зависят от тяжести заболевания. Доказано, что повышение уровня сывороточного лептина у детей с СД 1 типа и изменение концентрации сывороточного ИФР-1 у больных с ДН взаимосвязаны с показателями ренального поражения и могут использоваться в качестве раннего маркера доклинической стадии ДН у пациентов с СД 1 типа.
Установлена взаимосвязь гиперлептинемии с нарушением углеводного, липидного обмена, количеством микрососудистых осложнений и частотой раз-
вития ДН у детей.
Факторами риска развития ДН у пациентов СД 1 типа являются: увеличение индекса массы тела более 18,48 кг/м2; снижение содержания ХС ЛПВП в сыворотке крови 1,21—0,94 ммоль/л; повышение коэффициента атерогенности сыворотки крови 2,21—8,49; повышение уровня сывороточного леп-тина 20,27—27,5 нг/мл и изменение концентрации ИФР-1 — 252,9—434,7 нг/мл; повышение суточной дозы инсулина 0,74—0,99 ЕД/кг; замедление скорости кровотока в междолевых почечных артериях 0,16-0,14 м/с.
У детей с СД 1 типа, наблюдается повышение уровней органоспецифических ферментов нейтральной а-глюкозидазы и L-аланинаминопептидазы в моче, что свидетельствует о повреждении эпителия проксимальных канальцев. Данные изменения выявляются до развития микроальбуминурии и являются более ранними маркерами поражения почек.
Патология ОМС при СД 1 типа выявлена у 35% детей. В структуре патологии помимо диабетической нефропатии (26,3%) преобладают (47,5%) инфекции мочевой системы (хронический пиелонефрит — 42,1%, хронический цистит — 7,9%, вульвит/вульвовагинит — 28,9%, изолированная бактериурия — 21,1%), а также дисметаболическая нефропатия (18,5%), аномалии ОМС и нейрогенная дисфункция мочевого пузыря (7,5%).
У 75% детей с патологией ОМС при СД 1 типа выявлена инфицированность органов мочевой системы (бактериурия) с преобладанием энтеробактериаль-ной (66,7%) и стафилококковой (33,3%) урофлоры.
Для всех пациентов с ренальной инфекцией и изолированной бактериурией (100%) при СД 1 типа характерно выделение уроизолятов (энтеробактерии, стафилококки), обладающих комплексом свойств уропатогенности, в отличие от пациентов с инфекцией мочевых путей (цистит, вульвит/ вульвоваги-нит) и транзиторной бактериурией, у которых эти свойства уробактерий отсутствуют (р<0,01). Наличие у пациентов с инфицированием органов мочевой системы при СД 1 типа патогенных свойств урофлоры позволяет рассматривать показатели уропатоген-ности как биомаркеры риска маломанифестной (латентной) ренальной инфекции
Формирование патологии ОМС у детей с СД 1 типа возрастает со стажем болезни и встречается достоверно чаще у пациентов в пре- и пубертатном возрасте (40%). Клинико-лабораторные особенности ренальной патологии у детей при СД 1 типа характеризуются высокой частотой (85%) сочетания с другими осложнениями заболевания (полинейро-патия — 62,5%, ретинопатия и катаракта — 30%, жировая дистрофия печени — 55%), маломанифестным (латентным) течением с нарушением структурного состояния почек по эхографическим показателям, внутрипочечной гемодинамики, со скрытой артери-
РОССИЙСКИЙ ВЕСТНИК ПЕРИНАТОЛОГИИ И ПЕДИАТРИИ, 4, 2016 ROSSIYSKIY VESTNIK PERINATOLOGIII PEDIATRII, 4, 2016
