CC BY
29
Савельева Е.В.
Оренбургская государственная медицинская академия Е-mail: k_pediatru@orgma.ru
ХАРАКТЕРИСТИКА СЫВОРОТОЧНОГО ЛЕПТИНА И ГЕМОДИНАМИЧЕСКИХ ПОКАЗАТЕЛЕЙ ПОЧЕК У ДЕТЕЙ С САХАРНЫМ ДИАБЕТОМ 1 ТИПА
Рассмотрено структурно-функциональное состояние и гемодинамические показатели почек при с сахарном диабете 1 типа у детей. Проведено ультразвуковое исследование почек в импульсно-волновом допплеровском режиме и режиме цветного допплеровского картирования. Определен уровень сывороточного лептина методом иммуноферментного анализа. Выявлено, что при сахарном диабете у детей уровень сывороточного лептина достоверно выше у пациентов с нефропатиями.
Ключевые слова: лептин, гемодинамические показатели, сахарный диабет 1 типа.
Сахарный диабет (СД)- этиологически неоднородная группа метаболических расстройств, характеризуемых хронической гипергликемией и изменением углеводного, жирового и белкового обмена, возникающих вследствие нарушения секреции или действия инсулина, либо обоих факторов одновременно (ВОЗ, 1999)[1].
СД - одно из распространенных заболеваний детского возраста. В России зарегистрировано 2,3 млн. больных диабетом, из них 14 тыс. детей и 10 тыс. подростков. Тяжелые специфические осложнения сахарного диабета приводят к снижению трудоспособности, ухудшению прогноза жизни больного и определили сахарный диабет 1 типа как важнейшую медико-социальную и экономическую проблему современного общества [2]. Одним из грозных осложнений СД 1 типа является поражение почек.
В последние годы все большее значение в патогенезе формирования нефропатий у детей с СД 1 типа придается тубулоинтерсти-циальным нарушениям, которые предшествуют развитию гломерулярных повреждений и клинической манифестации нефропатий [3].
Наиболее ранние признаки поражения почек выявляются уже в первые 5 лет от дебюта сахарного диабета 1 типа (СД1) [4].
Актуальным является поиск новых ранних маркеров поражения почек при СД. Обсуждается клиническая роль лептина - поли-функционального гормона пептидной природы, синтезирующегося в клетках белой жировой ткани, обмен которого нарушается при сахарном диабете. Почки являются именно тем органом, в котором происходит основная часть деградации эндогенного лептина. Дока-
зана роль лептина как нового гормона жировой ткани, в развитии ожирения, патологии сердечно-сосудистой системы и почек [5,6].
Циркулирующий лептин фильтруется в почках, а затем метаболизируется в проксимальных канальцах[7].Он влияет на функцию почек и участвует в формировании морфологических изменений, приводя к развитию ту-булоинтерстициального фиброза, гломеру-лосклероза [8].
Полагают, что при поражении почек леп-тин может кооперироваться с другими медиаторами и вызывать повышенную продукцию белков экстрацеллюрярного матрикса. У больных с СД 1 типа повышенный уровень лептина коррелирует с увеличением микроальбуминурии [9].
В патогенезе нефропатий у детей с СД 1 типа ведущую роль играют сосудистые нарушения, в частности изменения структуры клеток эндотелия сосудов и эндотелиальная дисфункция. Оксид азота (N0) выступает в роли механического звена между повреждением сосудистой эластичности и нарушением вазомоторной функции [10]. Гиперлептинемия может вызвать локальную дилатацию, стимулированную N0. Со временем окислительный стресс усиливается, что сопровождается уменьшением биологической активности или синтеза оксида азота, повышением экспрессии молекул адгезии и хе-мокинов, которые являются промежуточным звеном сосудистого воспаления и атерогенеза.
Доказано, что при гиперлептинемии увеличивается повреждение гломерулярных эн-дотелиоцитов кислородными радикалами и перекисями за счет активации оксидативно-го стресса [11].
При СД1 типа наблюдается поражение всех звеньев системы кровообращения, в первую очередь капилляров и артериол с развитием специфических дегенеративных изменений в базальной мембране (микроангиопатии, которые обнаруживаются не только при длительном и тяжелом течении СД 1 типа, но и на его начальных этапах[12].
Появление МАУ свидетельствует о наличии склероза уже не менее 20-25% нефронов, а прогрессирование до стадии протеинурии -
о поражении 50-70% клубочков, что указывает на необратимое поражение почек, когда эффективность проводимой терапии крайне ограничена, и прогрессивное снижение фильтрационной функции становится неизбежным [13]. Важную роль в оценке почечной гемодинамике играет допплерографическое ультразвуковое исследование (УЗИ), по результатам которого оценивается о дифференцированное поражение сосудов почек различного калибра по показателям изменения скорости кровотока и индекса периферического сопротивления сосудистой стенки. [14].
Цель исследования - определить уровень сывороточного лептина, показателей структурно-функционального состояния почек и параметров внутрипочечной гемодинамики при сахарном диабете 1 типа у детей
Объем и методы исследования
Обследовано 96 пациентов с СД 1типа в возрасте от 1 до 17 лет. Средний возраст пациентов составил 11,96 лет. Детей в возрасте от 1 до 9 лет было 20% (19), от 10 до 15 лет-58%(56), старше 15 лет - 22%(21). Пациенты препубертатного возраста составили 50%, подростки - 50%. Стаж заболевания 5 лет и более лет - отмечался у 58% больных, у 37% пациентов стаж заболевания составил 2 - 4 года. Со стажем менее 1 года было 5% детей. У 70,8% больных сахарный диабет выявлен в препубер-татном периоде, у 29,2% пациентов заболевание дебютировало в возрасте старше 10 лет. Помимо общепринятого обследования всем детям проведены: ультразвуковое исследование почек в импульсно-волновом допплеровском режиме и режиме цветного допплеровского картирования, биохимические анализы крови с оценкой уровня глюкозы, креатинина, мочевины, белка и белковых фракций, калия,
натрия. Микроальбуминурия оценена методом иммуноферментного анализа. Определены показатели скорости клубочковой фильтрации (по Шварцу) и канальцевой реабсорбции. Бактериологическое исследование мочи включало выделение и видовую идентификацию микроорганизмов с изучением биологических свойств урофлоры по комплексу маркеров пер-систенции. Определен уровень сывороточного лептина методом иммуноферментного анализа с использованием набора реактивов «LeptinELISA» (DRGDiagnostics, USA).
При анализе анамнеза установлено, что длительность сахарного диабета колебалась от
1 года до 10 лет и в среднем составила 3,5 года. При комплексном обследовании пациентов с СД 1 типа установлено, что диабетические осложнения встречались у 38% (36) детей. Среди них поражение нервной системы в виде дистальной сенсорной нейропатии и автономной нейропатии - у 28%(27); поражение глаз -у 8%(7): диабетическая ретинопатия - у 66% (5) и диабетическая катаракта - у 33%(2) больных.
Поражение почек у детей с СД 1 типа диагностировано у 46 (48%) пациентов, из них диабетическая нефропатия - у 17 детей (37%), у 60% из которых отмечалось состояние декомпенсации углеводного обмена. Инфекция мочевой системы выявлена у 19 пациентов (41%), в том числе у 15% больных маломанифестные формы ренальной инфекции, изолированная бактериурия - (26% детей), дисме-таболическая нефропатия диагностирована у 10 (22%) детей с СД 1 типа. Среди пациентов с нефропатиями при СД преобладали девочки - (70,8%, р<0,05). У 16,5% пациентов выявлены хронические очаги инфекции (кариес, хронический тонзиллит). Сопутствующая патология желудочно-кишечного тракта диагностирована у 4,7% детей, сердечно - сосудистой патология (дисфункция синусового узла, дисплазия сердца, ВПС, миокардиодис-трофия) - у 41% детей, сочетание сахарного диабета с другими эндокринопатиями у 26% больных, в том числе с патологией щитовидной железы - у 12% пациентов.
У больных с ИМС на фоне СД 1 типа в структуре урофлоры выделялись преимуще-ственно(82.8%) энтробактерии: E.Coli (60%), Protei (8%), Klebsiella pneumonia (12%), Pseudomonas aerogenosа (2.8%), реже-17,2%-
Таблица 1. Уровень лептина в сыворотке с учетом параметров внутрипочечной гемодинамики при сахарном диабете 1 типа у детей с нефропатиями, средняя скорость кровотока 0,8 м/с
Почечные сосуды Параметры Уровень лептина в сыворотке крови
Коэффициент кор реляции ( р<0,05)
1 группа 2 группа
мальчики девочки мальчики девочки
Средняя скорость кровотока - - - -
Ствол почечной артерии ИП Показатель - - - 0.3 - 0,3
Нарушение ИП - - - -
Сегментарные артерии Средняя скорость кровотока - 0,8 - -
ИР Показатель - - - -
Нарушение ИР - 0,5 - -
ИП Показатель - - - -
Нарушение ИП - 0,6 - -
Междолевые артерии ИР Показатель - - - -
Нарушение ИР - 0,5 - -
ИП Показатель - - - -
Нарушение ИР - 0,5 - -
Примечания:
ИР - индекс резистентности, ИП - индекс пульсации;
1 группа - пациенты с СД 1 типа с нефропатиями, 2 группа - пациенты с СД 1 типа без поражения почек
с нарушением скорости почечного кровотока (табл.1)
Сравнительный анализ показателей лептина у больных СД с поражением почек в зависимости от степени компенсации обмена выявил, что у пациентов с поражением почек уровень сывороточного лептина значительно возрастает при увеличении показателей гли-кированного гемоглобина ((НвА1с>10%), р<0,001 и р<0,05) в отличие от пациентов без поражения почек.
Таким образом, у детей с нефропатиями при сахарном диабете уровень сывороточного лептина достоверно выше по сравнению с детьми с СД 1 типа без поражения почек. Выявлена прямая взаимосвязь уровня лептина в сыворотке крови с количеством диабетических осложнений. Уровень гиперлептинемии у детей с СД 1 типа коррелирует с нарушением внутрипочечной гемодинамики, что позволяет рассматривать повышенный уровень лепти-на как ранний маркер повреждения почек.
15.06.2013
Список литературы:
1.Дедов И.И., Т.Л. Кураева, В.А. Петеркова. Сахарный диабет у детей и подростков// Пособие для врачей.-М.,2007.-7с.
2.Шестакова М.В., Чугунова Л.А., Шахматова М.Ш., Дедов И.И. Диабетическая нефропатия: достижения в диагностике, профилактике и лечении//Сахарный диабет.-2005.-№3.-С.22-25
3. Шамхатова М.Ш., Курумова К.О., Шестакова М.В. Факторы
тубулоинтерстициатьного поражения почек при сахарном диабете. Сахарный диабет. 2009;(4):61-65.3].
4. Дедов И.И, Шестакова М.В. Сахарный диабет и хроническая болезнь почек. М: ООО «Медицинское информационное агентство»; 2009. 482 с
5. А.Г. Кучер, А.В. Смирнов, И.Г. Каюков и др. //Нефрология.-2005. - Т. 9, №1.-С.9-19
6. Вялкова А.А., Николаева С.Н. К вопросу ранней диагностики диабетической нефропатии у детей/ А.А.Вялкова, Ю.В. Ушакова, Е.П.Кулагина, С.Н.Николаева, А.И.Буракова, А.А.Никоноров, Е.НЛебедева// «Нефрология и диализ», т. 12, №2, 2010, - Стр. 124130
«минорные» виды возбудителей (бактериоды, грибы рода Candida).
Результаты исследования
При специальном обследовании пациентов с СД 1 типа установлено, что уровень сывороточного лептина у детей с поражением почек был достоверно выше (в 1,5-2 раза и более) по сравнению с пациентами СД 1 типа без поражения почек (р<0,05).Доказана прямая корреляционная связь уровня сывороточного лептина с количеством диабетических осложнений у детей с нефропатиями при СД 1 типа и пациентов с СД 1 типа без поражения почек (г= 0,778 и г =0,366 соответственно).
Доказано, что при поражении почек у детей с СД 1 типа повышение уровня сывороточного лептина ассоциировало со снижением концентрации калия в сыворотке крови (г=-0,53, г=-0,34).
Выявлена прямая корреляционная связь повышения уровня сывороточного лептина
7. G. Wolf, A. Hamann, D. C. Han et al., «Leptin stimulates proliferation and TGF- b expression in renal glomerular endothelial cells: potential role in glomerulosclerosis,» Kidney International, vol. 56, no. 3, pp. 860-872, 1999.
8. Лептин - новый гормон жировой ткани: значение в развитии ожирения, патологии сердечно-сосудистой системы и почек / А. Г. Кучер, А. В. Смирнов, И. Г. Каюков и др // Нефрология. - 2005. - Том9, N1. - С. 9-19. - ISSN 1561-6274
9. B. J. Ballerman, «A role for leptin in glomerulosclerosis?» Kidney International, vol. 56, no. 3, pp. 1154-1155, 1999
10.Wang M.Y., Zhou Y. T., Newgard C. B., Unger R. H. A noval leptin receptor isoform in rats fEBs let.-1996.-392:87-90
11. Wolf G., Hamman A., Han D.C. et al. Leptin stimulates proliferation and TGF-/ expression in renal glomerular endothelial cells: Potential role in glomerulosclerosis. Kidney Int 1999; 56: 860-872
12. Мартынова М.И.,Марченко Л.Ф.,Картелищев А.В. и др.// Педиатрия- 2003.-№5- С. 90.96.
13.Шестакова МВ. Современное понятие «хроническая болезнь почек»: методы диагностики, клиническое значение.
Сахарный диабет. 2008;(2):4-7.1].
14. Ольхова Е.Б., Зарубина С.А., Быковский В.И. // Ультразвуковая диагностика в акушерстве, гинекологии и педиат-рии.-1999.-№3-С.212-218
Сведения об авторах:
Савельева Елена Вячеславовна, аспирант кафедры факультетской педиатрии Оренбургской государственной медицинской академии 460000, г. Оренбург, ул. Советская, 6, кафедра факультетской педиатрии, e-mail: seva-610@mail.ru
UDC 616.43-616.61-036.12 Savelyeva E.V.
Orenburg State Medical Academy, e-mail: seva-610@mail.ru
SYVOROTCHNOGO LEPTIN’S CHARACTERISTIC AND HAEMO DYNAMIC INDICATORS OF KIDNEYS AT CHILDREN WITH DIABETES OF 1 TYPE.
Key words: of serum leptin, children with type 1 diabetes, the haemo dynamic indicators.
Bibliography:
I.Dedov I.I. T.L.Kuraeva, V.A.Peterkova. Diabetes at children and teenagers//the Grant for doctors. - M., 2007. - 7c. 2.Shestakova M. V., Chugunova L.A. Shakhmalova M. Sh., Grandfathers I.I.Diabeticheskaya nephropathy: achievements in
diagnostics, prevention and treatment//Diabetes. -2005. -№3. - Page 22-25
3. Shamkhalova M.S, Kurumova T.O., Shestakova M.V. Factors tubulointerstitsialny defeat of kidneys at diabetes. Diabetes. 2009; (4):61-65.3 ].
4. Dedov I.I, Shestakova M.V. Diabetes and chronic illness of kidneys. M: Open company «The medical information agency»: 2009.p 482
5. A.G.Kucher, A.V.Smirnov, I.G.Kayukov, etc.//Nephrology. -2005. - T. 9, No. 1. - Page 9-19
6. Vyalkova A.A. Nikolaeva S. N. To a question of early diagnostics of a diabetic nephropathy at children / A.A.Vyalkov, Yu.V.Ushakova, E.P.Kulagina, S.N.Nikolayev, A.I.Burakov, A.A.Nikonorov, E.Nlebedev//»Nephrology and a dialysis», t. 12, No.
2, 2010, - P. 124-130
7. G. Wolf, A. Hamann, D. C. Han et al. «Leptin stimulates proliferation and TGF-/ expression in renal glomerular endothelial cells: potential role in glomerulosclerosis,» Kidney International, vol. 56, no. 3, pp. 860-872, 1999.
8. Leptin - a new hormone of fatty tissue: value in development of obesity, pathology of cardiovascular system and kidneys / A.G.Kucher, A.V. Smirnov, I.G. Kayukov and B’day//Nephrology. - 2005. - Tom9, N1. - Page 9-19. - ISSN 1561-6274
9. B. J. Ballerman, «A role for leptin in glomerulosclerosis? « Kidney International, vol. 56, no. 3, pp. 1154-1155, 1999
10.Wang M. Y Zhou Y T. Newgard C. B. Unger R. H. A noval leptin receptor isoform in rats FEBS let.-1996.-392:87-90
II. Wolf G. Hamman A. Han D.C. et al. Leptin stimulates proliferation and TGF-/ expression in renal glomerular endothelial cells: Potential role in glomerulosclerosis. Kidney Int 1999; 56: 860-872
12. Martynova M. I. Marchenko L.F. Kartelishchev A.V. and other//Pediatrics - 2003.-№5 Pages 90-96.
13. Shestakova M.V. Modern concept «chronic illness of kidneys»: diagnostics methods, clinical value. Diabetes. 2008; (2):4-7.1 ].
14. Olkhova E.B. Zarubina S.A., Bykovsky V.I.//Ultrasonic diagnostics in obstetrics, gynecology and pediatrics. -1999. -№3-p.212-218
