CC BY
21
Оригинальные исследования
Original Researches
МЕДИЦИНА
НЕОТЛОЖНЫХ состояний
®
УДК 616.24-008.4-053.31/.32-07-08:[615.816+615.384]
ГЕОРГ1ЯНЦ М.А., КОРСУНОВ В.А., СОЛОШЕНКО 1.В.* Харювська академ'т пюлядипломноI освти *Харювський мський перинатальний центр
ХАРАКТЕРИСТИКА СТАНУ ЛЕГЕНЕВОГО КРОВООБ^У В НЕДОНОШЕНИХ НОВОНАРОДЖЕНИХ ¡3 Р13НИМИ ТИПАМИ
РЕСтРАТОРНОТ ТДТРИМКИ
Резюме. Уробоmi наведет результати допплерометричного до^дження стану легеневого кровооб^у в недоношених дтей у ранньому неонатальному nерiодi з рiзними типами ресшраторно'1 тдтримки. Недоношет дти з тяжкимиресшраторнимирозладами знаходились на традицшнш штучнш вентиляци легень (66 дтей) та високочастотнш осциляторнш вентиляци (33 дитини). У результатi проведено-го до^дження встановлено, що на тлi нтенсивного волюмiчного навантаження в недоношених дтеш 1з рестраторною тдтримкою спостеркаеться уповльнення часу прискорення току кровi в легеневш артерП, зменшення середнього тиску в легеневш артери та легеневого судинного опору. Ключовi слова: недоношет дти, рестраторна тдтримка, легеневиш кровообк.
Вступ
Застосування в остант роки рiзних ввддв рес-шраторно! пщтримки довело, що важливим при и використант у вкрай вразливого контингенту пащ-енпв — передчасно народжених дггей — е не тшь-ки швидке лжвщування гшоксемп, а й зменшення вентиляторшдукованого пошкодження легень [1, 2]. Для зменшення ураження легень у новонародже-них дггей з екстремально низькою масою тша, якi потребують для тдтримки адекватного газообмшу високого тиску на вдиху та високо! концентраци кисню, а також при ризику розвитку синдрому ви-току повиря, застосовуеться високочастотна осци-ляторна вентиляц1я (ВЧО). Рекомендацп щодо 11 використання i стратеги високочастотно! осциля-торно! вентиляци сьогоднi продовжують розвива-тися разом iз накопиченням клiнiчного досвщу [3]. Оскшьки вентиляцiйно-перфузiйнi процеси в леге-нях визначають стан гшоксемп та ацидозу в оргатз-мi дитини, вкрай важливим е вивчення легенево! ге-модинамiки в недоношених дггей з рiзними видами рестраторно! пщтримки. Бшьше того, знання щодо стану легеневого кровооб^ в недоношених дггей iз тяжкими респiраторними розладами потребують ретельного вивчення та е резервом полшшення кшцевих результатiв виходжування недоношених новонароджених [4, 5]. З огляду на це метою досль дження було вивчення стану легеневого кровообпу в недоношених новонароджених iз тяжкими респi-раторними розладами.
Матер1али та методи
До дослщження увiйшли 125 передчасно народжених дггей, якi лжувалися в умовах вщдшення штенсивно! терапи новонароджених (В1ТН) Хар-кiвського мюького клiнiчного пологового будинку
з неонатолопчним стацiонаром упродовж 2007— 2010 рр. Дии були розподiленi на групи залежно вщ типу респраторно! тдтримки. До 1-1 групи було включено 66 недоношених немовлят, яким проводилась рестраторна пщтримка апаратом BearCub 750 (Bear Medical Systems Inc., CA, USA) i3 такими параметрами: частота дихання 40—70 за 1 хв, макси-мальний тиск вдиху 15—20 см вод.ст., позитивний тиск наприкшщ видиху 5—7 см вод.ст., тривалють вдиху 0,27—0,35 с, концентрац1я кисню в дихальнiй сумiшi (FiO2) 0,4—1,0. До 2-1 групи включен 33 не-доношенi дитини, яким проводилась рестраторна пщтримка за допомогою ВЧО-рестратора апаратом Sensor Medics 3100А (Sensor Medics Corporation, Linda, CA, USA) iз такими параметрами: частота дихання 12—15 Hz, FiO2 0,4—1,0, середнш тиск у ди-хальних шляхах (Paw) 12—14 см вод.ст., амплггуда (AP) — 30—45 см вод.ст. Групу контролю (3-тя гру-па) становили 26 передчасно народжених дггей, якi потребували рестраторно! пщтримки та залишали-ся на самостшному диханнi. Всiм дiтям вщповщно до протоколiв догляду за недоношеними новонаро-дженими призначалась iнфузiйна терапiя iзотонiч-ними кристалощами до лжвщацп гемодинамiчних розладiв [6, 7].
З метою визначення змiн легеневого кровооб^ в обстежених недоношених дiтей проводилося доп-плерометричне дослщження часу прискорення току кровi в легеневiй артери (АТ, мс), середнього тиску у легеневш артери (СТЛА, мм рт.ст.); з обчислюван-ням легеневого судинного опору (ЛСО, дин«с/см-5) за формулою ЛСО = (СТЛА-80)/Х0С [8-11].
© Георгшнц М.А., Корсунов В.А., Солошенко 1.В., 2013 © «Медицина невщкладних сташв», 2013 © Заславський О.Ю., 2013
Статистичний аналiз даних проводили за допо-могою програм Excel for Windows та Statistica 7.0 for Windows. З урахуванням негауавського розподглу одержаних даних порiвняння показникiв проводи-лося непараметричним методом Манна — Уггш за медiанними значеннями, верхшм та нижнiм квартилями розподГлу даних, мiнiмальним та максималь-ним значенням варГацГ! (Me [Uq, Lq]). З метою ощн-ки ризиюв гемодинамiчних порушень обчислювався коефiцieнт вщношення шансiв (OR) за допомогою лопстично! регресГ! з визначенням 95% довiрчого iнтервалу (Д1). Для аналiзу залежних виборчих су-купностей та з метою визначення зсувiв параметрiв у дГтей одше! групи в динамщ спостереження ви-користовували критерiй Вшкоксона. Порiвняння вибiркових часток виконували за допомогою методу кутового перетворення з ощнкою критерiю Фiшера. Рiзницю параметрiв, що порiвнювали, вважали ста-тистично значущою при р < 0,05 та при р < 0,01.
Результати та ix обговорення
За масою тiла при народженнi групи спостереження не вщрГзнялися: медiана у дiтей 1-i групи ста-новила 1500 ± 415 г, 2-! групи — 1374 ± 274 г та в дггей 3-! групи — 1550 ± 408 г (р12 > 0,05, р13 > 0,05, р2 3 > 0,05). У всiх дггей, яким проводилась рестра-торна тдтримка, був респiраторний дистрес-син-дром новонароджених III—V ст. Оцiнка за шкалою Апгар на п'ятiй хвилинi вгд народження менше 7 балiв була у 45 (68,2 ± 5,7 %) дГтей 1-i групи, 26 (78,7 ± 11,3 %) дггей 2-i групи (p > 0,05) та не спосте-рiгалася в дггей групи контролю. Частота виникнен-ня внутрiшньошлуночкового крововиливу (ВШК) у дггей груп спостереження не мала вiроriдно'i рiзницi. У дiтей контрольно! групи ВШК не дiагностували.
Тривалють рестраторно! пiдтримки залежно вiд ii типу не мала статистично значущо! вiдмiнностi мiж групами спостереження: 5 дiб (min 1 — max 45) у дГтей 1-i групи та 4 доби (min 1 — max 26) у дггей 2-i групи (p > 0,05). Замюну сурфактантну тератю отримали 49 з 99 (49,5 ± 5,0 %) дгтей, якГ мали вен-
0,30-,-,-,-,-
0,28..............................................................................................................................................................................
0,26 0,24
0,22........-----..........-----......-----..........-I [-----I о
0,20........ .......... ...... .......... ° .............................. ......
у 0,18
« 0,16 ----
0,14........ .......... ...... .................... ...... .................... ...... .......... ...... ...... .................... ...... ......
0,12........ .......... ...... .................... ...... .................... ...... .......... ...... ...... .................... ...... ......
0,10........ .......... ...... .................... ...... .................... ...... .......... ...... ...... .................... ...... ......
0,081-■-■-■-■-
1 2 Групи
Рисунок 1. Мед'ана, квартильний розмах, максимальн та м1н1мальн1 значення тривалост часу прискорення току KpoBi в легеневй артерп у недоношених дтей з традицйною ШВЛ та ВЧО
тиляцшну шдтримку без статистично значущо! рГз-нищ серед дгтей обох груп: 28 (42,2 ± 6,0 %) дгтей 1-i групи та 21 (63,6 ± 1,4 %) дитина 2-i групи (p > 0,05). Летальш наслщки спостерпалися у 6 (9,0 ± 3,5 %) дггей 1-i групи та в 1 (3,0 ± 0,5) дитини 2-i групи (p > 0,05).
Клшчна картина в пащенпв обох груп спостереження порГвняно з диъми групи контролю, крГм дихально! недостатностГ, характеризувалася збГльшенням частоти синдрому пригшчення ЦНС (p < 0,01), ознаками гемодинамГчних розладГв: темп дГурезу нижче вгд 0,5 мл/кг/годину (OR = 20,0, 95% Д1 2,5-159,0), зменшення АТ (OR = 20,8, 95% Д1 2,5-160,0), тривалють симптому блщо! плями по-над 3 с (OR = 18,4, 95 % Д1 2,3-147,0), «мармурова» шюра (OR = 16,2, 95% Д1 2,0-130,0), частота серце-вих скорочень понад 160 на хвилину (OR = 6,9, 95% 1,9-25,2). Але статистично значущо! вщмшносп серед дГгей 1-i та 2-i груп не спостерпалось (p > 0,05). Показники газового складу кровГ в недоношених новонароджених обох обстежених груп не вщрГзня-лися: у дГтей 1-i групи — pO2 45,99 [43,86; 47,72] мм рт.ст.; pCO2 49,44 [49,12; 51,48] мм рт.ст., у дггей 2-i групи — pO2 46,96 [46,86; 52,42] мм рт.ст.; pCO2 50,04 [47,42; 51,00] мм рт.ст. (p > 0,05).
МедГанами та квартильним розпод1лом прискорення часу току в легеневш артерп у дГтей контрольно! групи були значення: 0,29 [0,28-0,30] с, СТЛА — 38,7 [36,3-41,3] мм рт.ст., ЛСО — 4894 [4527-5305] дин ■ с/см-5.
Результати попарного порГвняння допплероме-тричних показниюв, що вщображують стан легене-во! гемодинамжи, не встановили значущих вГдмГн-ностей у дгтей 1-i та 2-i груп.
МедГана та квартильнГ значення часу прискорення току кровГ в легеневш артерп у недоношених дней обох груп не вщрГзнялись: 1-i групи — 0,21 [0,16-0,23] мс, 2-i групи — 0,22 [0,19-0,23] мс (p > 0,05) (рис. 1).
Як видно з рис. 1 та результапв непараметрично-го статистичного аналГзу з використанням критерго
СТЛА, мм рт.ст. 1111 со-рьслоэ-лоэоо123 ООООООООООО
□
□
1 2 Групи
Рисунок 2. Мед 'ана, квартильний розмах, максимальн та мiнiмальнi значення середнього тиску в легеневй артерИ у недоношених новонароджених, як перебували на ШВЛ та ВЧО
Оригинальные исследования / Original Researches ^w
Манна — Утгш, тривалють часу прискорення току кровi в легеневш артерГi у дiтей 1-1 групи не мала статистично значущо1 розбiжностi з тривалiстю току кровi у легеневiй артерй у дггей 2-1 групи (р > 0,05).
Медiана, квартильний розмах значень середньо-го тиску в легеневiй артерп у дiтей 1-1 групи були 64,8 [57—89] мм рт.ст., у дггей 2-1 групи — 60,8 [57,0— 73,9] мм рт.ст. (рис. 2).
Статистичний аналiз не встановив значущо'1 рГз-нищ мгж показниками СТЛА в дггей 1-1 та 2-1 груп спостереження (р > 0,05). Проте, як видно з рис. 2, у недоношених новонароджених 2-1 групи варiацГi квартильного розмаху, максимальних та мтмаль-них значень показника СТЛА мали тенденщю до зниження порГвняно з дГтьми 1-1 групи.
Проведено попарне порГвняння показника ЛСО у недоношених новонароджених груп спостереження, який становив у 1-й груш 17 186 [13 524— 20 994] дин-с/см-5 та в 2-й — 15 515 [12 953-19 469] дин«с/см-5 (рис. 3).
Як видно з рис. 3 та результапв статистичного аналГзу, аналопчно з попередшми параметрами, що
60000 50000 ^ 40000 s о 0 1 30000 X о" о ^ 20000 10000 0
о
п □
1 2 Групи
Рисунок 3. Мед'ана, квартильний розмах, максимальн та м1н1мальн1 значення показника легеневого судинного опору у недоношених 1-1 та 2-1 груп
вщбивають стан легеневого кровообяу, показники ЛСО у недоношених новонароджених 1-1 та 2-1 груп не мали статистично! розб1жносп (р > 0,05).
Передчасно народженим дГтям Гз тяжкими рестраторними розладами з першо1 доби перебуван-ня у В1ТН, крГм рестраторно1 терапп, проводилася корекц1я гемодинамГчних порушень волюмГчним навантаженням в шдивщуальних об'емах у межах 160-200 мл/кг. Результати ощнки стану легеневого кровообяу на другу-третю добу перебування передчасно народжених дГтей у В1ТН пГсля штенсивно1 терапп наведено в табл. 1.
АналГз виявив статистично значущГ внутрГш-ньогруповГ розбГжностГ показниюв легенево! гемо-динамГки в динамщ спостереження вже на другу добу. Виявлеш статистично значущГ вщмшностГ показниюв легенево! гемодинамГки в недоношених новонароджених Гз тяжкими рестраторними розладами всГх груп при повторному дослщженш пГсля призначення штенсивно1 терапп порГвняно з вихвд-ними параметрами: уповгльнення часу прискорення току кровГ в легеневш артерп (р < 0,001), зменшен-ня показникГв середнього тиску в легеневш артерп (р < 0,001) та легеневого судинного опору (р < 0,001), причому найдинамГчшше зменшуеться ЛСО.
З урахуванням середнього значення ЛСО (4894 дин«с/см-5) та його стандартного вщхилення (ББ; 1922) проведена ощнка частоти зустрГчальностГ дГтей зГ збгльшенням показника ЛСО на 2 стандарт-нГ вщхилення тсля проведення Гнтенсивно1 терапп на другу добу спостереження. Серед 99 дГтей 8 (8,08 ± 2,70 %) немовлят мали збгльшення ЛСО по-над 8738 дин«с/см-5: 6 дГтей були на штучнГй венти-ляцГ1 легень (ШВЛ) (6,06 ± 2,3 %) та 2 дитини — на ВЧО (6,06 ± 4,1 %) (р > 0,05). Варто зазначити, що третина — 3/8 (37,5 %) недоношених дГтей Гз висо-ким ЛСО (> 2ББ) померли в раннш неонатальний перюд.
Висновки
1. Стан легеневого кровообГгу в недоношених новонароджених Гз тяжкими рестраторними роз-
Таблиця 1. Характеристика стану легеневоI гемодинамiки у недоношених новонароджених в залежност вщ типу респiраторноi' пщтримки до та тсля призначення нтенсивноI терапп
Групи Спостереження у В1ТН Р
Перша доба Друга-третя доба
Ме [Lq-Uq] Ме [Lq-Uq]
АТ, мс
1-ша група, n = 66 0,21 [0,16-0,23]* 0,30 [0,28-0,30] < 0,001
2-га група, n = 33 0,22 [0,19-0,23]* 0,30 [0,28-0,32] < 0,001
СТЛА, мм рт.ст.
1-ша група, n = 66 64,8 [57-89]* 36,3 [31,9-40,6] < 0,001
2-га група, n = 33 60,8 [57-74]* 36,3 [31,9-41,3] < 0,001
ЛСО, дин • с/см-5
1-ша група, n = 66 17186 [13524-20994]* 5895[5071-6832] < 0,001
2-га група, n = 33 15515 [12953-19469]* 6183 [4929-6962] < 0,001
Примтка: * — в1дм1нн1сть при порiвняннi з групою контролю на р'1вн'1 р < 0,05.
ладами не виявив значущих змш при першому допплерометричному дослiдженнi до початку про-ведення штенсивно! терапп серед дiтей обох груп, характеризувався зменшенням часу прискорення току кровi в легеневiй артери, збшьшенням тиску в легеневiй артери та легеневого судинного опору по-рiвняно з недоношеними новонародженими з само-стiйним диханням.
2. Адекватна рестраторна пiдтримка та шфузш-на терап1я сприяють ефективнiй корекцп легенево! гемодинамжи в недоношених дiтей, а саме уповшь-ненню часу прискорення току кровi в легеневiй артери (р < 0,001), зменшенню показниюв середнього тиску в легеневiй артери (р < 0,001) та зменшенню легеневого судинного опору (р < 0,001).
Список л1тератури
1. Волосовець О.П. Сучасний стан та перспективи рестраторног терапп в штенсивнш неонатологи / О.П. Волосовець, С.П. Кривопустов, О.В. Корншчук [та т.] // Здоровье ребенка. — 2007. — № 24(7). — C. 13-19.
2. Поабник i3 неонатологи: Пер. з англ. / За ред. Джона Клоерт1, Енн Старк. — Кигв: Фонд допомоги дтям Чорнобиля, 2002. — 772 с.
3. Chan V. Risk factors for intubation-surfactant-extubation (INSURE) failure and multiple INSURE strategy in preterm infants / V. Chan, A. Greenough, H.R. Gamsu//Early Human Development. — 2012. — Vol. 88(1). — P. 3-4.
4. Беляев А.В. Индивидуализация подбора положительного давления в конце выдоха как этап протективной искусственной вентиляции легких у новорожденных детей / Беляев А.В., Танцюра Л.Д. // Быь, знеболювання та штенсивна тератя. — 2006. — № 3. — С. 48-51.
5. Беляев А.В. Положительное давление в конце выдоха и рекрутирование с позиций доказательной медицины/ Беляев А.В., Танцюра Л.Д. // Быь, знеболювання та нтенсивна тератя. — 2010. — № 1. — С. 42-52.
6. Наказ МОЗ Украгни № 484 вiд 21.08.2008 «КлМчний протокол надання допомоги новонароджетй дитит з дихальними розладами», м. Кигв. — 59 с.
7. Наказ МОЗ Украгни № 584 в^д 29.08.2006 «Про за-твердження Протоколу медичного догляду за новонародже-ною дитиною з малою масою тыа при народжет», м. Кигв. — 42 с.
8. Teichholz L.E. Problems of echocardiographic volume determination: echocardiographic-angiographic correlation in presence of absence of asynergy / Teichholz, L.E., Kreulen T, Herman M.V. // Am. J. Cardiol. — 1976. — Vol. 37, № 1. — P. 7-11.
9. Струтынский А.В. Эхокардиограмма. Анализ и интерпретация / А.В. Струтынский. — М.: МЕДпресс-информ, 2001. — 206 с.
10. Зедгенизова Е.В. Особенности церебрального кровотока и центральной гемодинамики у новорожденных, перенесших асфиксию /Е.В. Зедгенизова, Д.О. Иванов, Ю.С. Александрович, Н.П. Шабалов, Т.И. Павлова, А.Б. Павлов // Бюллетень ВСНЦ СЩ РАМН. — 2006. — № 5 (51). — С. 85-89.
11. Детская ультразвуковая диагностика / Под ред. Пыко-ва М.И, Ватолина К.В. — М.: Видар-М, 2001. — С. 385-430.
Отримано 05.03.13 □
Георгиями, М.А., КорсуновВ.А., Солошенко И.В.* Харьковская академия последипломного образования *Харьковский городской перинатальный иентр
ХАРАКТЕРИСТИКА СОСТОЯНИЯ ЛЕГОЧНОГО
КРОВООБРАЩЕНИЯ У НЕДОНОШЕННЫХ НОВОРОЖДЕННЫХ С РАЗЛИЧНЫМИ ТИПАМИ РЕСПИРАТОРНОЙ ПОДДЕРЖКИ
Резюме. В работе представлены результаты допплеро-метрического исследования состояния легочного кровообращения у недоношенных детей в ранний неонаталь-ный период с разными типами респираторной поддержки. Недоношенные дети с тяжелыми респираторными расстройствами получали традиционную искусственную вентиляцию легких (66 детей) и высокочастотную осцил-ляторную вентиляцию (33 ребенка). В результате проведенного исследования установлено, что на фоне интенсивной волюмической нагрузки у недоношенных детей с респираторной поддержкой наблюдается замедление времени ускорения тока крови в легочной артерии, уменьшение среднего давления в легочной артерии и легочного сосудистого сопротивления.
Ключевые слова: недоношенные дети, респираторная поддержка, легочное кровообращение.
Georgiyants M.A., Korsunov V.A., Soloshenko I.V.* Kharkiv Medical Academy of Postgraduate Education
*Kharkiv City Perinatal Center, Kharkiv, Ukraine
FEATURES OF THE STATE OF PULMONARY BLOOD FLOW IN PRETERM INFANTS WITH VARIOUS TYPES OF RESPIRATORY SUPPORT
Summary. The article provides the results of Doppler study of pulmonary blood flow status in preterm infants in the early neonatal period with various types of respiratory support. Premature infants with severe respiratory disorders received conventional mechanical ventilation (66 children) and high-frequency oscillatory ventilation (33 children). The results of investigation demonstrated that time dilation for acceleration of blood flow in pulmonary artery, decrease in mean pulmonary artery pressure and pulmonary vascular resistance are observed in preterm infants with respiratory support secondary to intense volume load.
Key words: preterm infants, respiratory support, pulmonary circulation.
