CC BY
36
© I. В. Солошенко
УДК 616. 24-008. 4-053. 31/. 32-07-08:[615. 816 ± 615. 384] I. В. Солошенко
ХАРАКТЕРИСТИКА ВЗАСМОВЩНОШЕНЬ ЦЕНТРАЛЬНО!", ЛЕГЕНЕВОТ ТА МОЗКОВО'Г ГЕMОДИНАMiКИ ПРИ РiЗНИХ ВИДАХ РЕСтРАТОРНО'Г ТЕРАПП У НЕДОНОШЕНИХ НОВОНАРОДЖЕНИХ З РЕСШРАТОРНИМ
ДИСТРЕС-СИНДРОМОМ
Харкiвський мюький перинатальний центр (м. Харкiв)
Дана робота е фрагментом комплексно! науко-во-дослiдницькоI роботи кафедри дитячо! анесте-зiологií та iнтенсивноI терапiI Харювсько! медично! академiI пiслядипломноí освiти МОЗ Укра'ши «Кри-терií дiагностики тяжкост та iнтенсивна критичних станiв у дггей рiзних вiкових груп та периоперацй на iнтенсивна терапiя», номер держ. реестраци 0109и002830.
Вступ. Захворювання органiв дихання у перед-часно народжених дiтей залишаються однiею iз серйозних проблем iнтенсивноí терапií [1,2,5,7,8]. Недоношенють i виражена морфо-функцiональна незртють, перенесена перинатальна гiпоксiя е про-вiдними факторами ризику розвитку важко'| пато-логií не лише з боку оргаыв дихання. У в^теннях iнтенсивноí терапií новонароджених (В1ТН) викорис-товуеться метод допплерометрií для доотдження змiн внутрiшньосерцевоí та церебральноí гемоди-намiки. Останнi дослiдження свiдчать про те, що за-лежнiсть мозкового кровотоку вщ серцевого викиду у дтей, народжених до 34-го тижня, говорить не про тяжюсть стану дитини, а вщображае морфологiчнi особливост судинноí системи мозку на цьому етап розвитку [4, 6]. До них можна вщнести значну незртють в юльюсних i яюсних вiдносинах всiх трьох шарiв стшок внутрiшньомозкових судин, а також на-явнiсть широких анастомозiв мiж плками окремих артерiй та íх зв'язок з венами. Пюля 30-32 тижыв внутрiшньоутробного розвитку починаеться регре-Ыя артерiальних анастомозiв, бурхливе зростання капшярно|' мережi, диференцiювання i дозрiвання нервових заюнчень i гладко-м'язових компонентiв судинно'| стiнки. Причому формування внутршньо-мозково'| ангiоархiтектонiки продовжуеться i у до-ношених дiтей тривалий час пюля народження [4,6]. Незважаючи на те, що на сьогодн представлено ба-гаторiчний досвiд застосування допплерометрií для оцЫки церебрального кровотоку головного мозку у новонароджених дтей, все ж таки юнують «бiлi плями» у визначеннi взаемовiдношень церебрального та легеневого кровооб^ в недоношених новонароджених до та пюля початку штенсивно'| терапií.
Мета дослщження - визначення взаемовщно-шень показниюв центрально'!, церебрально! та ле-генево'| гемодинамiки у недоношених новонароджених в залежност вiд типу рестраторно! пiдтримки.
Об'ект i методи дослщження. У доотдження увiйшло 125 передчасно народжених дггей, яю лку-валися в умовах вщдтення Ытенсивно'! терапи новонароджених (В1ТН) Харкiвського мюького перинатального центру впродовж 2007-2010 рр. Дгти були розподiленi на групи: до 1-о'| групи було включено 66 недоношених немовлят, яю перебували на ШВЛ з параметрами нормовентиляци (апарат BearCub 750 BearMedicalSystemsInc., СА, USA). До 2-о'| групи включено 33 недоношен дитини, яю отримали рес-пiраторну пiдтримку за допомогою ВЧО-респiратора (апарат Sensor Medics 3100А, Sensor Medics Corporation, Linda, CA, USA). До 3-о'| групи (контрольно!') включено 26 передчасно народжених дтей на само-стмному диханнi. За масою тiла при народженн дiти в групах спостереження не в^^знялися: медiана маси тгпа у дiтей 1-о'| групи склала 1650 г, 2-о'| групи -1400 г та в дтей контрольно'! групи -1550 г (рП0,05). Визначалися показники центрально! гемодинамiки: кiнцево-дiастолiчний (КДО ЛШ, мл) та юнцево-сис-толiчний (КСО ЛШ, мл) об'еми лiвого шлуночка (ЛШ), ударний об'ем (УО, мл) та ударний шдекс (У1 ЛШ (мл/ м2) ЛШ, хвилинний об'ем (ХОС, л/хв), фрак^я викиду (ФВ, %) ЛШ; легенево'| гемодинамки:середнм тиск в легеневм артери (срТЛА, мм рт. ст.); шдекс легеневого судинного опору (1ЛСО, дин. с/см-5м2); мозково'1 гемодинамiки: Vmax (см/с), Vmin (см/с), iндексу резистентной (IR) та систоло-дiастолiчного вiдношення(S/D) в переднм мозковiй артери (ПМА), середнм мозковiй артери (СМА), базилярнiй мозко-вiй артери (БМА) в першу добу при надходженн немовлят до В1ТН та в динамиц спостереження - на другу-третю добу перебування у В1ТН (апарат "So-nolineG40" Siemens, Нiмеччина). З метою визначення взаемовщношень мiж показниками центрально'!, легенево'| та церебрально! гемодинамки застосова-но метод кореляцiйних структур [3]. Оцшку зв'язку мiж рядами показниюв проводили за допомогою методiв рангово'1 кореляцп Spearman за допомогою
Рис. 1. Схематичне зображення взаемозв'язмв мiж гемодинамiчними показниками у дiтей контрольно'!' групи.
Примггка:__прямий зв'язок,---зворотнм зв'язок(г = 0,3-1,0,
р <0,05).
програми„8ТАТ!8Т!СА 7. 0.Р0Р\М^00\М8"з вико-ристанням кореляцмних зв'язк1в високо! (г=0,7-1,0) та середньо!сили (г=0,3-0,7) нар1вн1р< 0,05.Для к1льк1сно1 характеристики стану функц1онально1 сис-темивикористовуваликоеф1ц1ент лаб1ал1зацИ(КЛ):
КЛ = ,
N(N-1
х 100 %,
де п - сума вс1х значимих зв'язюв, утворених кожним параметром кореляцмно! структури, N - за-гальна ктьюсть параметр1в структури;
та середнм кореляц1йний коеф1ц1ент (СКК):
СКК =
= -Ж-
Рис. 2. Схематичне зображення взаемозв'язмв мiж гемодинамiчними показникамиудггей 1-о'Ггрупидо початку iнтенсивно'Г терапГГ.
Примггка:__прямий зв'язок,---зворотнм зв'язок (г = 0,3-1,0,
р<0,05).
та показники, як1 в1дбивають стан пюлянавантажен-ня на л1вий шлуночок серця (рис. 2). Це свщчить на користь залежност1 церебрального кровотоку вщ волюм1чно1 складово! циркуляцИ кров1.
П1сля проведення 1нтенсивно1 терапИ недоноше-ним д1тям 1-о! групи ктьюсть та якють взаемозв'язк1в м1ж елементами гемодинам1чно1 кореляц1йно1 структури змшюеться (рис. 3). По-перше, кровоплин в кожн1й церебральн1й артерИ мае зв'язок з показниками центрально! гемодинамки, а по-друге, в д1тей 1 - о! групи, максимальн та м1н1мальн1 швидкост1 плину кров1 в ПМА, СМА та БМА залежать вщ стану ШСО за «негативним» зв'язком.
де Еп - сума значень ус1х достов1р-них коеф1ц1ент1в кореляцп структури; п -число значущих кореляцм [3].
Результати досл1джень та 'Гх обго-ворення. У недоношених новонародже-них на самост1йному диханн1 показники церебрального кровотоку в передый мозковм артерп корелюють з показниками 1ЛСО та КСО ЛШ (рис. 1). Можна стверджувати, що остаточно мехаызми авторегуляцп мозкового кровооб1гу у недоношених не е зртими, осктьки залежать в1д показник1в системного та ле-геневого кровотоку, а точнше, стану за-гального периферичного та легеневого судинного опору.
Результати кореляцмного анал1зу гемодинам1чних показник1в у д1тей 1-о! групи показали, що параметри церебрального кровотоку залежать вщ пара-метр1в центрально! гемодинамки, але в б1льшост1 в1д параметр1в, що визнача-ють скоротливу спроможнють м1окарду
( V шт Л ( ПМА )
I СМА )
'_______
(У1 Л
Рис. 3. Схематичнезображеннявзаeмозв'язкiвмiжгемодинамiч-нимипоказникамиудггей1-о'Ггрупинафошпроведенняштенсив-
ноГ терапГГ.
Примггка:__прямий зв'язок,---зворотнм зв'язок (г=0,3-1,0, р < 0,05).
п
( Ушт Л I СМА )
©
Рис. 4. Схематичне зображення взаемозв'язшв мiж гемодинамiч ними показниками в дп~ей2-о'|'групидопочаткуштенсивно'||терапм. до початку iнтенсивноI терапи, що пщ-Примггка:__прямийзв'язок,---зворотн1й зв'язок(г = 0,3-1,0,р<0,05). тверджуе гiпOTезу, ЩО зi збiльшенням
З метою уточнення характеру функ-цюнування системи «гемодинамiка» в рiзних умовах ^зних типах рестратор-но! пщтримки, до(1) та пiсля(2) початку ш-тенсивно! терапiI) проведено аналiз ко-ефiцiенту лабiалiзацiI (КЛ) та середнього кореляцмного коефiцiенту (СКК) (табл.).
Ктьюсы характеристики зв'язкiв зростають у дггей 1-о! та 2-о! групи пюля призначення iнтенсивноI терапiI. Най-вища сила зв'язкiв за показником СКК спостеркаеться у недоношених ново-народжених 3-о! групи. У недоношених новонароджених 1 - о! групи мали мiсце найменшм значення СКК як до, так i пiсля призначено! Ытенсивно! терапи у порiв-няннi з дггьми 3-о! групи (р < 0,05).
Сила кореляцмних зв'язкiв найви-ща серед показникiв, якi рееструються
Залучення до кореляцмно! структури всiх ознак, що характеризують стан легенево! гемодинамки, свiдчить про бiльш значущий вплив стану легенево! гемодинамки на кровопостачання головного мозку в дггей2-о! групи спостереження(рис.4).
Пiсля проведенняштенсивно'^ераппвщбуваеть-ся якюна змiна кореляцiйних зв'язкiв гемодинамiч-нихпоказниюв,вяюй спостерiгаються найбiльшi за силою зв'язки мiж ознаками току кровi в ПМА та станом легенево! гемодинамки (рис. 5).
Показники церебрального кровотоку в уЫх ма-пстральних судинах мозку в дiтей 2-о! групи мають кореляцiйнi зв'язки iз показниками, що характеризують стан легенево! гемодинамки до початку л^вання.
Таблиця
Статистичнахарактеристика кореляцшних
зв'язк1в гемодинам1чних показник1в у новонароджених груп спостереження до (1) тап1сля (2) призначення штенсивно'Г терапГГ
Групи Показник методу ко реляцмних структур
КЛ, % СКК, (г)
1-а група (1) 24 0,38
1-а група (2) 132 0,35
2-а група (1) 44 0,44
2-а група (2) 104 0,42
3-я група 28 0,59
Примпжа: р1(2)3 < 0,001, р2(2)3 < 0,001, р1<1)2<1) < 0,05, р1<2)2<2) < 0,05, р1(1)3 < 0,05, р1(2)3 < 0,05
I ПМА I
I БМА I
Рис. 5. Схематичнезображеннявзаeмозв'язкiвмiж гемодинамiч-нимипоказникамив дггей2-о'|'групи натлiпроведенняiнтенсивноV
терапи.
Примпжа:___прямийзв'язок,---зворотн1йзв'язок(г=0,3-1,0, р< 0,05).
сили подразника системи (стресору) пщсилюеться Ытегра^я мiж елементами системи.
Незважаючи на те, що серед коре-ляцмних показникiв у дiтей з рестра-торним дистрес-синдромом 1-о! та 2-о! груп набували рiзнi вiдмiнностi, у них ви-являеться низька штегра^я кореляцiйно! системи, що свiдчить про виснаження компенсаций або про «економне» функ-цiонування органiв в умовах глибокого стресу. При початковм штенсивнм тера-пi! зв'язки мiж пщсистемами й окремими елементами системи стають бiльш мно-жинними, тобто, активуються програми регуляцi! адаптацiйних процесiв, направ-лених на виживання органiзму.
Висновки.
1. В умовах вдцшень штенсивно! те-рапi! новонароджених передчасно наро-дженi дiти потребують динамiчного ехо-допплерокардiографiчного монiторингу
для оцшки стану центрально!, легенево! та цере- пщтримки, що е перспективами для подальших
брально! гемодинам1ки. доотджень.
2. Розглянувши взаемов1дношення м1ж показ- Перспективи подальших дослiджень. В по-
никами церебрального, легеневого й центрального дальшому плануеться вивчення взаемозв'язюв по-
кровооб1гу у передчасно народжених д1тей з рес- казниюв центрально!, церебрально!, легенево!,
п1раторним-дистрес-синдромом як до початку ш- мезентер1ально!, нирково! гемодинам1ки у недоно-
тенсивно! терап1!, так й пюля !! призначення, можна шених новонароджених з респ1раторним дистрес-
зробити висновок, що функцюнування гемодинам1- синдромом на не1нвазивн1й вентиляц1! легень та на
ки цтком е р1зним при р1зних типах респ1раторно! спонтанному диханы п1д позитивним тиском.
Лiтература
1. Беляев А. В. Положительное давление в конце выдоха и рекрутирование с позиций доказательной медицины / А. В. Беляев, Л. Д. Танцюра // Бть, знеболювання та Ытенсивна тератя. - 2010. - № 1. - С. 42-52.
2. Галунин А. П. Опыт применения высокочастотной осцилляторной ИВЛ новорожденных в условиях крупного акушерского стационара / А. П. Галунин, Д. Н. Дегтярев // Вопросы гинекологии, акушерства и перинатологии. - 2005. - № 1. - С. 96-99.
3. Зосимов А. М. Системный анализ в медицине / А. М. Зосимов, В. П. Голик. - Харьков : Торнадо, 2000. - 82 с.
4. Зубарева Е. А. Клиническая нейросонография новорожденных и детей раннего возраста / Е. А. Зубарева, Л. Ю. Не-ижко. - М.: Видар, 2002. - 24 с.
5. Кшшчний протокол надання допомоги новонароджешй дитиш з дихальними розладами: Наказ МОЗ УкраУни № 484 вщ 21. 08. 2008. - Кив, 2008. - 59 с.
6. Прахов А. В. Неонатальная кардиология / А. В. Прахов. - Н. Новгород : Изд-во Нижегородской гос. мед. академии, 2008. - 388 с.
7. Принципы ведения новорожденных с респираторным дистресс-синдромом. Изд-е 2-е, перераб. и доп. / Под ред. Н. Н. Володина. - Москва : ГОУ ВУНМЦ, 2002. - 80 с.
8. Современная респираторная терапия у недоношенных новорожденных в критическом состоянии / О. В. Ионов, А. Г. Антонов, О. А. Борисевич [и др.] // СопБШит теСюит. - 2011. - № 1. - С. 18-22.
УДК 616. 24-008. 4-053. 31/. 32-07-08:[615. 816 ± 615. 384]
ХАРАКТЕРИСТИКА ВЗАбМОВЩНОШЕНЬ ЦЕНТРАЛЬНО!, ЛЕГЕНЕВО! ТА МОЗКОВОТ ГЕМОДИНА-М^И ПРИ РiЗНИХ ВИДАХ РЕСтРАТОРНОТ ТЕРАПП У НЕДОНОШЕНИХ НОВОНАРОДЖЕНИХ З РЕСП^ РАТОРНИМ ДИСТРЕС-СИНДРОМОМ
Солошенко к В.
Резюме. В статт викладено результати кореляцмного анал1за показниюв центрального, легеневого I церебрального кровотока у передчасно народжених дггей з респ1раторним дистрес-синдромом I р1зними типами респ1раторно! пщтримки: 66 д1тей на механ1чн1й вентиляци I 33 дитини на високочастотнм в першу I другу добу перебування в у в1дд1ленн1 штенсивно! терапп новонароджених. Контрольну групу склали 26 не-доношених дггей на самостмному диханнк Доогмдженням встановлено, що в умовах в1дд1лень штенсивно! терапп новонароджених недоношен! д1ти потребують динам1чного мониторинга показниюв центрального, легеневого I церебрального кровотока. Д1ти з р1зними типами респ1раторно! пщтримки мають кореляц1йн1 зв'язки, що вщкривае нов1 перспективи дослщжень в даному питаны.
Ключовi слова: недоношен! новонароджен1, респ1раторний дистрес-синдром, гемодинам1ка.
УДК 616. 24-008. 4-053. 31/. 32-07-08:[615. 816 ± 615. 384]
ХАРАКТЕРИСТИКА ВЗАИМООТНОШЕНИЙ ЦЕНТРАЛЬНОЙ, ЛЕГОЧНОЙ И МОЗГОВОЙ ГЕМОДИНАМИКИ ПРИ РАЗНЫХ ВИДАХ РЕСПИРАТОРНОЙ ТЕРАПИИ У ПРЕЖДЕВРЕМЕННО РОЖДЕННЫХ ДЕТЕЙ С РЕСПИРАТОРНЫМ ДИСТРЕС-СИНДРОМОМ
Солошенко И. В.
Резюме. В статье изложены результаты корреляционного анализа показателей центрального, легочного и церебрального кровотока у преждевременно рожденных детей с респираторным дистресс-синдромом и разными типами респираторной поддержки: 66 детей на механической вентиляции и 33 ребенка на высокочастотной вентиляции в первые и вторые сутки пребывания в отделении интенсивной терапии новорожденных. Контрольную группу составили 26 недоношенных детей с самостоятельным дыханием. Исследованием установлено, что в условиях отделений интенсивной терапии новорожденных недоношенные дети требуют динамического ультразвукового мониторинга показателей центрального, легочного и церебрального кровотока. Дети с разными типами респираторной поддержки имеют различные корреляционные связи, что открывает новые перспективы исследований в данном вопросе.
Ключевые слова: недоношенные новорожденные, респираторный дистресс-синдром, гемодинамика.
UDC 616. 24-008. 4-053. 31/. 32-07-08:[615. 816 ± 615. 384]
Correlation of Central, Pulmonary and Cerebral Hemodynamics in Various Types of Respiratory Therapy in Premature Newborns with Respiratory Distress Syndrome
Soloshenko I. V.
Abstract. Introduction. Respiratory diseases in premature newly-born babies are still one of the serious problems of intensive therapy. Prematurity and apparent morpho-functional immaturity, old perinatal hypoxia are the major risk factors for development of severe pathology not only from the aspect of respiratory apparatus.
The purpose of the research is to define the correlations indices of central, pulmonary and cerebral hemodynamics in premature newborns, depending on the type of respiratory support.
Methods and materials. 125 premature newly-born babies have been studied. They received treatment at newborns' intensive therapy department of Kharkiv city perinatal center during the period of 2007-2010 years.
Results. Indices of cerebral blood flow in anterior cerebral artery in spontaneous breathing premature newborns correlate with values of pulmonary resistance index and end-systolic volume of aortic ventricle. It can be asserted that, conclusively, mechanisms of automatic cerebral blood flow control in premature newborns is not mature, since they are dependent on indices of systemic and pulmonary blood flow, or rather the state of total peripheric and pulmonary resistance.
Once intensive therapy finished a qualitative change of correlative relationships of hemodynamics indices occur, where the strongest interactions between the indications of blood flow in anterior cerebral artery and state of pulmonary hemodynamics is observed.
With the purpose to make the character of functioning of «hemodynamics» system more precise in different conditions (various types of respiratory support before and after intensive therapy), the analysis of labialization coefficient (LC) and mean correlation coefficient (MCC) has been carried out. Intensity of correlation relationships is the highest among the indices, registered before intensive therapy, which confirms the hypothesis that the more a system's stimulus strength (stressor) is, the higher integration between system element is observed.
In spite of the fact that among correlation indices in infants with respiratory distress-syndrome of the I and II group were of multiple differences, they have low integration of correlation system, which makes compensation exhaustion or «saving» functioning of organs in condition of deep stress evident. At the initial intensive therapy interactions between sub-systems and individual elements is becoming more multiple, i. e., programs of regulation of adaptive processes, led to organism survival, are activating.
Conclusions. At the newborns' intensive therapy departments, premature babies require dynamic echodoplerocardiographic monitoring to estimate the state of central, pulmonary and cerebral hemodynamics.
Having examined the relationships between indices of cerebral, pulmonary and central blood flow in premature babies with respiratory distress syndrome both before and after intensive therapy, it may be concluded that the general functioning of hemodynamics is different in various types of respiratory support, which are prospects for further studies.
The prospects of further investigations should be the study of correlations of indices of central, cerebral, pul-manory, mesenteric, renal hemodynamics in premature newborns with respiratory distress syndrome, undergoing noninvasive pulmonary ventilation and spontaneous breathing under positive pressure.
Key words: premature newborns, respiratory distress syndrome, hemodynamics.
Рецензент - проф. Похилько В. I.
Стаття надшшла 8. 01. 2014 р.
