CC BY
101
УДК 616.24-002.51
Э.Д. ГИЗАТУЛЛИНА
Казанский государственный медицинский университет
Характеристика неспецифической микрофлоры у больных туберкулезом
I Гизатуллина Эльвира Данияловна
кандидат медицинских наук, ассистент кафедры фтизиопульмонологии,
420133, г. Казань, ул. Лаврентьева, д. 22, кв.137, тел.: 8-905-311-80-44.
Представлены результаты изучения неспецифической микрофлоры и ее чувствительности у больных туберкулезом. Установлены изменения в спектре патогенов. Антибиотики широкого спектра действия, обладающие противотуберкулезной активностью, равно как и препараты, рекомендованные для лечения внебольничных инфекций, в противотуберкулезном учреждении обладают низкой активностью in vitro при оценке резистентности неспецифической патогенной микрофлоры.
Ключевые слова: резистентность, туберкулез, неспецифическая микрофлора.
E.D. GYZATULLINA
The characteristic of nonspecific microflora at patients with tuberculosis
Results of studying of nonspecific microfiora and her sensitivity at patients with tuberculosis are presented. Changes in a spectrum of microbes are established. Antibiotics of a wide spectrum the actions possessing antitubercular activity, in like manner the preparations recommended for treatment out-of-hospital infections, in antituberculous institution have a low activity in vitro at an estimation of resistance of nonspecific pathogenic microfiora.
Keywords: resistance, tuberculosis, nonspecific microfiora.
Несмотря на активные мероприятия эпидемиологическая ситуация по туберкулезу в России продолжает оставаться напряженной, не снижается смертность, растет число случаев лекарственно-устойчивого туберкулеза [1]. Течение туберкулеза нередко осложняется присоединением неспецифического воспаления, что изменяет не только клинические проявления туберкулеза, но и характер тканевых реакций [2]. Сочетание туберкулеза с неспецифическими заболеваниями легких значительно усложняет течение туберкулезного процесса, отмечается многосимптомность, преобладание альтеративных и экссудативных изменений. При сочетанном процессе наблюдаются худшие результаты лечения туберкулеза легких, снижение процента закрытия полостей и абацил-лирования мокроты, удлинялись сроки выздоровления [3-8]. В то же время больные с хроническими неспецифическими заболеваниями легких (ХНЗЛ) составляют контингент лиц с повышенным риском заболевания туберкулезом.
В лечении больных туберкулезом органов дыхания наряду с применением противотуберкулезных средств часто
используются антибактериальные препараты широкого спектра действия. Их применение бывает обусловлено сопутствующими заболеваниями бронхолегочной, мочевыводящей и других систем. Длительное пребывание больного в противотуберкулезном стационаре, особенности социального статуса фтизиатрического пациента не могут не сказаться на микрофлоре, высеваемой у этого контингента больных. Лечение госпитальных инфекций является сложным процессом, поскольку внутрибольничные микроорганизмы обладают иным спектром чувствительности к антибактериальным препаратам, чем возбудители, распространенные вне лечебных учреждений. Появление и применение новых поколений антибиотиков приводит прежде всего к качественному изменению нозокомиальной флоры [9].
Цель настоящей работы — изучение спектра нетуберкулезной патогенной микрофлоры, высеваемой у больных активным туберкулезом, находившихся на стационарном и амбулаторном этапах лечения; оценка ее чувствительно-
Таблица 1
Частота высева наиболее часто встречавшихся возбудителей из мокроты, мочи и материала из матки в 1997-1998 гг.
сти к антимикробным средствам в разные периоды времени (с интервалом в 5 лет).
Материалы и методы исследования
Было проведено 1090 посевов материала для выявления неспецифической микрофлоры, из них 958 — в 19971998 годах и 132 — в 2002-2003 годах. Посредством дискодиффузионного метода проведено 13 626 определений чувствительности немикобактериальной микрофлоры. Из них в 1997-1998 годах 12 042 определения: к оксациллину — 300 пересевов, рифампицину — 923, неомицину — 644, докси-циклину — 300, тетрациклину — 770, стрептомицину — 953, линкомицину — 954, тикарциллину/клавуланату — 507, хло-рамфениколу — 577, эритромицину — 948, ампициллину — 867, карбенициллину — 432, гентамицину — 953, цефалек-сину — 29, амоксициллин/клавуланату — 582, ципрофлок-сацину — 953, спирамицину — 431, цефуроксиму — 427 и меронему — 492. В 2002-2003 годах 1584 определения: к бензилпенициллину — 127 пересевов, ампициллину — 3, карбенициллину — 130, оксациллину — 132, цефалексину — 88, гентамицину — 114, стрептомицину — 92, канамицину — 132, эритромицину — 101, олеандомицину — 66, тетрациклину — 131, рифампицину — 80, хлорамфениколу — 129, нитрофурантоину — 129, ципрофлоксацину — 130. Для работы использовались промышленные диски с антибиотиками соответствующей концентрации. Микробиологические исследования проводили в лаборатории Республиканского клинического противотуберкулезного диспансера МЗ РТ.
Для фиксации результатов исследований в среде РОв с помощью программы-компилятора «СИррег 5.01» разработана программа с доступным русскоязычным интерфейсом, создающая специализированные базы данных в формате (^аэе-1У. Дальнейшую углубленную обработку полученных баз данных проводили в среде Мг^ошэ ХР с помощью унифицированной статистической программы вРвв-11. Для графи-
ческого представления материала использовали программы Microsoft Excel 2000 и SPSS-11.
Результаты работы и их обсуждение
В течение 1997-1998 годов было выполнено 958 посевов материала, полученных от пациентов РКПД МЗ РТ. В 841 случае образцы были взяты у больных, находившихся на стационарном лечении и в 117 случаях — у амбулаторно наблюдаемых пациентов диспансерного отделения РКПД МЗ РТ. Материал распределился следующим образом: мокрота — 458 посевов, плевральная жидкость — 18, операционный материал легкого — 1, содержимое торакального свища — 10, мазок из носоглотки — 7, моча — 334, материал из матки — 97, менструальная кровь — 29, операционный материал почки —
2, биоптат лимфатического узла — 2 посева. Существенных различий в частоте высеваемых возбудителей в стационаре и в диспансере обнаружено не было.
Бактериологические исследования показали, что в 19971998 годах наиболее часто из материала, полученного от больных туберкулезом легких, высевали Esherichia coli — 31,4%, Streptococcus pyogenes (haemolyticus) — 25,9%, Staphylococcus aureus — 12,0%, тогда как пневмококк выявили в 6,1% (частота высева от стационарных и амбулаторных больных не различалась).
Была сопоставлена частота высева различных микроорганизмов из различных материалов, поступавших в бактериологическую лабораторию (табл. 1). Escherichia coli достоверно реже встречалась в мокроте (p<0,01), тогда как между мочой и материалом из матки различий не было. Streptococcus pyogenes из мочи высевался в 3 раза реже, чем из мокроты (p<0,01). Proteus vulgaris обнаруживался в моче в 10 раз чаще, чем в мокроте (p<0,01). Пневмококк был высеян только из мокроты. В разработке оказалось только 18 посевов плевральной жидкости, из которой в 22,2% был высеян Proteus vulgaris, по 16,7% пришлось на Escherichia coli, Streptococcus pyogenes (haemolyticus), Klebsiella pneumoniae, Staphylococcus saprophyticus и 11,0% — Clostridium perfringens.
Штаммы Escherichia coli, высеянные из мокроты, мочи и материала из матки, в равной степени были устойчивы к ампициллину (52,5-72,3% изолятов), стрептомицину (61,469,1%), гентамицину (до 52,6%), тогда как к амоксициллину/ клавуланату резистентность Esherichia coli не превышала 7,9%, а к меропенему — 8,3%.
Штаммы Streptococcus pyogenes (haemolyticus) были устойчивы к цефалоспоринам I генерации в 66,7% случаев, к рифампицину — до 49,1%, к эритромицину — до 47,0%, тогда как к амоксициллину/клавуланату — 6,25%, спирами-цину — 9,9%. Во всех случаях изоляты этого патогена были чувствительны к цефуроксиму и тикарциллину/клавуланату. Наименее эффективным in vitro в отношении стафилококка были ампициллин — резистентность до 75%, карбенициллин и тетрациклин — до 70%, гентамицин — до 40%, тогда как к цефуроксиму и тикарциллину/клавуланату в 1997-1998 годах резистентности установлено не было. Пневмококки, полученные от больных туберкулезом в этот период, более чем в 50% случаев были устойчивы к оксациллину, цефалексину, карбенициллину, стрептомицину, линкомицину, доксициклину и рифампицину. Наиболее эффективными in vitro были це-фуроксим (резистентность у 5,8% изолятов), тикарциллин/ клавуланат (5,7%), амоксициллин/клавуланат (2,7%), меро-пенем (0%).
На основании 392 определений чувствительности дискодиффузионным методом было установлено, что штаммы Escherichia coli были устойчивы к меропенему только в 2,9% случаев, Proteus vulgaris — в 6,1%, Streptococcus pyogenes
Возбудитель Мокрота n=458 Моча n=334 Материал из матки n=97
Streptococcus pyogenes (haemolyticus) 16S (Э6,7%) Э7 (11,1%) 27 (27,8%)
Staphylococcus aureus 74 (16,2%) 25 (7,5%) 9 (9,Э%)
Esherichia coli 6G (1Э,1%) 171 (51,2%) 44 (45,4%)
Streptococcus pneumoniae 6s (12,7%) G (G,G%) G (G,G%)
Streptococcus viridans б4 (11,8%) 2 (G,6%) 2 (2,1%)
Staphylococcus saprophyticus 19 (4,1%) 14 (4,2%) 6 (6,2%)
Klebsiella pneumoniae 1G (2,2%) 1G (Э^/о) G (G,G%)
Proteus vulgaris 7 (1,5%) 52 (15,6%) 5 (5,2%)
Clostridium perfringens 6 (1,Э%) 2 (G,6%) 1 (1,G%)
Citrobacter freundii G (G,G%) 19 (5,7%) 2 (2,1%)
Pseudomonas aeruginosa G (G,G%) 2 (G,6%) G (G,G%)
Таблица 2
Частота высева наиболее часто встречавшихся возбудителей в лаборатории противотуберкулезного диспансера в 2002-2003 гг.
Возбудитель Всего n=132 Стационарные n= 112 Амбулаторные n= 20
Escherichia coli 41(31,1%) 35(31,3%) 6(30%)
Streptococcus pyogenes 21(15,9%) 19(16,7%) 2(10%)
Staphylococcus aureus 21(15,9%) 17(15,2%) 4(20%)
Streptococcus viridans 20(15,2%) 15(13,4%) 5(25%)
Proteus vulgaris 13(9,8%) 12(10,7%) 1(5%)
Pseudomonas aeruginosa 7(5,3%) 7(6,3%) 0(0%)
Streptococcus pneumoniae 4(3,0%) 3(2,7%) 1(5%)
Staphylococcus saprophyticus 3(2,3%) 2(1,9%) 1(5%)
Klebsiella pneumoniae 1(0,8%) 1(0,9%) 0(0%)
Citrobacter freundii 1(0,8%) 1(0,9%) 0(0%)
Рисунок 1
Частота высева различных патогенов в противотуберкулезном учреждении в 1997-1998 гг. и 2002-2003 гг.
Streptococcus
pneumoniae
Pseudomonas
aeruginosa
Streptococcus
viridans
Staphylococcus
aureus
Streptococcus
pyogenes
Escherichia coli
Рисунок 2
Сопоставление частоты устойчивости неспецифической микрофлоры противотуберкулезного диспансера к некоторым антимикробным средствам в 1997-1998 гг. и 2002-2003 гг.
Линкомицин Оксациллин Эритромицин Стрептомицин Рифампицин Цефапексин Гентамицин Карбенициллин Тетрациклин Хлорамфеникол Ципрофлоксацин
0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70%
(haemolyticus) — в 0,9% и Streptococcus viridans — в 3,5%. Все эти штаммы относились к материалам, полученным из стационара (338), тогда как в 54 посевах материала от амбулаторных больных устойчивость к меропенему отсутствовала. В мокроте был выявлен 1 штамм Streptococcus pyogenes из 68, устойчивый к меропенему, и 1 штамм Streptococcus viridans из 25.
К тикарциллину/клавуланату (в 507 исследованиях) изоля-ты Escherichia coli были устойчивы в 5,6%, Proteus vulgaris — в 13,3%, Streptococcus pneumoniae — в 5,7%, Staphylococcus aureus — в 1,3%, устойчивых штаммов Streptococcus pyogenes и Streptococcus viridans обнаружено не было. В материалах от амбулаторных пациентов устойчивость штаммов Escherichia coli отмечалась в 5,8%, а в стационаре — 5,9%.
Чувствительность микрофлоры к амоксициллин/клавула-нату проводилось в 582 исследованиях. Escherichia coli была к этому защищенному аминопенициллину устойчива в 6,6%, Klebsiella pneumoniae — в 10,5%, Proteus vulgaris — в 9,1%, Staphylococcus aureus — в 7,8%, Streptococcus pneumoniae — в 2,7%, Streptococcus pyogenes (haemolyticus) — 2,6%. Среди 171 штамма кишечной палочки, высеянной в стационаре,
11 были резистентны к амоксициллин/клавуланату, а в амбулаторных условиях — 2 из 25. Стафилококки, высеянные в стационаре, были устойчивы в 2 случаях из 50 (4%), а высеянные от амбулаторных больных - в 3 случаях из 14 (21,4%). Среди пневмококков был высеян 1 резистентный внутрибольничный штамм из 33 высевов, тогда как среди материала от амбулаторных больных резистентных штаммов не было. В мокроте кишечная палочка была устойчива к амоксициллин/клавуланату в 3 случаях из 38, патогенный стафилококк — в 3 случаях из 41, пневмококк — в 1 из 36, гемолитический стрептококк — в 1 случае из 106. В моче кишечная палочка была устойчива к амоксициллин/клавуланату в 9 случаях из 124, Proteus vulgaris — в 2 случаях из 25, гемолитический стрептококк — в 1 случае из 23, патогенный стафилококк — в 2 случаях из 15. В материале из матки кишечная палочка, протей, патогенный стафилококк, гемолитический и зеленящий стрептококки оставались чувствительными к амоксициллин/клавуланату.
Среди 953 посевов с оценкой чувствительности микрофлоры к ципрофлоксацину Escherichia coli была устойчива к этому фторхинолону в 12,8% случаев, Klebsiella pneumoniae — в 30,4%, Proteus vulgaris — в 19,7%, Staphylococcus aureus — в 7,9%, Streptococcus pneumoniae — 3,5%, Streptococcus haemolyticus — 3,8%, Streptococcus viridans — 5,2%. В отношении практически всех возбудителей не было существенной разницы в устойчивости микрофлоры из стационара и от амбулаторных больных.
К цефуроксиму оценка чувствительности микрофлоры проводилась в 427 случаях и выявила резистентность штаммов кишечной палочки к этому цефалоспорину II поколения в 14% случаев, пневмококка — в 5,9%, зеленящего стрептококка — в 4,3%, Klebsiella pneumoniae — 12,5%, Proteus vulgaris — 41,7%. Среди флоры из стационара только устойчивость Escherichia coli встречалась несколько чаще, чем у амбулаторных больных. Ее резистентность встретилась соответственно в 14,9% и 6,2%, тогда как Proteus vulgaris — в 40,9% и 50%.
В 2002-2003 годах было выполнено 132 посева (бактериологические исследования проведены в том же учреждении спустя 5 лет). Материал распределился следующим образом: мокрота — 62 посева (47,0%), плевральная жидкость — 10 (7,6%), операционный материал легкого — 2 (1,5%), содержимое торакального свища — 4 (3,0%), мазок из носоглотки — 1 (0,8%), моча — 51 (38,6%), материал из матки — 2 (1,5%). Спектр высеянной микрофлоры представлен в таблице 2 и расположен по убыванию частоты.
При сравнении с 1997-1998 годами число изолятов кишечной палочки не изменилось. Негативная тенденция состояла в учащении выявления патогенного стафилококка в материале как стационарных, так и амбулаторных пациентов, и синегнойной палочки в материале больных из стационара.
Штаммы кишечной палочки в 63,4% случаев высевались из мочи, в 21,9% — из мокроты. Наиболее устойчивыми они были
к бензилпенициллину — 92,7%, олеандомицину — 85,0%, эритромицину — 83,9%, стрептомицину — 56,0%, канами-цину — 51,2%. Наименее резистентным этот возбудитель был к ципрофлоксацину - 4,9%, тетрациклину — 12,2%. При сравнении Escherichia coli, высеянной из мокроты и из мочи, достоверной была разница в устойчивости к оксациллину (100% — в мокроте и 69,2% — в моче, p<0,05).
Staphylococcus aureus наиболее часто высевался из мокроты (66,7%), реже из мочи (23,8%). Резистентность к олеандомицину составила 90,0%, линкомицину — 66,7%, бензилпенициллину — 65,0%, оксациллину — 61,9%, рифампицину — 60,0%, эритромицину — 60,0%. Staphylococcus aureus, вьюеянный из мокроты, был менее резистентен к бензилпенициллину, чем высеянный из мочи (57,1% против 100,0%, p<0,05).
Streptococcus pyogenes наиболее часто обнаруживался в мокроте (52,3%), реже в моче (23,8%), плевральной жидкости (19,0%) и других материалах, чаще всего резистентность встречалась к эритромицину (35,3%), бензилпенициллину (28,8%) и линкомицину (27,8%).
Все пневмококки были высеяны из мокроты. Streptococcus pneumoniae был устойчив к бензилпенициллину в 75,0% случаев, к олеандомицину и оксациллину — 100,0%.
Streptococcus viridans в 19 случаях (95,0%) был обнаружен в мокроте, причем у каждого второго пациента устойчивость определялась к бензилпенициллину, линкомицину, рифампицину, оксациллину. Чаще чувствительность встречалась к ципрофлоксацину (94,7%), тетрациклину (94,7%), цефалексину (92,9%), олеандомицину (92,3%).
На высеянные штаммы Proteus vulgaris (в 84,6% из мочи, в 7,7% из мокроты) наиболее часто не действовали канамицин (100,0%), оксациллин (92,3%), бензилпенициллин (84,6%), стрептомицин и эритромицин (по 80,0%). У каждого второго пациента была устойчивость к карбенициллину, олеандоми-цину и тетрациклину. Реже устойчивость встречалась в отношении ципрофлоксацина (23,0%).
Штаммы синегнойной палочки сохраняли чувствительность к ципрофлоксацину (резистентны только 14,3% изолятов), тогда как в отношении других изученных антибиотиков in vitro резистентные штаммы составляли 40% и более.
Анализ резистентности микрофлоры показал, что к окса-циллину, бензилпенициллину, а также линкомицину и олеандо-мицину устойчивость отмечалась у каждого второго пациента. К рифампицину в стационаре резистентность встречалась чаще, чем в амбулатории (42,2% против 25,0%). Среди амино-гликозидов наименее эффективными оказались стрептомицин (39,1%) и канамицин (43,9%), в отношении гентамицина — устойчивость встречалась в каждом третьем случае.
При сравнении устойчивости неспецифической микрофлоры противотуберкулезного диспансера к некоторым антимикробным средствам в 1997-1998 годах и 2002-2003 годах было отмечено падение чувствительности к таким бета-лактамам, как оксациллин и цефалексин (p<0,05).
Рисунок 2 отражает частоту устойчивости неспецифической микрофлоры противотуберкулезного диспансера к некоторым антимикробным средствам в 1997-1998 годах и 2002-2003 годах.
Исследование показало, что антибиотики широкого спектра действия, обладающие противотуберкулезной активностью, равно как и препараты, рекомендованные для лечения вне-больничных инфекций, в противотуберкулезном учреждении проявляли низкую активность in vitro в отношении неспецифической патогенной микрофлоры. Более современные препараты, относительно редко применяемые во фтизиатрической практике, были наиболее активны in vitro.
Выводы
1. Наиболее часто из материала, полученного от больных туберкулезом легких в 1997-1998 годах и в 2002-2003 годах, высевали Esherichia coli — 31,4% и 31,1%, Streptococcus pyogenes (haemolyticus) — 25,9% и 15,9%, Staphylococcus aureus —12,0% и 15,9%, тогда как Streptococcus pneumoniae только в 6,1% и в 3,0% соответственно. Было отмечено учащение высева синегнойной палочки с 0,4% до 5,3% из материалов от больных из стационара.
2. Устойчивость штаммов Esherichia coli, полученных от больных активным туберкулезом в 1997-1998 годах и 2002-2003 годах., к хлорамфениколу была соответственно 50,9% и 52,2%, но сохранялась высокая чувствительность к ципрофлоксацину (резистентны 4,9% изолятов). Отмечен рост резистентности Staphylococcus aureus к гентамицину с 19,3% до 43,2%. Чувствительность стрептококков была высокой к спирамицину, цефалоспоринам II генерации, амоксицил-лину/клавуланату. Пневмококки, высеянные в 2002-2003 годах, в 100% случаев были резистентны к оксациллину и олеандомицину, в 66,7% к цефалексину. Штаммы синегнойной палочки сохраняли чувствительность к ципрофлоксацину (резистентны только 14,3% изолятов), тогда как в отношении других изученных антибиотиков in vitro резистентные штаммы составляли 40% и более.
3. При выборе антибактериального средства для лечения неспецифических инфекционных заболеваний дыхательных путей у больных туберкулезом следует учитывать, что изоляты неспецифических патогенов являются представителями высокорезистентной нозокомиальной микрофлоры, среди которых преобладают кишечная палочка, патогенные стрептококки и стафилококки.
ЛИТЕРАТУРА
1. Шилова М. В. Итоги оказания противотуберкулезной помощи населению России в 2003 г. Пробл. туб. 2005; 6: 3-9.
2. Ерохин В.В., Филиппенко Л.Н., Давыдов А.П. Электронномикроскопическое изучение легких при туберкулезе и неспецифическом воспалении. Пробл. туб. 1982; 10: 58-62.
3. Приймак А.А., Шестерина М.В., Свистунова А.С. Ранняя диагностика сопутствующих неспецифических заболеваний легких у больных туберкулезом . Пробл. туб. 1987; 3: 16-18.
4. Исмайлов Ф.М., Асадов М.Э., Эфендиев Н.Ф. и др. Профилактика и лечение туберкулеза в сочетании с неспецифическими заболеваниями легких и другими сопутствующими заболеваниями. Съезд врачей-фтизиатров, 11-й: Сб. резюме. СПб., 1992. Рез. № 770. С. 213.
5. Гаврильев С.С., Николаев В.П., Винокурова М.К., Петухова Н.Ю., Гаврильева Л.П., Малогулова И.Ш. Совершенствование технологии химиотерапии туберкулеза легких, отягощенного сопутствующими заболеваниями. Пробл. туб.; 2001; 2: 8-11.
6. Макиева В.Г., Мишин В.Ю, Селина Л.Г., Кузьмин А.Н. Эффективность лечения остро прогрессирующего туберкулеза легких, осложненного неспецифической бронхо-легочной инфекцией. Материалы юбилейной сессии 80-летие Центрального НИИ туберкулеза. 75 лет со дня рождения академика РАМН А.Г.Хоменко. Издательство «Медицина и жизнь», Москва, 2001. С. 83-85.
7. Плетнев Г.В., Краснов В.А., Поташова В.А. Лечение больных деструктивным туберкулезом легких и неспецифическим гнойным эндобронхитом. Пробл. туб. 2003; 2: 33-35.
8. Мишин В.Ю., Завражнов С.П. Эффективность химиотерапии у больных туберкулезом легких с сопутствующей неспецифической бронхолегочной инфекцией. Пульмонология, 2005. Приложение. 15 Национальный конгресс по болезням органов дыхания: Сборник резюме. Рез. № 767. С. 208.
9. Сидоренко С.В. Эмпирическая терапия госпитальных инфекций: желания и возможности. Клин. фармакол. тер. 1998; 2: 11-13.
