CC BY
25
С.В. Таран, Т.Ю. Юзвенко, О.Я. Гирявенко, С.В. Болгарська*, В.М. Славнов*
ХАРАКТЕРИСТИКА М1КРОФЛОРИ СТОП У ХВОРИХ 13 СИНДРОМОМ ДIАБЕТИЧНОÏ СТОПИ
Укралнський науково-практичний центр ендокринно'г хгрурги, трансплантацп ендокринних оргашв i тканин МОЗ Укрални
*ДУ 'Институт ендокринологи та обмту речовин iM. В.П. Ком^аренка НАМН Укрални", Киле
ВСТУП
Для пацюнтю ¡з цукровим дебетом, надто ускладненим нейропат¡eю нижн¡x к¡нц¡вок, мкоз стоп е серйозною небезпекою та вимагае тер-м¡нового л¡кування. Незначн пошкодження шк1-ри, обумовлен¡ мкозом, е вx¡дними вор¡тьми для патогенних бактер¡й, що на тл¡ дебету призво-дить до розвитку глибокоТ ¡нфекц¡ï м'яких тканин нижн¡x кшщвок, розвитку синдрому да бетичноТ стопи, що нерщко завершуеться ам-путацюю [2].
Говорячи про роль мкроскопнних гриб¡в у патогенез¡ деяких форм синдрому д^бетично'Т стопи, сл¡д враховувати, що значна ïx к¡льк¡сть живе на шк¡р¡ у норм¡, ¡ частка з них е умовно-патогенними. 0рган¡зм людини заселений (ко-лон¡зований) понад 500 вид¡в мкрооргаызмю, що складають нормальну м¡крофлору, перебу-вають у стан¡ р¡вноваги (еубюзу) один з одним та з оргаызмом людини.
M¡крофлора е стабшьним сусп¡льством мк-роорган¡зм¡в, тобто мкробюценозом. Вона ко-лон¡зуe поверхню тша та порожнини, сполучен¡ з навколишым середовищем. M¡сце життя мк-робюценозу зветься "б¡отопом". Pозр¡зняють нормальну мкрофлору шк¡ри, слизових оболо-нок рота, верхых дихальних шляx¡в, травного тракту та сечостатевоТ системи. Шк¡ру колоы-зують проп¡он¡бактер¡ï, коринеформн¡ бактер¡ï, стафшококи, стрептококи, др¡ждж¡ Pityrosporum, др¡жджепод¡бн¡ гриби Candida, зр¡дка - мкро-коки, Мус. fortuitum. На 1 см2 шюри припадае близько 80 000 мкрооргаызмю. У норм¡ ця кшь-к¡сть не зб¡льшуeться лише завдяки дм бакте-рицидних стерил¡зуючиx чинниюв шк¡ри. Зокре-ма, у по^ знайдено альфа-глобул¡н, ¡муногло-бул¡ни A, G, трансферин, люоцим та ¡нш¡ проти-м¡кробн¡ речовини.
Процес самоочищення посилюеться на чисто вимитм шк¡р¡. Посилений р¡ст м¡кроорган¡з-м^ в¡дбуваeться на брудн¡й шк¡р¡, за ослаблен-
ня орган¡зму. M¡кроорган¡зми, що розмножують-ся, визначають запах тша. У глибших шарах шк¡ри (волосяы м¡шечки, просв¡ти сальних ¡ по-тових залоз) анаероб¡в у юлька раз¡в б¡льше, н¡ж аероб¡в.
Серед нормально)' мкрофлори вид¡ляють резидентну та транзиторну. Резидентну (пост¡й-ну) обл^атну м¡крофлору складають м¡кроорга-н¡зми, що постмно е в орган¡зм¡. Транзиторна (непост¡йна) м¡крофлора не здатна до тривало-го ¡снування в оргаызмк 0рган¡зм людини та його нормальна мкрофлора складають едину еколог¡чну систему. Формування м¡крофлори новонародженого починаеться з потрапляння мкрооргаызмю у процес¡ полопв на його шк¡ру та слизов¡ оболонки. Подальше формування м¡к-рофлори визначаеться сан¡тарним станом се-редовища, в якому проходили пологи, типом годування тощо. Нормальна мкрофлора стае стмкою та на юнець третього мюяця життя по-д¡бною до мкрофлори дорослого. Юльюсть м¡к-рооргаызмю у доросло) людини складае близько 1014 особин, причому переважають значною м¡рою обл¡гатн¡ анаероби. Представники нормально) мкрофлори ¡снують в екзополюахарид-но-муциновому матрикс¡, утворюючи на слизових оболонках ¡ шк^ б¡олог¡чну пл¡вку, ст¡йку до рюних вплив¡в.
Грибкове ураження шк¡ри та ыгтьових пластинок е досить розповсюдженим явищем ¡ трап-ляеться переважно у дорослих. Серед хворих на онкомкоз переважають особи похилого вку, що пов'язано з частими супутыми троф¡чними розладами, а також пов¡льним ростом н¡гт¡в у таких пацюнтю [5, 6, 10, 11]. За даними евро-пейського проекту "Ахшлес", чинниками схиль-ност¡ до виникнення ошхомкозу у людей дорослого та похилого вку у 21% випадюв е судинна патолог¡я, у 17% - ожирння та у 15% -патолопя стоп, а у пщл™в основними чинниками е атоп¡чний анамнез ¡ заняття спортом.
КлЫнна ендокринолог¡я та ендокринна х^урпя 4(41) 2012
33
^м ^oro, ймoвipнicть poзвиткy oнixoмiкoзy зpocтae зa нaявнocтi тaкиx пaтoлoгiй, як oнкo-лoгiчнi, eндoкpиннi, зaxвopювaння кpoвi тa пo-pyшeння oбмiнy peчoвин, тpoфiчнi xвopoби ни-жнix кiнцiвoк.
Boднoчac ocepeдки мiтoтичнoï iнфeкцiï е aлepгeнним чинникoм i нepiдкo cтaють вxiдни-ми вopiтьми для пpиeднaння втopиннoï ^a^re-piaльнoï) iнфeкцiï. У дaнoï гpyпи пaцieнтiв нa-йчacтiшe тpaпляeтьcя бeшиxoвe зaпaлeння нa нижнix кiнцiвкax [9]. 3a дiaбeтy м^з cтoп тa oнixoмiкoз тpaпляютьcя чacтiшe y 2 тa 1,5 paзy вiдпoвiднo, нiж y пaцieнтiв бeз eндoкpинoпaтiï [3]. У xвopиx нa дiaбeт oнixoмiкoз мoжe cпpoвo-i^a™ poзвитoк cиндpoмy дiaбeтичнoï cтoпи. Haйбiльш poзпoвcюджeним збyдникoм цieï фу-пи зaxвopювaнь е дepмaтoфiти. 3a ypaжeнь як глaдeнькoï шкipи, тaк i нiгтьoвиx плacтинoк нa-йчacтiшe виciвaeтьcя Tr. rubrum, aлe ocтaннiм чacoм пoчacтiшaли випaдки oнixoмiкoзiв, вик-ликaниx змiшaнoю флopoю [11].
Пoтpaпивши y нiгтьoвy плacтинкy, гpиб po-CTe тa poзмнoжyeтьcя дyжe пoвiльнo. Нитки ми цeлiю пocтyпoвo зaпoвнюють y^ нiгтьoвy плac-тинку тa пpoникaють дo нiгтьoвoгo лoжa. Змiнa ыгтя зa oнixoмiкoзy вiдбyвaeтьcя внacлiдoк ли зиcy тa мexaнiчнoгo poзшapyвaння нiгтьoвoï плacтинки пiд дieю гpибa. Пoчaткoвi клiнiчнi пpo-яви гpибкoвoгo ypaжeння нiгтiв впpoдoвж пeв-нoгo пepioдy е лoкaльними тa oбмeжyютьcя мю-цeм пoтpaпляння гpибa, a пoчaткy зaxвopювaн-ня чacтo пepeдye тpaвмa нiгтя. У низцi випaдкiв oнixoмiкoзи е нacлiдкoм пepexoдy iнфeкцiйнoгo aгeнтa з yœe icнyючиx ocepeдкiв нa кiнцeвi фa-лaнги пaльцiв. У poзвиткy гpибкoвиx зaxвopю-вaнь, зoкpeмa нiгтiв, вaжливy poль вiдiгpaють нe лишe ocoбливocтi збyдникa (вид, pin,, вipy-лeнтнicть), aлe й cтaн зaxиcниx мexaнiзмiв op-гaнiзмy пpoти гpибкoвoï iнфeкцiï [4, 10].
MATEPIAË I METOÂÈ
У 46 пaцieнтiв iз цyкpoвим дiaбeтoм (ЦД) 1-го типу тa нeйpoпaтичнoю фopмoю cиндpoмy дiaбeтичнoï cтoпи (СДС) вiкoм вщ 21 дo 56 po-юв (24 жiнки тa 22 чoлoвiки) iз пpecopними ви-paзкaми пepeднix вiддiлiв cтoп, щo нe зaгoювa-лиcя пoнaд двa мicяцi, бyлo взятo бioптaти м,якиx ткaнин з мюця виpaзкoвoгo дeфeктy (46), з пpилeглиx кicткoвиx cтpyктyp (1B), зpaзки п-пepкepaтoзiв нaвкoлo paн (45). У 5 пaцieнтiв y тepмiн пicля зaгoeння виpaзoк вiд 6 мюя^в дo 5 poкiв бyлo викoнaнo aмпyтaцiï пaльцiв cтoпи y
зв'язку з нoвими ypaжeннями, нe пoв,язaними з пoпepeднiми виpaзкaми. У ^x xвopиx пiд чac aмпyтaцiй (нa тiй œe нoзi, дe paнiшe бyлa виpaз-кa i дe бpaли кicткoвi бioптaти) бyлo взятo 6ío-птaти з кюток cepeднix вiддiлiв cтoпи, y тpьox iз ниx ïx бpaли двiчi (пiд чac aмпyтaцiï нacтyпнoгo пaльця).
Bпpoдoвж 2-3 гoдин, пicля зaбиpaння мaтe-piaлy тa пaкyвaння йoгo y cтepильний кoнтeй-нep, пpoби пepeдaвaли дo лaбopaтopiï, дe викoнyвaлocя мiкpoбioлoгiчнe дocлiджeння зpaз-кiв нa нaявнicть гpибкoвoï тa бaктepiaльнoï флo-pи. Öe дocлiджeння пpoвoдили пepвинним пoci-вoм зpaзкiв нa arap Caбypo з xлopaмфeнiкoлoм, пepвиннoю iдeнтифiкaцieю дo видy/poдy тa пe-peciвaнням нa вiдпoвiднi cepeдoвищa [13]. Áa!-тepioлoгiчнe дocлiджeння мaтepiaлy пpoвoдили шляxoм видiлeння чиcтиx кyльтyp aepoбiв нa плacтинчacтиx cepeдoвищax [12].
У 24 пaцieнтiв пpoвeдeнo cцинтигpaфiчнe oбcтeжeння нижнix кiнцiвoк пicля ввeдeння oc-тeoтpoпнoгo paдioфapмпpeпapaтy (РФП - 600 МБк 99mTc-мeтилeндифocфoнaтy).
PEÇôËbTATÈ TA OБГOBOPEHHЯ
B ycix 117 пpoбax вiдзнaчeнo piCT мiкpoop-гaнiзмiв (тaбл. 1).
B ycix 24 випaдкax зa peзyльтaтaми ^ин-тигpaфiï визнaчeнo зoни пiдвищeнoгo нaкoпичeн-ня РФП y пepeднix вiддiлax cтoп, y 10 випaдкax вiдзнaчeнo чiткo oбмeжeнi зoни нaкoпичeння РФП i y пepeднix, i y cepeднix вiддiлax cтoп, щo нe пepeкpивaлиcя (pиc. 1).
Близьш тpeтини нaceлeння cвiтy мae м^зи piзнoï eтioлoгiï тa лoкaлiзaцiï. Cepeд ycix зaxвo-pювaнь, cпpичинeниx гpибaми, мiкoзи cтoп e
км IL. LJLCI.' Mim: Mrn t'nc.i li mi 4HU
Л UK 47 Í7 an ioï.itt 2J0.WI
H I4JIH ъ 31 39 )№ KH.UO 1ГХ11Ю
с 3J3.1I IT) 3» 'M 1И IW.TIl 11ЧЛ1
Рис. 1. Результат сцинтиграфп стоп iç 99m Тс-метилендифосфонатом.
34
Kлiнiчнa eндoкpинoлoгiя тa eндoкpиннa xipypгiя 4(41) 2012
Таблиця 1
Результати Miêpo6ioëori4Horo дocлiджeння 6ionTaTiB
Кiлькiсть випадкiв
Види MÍKpoopraHÍ3MÍB
32 27 18
7 б б б1 20 1б 12
8
9б 81 15
Aspergillus niger Fusarium spp. Alternaria spp. Candida alb. Penicillium spp. Cladosporium spp. Staphylococcus aureus Staphylococcus epidermidis Proteus mirabilis Pseudomonas aeruginosa IHIIÍ 6aKTepiï Гриби
у поeднаннi з бактерiальною флорою без бактерiальноï флори
oднieю з нaйчacтiшиx клiнiчниx фopм. Пiк зaxвo-pювaнocтi нa м^зи cтoп (дo B4%) пpипaдae нa пoxилий i cтapeчiй вiк. Чиннигами pизикy мiкoзy cтoп е cyдиннa пaтoлoгiя нижнix кiнцiвoк, iмyнo-дeфiцитнi cтaни, xвopoби кpoвi, злoякicнi нo-вoyтвopeння, eндoкpинoпaтiï, нacaмпepeд цук-poвий дiaбeт [5].
Ocтaннiми дecятиpiччями вiдзнaчeнo чiткy тeндeнцiю дo збiльшeння чacтoти тa poзшиpeн-ня cпeктpa ypaжeнь, cпpичинeниx yмoвнo-пaтo-гeнними гpибaми (УПГ), щo пociдaють пpoвiднe мicцe y CTpy^ypi мiкoтичнoï пaтoлoгiï. Пoняття пpo УПГ фyнтyeтьcя нe нa тaкcoнoмiчниx oзнa-кax збyдникiв, вoнo oxoплюe гpyпy шиpoкo poз-пoвcюджeниx y пpиpoдi тa piзнoмaнiтниx зa мop-фo-бioлoгiчними xapaктepиcтикaми гpибiв, щo нaлeжaть дo poдiв Candida, Aspergillus, Rhizo-pus, Mucor, Absidia, Penicillium тoщo. УПГ мa-ють зaгaльнy влacтивicть - здaтнicть тpивaлo кoнтaктyвaти зi шкipoю тa cлизoвими oбoлoн-шми людини, нe викликaючи пaтoлoгiчниx змЫ i пpизвoдячи дo ниx лишe зa нaявнocтi дoдaткo-виx чинниюв, щo пpигнiчyють мicцeвi тa cиcтeмнi зaxиcнi мexaнiзми xaзяïнa. Зpocтaння чacтoти зaxвopювaнь, викликaниx УПГ, пoв,язaнo як iз poзшиpeнням cпeктpa чинникiв pизикy, щo cпpияють зcyвy piвнoвaги y cиcтeмi мaкpoopгa-нiзм-УПГ нa кopиcть ocтaннix, тaк i зi збiльшeн-ням кoнтингeнтy ocí6, щo зaзнaють дiï циx чин-никiв.
Уявлeння пpo oпopтyнicтичнi мiкoзи як мoнo-
iнфeкцiï е нapaзi бeзпiдcтaвними, o^^^ Candida тa Aspergillus нe мoжнa вiднocити дo oблi-гaтниx пaтoгeнниx збyдникiв, щo нecyть нa co6í "вiчний вiдбитoк пaтoгeннocтi тa пapaзитизмy". Пpeдcтaвники yмoвнo-пaтoгeннoï мiкpoбioти, дo якoï нaлeжaть збудники oпopтyнicтичниx м^-зiв, нaoдинцi нeздaтнi y пpocвiтax пopoжнин i тpyбчacтиx cтpyктyp, куди вoни пoтpaпляють ззoвнi, викoнyвaти poль icтинниx пapaзитiв. 4ac-тiшe ^ cтaн пapaзитoнociйcтвa, xибнoгo пapa-зитизму. Haтoмicть кoли виникaють acoцiaцiï вipyciв, пaтoгeнниx бaктepiй, гpибiв, зooпapa-зи^в тoщo, i вoни cyмicнo юнують y пpocвiтax пopoжнин i тpyбчacтиx cтpyктyp кoнкpeтнoгo xa-зяïнa тa cпpaвляють oдин нa oднoгo cyттeвий вплив, cтвopюютьcя yмoви ïx iнтeгpaцiï - пapa-зитoцeнoзy. Toмy вpaxoвyвaти, щo нaбyття УПГ aгpecивниx влacтивocтeй пoв,язaнo нe лишe з пpигнiчeнням зaxиcниx cил opгaнiзмy, aлe й з явищaми yтвopювaнoгo пapaзитoцeнoзy. Koжeн iз yчacникiв цieï iнтeгpaцiï (гpиб, бaктepiя, ви pyc) oкpeмo нeздaтeн викликaти xвopoбy, aлe е кoмпoнeнтoм cyкyпнocтi, щo ïï cпpичинюe. Oбoв,язкoвoю yмoвoю дocтaтнocтi для виник-нeння зaxвopювaння е iнтeгpaцiя нeoбxiдниx пpичин, дoльoвa yчacть якиx мoжe бути piзнoю зa cвoïми знaчyщicтю тa чacoм впливу [В]. Caмe тaкy iнтeгpaцiю мiкpocкoпiчниx гpибiв iз бaктe-piями, зa нaшими дaними, дeмoнcтpye мiкpo-флopa cтoп y xвopиx нa цyкpoвий дiaбeт.
Чиннишми pизикy poзвиткy мiкoзiв cтoп зa
Kлiнiчнa eндoкpинoлoгiя тa eндoкpиннa xipyp™ 4(41) 2G12
35
ЦД e тривала та стмка декомпенсацт основного захворювання, зниження показниюв кл1тин-ного ¡муытету з полклональною активацюю гу-моральноТ ланки, метаболны порушення, поли нейропат¡я та анпопатт нижн¡х к¡нц¡вок, що при-зводять до порушення Тх трофки. Прогресуван-ня д¡абету веде до генералюацп м¡козу та його розповсюдження на кист та гладеньку шюру. Хворих на цукровий д¡абет, надто ¡з СДС, вщ-носять до групи високого ризику розвитку ми котичноТ ¡нфекц¡í стоп. Серед хворих на ЦД 1-го типу мкоз стоп виявляють у 53,3% випад-юв, 2-го типу - у 56,3% [1].
На ™ дебету та нел¡кованого м¡козу (оыхо-мкозу) дуже часто саме н¡гтьова пластинка е депо УПГ. Серед плюнявих гриб¡в у н¡гтьових пластинках частое виявляють таки види: Aspergillus spp., Fusarium spp., Acremonium spp., Sco-pulariopsis brevicaulis, Scytalidium spp. Бшьшють пл¡снявих гриб¡в вважаються непатогенними та нездатними самостмно викликати оыхомкози [7]. P¡ст таких гриб¡в, але у поеднаны з бактери альною флорою, ми виявили за СДС також з¡ зразюв г¡перкератоз¡в навкруги виразки та з бюптатв м'яких тканин ¡ прилеглих до виразки юсткових структур, де мав мюце остеомюл™ч-ний процес. Kр¡м того, у 5 випадках вщзначено повторне (2-3-кратне) вис¡вання тих же плюнявих гриб^ ¡з б¡оптат¡в юсткових структур се-реднього вщдту стопи, тобто мюць, безпосе-редньо не прилеглих до дшянки виразки: Aspergillus niger - 2 випадки, обидва пщтвер-джен¡ повторно; Fusarium spp. - 2 випадки, один пщтверджений повторно; Alternaria spp. - 1 ви-падок. Мюця забирання цих бюптатв вщпови дали обмеженим зонам пщвищеного накопичен-ня РФП у кюткових структурах цих вщдЫв, що Тх було розцЫено нами як осередки д^бетично'Т нейроостеоартропат¡í.
висновки
Отже, за нейропатичних форм СДС, що су-проводжуються тривалим (понад 2 мюяц^ ¡сну-ванням пресорних плантарних виразок передых вщд^в стоп, що не загоюються, мае мюце ко-лон¡зац¡я г¡перкератоз¡в навкруги рани, залуче-них до запального процесу м'яких тканин ¡ к¡сткових структур, прилеглих до зони виразко-вого дефекту, мшаною фунгально-бактер^ль-ною флорою, де фунгальний компонент представлено в основному умовно-патогенними грибами. Осередки нейроостеоартропатичного
ураження середых вщдЫв стоп у цих випадках також мютять УПГ.
Л1ТЕРАТУРА
1. Бурова С.А., Талалаева С.М. Отдаленные результаты лечения онихомикоза у больных сахарным диабетом // Вестник дерматологии и венерологии. - 2001. - №1. - с.62-64.
2. Корнишева В.Г., Белова С.Г. Мазь микозорал в терапии микозов стоп и кистей при сахарном диабете второго типа // Проблемы медицинской микологии. - 2011. - №2. - С. 39-41.
3. Нерсесян С.А. Дерматофитии при эндокринной патологии // Автореф. дисс. д.м.н. - Санкт-Петербург. - 1997. - 38 с.
4. Потекаев Н.С., Потекаев Н.Н., Кпимко Н.Н., Лыкова С.Г., Немчанинова О.Б., Белоусов Ю.Б. Роль тербинафина (Ламизила) в терапии они-хомикозов // Вестник дерматологии и венерологии. - 2006. - №1. - С. 19-31.
5. Рукавишникова В.М. Микозы стоп. - Москва: МСД, 1999. - 317 с.
6. Сергеев А.Ю., Иванов О.Л., Сергеев Ю.В. Исследование современной этиологии онихомикоза в России // Рос. журн. кожн. и вен. болезней. - 2002. - №5. - С. 42-46.
7. Сергеев Ю.В., Сергеев А.Ю. Онихомикозы. Грибковые инфекции ногтей. - М.: ГЭОТАР Медицина, 1998. - 136 с.
8. Хмельницкий О.К., Быков В.Л., Хмельницкая Н.М. Патоморфологическая диагностика микозов, вызываемых условно-патогенными грибами. -Пособие для врачей. - Спб., 2000. - 35 с.
9. Evans E.G.V. Nail dermatoptytosis: the nature and scale of the problem // J. Dermatol. Treat. - 1990. -Vol. 1 (2). - P. 47-48.
10. Gupta A.K., Konnikov N., MacDonald P. et al. Prevalence and epidemiology of toenail onychomycosis in diabetic subjects: a multicentre survey // Br. J. Dermatol. - 1998. - Vol. 139. - P. 665-671.
11. Levy L.A. Epidemiology of onychomycosis in special-risk groups // J. Am. Pediat. Med. Ass. - 1997. -Vol. 87 (12). - P. 546-550.
12. Герхардт Ф. (ред.) Методы общей бактериологии. Том 3 / Пер. с англ.. - М.: Мир, 1984. -264 с.
13. Аравийский Р.А., Климко Н.Н., Васильева Н.В. Диагностика микозов. - СПб.: Издательский дом СПбМАПО, 2004. - 186 с.
РЕЗЮМЕ
Характеристика микрофлоры стоп у больных с синдромом диабетической стопы Е.В. Таран, Т.Ю. Юзвенко, Е.Я. Гирявенко, С.В. Болгарская, В.М. Славнов
В работе показано, что при нейропатических формах синдрома диабетической стопы, сопровождающихся длительным существованием (более 2 месяцев) незаживающих прессорных плантарных язв передних отделов стоп, имеет место колонизация гиперкератозов, окружающих раневую поверхность,
36
КлЫнна ендокринолопя та ендокринна х^урпя 4(41) 2012
вовлеченных в воспалительный процесс мягких тканей и костных структур (прилежащих к зоне язвенного дефекта), смешанной фунгально-бактериальной флорой, где фунгальный компонент представлен в основном условно-патогенными грибами.
Очаги нейроостеоартропатического поражения средних отделов стоп в этих случаях также содержат условно-патогенные грибы.
Ключевые слова: синдром диабетической стопы, условно-патогенная микрофлора.
SUMMARY
Characteristic of microflora of feet in patients with diabetic foot
E. Taran, T. Yuzvenko, E. Giryavenko, S. Bulgarian, V. Slavnov
It is shown that the forms of neuropathic diabetic foot, accompanied by prolonged existence (over 2 months) of pressor plantar forefoot non-healing ulcers, there is colonization of hyperkeratosis surrounding the wound surface, involvement in the inflammatory process of soft tissues and bony structures (adjacent to the ulcer area), presence of mixed fungal and bacterial flora, where fungal component is represented mainly by opportunistic fungi.
Foci of neuroosteoarthropathicn midfoot defeat in these cases also contain opportunistic fungi.
Key words: diabetic foot syndrome, pathogenic microflora.
Дата надходження до редакцп 10.07.2012 p. Кл1ычна ендокринолопя та ендокринна х1рурпя 4(41) 2012
