CC BY
60
УДК [616.931:6ШЛ27-002]-036.22(470.П)
ХАРАКТЕРИСТИКА ДИФТЕРИЙНЫХ КАРДИТОВ И ДИФТЕРИИ ВО ВРЕМЯ ЭПИДЕМИИ И В ПОСТЭПИДЕМИЧЕСКИЙ ПЕРИОД В АРХАНГЕЛЬСКОЙ ОБЛАСТИ
© 2006 г. И. А. Бурмагина, В. М. Агафонов, В. В. Попов, В. Ш. Дубовис
Северный государственный медицинский университет, г. Архангельск
Представлена эпидемиологическая характеристика дифтерийных кардитов в условиях эпидемического подъема и в межэпидемический период заболеваемости дифтерией. Показано, что дифтерийные миокардиты чаще регистрировались среди непривитых во всех возрастных группах гражданского населения и у привитых военнослужащих.
У непривитых пациентов в возрасте 40—49 лет в условиях циркуляции высокотоксигенного возбудителя штамма gravis отмечено утяжеление течения миокардитов и регистрировалась летальность.
Ключевые слова: дифтерия, миокардит, миокардиодистрофия, гражданское население, военнослужащие, эпидемия.
Последняя эпидемия дифтерии в стране в 1990-е годы с наличием значительного числа тяжелых форм, а также летальных исходов, в основном от токсических кардитов, подтверждает постоянную актуальность данной инфекции для здравоохранения [1, 5, 6]. Это опасное заболевание может создавать экстремальные ситуации и требовать чрезвычайных по объему и интенсивности мероприятий от служб обеспечения здоровья населения [6]. В условиях реализации действующего календаря иммунопрофилактики имеются лица, рефрактерные к вакцинации, сохраняется значительное число бактерионосителей и непривитых или однократно привитых взрослых без учета уровня антитоксического иммунитета, поэтому существует реальная угроза возникновения новой эпидемии. Постоянно существует группа людей, восприимчивых к дифтерии, с высоким риском развития кардитов [3, 8]. Инфекционные миокардиты являются одной из самых актуальных проблем современной кардиологии [4, 9]. Данные о частоте распространения инфекционного, в частности дифтерийного, миокардита недостаточно изучены [3, 7]. Только в Архангельской области за последние 20 лет было зарегистрировано около тысячи заболевших и более полутора тысяч бактерионосителей. В связи с этим целью работы явилось установление эпидемиологических особенностей дифтерии и дифтерийных кардитов в Архангельской области в период подъема заболеваемости и внеэпидемический период на протяжении 1986—2005 годов.
Материалы и методы
Материалом для исследования служила база данных Центра госэпид-надзора Архангельской области и гарнизонного СЭО г. Архангельска, содержащая сведения о случаях дифтерии и бактерионосительства дифтерии, зарегистрированных в 1986—2005 годах. Проведено эпидемиологическое исследование 20 административных регионов области, изучены карты эпидемиологического обследования очагов.
Результаты и обсуждение
Был изучен материал о заболеваемости дифтерией и развитии миокардитов и миокардиодистрофии по Архангельской области с 1986 по 2005 год среди гражданского населения и военнослужащих. Всего за анализируемый период в области зарегистрировано 923 случая заболевания дифтерией и 1 563 случая бактерионосительства токсигенной дифтерийной палочки. У 186 пациентов были выявлены признаки поражения сердца различной степени выраженности. Случаи дифтерии регистрировались практически ежегодно.
На рис. 1 представлен сравнительный график уровня заболеваемости дифтерией по России, Архангельской области и г. Архангельску.
С 1986 по 1990 год отмечался период эпидемического благополучия, начавшийся в конце 60-х годов. Спорадические случаи заболеваний в это время отличались преобладанием взрослого населения и детей в возрасте от 7 до 14 лет. Основным осложнением дифтерии был миокардит, выявленный у 14,5 % заболевших. Предварительным диагнозом поступивших в стационар была «лакунарная ангина», часть заболевших была госпитализирована после положительных результатов бактериологического обследования. Заболевания протекали в форме локализованной дифтерии глотки. У 6 пациентов течение заболевания осложнилось развитием миокардио-дистрофии, у 2 пациентов с токсическими формами дифтерии развился миокардит. Случаев летальности в этот период не было.
В 1987 году был зарегистрирован случай заболевания токсической дифтерией третьей степени, осложненной развитием тяжелого миокардита, у военнослужащего Архангельского гарнизона. Пик заболеваемости дифтерией (96 случаев) среди военнослужащих гарнизона отмечен с 1990 по 1992 год. При этом выявлено максимальное (22,4 %) количество кардиальных осложнений за двадцать лет наблюдений. В отличие от остального населения заболеваемость среди военнослужащих носила вспышечный характер. Во время вспышек дифтерии миокардиты встречались чаще, чем в период спорадической заболеваемости (15,5 % против 6,9), что может свидетельствовать о более высокой вирулентности возбудителя при вспышечной заболеваемости, чем при спорадической.
В 1993 году возникла значительная по размерам эпидемия дифтерии среди гражданского населения как в целом по России, так и в Архангельской области. Распространению дифтерии на Европейском Севере способствовали демографические и социальные факторы. Усилилась миграция населения: на протяжении последних десяти лет наблюдался постоянный отток коренного населения из Архангельской области,
увеличивался приток беженцев и вынужденных переселенцев из бывших южных республик бывшего СССР Смертность преобладала над рождаемостью. Увеличивалось количество социально неблагополучных семей, росла безработица, увеличивалось число лиц, злоупотребляющих алкоголем, ухудшался жилищный уровень населения.
К причинам, приведшим к росту заболеваемости дифтерией, можно также отнести снижение числа своевременно и правильно привитых детей (в 1991 —1993 гг. охват прививками от нуждающихся детей составил 88 %), отсутствие ревакцинации у взрослого населения
Эпидемия в области продолжалась по 1997 год. Во время эпидемии было выявлено 852 заболевших, продолжалась регистрация большого количества токсических миокардитов — 21,3 %. В целом по России максимальная заболеваемость также отмечалась в 1993—1997 годах (см. рис. 1). Наибольшее число заболевших дифтерией, а также осложненных поражением сердца форм заболевания отмечалось в г. Архангельске, из районов области самыми неблагополучными оказались Плесецкий и Онежский. В областном центре было выявлено 94,6 % случаев дифтерийных кардитов от общего числа кардитов в целом по области.
Среди заболевших дифтерией городское население преобладало над сельским. Среди сельских жителей не было зарегистрировано ни одного случая дифтерийного миокардита, что может свидетельствовать о недостатках диагностики инфекционных миокардитов. Только бактерионосители выявлены среди жителей Верхнетоемского, Вилегодского, Виноградовского районов, ни одного случая заболевания и бактерионосительства не было зафиксировано в Красноборском, Ленском, Лешуконском и Шенкурском районах.
Наибольшее бактерионосительство токсигенных штаммов отмечалось среди жителей Архангельска и Плесецкого района. Обращает на себя внимание факт широкого распространения бактерионосительства
- Архангельская область —Россия А Архангельск
Рис. 1. Уровень заболеваемости дифтерией по Архангельской области с 1986 по 2004 год (на 100 тыс. населения)
среди жителей Северодвинска, Котласа, Новодвинска при относительно небольшом количестве заболевших в этих городах.
В целом уровень заболеваемости дифтерией и дифтерийными миокардитами по области оказался за исследованный период ниже, чем уровень заболеваемости дифтерией и дифтерийными кардитами по России, что связано с относительно высокими показателями привитости населения. Тенденции максимальной и минимальной заболеваемости идентичны общероссийским.
В Архангельской области (с учетом военнослужащих) за 20-летний период взрослые составляли 83,0 % заболевших. Дифтерийные кардиты у них развивались в три раза чаще, чем у детей. Эпидемиологической особенностью заболевания во время этой эпидемии был возрастной состав заболевших. Если в начале эпидемии среди гражданского населения в 1993 году дети школьного возраста и взрослые составляли основную группу, и соотношение детей и взрослых было 1:1, то в 1994—1997 годах преобладало взрослое население. Это не отличалось от тенденций по России. Взрослое население среди заболевших с 1993 по 1997 год составило в целом по России 76,5 %. В последующие годы, с 1998 по 2005, на территории области регистрировались лишь единичные случаи заболевания и небольшие групповые вспышки. Вырос удельный вес заболевших среди сельских жителей. Анализ возрастной структуры заболевших дифтерией показал, что 51,3 % всех случаев заболевания наблюдался среди трудоспособного населения в возрасте 20—49 лет, которое находилось в условиях наибольшей возможности заражения. Наибольшее количество тяжелых форм заболевания, осложненных миокардитом, наблюдалось у пациентов в возрасте 40—49 лет. Именно в этой возрастной категории регистрировалась летальность. За 20 лет наблюдения зафиксировано 14 случаев смерти от дифтерийного миокардита, преимущественно лиц, злоупотреблявших алкоголем. Значительно реже инфицировались дети в возрасте до трех лет, что связано с наименьшим числом контактов у этой возрастной категории.
Среди заболевших дифтерией женщины составляли 64,4 %, дифтерийными кардитами чаще (76,4 % случаев) страдали мужчины.
При анализе распределения заболевших дифтерией и носителей токсигенной палочки по социальным группам населения установлено, что среди детей болели дифтерией преимущественно школьники, среди взрослых наибольшую группу составляли граждане трудоспособного возраста. Среди взрослого населения с выявленными миокардитами преобладали лица трудоспособного возраста. Значительную часть (54 человека) среди заболевших составляли работники детских дошкольных учреждений и преподаватели средних и высших школ, что подтверждает вероятность здорового носительства среди детей, которые были источником инфекции для этих категорий. В
то же время случаев развития миокардитов у этой профессиональной группы зарегистрировано не было. Среди работников сферы обслуживания, имеющих наибольшее количество контактов, доля осложненных кардитами форм заболевания оказалось низкой (9,5 %), что, вероятно, является следствием естественной иммунизации. Рабочие и служащие составили в среднем 20 % от всех заболевших, регистрация у них поражений сердца достигала 27,3 %. Пенсионеры составили 10 % от числа заболевших. Несмотря на то, что у этой категории граждан в виде сопутствующего заболевания была ишемическая болезнь сердца, частота миокардитов у них невысока.
Среди гражданского населения с выявленными миокардитами преобладали неработающие трудоспособного возраста лица, проживающие в неблагополучных жилищных условиях, материально не обеспеченные, злоупотребляющие алкоголем, социально незащищенные. Они составили 21,0 % от числа заболевших. Именно в этой группе населения чаще (71,2 % случаев) регистрировался дифтерийный миокардит.
Локализованные формы преобладали в нозологической структуре дифтерии, они составили 83 % среди детей, 74 % — среди взрослого гражданского населения, 76 % — среди военнослужащих.
Наибольшее число здоровых бактерионосителей зарегистрировано среди работников сферы обслуживания, которые по роду своей профессиональной деятельности имеют множество контактов с неин-фицированными людьми, что способствует поддержанию эпидемического процесса. Не более 4 % бактерионосителей составили работники детских дошкольных учреждений, школьные учителя, медработники, 16,6 % — учащиеся средней и высшей школ, рабочие, неработающие граждане трудоспособного возраста. Мужчины составили 68,0 % от всех бактерионосителей.
На рис. 2 представлен социальный состав заболевших дифтерией, дифтерийными кардитами и бактерионосителей.
□ Больные дифтерией □ Больные кардитами □ Бактерионосители
Рис. 2. Структура социального состава заболевших дифтерией, кардитами и бактерионосителей Архангельской области (в абс. цифрах)
Наибольшая заболеваемость дифтерией в частях Архангельского гарнизона была в 1990 году. Преимущественно болели солдаты и матросы первого полугода службы, 71,1 % из них составляли выходцы из южных регионов России. Факторами, способствовавшими распространению данной инфекции у молодых солдат, явились интенсивная циркуляция возбудителя, повышенная восприимчивость к респираторным инфекциям, частые охлаждения, смена характера питания, адаптация к новым климатическим условиям, скученность размещения в казармах. При анализе случаев дифтерии среди военнослужащих за исследованный период установлено, что в течение первых трех месяцев службы заболевало 12,3 % военнослужащих, преимущественно коренных северян. Максимальное количество заболевших (72,4 % всех случаев), выявлялось на пятом — седьмом месяце службы. Тяжелые формы миокардитов чаще наблюдались у выходцев с юга России (рис. 3).
2&бс‘
18 16 14 12 10 8 6 4 2 0
Рис. 3. Зависимость случаев заболевания дифтерией от срока службы у пришлых и местных военнослужащих (в абс. цифрах)
Одним из факторов, способствовавших развитию тяжелых форм дифтерии и дифтерийных кардитов, являлись возможные нарушения режимов вакцинации в допризывный период. Сама служба в армии с точки зрения психоэмоциональных нагрузок может быть отнесена к категории высокого уровня напряженности. Хроническое перенапряжение ЦНС, постоянные воздействия эмоциональных и стрессовых факторов приводят к увеличению числа невосприимчивых к вакцинированию.
На территории Архангельской области впоследствии была изменена схема ревакцинации у военнослужащих. Солдаты и матросы за два года срочной службы ревакцинировались 2—3 раза, так же ре-вакцинировался и офицерский состав. При подобной схеме ревакцинации число иммуннорефрактерных лиц значительно сократилось. В результате на пике заболеваемости гражданского населения дифтерией в 1994 году в частях гарнизона было лишь 6 больных. С 1998 по 2000 год случаев заболевания среди военнослужащих выявлено не было. С 2002 года заболеваемость дифтерией в войсках вновь превысила таковую среди гражданского населения области.
т4-1 1
Л , \
у // / 1 -1 д 1
м / 6 — rv‘ —\
Л, i ^-4 * V! ""■-i г —ш'О V~b 4 '3 —М —И-i --- 1 —■О
Число пришлых больных —"—Число местных: больных Число кардитов у пришлых —■— Число кардитов у местных
В 1994/95 году была проведена массовая иммунизация взрослого населения в Архангельской области, что привело к резкому сокращению случаев заболевания. Проведена также ревакцинация среди школьников по эпидемическим показаниям. С учетом сроков предыдущей ревакцинации эти мероприятия также оказались очень эффективными. С 2000 по 2005 год дифтерия носит спорадический характер, но продолжает регистрироваться как у взрослых, так и у детей; встречаются токсические формы заболевания, осложненные миокардитом. В 2004 году зарегистрирован случай смерти от дифтерийного миокардита.
При анализе случаев заболевания с учетом проведенной вакцинации было установлено, что дифтерией, осложненной развитием тяжелых миокардитов, болели только непривитые дети.
Среди заболевших взрослых было ревакцинировано 38 %, из них ревакцинировано однократно, незадолго до болезни (1 —2 месяца) 13 %. Развитие миокардитов у взрослых пациентов из гражданского населения встречалось чаще среди непривитых.
Анализ прививочного анамнеза у военнослужащих с кардиальными осложнениями дифтерии выявил, что 14 % было привито за полтора года до заболевания, 61 % — за полгода, 25 % — за год. Это свидетельствует о недостаточности про-тивотоксического иммунитета при современной схеме ревакцинации у взрослых, что способствует росту кардиальных осложнений у молодых пациентов. Военнослужащие прививались однократно по прибытии в часть без учета полного прививочного анамнеза. Таким образом, у взрослых из числа как военнослужащих, так и гражданского населения, которые прививались однократно без учета прививочного анамнеза, выявлены случаи не только локализованных, но и тяжелых форм заболевания с поражением сердца.
Обращает на себя внимание практическое отсутствие вспышечной заболеваемости среди гражданского населения области.
Среди военнослужащих с 1986 по 2005 год было зарегистрировано 11 вспышек заболевания с выявлением 3—25 заболевших, причем доля осложненных кардитами форм составила 21,2 %. В 1990 году на пике заболеваемости дифтерией в войсках произошло несколько групповых вспышек заболевания
В дальнейшем в частях Архангельского гарнизона заболевания сохранили вспышечный характер, но количество случаев ограничивалось 2—5. Последняя вспышка дифтерии произошла в 2004 году. Было выявлено 4 больных в возрасте 18—20 лет, у всех обнаружены при бактериологическом исследовании токсигенные коринебактерии дифтерии gravis.
Интересен анализ бактериологических исследований материала из ротоглотки у больных дифтерией по области за последние 20 лет (таблица). Он показал, что у большинства (96,4 %) больных заболевание вызывалось токсигенным штаммом gravis.
Пейзаж выделенных культур токсигенных коринебактерий дифтерии по Архангельской области с 1986 по 2005 год
[иагноз подтвержден Возбудитель От больных От носителей
Абс. % Абс. %
Mitis 15 1,6 148 9,5
Gravis 890 96,4 1415 90,5
Intermedius 0 0 0 0
Не выделен 18 2,0 0 0
Итого 923 100 1563 100
На территории Архангельской области с 1986 по 1990 год было выявлено 30 случаев дифтерийного бактерионосительства, с 1991 по 1996 год — 1 533. Среди бактерионосителей дети до 2 лет составили 1 %, с 3 до 6 лет — 8 %, школьники — 53 %, взрослые — 40 %. Таким образом, бактерионосителями преимущественно являются дети. Было установлено, что 90 % бактерионосителей выделяли штамм gravis и 9 % — mitis.
С 1997 по 2005 год уровень носительства по области остается в пределах 7—15 случаев ежегодно. Это говорит о сохраняющейся циркуляции возбудителя в популяции при минимальном количестве заболевших и о сохранении напряженности противотоксического иммунитета.
Выводы
1. У взрослых из числа как военнослужащих, так и гражданского населения, которые прививались однократно без учета прививочного анамнеза, выявляются случаи не только локализованных, но и тяжелых форм дифтерии с поражением сердца.
2. Дифтерийные миокардиты среди гражданского населения отличаются преобладанием более тяжелых ранних миокардитов и, как следствие, наличием летальности. Чаще развиваются дифтерийные миокардиты у мужчин в возрасте 40—49 лет, безработных, злоупотребляющих алкоголем. Дифтерийные миокардиты среди гражданского населения чаще регистрируются у непривитых.
3. У военнослужащих превалируют поражения миокарда в виде миокардиодистрофии, отсутствует летальность. Развитие дифтерийных миокардитов отмечалось у солдат и матросов, привитых однократно без учета прививочного анамнеза. К факторам, способствующим развитию у военнослужащих дифтерийных поражений сердца, следует отнести срок службы менее полугода, призыв из южных регионов страны.
Список литературы
1. Беляева Н. М. Дифтерия у взрослых (патогенез, клиника, классификация, лечение) : автореф. дис. ... д-ра мед. наук / Беляева Наталья Михайловна. — М., 1997 — 45 с.
2. Бобин А. М. Инфекционный миокардит: основы клинической и морфологической диагностики / А. М. Бобин // Военн о- медицинский журнал. — 2001. — № 4. — С. 39—43.
3. Лобзин Ю. В. Поражения сердца при инфекционных болезнях / Ю. В. Лобзин, Ю. П. Финогеев, В. П. Волжанин. — СПб., 2003. — 246 с.
4. Максимов В. А. Инфекционные поражения миокарда / В. А. Максимов, Ю. П. Финогеев // Тезисы докладов научной конференции итало-российского общества по инфекционным болезням. — СПб., 1998. — C. 60.
5. Маркина С. С. Дифтерия у детей в России в 90-е годы / С. С. Маркина, Т. В. Платонова, Н. М. Максимова, М. П. Коржинкова // Российский педиатрический журнал. — 2000. — № 2. — C. 31—35.
6. Чистякова Г. Г. Крупная эпидемия дифтерии в Москве в последние годы: закономерности развития // Г. Г. Чистякова, Н. Н. Филатов, М. П. Коржинкова, С. С. Маркина. // Журнал микробиологии. — 2001. — № 1. — С.18—21.
7. Ющук Н. О. Патогенез, клиника и лечение дифтерии у взрослых / Н. О. Ющук. — М., 2003. — 102 с.
8. Яковлева И. А. Состояние сердечно-сосудистой системы при дифтерии. Современные аспекты патогенеза и лечения артериальной гипертензии / И. А. Яковлева // Тезисы докладов. — СПб., 2001. — С. 41—43.
9. Borger H. H. Acute Myocarditis meist durch Viren / H. H. Borger // Med. Klin. — 1982. — Yol. 77. — P. 381—384.
DESCRIPTION OF DIPHTHERITIC CARDITIS AND DIPHTHERIA DURING EPIDEMIC AND POSTEPIDEMIC PERIOD IN ARKHANGELSK REGION
I. А. Bumagina, V. М. Agafonov, V. V. Popov,
V. Sh. Dubovis
Northern State Medical University, Arkhangelsk
In the paper, the epidemiological description of myocarditis in conditions of an epidemic peak and a period between epidemics of diphtheria has been presented. It has been shown that diphtheritic myocarditis was registered more often among persons who were not vaccinated from all age groups of the civil population and among vaccinated military men. During the circulation of a diphtheritic pathogene that had high toxicogenic properties, adults aged 40—49 y.o. had more serious disease course, and lethal cases were registered.
Key words: diphtheria, myocarditis, myocardiodistrophia, military men, civil population, epidemic.
