CC BY
19УДК 616.441-002:616.12-008.318
ХАРАКТЕРИСТИКА АРИТМИЧЕСКОГО СИНДРОМА И СТРУКТУРНО-ФУНКЦИОНАЛЬНОГО СОСТОЯНИЯ СЕРДЦА У БОЛЬНЫХ С НАРУШЕНИЯМИ ФУНКЦИИ ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ
Савчук Н. О., Ушаков А. В., Савчук О. М., Кожанова Т. А., Репинская И. Н.
Кафедра внутренней медицины №1 с курсом клинической фармакологии, Медицинская академия имени С. И. Георгиевского ФГАОУ ВО «Крымский федеральный университет имени В. И. Вернадского» 294006, бульвар Ленина, 5/7, Симферополь, Россия
Для корреспонденции: Савчук Никита Олегович, аспирант кафедры внутренней медицины №1 с курсом клинической фармакологии Медицинской академии имени С. И. Георгиевского ФГАОУ ВО «Крымский федеральный университет имени В. И. Вернадского». E-mail: Savchukno@gmail.ru
For correspondence: Savchuk Nikita Olegovich, Department of Internal Medicine №1 with a course of Clinical Pharmacology,
Medical Academy of V. I. Vernadsky Crimean Federal University, Simferopol, Russia. E-mail: Savchukno@gmail.ru
Information about authors:
Savchuk N.O., http://orcid.org/0000-0001-6489-1525
Ushakov A.V., http://orcid.org/0000-0002-7020-4442
Savchuk O.M., http://orcid.org/0000-0002-6812-649X
Repinskaya I.N., http://orcid.org/0000-0002-6200-1699
Kozhanova T.A., http://orcid.org/0000-0003-3987-7857
РЕЗЮМЕ
В статье представлены данные анализа структурно-функциональных параметров сердца и суточного мониторирования электрокардиограммы у больных с различными вариантами нарушения функции щитовидной железы. Выявлено статистически значимое увеличение частоты встречаемости суправентрикулярных нарушений сердечного ритма как при повышенной, так и при пониженной функции щитовидной железы по сравнению с группой контроля. Также было обнаружено что в группе с гипотиреозом чаще встречалось снижение вариабельности сердечного ритма, вплоть до ригидного синусового ритма, что по данным Европейского кардиологического общества является независимым фактором риска внезапной сердечной смерти. В группе с гипертиреозом же, напротив, вариабельность сердечного ритма была повышена значимо чаще. Данные факты свидетельствуют, что электрическая активность миокарда предсердий в значительно большей степени подвержена изменению уровня гормонов щитовидной железы по сравнению с миокардом желудочков. Также было обнаружено более частое развитие дилатации полости левого желудочка сердца при гипертиреозе и развитие гипертрофии левого желудочка в группе больных с пониженной функцией щитовидной железы по сравнению с группой в контроля
Ключевые слова: гипотиреоз, гипертиреоз, сердечно-сосудистая система, сердце.
FEATURES OF THE ARRHYTHMIC SYNDROME, STRUCTURAL AND FUNCTIONAL STATE OF THE HEART IN PATIENTS WITH THYROID DYSFUNCTION
Savchuk N.O., Ushakov A.V., Savchuk O.M., Kozhanova T.A., Repinskaya I.N..
Medical Academy of V. I. Vernadsky Crimean Federal University, Simferopol, Russia
SUMMARY
The analysis of structural and functional cardiac parameters and 24-hours ECG monitoring data of in patients with different forms of thyroid dysfunction is presented in the article. A significant increase of the incidence of supraventricular cardiac arrhythmias in both hypo- and hyperthyroidism groups was revealed. In hypothyroidism group heart rate variability was decreased with presence of rigid sinus rhythm in some patients, that according to the European Society of Cardiology is an independent risk factor for sudden cardiac death. In contrast, in hyperthyroidism group heart rate variability was increased. These facts shows that the electric activity of atrial myocardium significantly more susceptible to a changes in the thyroid hormones level than ventricular myocardium.
Dilatation of the left ventricle prevailed in patients from hyperthyroidism group, while in the group of hypothyroidism left ventricular hypertrophy was found to be a dominating type of remodeling.
Keywords: hypothyroidism, hyperthyroidism, cardiovascular system, heart.
По различным данным от 15% до 40% населения России страдают от заболеваний щитовидной железы (ЩЖ), при этом в отдельных регионах процент пациентов, нуждающихся в лечении данной группы патологий приближается к 95% [1]. Влияние тиреоидных гормонов на сердечно-сосудистую систему трудно переоценить. Как недостаток, так и избыток гормонов ЩЖ негативно отражается на
деятельности сердечно-сосудистой системы[1,2,6]. Известно, что высокий уровень тиреотропного гормона (ТТГ) является фактором риска развития ишемической болезни сердца (ИБС), инфаркта миокарда, хронической сердечной недостаточности (ХСН) и смерти от сердечно-сосудистых заболеваний, а повышение уровня гормонов ЩЖ ассоциируется с нарушениями сердечного ритма,
формированием тиреотоксического сердца и ведет к развитию ХСН[1-3].
Целью настоящей работы было определить особенности аритмического синдрома и структурно-функционального состояния миокарда у больных с патологией ЩЖ, сопровождающейся нарушением её функции.
МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ
В исследование было включено 96 пациентов (9 мужчин и 87 женщин) с различными формами патологии ЩЖ. Средний возраст составил 53,9±1,41 года. Больные были разделены на 2 группы по характеру нарушений функции ЩЖ. В группу I вошли 30 человек (25 мужчин и 5 женщин, средний возраст 60±1,69 года) с гипотиреозом (уровень тиреотропного гормона (ТТГ) на момент включения в исследование составлял>4,0 мМЕ/мл), причиной которого в 55% случав была тиреоидэктомия, в 45% аутоиммунный тиреоидит. Во II группу вошли 36 больных (30 мужчин и 6 женщин, средний возраст 46,64±1,93года) с гипер-тиреозом (уровень ТТГ на момент включения в исследование составлял <0,36 мМЕ/мл), причинами которого в 85% случаев был диффузный токсический зоб, в 15% случаев - узловой токсический зоб. Контрольную группу составили 30 (25 мужчин и 5 женщин, средний возраст 53,9±1,42 года) пациентов с различными заболеваниями ЩЖ на момент обследования, находящиеся в состоянии стойкого эутиреоза.
Критериями не включения в исследование являлись: вторичные и третичные формы гипо- и гипертиреоза, тяжёлая неконтролируемая артериальная гипертензия, ишемическая болезнь сердца (ИБС), первичные некоронарогенные заболевания сердца, острые и хронические в фазе обострения воспалительные заболевания, сахарный диабет, онкологическая патология.
От всех лиц, включённых в исследование, было получено информированное согласие на проведение обследования и использование их данных.
Помимо стандартного общеклинического, лабораторного и инструментального обследования
Уровни тиреоидных гормонов, ТТГ, антитирео
всем пациентам проводили суточное монитори-рование электрокардиограммы (ЭКГ) по Холтеру (аппарат «Arnika», Спектромед, Украина). Оценивалось: частота сердечных сокращений (ЧСС) в динамике, наличие нарушений ритма сердца и проводимости, изменения сегмента ST и зубца Т носящие признаки ишемических. Вариабельность сердечного ритма оценивалась при помощи SDNN (стандартного отклонения всех кардиоинтерва-лов).
Структурно-функциональные параметры сердца оценивали с помощью эхокардиографии, проводившейся на аппарате PHILLIPS HDI4000 (Нидерланды). Определяли следующие показатели: диаметр аорты (АО); диаметр левого предсердия (ЛП); конечно-диастолический размер левого желудочка (КДР ЛЖ); конечно-систолический размер левого желудочка (КСР ЛЖ); толщину задней стенки левого желудочка (ЗСЛЖ); толщину межжелудочковой перегородки (МЖП); диаметр правого желудочка в диастолу (ПЖ); фракцию выброса (ФВ) ЛЖ, которую рассчитывали по методу Тейхольца.
С целью оценки состояния ЩЖ и верификации диагноза всем пациентам проводили ультразвуковое исследование ЩЖ с проведением пункционной биопсии при необходимости, определение уровня тиреоидных гормонов (Т3, Т4), ТТГ, уровня анти-тиреоидных антител.
Статистическая обработка полученных данных проводилась в программе Microsoft Office Exel 2010. Были рассчитаны средние арифметические (М), их стандартные ошибки (m). Достоверность различий между исследуемыми группами определялась с помощью параметрических и непараметрических критериев достоверности. Данные представлены в виде M±m. Различия между показателями считали достоверными при р<0,05.
РЕЗУЛЬТАТЫ
Данные об уровнях гормонов ЩЖ у пациентов исследованных групп представлены в таблице 1.
Таблица 1
антител в обследованных группах (M±m)
Группа ТТГ, мМЕ/мл Т3, нмоль/л Т4, нмоль/л АТПО, МЕ/мл АТТГ, МЕ/мл
Контрольная группа(n=30) 3,7±1,5 4,3±0,4 11,9±1,5 20±1,4 65±0
Группа I (n=30) 7,4±1,3° 3,4±1,3 17,4±3,8 452±57,0° 283±45°
Группа II(n=36) 0,3±0,1* 13,1±1,6* 59,6±18,6°* 753±10,0°* 154±59°
Примечания: ° - показатель достоверности отличия от группы контроля ^<0.05); * - показатель достоверности отличия от группы I ф<0.05).
Показатели тиреоидного гормонального профиля соответствовали критериям выбора пациентов в группах и отражали функциональное состояние ЩЖ.
Результаты исследования структурных и функциональных параметров сердца по данным эхокар-диографии в обследованных группах, представлены в таблице 2.
Таблица 2
Структурные и функциональные параметры сердца у больных с гипо- и гипертиреозом (M±m)
Показатель Контрольная Группа I Группа
группа(п=30) (п=30) 11(п=36)
Аорта, см 3,25±0,10 3,23±0,05 3,09±0,07
ЛП, см 3,96±0,10 4,16±0,08 4,18±0,08
КДР ЛЖ, см 4,78±0,10 4,90±0,06 5,22±0,07*
КСР ЛЖ, см 3,23±0,10 3,15±0,08 3,31±0,07
МЖП, см 1,15±0,01 1,09±0,03° 0,98±0,03°*
ТЗС ЛЖ, см 0,98±0,01 0,97±0,02 0,93±0,02
ФВ ЛЖ, % 59,80±2,40 64,47±1,18° 65,45±1,24°
ПЖ, см 2,29±0,10 2,41±0,06 2,47±0,07
Примечания: ° - показатель достоверности отличия от группы контроля (р<0,05); * - показатель достоверности отличия от группы I (р<0,05).
Согласно данным, представленным в таблице 2, при сравнении пациентов с гипертиреозом и гипотиреозом было установлено, что группы достоверно отличались по КДР ЛЖ и МЖП. КДР ЛЖ, хотя в среднем и не выходил за пределы нормального диапазона был больше в группе с гипертиреозом. Также, несмотря на то, что статистический анализ не выявил существенных различий между группа-
ми в параметре ЛП, стоит указать, что в среднем он был выше в группе с гипертиреозом, и выходил за верхнюю границу нормы на 21% чаще по сравнению с группой контроля.
Основные показатели 24-часового исследования профиля сердечного ритма в исследуемых группах представлены в таблице 3.
Результаты суточного мониторирование ЭКГ у больных с гипо- и гипертиреозом
Таблица 3
Показатель Контрольная группа(п=30) Группа I (п=30) Группа 11(п=36)
Средняя ЧСС, уд./мин. (М±т) 78,5±3,1 66,7±1,7° 79,0±2,0
Синусовая аритмия, 8БММ>160 мс 0% 3,33% 13,89%°
Снижение вариабельности сердечного ритма, 8БММ<100 мс 0% 22,58%° 13,89%
Миграция водителя ритма 0% 3,33% 13,89%°
Фибрилляция предсердий 0% 6,45% 11,11%
Суправентрикулярная экстрасистолия 38,71% 64,52%° 69,44%°
Суправентрикулярная экстрасистолия парная 9,68% 51,61%° 27,78%
Пробежка суправентрикулярной тахикардии 9,68% 25,81% 27,78%
Пароксизм суправентрикулярной тахикардии 0,00% 25,81%° 16,67%
Желудочковая экстрасистолия редкая 48,39% 32,26% 33,33%
Желудочковая экстрасистолия парная 9,68% 0,00% 11,11%
Пробежка желудочковой тахикардии 0% 3,33% 13,89%
Пароксизм желудочковой тахикардии 0% 6,45% 2,78%
Депрессия сегмента БТ>1 мм 0% 29,03%° 8,33%
Примечание: ° - показатель достоверности отличия от группы контроля (р<0,05).
После анализа полученных данных было установлено, что в группе больных с гипертиреозом достоверно чаще в сравнении с группой контроля встречались дыхательная (синусовая) аритмия, миграция водителя ритма, одиночная суправентрику-лярная экстрасистолия.
Группа больных с гипотиреозом отличалась достоверным увеличением частоты одиночной суправентрикулярной экстрасистолии, а также парной суправентрикулярной экстрасистолии и пароксизмов суправентрикулярной тахикардии по сравнению с группой, находящейся в состоянии эутиреоза. Также у пациентов со снижением функции ЩЖ достоверно чаще встречалась депрессия сегмента БТ, носящая признаки ишемической: горизонтальная или косонисходящая депрессия сегмента БТ более 1 мм, продолжительностью более 1 минуты.
ОБСУЖДЕНИЕ
Полученные данные свидетельствуют о том, что для пациентов с гипотиреозом более характерно развитие гипертрофии ЛЖ, в то время как больные с гипертиреозом, напротив, более склонны к формированию дилатации его полости. Данный факт можно объяснить следующим. Содержание гормонов ЩЖ в крови прямо пропорционально влияет на продукцию белка. При низком уровне продукции гормонов ЩЖ продукция белка снижается. При небольшом повышении уровня гормонов ЩЖ продукция белка увеличивается, а при значительном их повышении наблюдается значительное снижение синтеза белка. Таким образом, зарегистрирована следующая закономерность: незначительный уровень гормонов ЩЖ дает преимущественно анаболический, а их значительное повышение - преимущественно катаболический эффект [3]. В результате, повышенный уровень продукции белка при легкой степени тиреотоксикоза формирует гипертрофию миокарда, в то время как при тяжелой степени и длительном течении заболевания продукция белка резко снижается. Эти изменения приводят к развитию дистрофии миокарда, что может клинически проявляться в развитии сердечной недостаточности и формировании миодистрофического кардиосклероза. У пациентов с гипертиреозом средний уровень тиреоидных гормонов значительно превышал норму, что создало предпосылки для увеличения полости ЛЖ [3,4].
Увеличение же толщины МЖП при гипотиреозе может быть связано с повышением общего периферического сопротивления и повышенной нагрузкой на ЛЖ вследствие экстракардиальных эффектов недостатка гормонов ЩЖ: эндотелиаль-ной дисфункции, утолщениемя комплекса интима-медиа и нарушения процессов расслабления глад-комышечных клеток сосудов что приводит к по-
вышению диастолического АД. Также, несмотря на то, что размер ЛП достоверно не различался между обследованными группами больных, у пациентов с гипертиреозом, в среднем, он был выше (3,96±0,1 и 4,18±0,08 см соответственно) и выходил за пределы нормы на 21% чаще по сравнению с группой с эути-реозом, что может быть связано с большей частотой развития фибрилляции предсердий в данной группе [5].
Таким образом, проведенное исследование продемонстрировало, что у пациентов с гиперти-реозом имеет место гиперкинетический вариант центральной гемодинамики. Это ассоциируется с ремоделированием сердца преимущественно в виде дилятации его левых камер. При гипотиреозе имеет место гипокинетический вариант гемодинамики. Это ассоциируется преимущественно с гипертрофическим типом ремоделирования миокарда ЛЖ.
При анализе результатов суточного монитори-рования ЭКГ по Холтеру (табл. 3) было установлено, что, несмотря на прием в-блокаторов пациентами с гипертиреозом (более 95% пациентов), наибольшая ЧСС наблюдалась именно в этой группе, что, вероятно, объясняется повышением чувствительности водителей ритма к в-адренергической стимуляции под воздействием высокого уровня гормонов ЩЖ, и, как следствие, положительным хронотропным эффектом. При гипотиреозе же эффекты диаметрально противоположны, что и объясняет снижение средней ЧСС в группе больных с гипотиреозом.
Также при сравнении исследуемых групп было выявлено, что снижение вариабельности сердечного ритма (ригидный синусовый ритм) чаще встречается у пациентов с гипотиреозом. Это может быть связано с уменьшением вагусного влияния на синусовый узел в результате недостатка гормонов ЩЖ, что подтверждается данными исследований, о дисбалансе вегетативной нервной регуляции при данном заболевании [6].
Данный факт позволяет говорить о повышенном риске развития жизнеугрожающих нарушений ритма у пациентов этой группы, так как по данным Европейского кардиологического общества наличие ригидного сердечного ритма является предиктором внезапной смерти, [3,4].
У больных с гипертиреозом чаще встречалась миграция водителя ритма, выраженная дыхательная аритмия по сравнению с группой со снижением функции ЩЖ (данные нарушения ритма выявлялись лишь у одного пациента группы I), что может быть проявлением повышения тонуса симпатоа-дреналовой системы, и, как следствие, увеличения возбудимости эктопических очагов в предсердиях. Повышение же вариабельности сердечного ритма (выраженная дыхательная аритмия) при гиперти-
реозе может быть следствием является компенсаторным повышением тонуса парасимпатического отдела вегетативной нервной системы [3-6].
При анализе данных суточного мониториро-вания ЭКГ было также установлено, что с более высокой частотой у пациентов с гипотиреозом по сравнению с гипертиреозом встречались такие проявления выраженной электрической нестабильности миокарда предсердий как парная су-правентрикулярная экстрасистолия и пароксизмы суправентрикулярной тахикардии, что может быть следствием развития у этих пациентов достаточно выраженного миокардиофиброза.
Развитие же суправентрикулярных нарушений ритма при гипертиреозе, напротив, довольно типично. Это обусловлено тем, что гормоны ЩЖ, воздействуя на кардиомиоциты предсердий, укорачивают период их рефрактерности, что, в свою очередь, повышает возможность прохождения повторной волны возбуждения (re-entry) и возникновения мерцания предсердий. Также было установлено, что среди пациентов с гипотиреозом достоверно чаще, чем при гипертиреозе, встречалась депрессия сегмента ST ишемического типа (30% и 8,33% соответственно). Учитывая тот факт, что в исследование не включались пациенты с доказанной ИБС или наличием характерной для данного заболевания симптоматики (приступы стенокардии), данная находка, может свидетельствовать в пользу достаточно высокой частоты встречаемости немой ишемии миокарда у больных с гипотиреозом и являться основанием для более углублённого обследования данных пациентов с целью верификации либо исключения ИБС.
В настоящем исследовании также было обнаружено, что у пациентов с нарушениями функции ЩЖ (как с гипер- так и с гипотиреозом) имеет место достоверное повышение частоты наджелудоч-ковых нарушений сердечного ритма. Данный факт свидетельствует о следующем:
- изменение уровней тиреоидных гормонов оказывают преимущественное влияние на электрическую активность миокарда предсердий в существенно большей степени, чем на миокард желудочков;
- изменения баланса симпатических/парасимпатических влияний, обуславливаемые как избытком, так и дефицитом гормонов ЩЖ в сочетании с дистрофическими изменениями кардиомиоцитов могут в равной степени способствовать суправен-трикулярному аритмогенезу, что изменяет общепринятое мнение о том, что именно гипертиреоз со свойственной ему гиперсимпатикотонией способствует развитию суправентрикулярных нарушений сердечного ритма [8-11].
Что касается развития пароксизмальных желудочковых нарушений ритма, то как у пациентов
с гипертиреозом, так и у пациентов с гипотиреозом, они встречались только при наличии дисгор-мональной кардиомиопатии, достигшей стадии клинически выраженной сердечной недостаточностью. Этот факт свидетельствует о том, что развитие пароксизмальных желудочковых нарушений сердечного ритма как при гипо- так и при гипертиреозе является проявлением глубоких дистрофически-дегенеративных изменений миокарда желудочков и не зависит от первоначальной причины, лежащей в основе развития процесса.
ВЫВОДЫ
1. Структурно-функциональное ремоделирова-ние сердца у пациентов с гипертиреозом характеризуется дилятацией полостей сердца при отсутствии гипертрофии миокарда, в то время как для гипотиреоза характерно преобладание гипертрофического варианта ремоделирования сердца.
2. У пациентов с гипертиреозом вариабельность сердечного ритма снижена, что может являться фактором риска внезапной сердечной смерти.
3. Как гипер- так и гипотиреоз в сочетании с дистрофическими изменениями миокарда предсердий могут в равной степени способствовать развитию суправентрикулярных нарушений сердечного ритма.
Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
ЛИТЕРАТУРА
1. Klein I, Ojamaa K. Thyroid hormone and the cardio-vascular system. N Engl J Med 2001; 344:501509. D0I:10.1056/NEJM200102153440707.
2. Kahaly GJ, Dillmann WH. Thyroid hormone action in the heart. Endocr Rev. 2005.26:704-730. doi:10.1210/er.2003-0033.
3. Klein I, Danzi S. Thyroid disease and the heart. Circulation. 2007. 116:1725-1735. doi:10.1161/ CIRCULATI0NAHA.106.678326.
4. Зайчик А.Ш., Чурилов Л. П. Нарушения эндокринной регуляции.Патохимия. Эндокрин-но-метаболические нарушения. ЭлБи-СПб. 2007. 461-702.
5. Iervasi G, Molinaro S, Landi P et al. Association between increased mortality and mild thyroid dysfunction in cardiac patients. Arch Intern Med. 2007.167:1526-1532. doi:10.1001/ archinte.167.14.1526.
6. Ascheim DD, Hryniewicz K. Thyroid hormone metabolism in patients with congestive heart failure: the low triiodothyronine state. Thyroid. 2002. 12:511515. doi:10.1089/105072502760143908.
7. Mourouzis I, Forini F, Pantos C, Iervasi G (2011) Thyroid hormone and cardiac disease: from
basic concepts to clinical application. J Thyroid Res. 2011.958626. doi:10.4061/2011/958626.
8. Iervasi G, Pingitore A, Landi P et alLow-T3 syndrome a strong prognostic predictor of death in patients with heart disease. Circulation. 2003. 107:708713. doi:10.1161/01.CIR.0000048124.64204.3F.
9. Pingitore A, Landi P, Taddei MC et al.Triiodothyronine levels for risk stratification of patients with chronic heart failure.2005. PMCID: PMC1993936.
10. WassenFW, Schiel AE, Kuiper GG et al Induction ofthyroid hormone-degrading deiodinase in cardiac hypertrophyand failure. Endocrinology. 2005. 143:2812-2815. doi:10.1210/en.143.7.2812.
11. Rodondi N, Newman AB, Vittinghoff E et al (2005) Subclinical hypothyroidism and the risk of heart failure, other cardiovascular events, and death. Arch Intern Med.2005.165:2460-2466. doi:10.1001/ archinte.165.21.2460.
REFERENCES
1. Klein I, Ojamaa K. Thyroid hormone and the cardio-vascular system. N Engl J Med 2001; 344:501509. D0I:10.1056/NEJM200102153440707.
2. Kahaly GJ, Dillmann WH. Thyroid hormone action in the heart. Endocr Rev. 2005.26:704-730. doi:10.1210/er.2003-0033.
3. Klein I, Danzi S. Thyroid disease and the heart. Circulation. 2007. 116:1725-1735. doi:10.1161/ CIRCULATI0NAHA.106.678326.
4. ZaichikA.Sh., Churilov L. P. Narusheniya endokrinnoi regulyatsii. Patokhimiya. Endokrinno-
metabolicheskie narusheniya. ElBi-SPb. 2007. 461-702. (in Russian).
5. Iervasi G, Molinaro S, Landi P et al. Association between increased mortality and mild thyroid dysfunction in cardiac patients. Arch Intern Med. 2007. 167:1526-1532. doi:10.1001/archinte.167.14.1526.
6. Ascheim DD, Hryniewicz K. Thyroid hormone metabolism in patients with congestive heart failure: the low triiodothyronine state. Thyroid. 2002. 12:511515. doi:10.1089/105072502760143908.
7. Mourouzis I, Forini F, Pantos C, Iervasi G (2011) Thyroid hormone and cardiac disease: from basic concepts to clinical application. J Thyroid Res. 2011.958626. doi:10.4061/2011/958626.
8. Iervasi G, Pingitore A, Landi P et al Low-T3 syndrome a strong prognostic predictor of death in patients with heart disease. Circulation. 2003 107:708713. doi:10.1161/01.CIR.0000048124.64204.3F.
9. Pingitore A, Landi P, Taddei MC et al. Triiodothyronine levels for risk stratification of patients with chronic heart failure.2005. PMCID: PMC1993936.
10. Wassen FW, Schiel AE, Kuiper GG et al Induction of thyroid hormone-degrading deiodinase in cardiac hypertrophyand failure. Endocrinology. 2005. 143:2812-2815. doi:10.1210/en.143.7.2812.
11. Rodondi N, Newman AB, Vittinghoff E et al (2005) Subclinical hypothyroidism and the risk of heart failure, other cardiovascular events, and death. Arch Intern Med.2005.165:2460-2466. doi:10.1001/ archinte.165.21.2460.
