Характеристика антибиотикоассоциированной диареи у больных с острым нарушением мозгового кровообращения Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

Оригинальные исследования

© КОЛЛЕКТИВ АВТОРОВ, 2016

УДК 616.34-008.311.4-06:616.831-005-036.11]-02:615.33

Шкляев А.Е., Горбунов Ю.В., Комиссарова Н.В.

ХАРАКТЕРИСТИКА АНТИБИОТИКОАССОЦИИРОВАННОЙ ДИАРЕИ У БОЛЬНЫХ С ОСТРЫМ НАРУШЕНИЕМ МОЗГОВОГО КРОВООБРАЩЕНИЯ

ГБОУ ВПО «Ижевская государственная медицинская академия» Минздрава России, 426034, г. Ижевск

Для корреспонденции: Шкляев Алексей Евгеньевич — д-р мед. наук, доц., проф. каф. факультетской терапии; e-mail: [email protected]

Проведено сплошное исследование пациентов, находившихся на лечении в Региональном сосудистом центре в 2013 г., уточнены потребность, показания к назначению антибактериальной терапии и спектр назначаемых препаратов. Выявлены 42 больных с антибиотикоассоциированной диареей, в том числе 19 с диареей, ассоциированной с Clostridium difficile. Проанализирована структура использованных для их лечения антибиотиков (в качестве монотерапии и в составе комбинированной терапии), приведены особенности клинической картины, показана важность своевременной диагностики и адекватной терапии этого патологического состояния.

Ключевые слова: антибиотикоассоциированная диарея; диарея, ассоциированная с Clostridium difficile. Для цитирования: Шкляев А.Е., Горбунов Ю.В., Комиссарова Н.В. Характеристика антибиотикоассоциированной диареи у больных с острым нарушением мозгового кровообращения. Клин. мед. 2016. 94 (3): 218—221. DOI 10.18821/0023-2149-2016-94-3-218-221

Shklyaev A.E., Gorbunov Yu.V., Komissarova N.V.

CHARACTERISTIC OF ANTIBIOTIC-ASSOCIATED DIARRHEA IN PATIENTS WITH ACUTE CEREBRAL CIRCULATION DISORDER

Izhevsk State Medical Academy, Izhevsk, Russia

This full-design study included patients admitted to the Regional Vascular Centre in 2013 and was aimed to obtain more detailed information on the need for medical aid, indications for antibacterial therapy, and the spectrum of the drugs being prescribed. 42 patients presented with antibiotic-associated diarrhea caused by Clostridium difficile. The composition of antibiotics used for mono- and combined therapy was analysed, details of the clinical picture are described, the importance of timely diagnostics and adequate treatment is emphasized.

Key words: antibiotic-associated diarrhea; diarrhea caused by Clostridium difficile.

Citation: Shklyaev A.E., Gorbunov Yu.V., Komissarova N.V. Characteristic of antibiotic-associated diarrhea in patients with acute cerebral circulation disorder. Klin. med. 2016; 94 (3): 218—221 (in Russian). DOI 10.18821/0023-2149-2016-94-3-218-221 Correspondence to: Aleksey E. Shklyaev - MD, PhD, DSc, associated prof., Dept. Intermediate Level Therapy; e-mail: [email protected]

Received 21.02.15 Accepted 16.06.15

Современная медицина немыслима без применения различных антибактериальных средств [1]. Один из наиболее часто встречающихся нежелательных эффектов антибиотикотерапии, который чаще развивается у ослабленных больных, — поражение кишечника. Под антибиотикоассоциированной диареей (ААД) понимают не менее трех эпизодов неоформленного стула в сутки в течение двух и более последовательных дней на фоне приема антибактериальных препаратов и до 2 нед после их отмены [2, 3].

Вариантом тяжелого течения ААД является диарея, ассоциированная с Clostridium difficile (ДАКД). Клинически и эндоскопически это патологическое состояние обозначается как псевдомембранозный колит, несвоевременное лечение которого может приводить к потенциально летальным осложнениям: токсический мегаколон, перфорация толстой кишки, кишечное кровотечение, перитонит, сепсис. Описаны случаи фуль-минантного течения псевдомембранозного колита с развитием некорригируемого обезвоживания и летальным исходом в течение нескольких часов [2, 4].

Цель исследования — уточнить частоту и клинические особенности ААД у пациентов с острым нарушением мозгового кровообращения (ОНМК).

Материал и методы

Проведено сплошное исследование на базе Регионального сосудистого центра БУЗ Удмуртской Республики «Первая республиканская клиническая больница Министерства здравоохранения Удмуртской Республики» в 2013 г. Стационарное лечение за указанный год проходил 981 пациент. У 42 пациентов (21 мужчина и 21 женщина) на фоне приема антибиотиков возникла диарея. Возраст больных составлял от 36 до 86 лет (средний возраст 63,5 ± 12,4 года). Поводом для госпитализации являлось ОНМК по ишемическому (у 24 пациентов) и геморрагическому (у 18 пациентов) типу. Структура сопутствующей патологии распределилась следующим образом: гипертоническая болезнь у 41 пациента, ишемическая болезнь сердца у 20, сахарный диабет 2-го типа у 15, постоянная форма фибрилляции предсердий у 7.

Original investigations Табл и ца 1. Частота развития ААД

Антибиотик Количество курсов лечения Количество случаев ААД

ДАКД ИААД всего

абс. % абс. % абс. %

Цефоперазон-сульбактам 283 2/5 0,7/1,8 1/14 0,4/4,9 3/19 1,1/6,7

Амикацин 141 1/5 0,7/3,5 3/1 3 2,1/9,2 4/1 8 2,8/12,8

Меропенем 80 2/5 2,5/6,3 0/10 0/12,5 2/15 2,5/18,8

Цефтриаксон 71 1/3 1,4/4,2 0/8 0/11,3 1/11 1,4/15,5

Цефотаксим 171 1/5 0,6/2,9 0/3 0/1,8 1/8 0,6/4,7

Пиперациллин-тазобактам 69 0/1 0,0/1,4 0/6 0/8,7 0/7 0/10,1

Ципрофлоксацин 42 0/3 0/7,1 0/3 0/7,1 0/6 0/26,1

Левофлоксацин 7 0/1 0,0/14,3 0/1 0/14,3 0/2 0/28,6

Имипенем-циластатин 23 0/3 0/13,0 0/3 0/13,0 0/6 0/26,0

Цефепим 25 0/0 0/0 0/2 0/8,0 0/2 0/8,0

Флуконазол 5 0/0 0/0 0/3 0/60,0 0/3 0/60,0

Амоксициллин 1 0/0 0/0 0/1 0/100,0 0/1 0/100,0

Амоксициллин-клавуланат 2 0/1 0/50,0 0/0 0/0 0/1 0/50,0

Норфлоксацин 17 0/1 0/5,9 0/0 0/0 0/1 0/5,9

Бензипенициллин 17 0/0 0/0 0/0 0/0 0/0 0/0

Цефтазидим 7 0/0 0/0 0/0 0/0 0/0 0/0

Кларитромицин 5 0/0 0/0 0/0 0/0 0/0 0/0

Тигециклин 5 0/0 0/0 0/0 0/0 0/0 0/0

Линезолид 7 0/0 0/0 0/0 0/0 0/0 0/0

Итого ... 978 7/33 0,7/3,4 4/67 0,4/6,9 11/100 1,1/10,3

Примечание. В числителе — монотерапия указанным препаратом, в знаменателе — применение препарата в составе комбинированной антибактериальной терапии.

Показанием для назначения антибактериальной терапии в обследованной группе являлись госпитальная пневмония (у 27 пациентов), обострение хронического бронхита (у 8), инфекции почек и мочевыводящих путей (у 7).

Выявление бактерий Clostridium difficile проводили иммунохроматографическим методом с помощью двойного экспресс-теста для качественного выявления токсинов А и В в кале (DUO TOXIN A + B CHECK-1). В зависимости от лабораторного подтверждения наличия C. difficile пациенты были разделены на 2 группы. Группу наблюдения составили 19 (45,2%) пациентов с ДАКД (положительный тест на токсины C. difficile в кале), группу сравнения — 23 (54,8%) пациента с идио-патической антибиотикоассоциированной диареей — ИААД (отрицательный тест на токсины C. difficile в кале).

Результаты и обсуждение

Количество пациентов, получавших различные антибиотики, и частота возникновения ААД приведены в табл. 1. Все препараты (кроме норфлоксацина) вводили парентерально.

Большинство пациентов принимали комбинации из нескольких антибактериальных препаратов (в виде как одновременного, так и последовательного приема).

Лидерами по частоте назначения оказались следующие антибиотики: цефоперазон-сульбактам, амикацин, меропенем, цефтриаксон, цефатоксим. Монотерапию одним антибактериальным препаратом получали 11 (26,2%) пациентов, 31 (73,8%) пациент получал ком-

Га б л ица 2. Сроки развития ААД (M ± m)

Антибиотик Срок появления диареи, дни

на фоне приема после отмены

Цефоперазон-сульбактам 10,6 ± 4,74 11,6 ± 2,48

Амикацин 9,16 ± 3,13 9,46 ± 3,15

Меропенем 8,75 ± 4,7 6,8 ± 2,1

Цефтриаксон 6,5 ± 2,34 14,0 ± 7,6

Цефотаксим 16,6 ± 13,7 10,7 ± 3,51

Пиперациллин-тазобактам 10,25 ± 3,7 —

Ципрофлоксацин 8,7 ± 3,9 13,7 ± 8,0

Левофлоксацин 3,0 ± 0,0 —

Имипенем-циластатин — 13,4 ± 7,84

Цефепим — 14,0 ± 6,9

Флуконазол 8,7 ± 0,8 —

Амоксициллин — 18,0

Амоксициллин-клавуланат — 34,0

Норфлоксацин 3,0 —

бинированную антибактериальную терапию. Самой частой комбинацией оказалось сочетание амикацина с цефотаксимом с последующим назначением цефопера-зон-сульбактама.

Частота развития ААД у получавших комбинированную антибактериальную терапию была гораздо выше — 10,3% (в том числе ДАКД у 3,4%, ИААД у 6,9%), чем у лечившихся только одним антибиотиком — 1,1% (ДАКД у 0,7%, ИААД у 0,4%). Следует отметить довольно высокий удельный вес ДАКД в структуре ААД — 40 из 111 проведенных курсов антибио-тикотерапии у обследованных пациентов осложнились ДАКД (36%).

Анализ частоты возникновения ААД при использовании отдельных антибиотиков демонстрирует высокий риск развития ААД при использовании следующих препаратов (в порядке убывания): амоксициллина (в том числе в комбинации с клавулановой кислотой), имипенем-циластатина, меропенема, цефтриаксона, амикацина и пиперациллин-тазобактама. Выявленный риск развития ААД при использовании полусинтетических пенициллинов и цефалоспоринов согласуется с данными других авторов [4]. Высокая частота ААД у принимавших фторхинолоны и флуконазол, очевидно, связана с потенцирующим влиянием других компонентов комплексного антибактериального лечения, так как при монотерапии указанными препаратами случаев ААД не зафиксировано.

Сроки возникновения ААД не зависели от дозы антибактериального препарата. Диарея при применении антибактериальных препаратов возникала как на фоне приема препаратов, так и после их отмены (табл. 2).

Учитывая сроки возникновения ААД, согласно определению, как возникновения не менее трех эпизодов неоформленного стула в сутки в течение двух и более последовательных дней на фоне приема антибактериальных препаратов и до 2 нед после их отмены, все использованные антибиотики укладываются в сроки ее возникновения, кроме амоксициллина и амок-сициллин-клавуланата. Эти препараты использовались только в комбинации с другими антибактериальными средствами (в качестве первого этапа антибиотикоте-рапии) и, возможно, играли потенцирующую роль в возникновении ААД.

Клиническая картина ААД проявлялась более выраженной симптоматикой в группе пациентов с ДАКД (табл. 3). Относительно невысокая частота абдоминального болевого синдрома, очевидно, связана с чувствительными расстройствами, имеющимися у пациентов с ОНМК.

Частота стула в разгар болезни у пациентов с ДАКД и ИААД была сопоставимой (табл. 4).

Изменения гематологических и биохимических показателей были

Оригинальные исследования

Табл и ца 3. Клиническая картина ААД у обследованных пациентов

Симптом ДАКД ИААД Всего

(п = 19) (п = 23) (п = 42)

Диарея 19 (100) 23 (100) 42 (100)

Боль в животе 8 (42,8) 7 (30,4) 15 (35,7)

Метеоризм 3 (15,8) 3 (13,0) 6 (14,3)

Урчание в животе 1 (5,3) 4 (17,4) 5 (11,9)

Общая слабость 19 (100) 23 (100) 42 (100)

Повышение температуры 5 (26,3) 4 (17,4) 9(21,4)

тела

Адинамия 19 (100) 16 (69,6) 35 (83,3)

Болезненность 13 (68,4) 7 (30,4) 20 (47,6)

при пальпации

Вздутие при пальпации 6(31,6) 4 (17,4) 10 (23,8)

Примечание. В скобках указан процент.

Табл и ца 4. Частота стула в разгар болезни

Частота ДАКД (п = 19) ИААД (п = 23) Всего (п = 42)

стула в сутки абс. % абс. % абс. %

3—4 8 42,1 9 39,1 17 40,5

5—6 7 36,8 10 43,5 17 40,5

7—8 4 21,1 2 8,7 6 14,3

9—10 0 0 2 8,7 2 4,7

однотипными в обеих группах (табл. 5). Следует отметить наличие гипопротеинемии и меньшую динамику лейкоцитоза в процессе лечения у пациентов с ДАКД в сравнении с больными с ИААД.

При оценке общего анализа кала у пациентов с ДАКД выявлены более выраженные как макроскопические (жидкий), так и микроскопические (лейкоциты, слизь) изменения, чем у больных с ИААД.

Все больные с ААД получали этиотропное (ванко-мицин, метронидазол внутрь в стандартных дозах) и патогенетическое (дезинтоксикационная терапия, про-биотики, ферменты, сорбенты) лечение. На фоне терапии у всех 42 (100%) пациентов исчезли клинические симптомы заболевания. Прекращение диареи наблюдалось чаще на 3—4-й день лечения: на 1—2-й день терапии у 6 (14,3%), на 3—4-й день у 16 (38,1%), на 5—6-й день у 8 (19%), на 7—8-й день у 5 (11,9%), на 9—10-й

Табл и ца 5. Гематологические и биохимические показатели (М ± т)

Показатель ДАКД (п = 19) ИААД (п = 23)

до лечения после лечения до лечения после лечения

Лейкоциты, • 109/л 10,77 ± 1,49 9,83 ± 2,22 12,24 ± 1,70 8,39 ± 3,56

СОЭ, мм/ч 29,86 ± 5,26 27,0 ± 5,7 28,45 ± 8,06 37,72 ± 5,77

Калий, ммоль/л 3,86 ± 0,20 3,7 ± 0,12 3,89 ± 0,16 3,96 ± 0,22

Общий белок, г/л 59,44 ± 6,39 63,85 ± 5,34 69,5 ± 3,32 67,2 ± 3,40

Мочевина, ммоль/л 4,78 ± 0,62 6,06 ± 1,26 6,17 ± 1,05 5,02 ± 0,76

Фибриноген, г/л 4,16 ± 0,64 4,49 ± 1,62 3,87 ± 0,29 5,87 ± 0,87

Креатинин, мкмоль/л 94,57 ± 10,18 86,09 ± 8,11 96,75 ± 10,06 83,2 ± 10,08

Оригинальные исследования

день у 6 (14,3%), на 13—14-й день у 1 (2,4%). У больных с ДАКД длительность диареи варьировала от 2 до 16 дней (в среднем 6,08 ± 4,68 дня), с ИААД — от 1 до 10 дней (в среднем 4,2 ± 2,65 дня).

Выводы

1. Для пациентов с острым нарушением мозгового кровообращения характерна высокая потребность в назначении антибактериальных препаратов. Наиболее частыми показаниями для антибиотикотерапии у них являются госпитальная пневмония, обострение хронического бронхита, инфекции почек и мочевыводящих путей.

2. На долю диареи, ассоциированной с Clostridium difficile, приходится до 45,2% случаев антибиотикоас-социированной диареи у пациентов с острым нарушением мозгового кровообращения.

3. Своевременная диагностика и адекватная терапия антибитикоассоциированной диареи у больных с

острым нарушением мозгового кровообращения позволяют избежать потенциально летальных осложнений этого заболевания.

ЛИТЕРАТУРА

1. Шульпекова Ю.О. Антибиотикоассоциированная диарея. Русский медицинский журнал. 2007; 15 (6): 1—6.

2. Захарова С.М. Антибиотикоассоциированная диарея: патогенез, лечение. Врач. 2013; (1): 35—40.

3. Лузина Е.В. Антибиотикоассоциированная диарея. Сибирский медицинский журнал. 2009; (2): 122—4.

4. Костюкович О.И. Антибиотикоаассоциированная диарея — мифы и реальность. Русский медицинский журнал. 2009; (7): 15—20.

REFERENCES

1. Shul'pekova Yu.O. Antibiotic-associated diarrhea. Russkiy meditsin-skiy zhurnal. 2007; 15 (6): 1—6. (in Russian)

2. Zakharova S.M. Antibiotic-associated diarrhea: pathogenesis, treatment. Vrach. 2013; (1): 35—40. (in Russian)

3. Luzina E.V. Antibiotic-associated diarrhea. Sibirskiy meditsinskiy zhurnal. 2009; (2): 122—4. (in Russian)

4. Kostyukovich O.I. Antibiotic-associated diarrhea — myths and reality. Russkiy meditsinskiy zhurnal. 2009; (7): 15—20. (in Russian)

Поступила 21.02.15 Принята в печать 16.06.15

© КОЛЛЕКТИВ АВТОРОВ, 2016

УДК 616-056.257-06:616-008.936:577.154.5]-07

Романенко И.А., Полятыкина Т.С., Маврычева Н.В., Будникова Н.В., Гринштейн В.Б.

ДИНАМИКА МЕТАБОЛИЧЕСКИХ ПОКАЗАТЕЛЕЙ, МАРКЕРОВ ОКИСЛИТЕЛЬНОГО СТРЕССА И ПОВРЕЖДЕНИЯ СОСУДИСТОЙ СТЕНКИ ПРИ ЛЕЧЕНИИ БОЛЬНЫХ С ОЖИРЕНИЕМ И ПРЕДИАБЕТОМ

ГБОУ ВПО «Ивановская государственная медицинская академия» Минздрава России, 153012, г. Иваново

Для корреспонденции: Романенко Ирина Александровна — д-р мед. наук, проф. каф. поликлинической терапии и эндокринологии; е-тай: [email protected]

В группе больных с ожирением и доклиническими нарушениями углеводного обмена изучались показатели жирового и углеводного обмена, маркеры перекисного окисления липидов (малоновый диальдегид, диеновые конъюгаты плазмы крови) и повреждения сосудистой стенки (С-реактивный белок, микроальбуминурия, циркулирующие десквамирован-ные эндотелиоциты) до проведения комплексного терапевтического вмешательства и после 12-недельной терапии. Выявлены положительная динамика изучаемых метаболических показателей с нормализацией углеводного обмена у 60% наблюдаемых пациентов и ангиопротективный эффект проведенной терапии. Предложенное комплексное лечение может быть использовано для профилактики сахарного диабета.

Кл ючевые слова: ожирение; предиабет; окислительный стресс; С-реактивный белок; микроальбуминурия; комплексное терапевтическое вмешательство; профилактика.

Для цитирования: Романенко И.А., Полятыкина Т.С., Маврычева Н.В., Будникова Н.В., Гринштейн В.Б. Динамика метаболических показателей, маркеров окислительного стресса и повреждения сосудистой стенки при лечении больных с ожирением и предиабетом. Клин. мед. 2016; 94 (3): 221—224. DOI 10.18821/0023-2149-2016-94-3-221-224

Romanenko I.A., Polyatykina T.S., Mavrycheva N.V., Budnikova N.V., Grinshtein V.B.

DYNAMICS OF METABOLIC CHARACTERISTICS, MARKERS OF OXIDATIVE STRESS AND VASCULAR WALL DAMAGE DURING TREATMENT OF OBESE PRE-DIABETIC PATIENTS

Ivanovo State Medical Academy, Ivanovo, Russia

We studied lipid and carbohydrate metabolism, markers of oxidative stress (plasma malonic dialdehyde and dienoic conjugates) and vascular wall damage (CRP, microalbuminuria, blood desquamated endotheliocytes) before and after 12 week treatment of obese pre-diabetic patients. The study showed positive dynamics of the above metabolic parameters with normalization of carbohydrate metabolism in 60% of the patients and angioprotective effect ofprescribed therapy. The proposed treatment can be used to prevent diabetes mellitus.

Key words: obesity; pre-diabetes; oxidative stress; C-reactive protein; microalbuminuria; combined herapy; prevention. Citation: Romanenko I.A., Polyatykina T.As., Mavrycheva N.V., Budnikova N.V., Grinshtein V.B. Dynamics of metabolic characteristics, markers of oxidative stress and vascular wall damage during treatment of obese pre-diabetic patients. Klin. med. 2016; 94 (3): 221—224 (in Russian). DOI 10.18821/0023-2149-2016-94-3-221-224

Correspondence to: Romanenko Irina A. — MD, PhD, DSc, prof., Dpt. of Outpatient Therapy and Endocrinology; e-mail: [email protected]

Received 19.05.15 Accepted 15.09.15