CC BY
61
Клшшна пед1атр1я
УДК 616.31:616.33-036-092-053.6/.67
РОМАНЕНКО Е.Г. ГУ «Днепропетровская медицинская академия МЗ Украины»
ХАРАКТЕР И ЧАСТОТА ИЗМЕНЕНИЙ В ПОЛОСТИ РТА У ДЕТЕЙ С ХРОНИЧЕСКИМ ГАСТРОДУОДЕНИТОМ
Резюме. По данным клинических и лабораторных исследований у 162 детей в возрасте 12—17 лет с хроническим гастродуоденитом и гастроэзофагеальнымрефлюксом выявлены высокая распространенность (97%) и интенсивность (5,80 ± 0,54) кариеса зубов, неудовлетворительное состояние гигиены полости рта (ОНI-S 1,76 ± 0,08); в 24,5 % случаев регистрируется декомпенсированная форма кариеса. У 93,8% всех больных диагностирован хронический генерализованный катаральный гингивит. У 28 % пациентов с гастроэзофагеальным рефлюксом снижение водородного показателя ротовой жидкости способствовало множественной деминерализации твердых тканей зубов.
Ключевые слова: хронический гастродуоденит, дети, кариес, хронический гингивит.
Введение
Последнее десятилетие характеризуется ростом патологии желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) как у взрослых, так и у детей. В структуре этих заболеваний основное место по частоте и разнообразию поражения системы пищеварения принадлежит кислотозависимым заболеваниям, к которым принято относить гастроэзофагеальную рефлюксную болезнь (ГЭРБ), хронический гастрит, дуоденит, язвенную болезнь [3]. Ведущее место в структуре болезней гастродуоденальной зоны у детей занимает хронический гастродуоденит — ХГД (около 60—74 %). Реже встречаются изолированный хронический гастрит (10—15 %), язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки (8—12 %) [3, 7]. Если частота гастрита, гастродуоденита и язвенной болезни в детской популяции в течение последних 5—7 лет остается относительно стабильной, то применительно к ГЭРБ отмечается отчетливая тенденция к нарастанию частоты этого заболевания. Именно эти тенденции и дали основание группе экспертов ВОЗ образно назвать ГЭРБ «болезнью XXI века» [1]. Еще в 1999 г., по данным российских ученых, распространенность ГЭРБ среди детей находилась в пределах 2—4 % [7]. В настоящее время частота ГЭРБ у детей, по различным данным, составляет от 8,7 до 49 % случаев [5, 7], что свидетельствует о тенденции к «омоложению» этой патологии. Гастроэзофагеальный рефлюкс (ГЭР) является одним из наиболее частых моторных нарушений верхних отделов ЖКТ, в 25 % случаев сопровождает и осложняет расстройства пищеварения у детей [1].
Поскольку анатомически и функционально полость рта связана с верхними отделами желудочно-кишечного тракта, следует предполагать, что частота и степень проявления стоматологических заболеваний зависят от патологических изменений в пищеводе, желудке и двенадцатиперстной кишке. В то же время в стоматологической практике заболевания зубов и слизистой оболочки полости рта рассматриваются как самостоятельные, без связи с соматической патологией, что приводит к частым рецидивам заболеваний на фоне симптоматического лечения.
Характер и частота патологических изменений тканей полости рта и зубов при заболеваниях верхних отделов пищеварительного тракта у детей и подростков освещены в литературе недостаточно. До сих пор окончательно не установлены причинно-следственные связи и механизмы развития стоматологических и гастроэнтерологических заболеваний [4, 6]. В то же время, по мнению Ю.В. Белоусова (2007), поражения полости рта могут быть первичными, но могут возникать и вторично, под влиянием тех или иных патологических процессов нижележащих отделов пищеварительного тракта. При этом слизистая оболочка полости рта и ткани пародонта являются своеобразным «экраном», на котором достаточно закономерно видны первые и, иногда, ранние проявления многих заболеваний пищеварительной системы [3]. Необходимость дальнейшего изучения стоматологических заболеваний у детей во взаимосвязи с патологией пищеварения обусловила цель данного исследования, которая заключалась в определении
(^тороВье ^ЛГ/рвбёши
частоты и характера основных патологических изменений состояния мягких тканей полости рта, зубов и ротовой жидкости у детей с хроническим гастродуоденитом.
Материалы и методы
Под нашим наблюдением находилось 162 больных (75 девочек и 87 мальчиков) с хроническим гастродуоденитом в возрасте 12—17 лет, которые пребывали на лечении в гастроэнтерологическом отделении областной детской клинической больницы г. Днепропетровска. В первую группу вошли 98 больных с хроническим гастродуоденитом в фазе обострения, во вторую — 64 больных с хроническим гастродуоденитом, отягощенным ГЭР. Длительность заболевания у обследованного контингента больных составляла от 1 года до 6 лет. Диагностика патологии гастродуоденальной зоны проводилась в соответствии с Протоколами диагностики и лечения гастроэнтерологических заболеваний у детей МЗ Украины (2010). Для верификации диагноза всем больным проводилось клинико-инструмен-тальное обследование, которое включало фибро-эзофагогастродуоденоскопию (ФЭГДС), ультразвуковое исследование органов брюшной полости. Контрольную группу составили 67 соматически здоровых детей (35 девочек и 32 мальчика), находившихся на обследовании в кардиологическом отделении областной детской клинической больницы г. Днепропетровска.
Клиническое обследование состояния зубов и тканей пародонта включало определение распространенности и интенсивности кариеса зубов (индекс КПУ: кариозный зуб, пломбированный зуб, удаленный зуб), уровня гигиены полости рта по упрощенному индексу гигиены Грин — Вермилли-она (OHI-S, J. Green, J. Vermillion, 1964), папиллярно-маргинально-альвеолярного индекса (РМА, С. Parma, 1960). Кислотность смешанной слюны определяли с помощью микрокюветы, стандартных стеклянных электродов, рН-метра (Т.Л. Рединова, А.Р. Поздеев, 1994).
При постановке диагноза использовали классификацию болезней пародонта, принятую на XVI пленуме Всесоюзного научного общества стоматологов (1983). Степень активности кариозного процесса определяли по классификации Т.Ф. Виноградовой (1987).
Полученные цифровые данные были статистически обработаны с помощью методов вариационного и корреляционного анализа. Вероятность отличия оценивалась с помощью параметрического критерия Фишера — Стьюдента (С.Н. Лапач, 2001).
Результаты исследования и их обсуждение
По результатам проведенных исследований все стоматологические проявления гастродуоденаль-ной патологии у наблюдаемых больных в целом условно можно было разделить на поражения мягких
тканей (красной каймы губ, слизистой оболочки полости рта, языка, тканей пародонта) и твердых тканей зубов (некариозные поражения, кариес).
Около трети больных с хроническим гастродуоденитом (35,7 %) жаловались на неприятный запах изо рта, привкус кислого, горечь, жжение, сухость, высыпания на губах и в полости рта. Привкус кислого во рту косвенно свидетельствовал о недостаточности глоточного и кардиального сфинктеров, что подтверждалось данными ФЭГДС.
При оценке состояния красной каймы губ у 38,6 % всех больных был выявлен эксфолиативный хейлит в сочетании с заедами в углах рта. Наиболее характерными клиническими проявлениями изменений слизистой оболочки полости рта у больных с гастродуоденальной патологией (78 % всех случаев) были бледность (14,7 %), отечность (23,1 %), пете-хии (12,4 %), усиление сосудистого рисунка слизистой оболочки (27,8 %). При этом слизистая оболочка десен была гиперемирована, отечна, легко кровоточила при чистке зубов, откусывании твердой пищи. У 93,8 % всех больных был диагностирован хронический генерализованный катаральный гингивит, что свидетельствовало о высокой распространенности воспалительных заболеваний пародонта у детей и подростков, больных хроническим гастродуоденитом и ГЭР. Индекс РМА составил 28,4 ± 1,2 % в группе больных с хроническим гастродуоденитом и 39,8 ± 2,4 % в группе с хроническим гастродуоденитом, отягощенным ГЭР (р < 0,05). У детей контрольной группы отсутствовали изменения слизистой оболочки полости рта, в 8,6 % случаев наблюдался эксфолиативный хейлит, в 34,3 % случаев был диагностирован хронический генерализованный катаральный гингивит. Жалобы на кровоточивость десен отсутствовали. Индекс РМА составил 11,4 ± 1,3 %, что соответствует легкой степени поражения тканей пародонта (рис. 1).
Для большинства обследованных больных (76,3 %) была характерной обложенность языка вследствие гиперкератоза нитевидных сосочков, что было проявлением расстройств трофики тканей полости рта. В 69 % случаев отмечались гиперемия
I I
ф
£ 60
о 40 о
mm
1 2 3
□ Контроль ■ ХГД □ ХГД + ГЭР
Рисунок 1. Распространенность стоматологической патологии у обследованных групп детей: 1 — кариес зубов; 2 — хронический гингивит; 3 — патология слизистой оболочки полости рта
Б 20
0
Клтт'чна педтатр!я
1(36) • 2012
и отечность языка, у 64 % больных — гипертрофия грибовидных и листовидных сосочков, часто встречались участки десквамации эпителия («географический язык»). Повышение кислотности желудочного сока сопровождалось усилением саливации, гипертрофией сосочков языка. В группе больных с гастродуоденитом и ГЭР была выявлена высокая корреляционная связь степени рефлюкс-эзофаги-та и налета на языке (г = 0,88). Особенностями состояния слизистой языка в группе больных с ГЭР были десквамативные изменения и обильный налет белого цвета, не имеющий четкой локализации и располагающийся очагами. Кроме того, на языке была отмечена выраженная складчатость (15,2 %), гипертрофированные сосочки (25,6 %), отпечатки зубов на боковых поверхностях (37,8 %). В группе больных с хроническим гастродуоденитом без моторных нарушений налет был равномерным по всей поверхности языка, складчатость выявлялась редко — 1,7 % (при р < 0,05 по сравнению с группой ГЭР).
В целом у больных с хроническим гастродуоде-нитом были выявлены высокая распространенность (97 %) и интенсивность (5,80 ± 0,54) кариеса, неудовлетворительное состояние гигиены полости рта (ОН1^ 1,76 ± 0,08), часто регистрировалась деком-пенсированная форма кариеса — 24,5 % случаев. В то же время у детей контрольной группы отмечены средняя распространенность (74,2 %) и интенсивность (3,60 ± 0,27) кариеса, удовлетворительное состояние гигиены полости рта (ОН1^ 1,56 ± 0,04), декомпенсированной формы кариеса не наблюдалось. Таким образом, ткани зубов у больных с га-стродуоденитом обладали низкой резистентностью к кариесу, что было обусловлено неудовлетворительным состоянием гигиены полости рта.
По литературным данным, ведущую роль в возникновении патологии полости рта при ГЭР играет воздействие соляной кислоты, что приводит к снижению рН смешанной слюны ниже 7,0 [2]. При этом слюна, в норме обогащенная кальцием, фосфатами, содержащая карбонаты, натрий, калий, магний и обладающая щелочными свойствами, при низком рН, особенно при значениях 6,2—6,0, приводит к очаговой деминерализации эмали зубов, появлению эрозий твердых тканей зубов и кариесу [6]. В то же время слюна является одним из компонентов механизма преэпителиальной защиты полости рта и пищевода от воздействия соляной кислоты при ГЭР. Нарушение состава слюны, снижение ее нейтрализующих свойств по отношению к соляной кислоте может приводить к поражению тканей полости рта. В то же время у детей с повышенной кислотообразующей функцией желудка наблюдается гиперсаливация, что обусловлено параллелизмом в работе слюнных желез и желез фундального отдела желудка, вырабатывающих слизь. По нашим данным, водородный показатель ротовой жидкости у больных с гастродуоденитом и ГЭР в среднем составил 6,56 ± 0,44, у больных без ГЭР был досто-
верно выше — 7,45 ± 0,28 (р < 0,05). У детей контрольной группы водородный показатель ротовой жидкости составил 7,38 ± 0,31.
Наиболее тяжелые и распространенные патологические изменения в полости рта (поражение слизистой оболочки полости рта и языка, нарушение вкусовой чувствительности языка) были выявлены у больных с хроническим гастродуоденитом и ГЭР. У 28 % пациентов с ГЭР была обнаружена множественная деминерализация твердых тканей зубов, декомпенсированная форма кариеса — в 31 % случаев. Выявленные нами особенности соответствовали данным, полученным О.П. Алексеевой и со-авт. (2006), согласно которым тяжесть поражения твердых тканей зуба нарастает соответственно выраженности симптомов ГЭР, тяжести эзофагита и ассоциирована со сдвигом рН ротовой полости в кислую сторону [1]. Поражения тканей пародонта и слизистой оболочки полости рта, очевидно, обусловлены тесной взаимосвязью секреции слюнных желез с секрецией и кислотообразующей функцией желудка, функционально напряженным состоянием эпителиальных клеток и выраженными изменениями со стороны сосудов слизистых оболочек, о чем могут свидетельствовать и проведенные ранее исследования [2, 4, 6].
Выводы
1. У большинства больных детей (93,8 %) с хроническим гастродуоденитом, ГЭР выявляется хронический генерализованный катаральный гингивит.
2. У детей, больных хроническим гастродуо-денитом, выявлены высокая распространенность (97 %) и интенсивность (5,80 ± 0,54) кариеса, неудовлетворительное состояние гигиены полости рта (ОН1^ 1,76 ± 0,08), в 24,5 % случаев регистрируется декомпенсированная форма кариеса.
3. У больных с гастродуоденитом и ГЭР снижение водородного показателя ротовой жидкости, свидетельствующее о нарушении динамического равновесия процессов обмена в системе «эмаль — слюна», достоверно более выражено, чем у больных без ГЭР.
4. Дети с хронической гастродуоденальной патологией наряду с обследованием и лечением у гастроэнтеролога должны быть обследованы и взяты на диспансерный учет у стоматолога. При наличии у ребенка в возрасте старше 7 лет стоматологической патологии неясного генеза и жалоб, характерных для заболеваний верхних отделов желудочно-кишечного тракта, необходима консультация гастроэнтеролога.
Список литературы
1. Алексеева О.П. Внепищеводные маски гастроэзофаге-альной рефлюксной болезни: [учеб. пособ.]/ О.П. Алексеева, Д.В. Пикулев, И.В. Долбин. — Н. Новгород: Издательство Нижегородской государственной медицинской академии, 2006. — С. 8-12.
2. Барер Г.М. Проявления гастроэзофагеальной реф-люксной болезни в полости рта / Г.М. Барер, И.В. Маев, Г.А. Бусарова//Кафедра. — 2004. — № 9. — С. 58-61.
3. Белоусов Ю.В. Педиатрическая гастроэнтерология: [учеб. пособ.]. — Харьков: Факт, 2007. — 373 с.
4. Еремин О.В. Коморбидность болезней пародонта и желудочно-кишечного тракта / О.В. Еремин, А.В. Лепи-лин, И.В. Козлова и др. // Саратовский научно-медицинский журнал. — 2009. — Т. 5, № 3. — С. 393-398.
5. Лебедева О.М. Гастроэзофагеальная рефлюкс-ная болезнь (ГЭРБ) у детей / О.М. Лебедева, И.А. Бабич, Т.И. Мальчикова и др. // Материалы VI респуб. научн.-
Романенко О.Г.
Д,У «ДнПропетровсыка медична академ!я МОЗ Украни»
ХАРАКТЕР \ ЧАСТОТА ЗМ\Н У ПОРОЖНИН\ РОТА В Д\ТЕЙ \З ХРОН\ЧНИМ ГАСТРОДУОДЕН\ТОМ
Резюме. За даними клшчних та лабораторних досль джень 162 дггей вжом 12—17 ротв iз хрошчним гастро-дуодеттом i гастроезофагеальним рефлюксом виявлена висока поширешсть (97 %) та штенсившсть (5,80 ± 0,54) к^есу зубiв, незадовшьний стан ппени порожнини рота (ОН1^ 1,76 ± 0,08); у 24,5 % випадшв рееструеться деком-пенсована форма карiесу. У 93,8 % усгх хворих був дiагнос-тований хронiчний генералiзований катаральний пнпвгг. У 28 % пацiентiв iз гастроезофагеальним рефлюксом зни-ження водневого показника ротово1 рщини сприяе мно-жиннiй демiнералiзацii твердих тканин зубiв.
Ключовi слова: хронiчний гастродуоденiт, дни, карiес, хронiчний гiнгiвiт.
практ. конф. «Современные проблемы педиатрии. От ребенка к взрослому» (17—18 сентября 2009 г., Севастополь). — 2009. — С. 45.
6. Цимбалистов А.В. Патофизиологические аспекты со-четанной патологии полости рта и желудочно-кишечного тракта / А.В. Цимбалистов, Н.С. Робакидзе // Стоматология для всех. — 2005. — № 1. — С. 28-34.
7. Щербаков П.Л. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь у детей // Болезни органов пищеварения. — 2007. — Т. 9, № 2. — С. 42-47.
Получено 16.12.11 □
Romanenko Ye.G.
SI «Dnipropetrovsk Medical Academy of MPH of Ukraine», Dnipropetrovsk, Ukraine
NATURE AND FREQUENCY OF CHANGES IN ORAL CAVITY OF CHILDREN WITH CHRONIC GASTRODUODENITIS
Summary. According to clinical and laboratory studies in 162 children aged 12—17 years with chronic gastroduodenitis and gastroesophageal reflux there were revealed a high prevalence (97 %) and intensity (5,80 ± 0,54) of dental caries, poor oral hygiene (ONI-S 1,76 ± 0,08); in 24,5 % of the cases there was detected decompensated caries. 93.8 % of all patients were diagnosed with chronic generalized catarrhal gingivitis. In patients with gastroesophageal reflux decrease the pH of oral fluid promotes multi-demineralization of hard tooth tissues.
Key words: chronic gastroduodenitis, children, caries, chronic gingivitis.
