CC BY
388Представленные данные показывают сложность диагностики и ведения больных с данной патологией. Диагноз ставится методом исключения и имеет решающее значение во врачебной тактике. Лечение основано на использовании иммуносупрессоров, назначаемых, дополнительно к терапии
глюкокортикостероидами. В 80% случаев лечение приводит к полной ремиссии и нормальной продолжительности жизни. При отсутствии терапии прогрессирует с исходом в цирроз печени.
Список литературы
1. Лейшнер У. Аутоиммунный гепатит. [Текст] / Лейшнер У. // Freiburg: Dr. Falk Pharma GmbH, 2008. С. 6. С. 33.
2. Антоневич М.Е. Клинико-лабораторная и иммунологическая характеристика хронического гепатита неверифицированной этиологии с учетом маркеров аутоиммунного поражения. [Текст]: автореф. дис. на соиск. учен. степ. канд. мед. наук (14.00.05) / Марина Евгеньевна Антоневич. СПБ ГМА им. Мечникова. Санкт Петербург, 2004. 124 с.
3. Шварц В.Я., Ногаллер А.М. Аутоиммунный гепатит. [Текст] / Шварц В.Я., Ногаллер А.М. // Клиническая медицина (Москва), 2013. С. 58.
4. Онучина Е.В., Рожанский А.А., Пошкайте И.А. [Текст] / Онучина Е.В., Рожанский А.А., Пошкайте И.А. // Сибирский медицинский журнал (Иркутск), 2002. С. 84.
5. Онучина Е.В, Рожанский А.А., Казакова Р.В., Пошкайте И.А. [текст] / Онучина Е.В., Рожанский А.А., Казакова Р.В., Пошкайте И.А. // Сибирский медицинский журнал (Иркутск), 2006. № 5. С. 84.
6. Ющук Н.Д., Максимов С.Л.Аутоиммунный гепатит. Варианты клинического течения. Принципы лечения. [Электронный ресурс] / Н.Д. Ющук, С.Л. Максимов. Электрон. журн. Москва «Открытые системы», 1998. 06. № 05/98. Режим доступа: http://narfu.ru/agtu/www.agtu.ru/fad08f5ab5ca9486942a52596ba6582elit.html#obz6/ (дата обращения: 03.11.2017).
7. Ивашкин К.В., Широкова Е.Н., Ивашкин В.Т. [Текст] / Ивашкин К.В., Широкова Е.Н., Ивашкин В.Т. // Российские медицинские вести, 2012. № 2. С. 4-16.
ГРЫЖИ ПЕРЕДНЕЙ БРЮШНОЙ СТЕНКИ
12 3
Зворыгина М.А. , Хафизова А.Ф. , Стяжкина С.Н.
1Зворыгина Мария Александровна - студент; 2Хафизова Алсу Фависовна - студент, педиатрический факультет; 3Стяжкина Светлана Николаевна - доктор медицинских наук, профессор, Ижевская государственная медицинская академия, г. Ижевск
Аннотация: статья посвящена изучению грыж передней брюшной стенки и факторам, влияющим на их возникновение. В статье представлены современные данные по этиологии и патогенетическим механизмам развития грыж. Описан клинический случай повторной рецидивирующей паховой грыжи слева. Ключевые слова: грыжи, грыжи передней брюшной стенки, рецидивирующие грыжи.
Грыжа (от лат. hernia) - выхождение органов из полости, через патологически образованные или естественно существующие отверстия передней брюшной стенки [3].
Этиология и патогенез
В патогенезе формирования грыж первостепенная роль принадлежит наличию «слабых мест» передней брюшной стенки (анатомический предрасполагающий фактор) и повышению внутрибрюшного давления (функциональный производящий фактор). Образование грыжи - результат нарушения динамического равновесия между внутрибрюшным давлением и способностью стенок живота ему противодействовать. Наиболее частыми причинами повышения внутрибрюшного давления или резких его колебаний служат поднятие тяжестей, хронический запор, затруднение мочеиспускания при аденоме простаты и стенозе уретры, кашель при хронических лёгочных заболеваниях, беременность и роды. К «слабым» участкам брюшной стенки изначально относят паховую область, пупочное кольцо, белую линию живота, полулунную (Спигелиеву) линию и ряд других мест. Прочность брюшной стенки снижается после перенесённых хирургических вмешательств, особенно при дефектах ушивания раны или её нагноении. Предрасполагающим фактором также служит наследственная слабость соединительной ткани. В таком случае у пациента наряду с формированием грыжи нередко развиваются плоскостопие, варикозная болезнь или геморрой. Для грыж характерно постепенное прогрессивное увеличение их размеров. Чем длительнее существует грыжа у пациента, тем выше опасность развития осложнений: ущемления, невправимости, копростаза или воспаления. Грыженосительство ограничивает трудоспособность и снижает качество жизни пациентов. Летальность, связанная с грыжей, зависит от развития наиболее частого осложнения - ущемления, которое чревато некрозом грыжевого содержимого, развитием острой кишечной непроходимости и перитонита.
Классификация [2]
По локализации:
1. Наружные - выходят через отверстия в мышечно-апоневротическом слое передней или задней брюшной стенки и тазового дна.
• паховые (косые, прямые), бедренные, пупочные, белой линии живота (надчревные, параумбиликальные, подчревные), поясничные; запирательные;
• седалищные;
• промежностные;
• мечевидного отростка и др.
2. Внутренние - образуются внутри брюшной полости, в брюшных карманах или проникают в грудную полость через естественные и приобретенные отверстия диафрагмы внутрибрюшные грыжи; диафрагмальные грыжи.
По степени развития:
• начальные - листок париетальной брюшины и содержимое брюшной полости лишь начинают внедряться в углубление брюшной стенки (предбрюшинная липома).
• канальные - грыжа в пределах грыжевого канала.
• полные - грыжи, вышедшие под кожу.
• больших размеров - объем грыжевого мешка составляет существенную часть объема брюшной полости.
4. По происхождению:
• врожденные/приобретенные (в том числе послеоперационные, рецидивные, травматические, невропатические).
5. По клинике:
• вправимые;
• невправимые: а) полная невправимость; б) частичная невправимость.
• ущемленные: а) эластическое ущемление; б) каловое ущемление; в) пристеночное ущемление; г) ретроградное ущемление (грыжа Майдля); д) ущемление меккелева дивертикула (грыжа Литтре); е) грыжа Брока.
• воспаление грыжи (со стороны кожи или исходящее из внутренних органов).
• травмы грыжи;
• инородные тела грыж;
• новообразования грыж.
Эпидемиология
Грыжи передней брюшной стенки достаточно широко распространены. Потенциальный грыженоситель - каждый пятый житель Земли. Ежегодно диагноз паховой грыжи в Российской Федерации устанавливают у 220 тыс. человек, в США - у 500-700 тыс. пациентов, а в Германии - у 180 тыс. человек. Каждый год в мире по поводу грыж выполняют более 20 млн хирургических вмешательств, что составляет от 10 до 15% всех проводимых операций. Пик заболеваемости наблюдается преимущественно у людей старше 50 лет, что обусловлено частичной атрофией, гипотонией и жировым перерождением мышц живота, истончением и уменьшением эластичности апоневрозов и фасций, увеличением размеров «слабых мест» передней брюшной стенки.
Клиника
В начальных стадиях развития грыжи типичных симптомов, характерных для данной локализации, как правило, не бывает. Постепенно появляются симптомы, связанные главным образом с физическим напряжением. Больной ощущает небольшие тянущие боли, покалывания в области грыжи при повышении внутрибрюшного давления (поднятие тяжести, прыжки, бег, кашель, акт дефекации при запоре и др.). По мере развития грыжи болевые ощущения усиливаются и через определенное время больной (или врач) обнаруживает выпячивание в месте болей. Выпячивание появляется при физическом напряжении и исчезает в покое: Болевые ощущения при начальных формах грыжи выражены более интенсивно, а по мере увеличения грыжевого выпячивания становятся менее выраженными или исчезают. Боли, как правило, локализуются в месте самой грыжи, в глубине живота, иногда в области поясницы (чаще при ущемленных грыжах). Грыжи могут достигать гигантских размеров.
Диагностика
У подавляющего числа пациентов диагностика наружных брюшных грыж не представляет особых трудностей. Диагноз ставится на основании жалоб больного и физикального осмотра. В начальной стадии у пациента имеются жалобы на умеренные тянущие боли в области формирующейся грыжи. Боли обычно возникают при поднятии тяжести, кашле или натуживании во время дефекации или мочеиспускания. Основной симптом заболевания - наличие опухолевидного образования, которое изменяет свои размеры под влиянием различных факторов. Оно увеличивается в вертикальном положении пациента, при кашле и натуживании, а в горизонтальном положении уменьшается или перестаёт определяться. При пальпации неосложнённая грыжа безболезненна, имеет мягкоэластическую консистенцию и обычно свободно вправляется в брюшную полость в горизонтальном положении пациента. После вправления грыжевого содержимого удаётся определить дефект в брюшной стенке - грыжевые ворота. Классическим признаком любых форм грыж, за исключением ущемлённых, является положительный симптом кашлевого толчка. При покашливании пациента врач пальцами ощущают толчки органа, выходящего в грыжевой мешок.
Методы лечения [1]
1) Хирургическая операция - единственный способ радикального устранения грыжи. Сложность операции, её травматичность, вероятность осложнений пропорциональна размерам грыжи и давности заболевания. Небольшая грыжа - это, как правило, небольшая, эстетичная операция, хорошо переносимая пациентами. В противоположность небольшим грыжам, лечение гигантских грыж передней брюшной стенки - серьёзная проблема хирургии, требующая в ряде случаев нестандартных и даже рискованных решений. Естественно, что и технологичность, и травматичность подобных операций, и вероятность осложнений увеличивается в разы.
64
Исходя из этого, показанием к плановому оперативному лечению является наличие грыжи передней брюшной стенки, любых размеров, при любых (даже при малых) сроках заболевания. Противопоказания к операции должны быть максимально сужены.
2) Консервативное лечение (ограничение физической нагрузки, использование бандажа с пелотом или без него) применяется при наличии противопоказаний к операции или категорическом отказе от неё больного.
3) Противопоказания к плановым операциям:
• абсолютные - тяжёлые сопутствующие хронические заболевания, злокачественные опухоли 4 клиническая.
• относительные (временные) - острые заболевания, беременность.
4) Осложнённые грыжи подлежат оперативному лечению в неотложном порядке по жизненным показаниям.
Приведем клинический пример.
Больной Л., 63 года, поступил 04.10.17 в хирургическое отделение БУЗ 1 РКБ с диагнозом односторонняя или неуточненная паховая грыжа без непроходимости или гангрены.
Считает себя больным с 2015 года, когда при физической нагрузке в левой паховых области появились периодические ноющие боли, затем грыжевое выпячивание в данной области. Обезболивающие средства не принимал, боль купировалась самостоятельно в покое.
Оперативное лечение по поводу паховой грыжи слева в 1997 году.
При поступлении: общее состояние удовлетворительное. Сознание ясное. Положение активное. Дыхание проводится во все отделы, хрипов нет. ЧДД17 в мин. AD 130/90. Пульс 74 в мин. Язык влажный, живот мягкий безболезненный. Симптом раздражения брюшины отрицательный. Перистальтика активная. Симптом сотрясение отрицательный с двух сторон.
Локальный статус: в левой паховой области послеоперационный рубец, заживший первичным натяжением. В области рубца грыжевое выпячивание 5*7 см., вправимое в брюшную полость, безболезненное.
Диагноз: односторонняя или неуточненная паховая грыжа без непроходимости или гангрены.
Рецидивная паховая грыжа слева.
Сопутствующее заболевание: аденома простаты.
05.10.17 проведено грыжесечение по поводу левой паховой грыжи, пластика по Бассини.
Вывод:
Таким образом, из данных исследований можно сделать вывод, что грыжи любой этиологии могут рецидивировать, вследствие различных факторов. В данном клиническом случае вследствие чрезмерной физической нагрузки. Также на рецидив могла повлиять аденома предстательной железы.
Производящими факторами, которые способствуют повышению внутрибрюшного давления или его резким колебаниям, являются: тяжелый физический труд, затрудненное мочеиспускание при аденоме предстательной железы.
Список литературы
1. Шимко В.В., Сысолятин А.А. Грыжи живота: учебное пособие. Благовещенск:
Амурск. гос. мед. академия, 2010.
2. Стяжкина С.Н. Грыжи живота: учебное пособие / сост. С.Н. Стяжкина,
В.А. Ситников, М.Н. Климентов и др. Ижевск, 2011. 86 с.
3. Методическая разработка к практическому занятию «ГРЫЖИ ПЕРЕДНЕЙ
БРЮШНОЙ СТЕНКИ» / сост. к.м.н. Айрапетов Д.В. Изд. УГМА. Екатеринбург,
2011. 28 с.
4. Бомаш Ю.М. Операции при грыжах брюшной стенки. В кн.: Г.Е. Островерхов, Д.Н. Лубоцкий, Ю.М. Бомаш. Курс оперативной хирургии и топографической анатомии. М., 1963. С. 574-586.
ЯЗВЕННАЯ БОЛЕЗНЬ ЖЕЛУДКА И ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ И ЕЕ ОСЛОЖНЕНИЯ
12 3
Осипова А.С. , Саитова Ю.К. , Стяжкина С.Н.
1Осипова Анастасия Станиславовна - студент;
2Саитова Юлия Кадимовна - студент, педиатрический факультет;
3Стяжкина Светлана Николаевна - доктор медицинских наук, профессор, Ижевская государственная медицинская академия, г. Ижевск
Аннотация: статья посвящена изучению язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки. Рассматриваются современные данные по этиологии и патофизиологическим механизмам развития этой патологии. Проведен краткий обзор литературы по данному вопросу и описан клинический случай развития осложнения язвенной болезни желудка.
Ключевые слова: язвенная болезнь, осложнения язвенной болезни, перфоративная язва желудка.
В последние годы отмечается тенденция к росту заболеваемости населения, среди которых широкое распространение получила язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки.
По статистике, гастродуоденальными язвами страдает 10-12% (до 15%) взрослого населения, преобладающий возраст - 20-50 лет. Соотношение мужчин и женщин составляет 4 к 1. Актуальность этой проблемы определяется тем, что она является основной причиной инвалидности 68% мужчин и 30% женщин.
Язвенная болезнь - хроническое рецидивирующее заболевание, характеризующееся формированием язвенного дефекта в желудке или двенадцатиперстной кишке [1].
Этиология:
1) Генетическая предрасположенность к развитию язвы (высокий уровень секреции соляной кислоты; гастродуоденальная дисмоторика; повышение образования пепсиногена; врожденный дефицит антитрипсина);
2) Нервно-эмоциональное напряжение приводит к повышенной выработке соляной кислоты;
3) Злоупотребление алкоголем, курение (стимулируют секрецию соляной кислоты и нарушают образование желудочной слизи, снижают резистентность слизистой оболочки желудка);
4) Наличие хронических заболеваний желудка (гастрит может быть фоном для образования язв на слизистой при наличии агрессивных факторов);
5) Чрезмерное увлечение острой, кислой пищей;
6) Неправильный режим питания - длительные перерывы между приемами пищи, еда всухомятку;
7) Длительный прием некоторых лекарственных препаратов (нестероидные противовоспалительные средства способны оказывать разрушающее влияние на слизистую) [2].
