CC BY
487
ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ
УДК 616.921.5-022.6-036.22-085.281.8 © Д.Х. Хунафина, А.Т. Галиева, Л.Р. Шайхуллина, 2009
Д.Х. Хунафина, А.Т. Галиева, Л.Р. Шайхуллина ГРИПП ТИПА А/ИШ1 (СВИНОЙ ГРИПП)
ГОУ ВПО «Башкирский государственный медицинский университет Росздрава», г. Уфа
Грипп типа А (НШ1), прежде имеющий название «свиной грипп», является крайне инфекционным острым респираторным заболеванием свиней, вызываемым одним из нескольких вирусов свиного гриппа. Этот вирус является новым вирусом, который не наблюдался ни у людей, ни у животных Он более заразен, чем сезонный грипп. В настоящее время происходит передача данного заболевания от человека к человеку. Заражаются преимущественно молодые взрослые люди. Большинство известных противовирусных препаратов считаются неэффективными при гриппе, вызванном мутировавшим «мексиканским» штаммом А (НШ1).
Ключевые слова: свиной грипп, грипп типа А (НШ1), угроза пандемии, озельтамивир.
D.H. Khunafina, A.T. Galieva, L.R. Shaikhullina INFLUENZA A SUBTYPE (H1N1) (SWINE FLU)
Influenza A subtype (H1N1) previously known as "swine flu" is an extremely infectious acute respiratory disease of pigs caused by one of swine-origin A/H1N1 viruses. This virus is a new strain of the virus which has been observed neither in humans nor in animals. It is more contagious than the seasonal flu virus. At the present time transmission from humans to humans occurs. The disease affects mainly young adults. Most of the known antiviral preparations are considered to be ineffective in case of the influenza caused by a mutated "Mexican" strain A virus subtype H1N1.
Key words: swine flu, influenza A subtype (H1N1), pandemic hazard, ozeltamivir.
Всемирная организация здравоохранения уже в 2000 году декларировала необходимость подготовки к пандемии гриппа [2]. Последние события в мире, вспышка гриппа НШ1 в Мексике с моментальным распространением во многие страны указывают на появление долгожданного штамма гриппа. Данное заболевание зарегистрировано в 74 странах с более 34 тысячами заболевших, на июнь 2009 года зафиксированы 163 летальных исхода от гриппа типа А/НШ1 [7]. Наибольшее число зараженных гриппом типа А/Н1Ш отмечено в США, Мексике, Канаде и Австралии [7]. По данным ВОЗ на начало июня в России подтверждено 3 случая гриппа типа А/Н1Ш.
Новый штамм вируса гриппа, получившего название «свиной грипп», обладает наибольшим генетическим сходством с вирусом гриппа свиней [5]. Происхождение его точно неизвестно. На данный момент идут споры вокруг того, как назвать данный штамм гриппа. Так, 27 апреля 2009 года «свиной грипп» назвали «Калифорния 04/2009», 30 апреля производители свинины выступили за переименование «свиной грипп» в «мексиканский» [7]. Вирус гриппа типа А/Н1Ш, выделенный от больных в США и Мексике, является новым вирусом гриппа, который ранее не выявлялся среди людей.
В возникновении пандемий гриппа можно наблюдать определенную цикличность. В 1918-1919 гг. наблюдалась самая большая вспышка за всю историю изучения гриппа, названная «испанкой» по месту официальной первичной регистрации в Испании, была вызвана вирусом гриппа типа А (НШ1). Тогда инфицированность населения земного шара составила 20-40% [2; 6]. В 1957-1958 гг. появился «азиатский» грипп, вызванный вирусом типа А (Н2№). Благодаря тому, что вирус был идентифицирован достаточно быстро (в отличие от пандемии в 1918 году, во время которой вирус гриппа еще не был открыт), уже приблизительно через полгода появилась вакцина. Как показали современные исследования, пандемический вирус содержал 3 гена «птичьего» вируса из популяции диких уток и 5 генов штамма вируса гриппа, циркулирующего в то время в человеческой популяции. В 1968-1969 гг. «гонконгский» грипп, вызванный вирусом типа А (Н3№), содержал 2 гена вируса гриппа птиц из резервуара уток и сохранил 6 генов вируса, циркулирующего в это время среди людей [2]. Смертность в эту пандемию была не столь высока как в предыдущие, так как антигенные изменения произошли только в гемагглюти-нине (антигенный шифт), а нейраминидаза вируса осталась неизменной. И хотя наличие
антител к нейраминидазе не предотвращает развитие заболевания, это может существенно ослабить тяжесть течения болезни [9]. Вполне вероятно также, что низкая смертность во время этой пандемии была связана с тем, что штамм вируса гриппа циркулировал в мире в этом столетии, и поэтому люди старше 65 лет имели протективные антитела к этому вирусу [10]. В 1977-1978 гг. после 20-летнего перерыва стал снова циркулировать новый вариант вируса типа А (H1N1), названного «русским гриппом». После этой пандемии в мире стали одновременно циркулировать три варианта возбудителя гриппа - типы А (H1N1) и (H3N2) и тип В [2].
Пандемические варианты вируса гриппа возникают посредством как минимум двух условий: реассортации между вирусами гриппа животных/птиц и человека; непосредственной адаптации вируса животных/птиц к человеку [2]. Основными условиями, способствующими быстрому распространению гриппа, являются постоянная антигенная изменчивость вируса гриппа типа А, высокая естественная восприимчивость к гриппу большей части населения, простота и легкость воздушно-капельного пути передачи от больного человека к здоровому.
Возбудитель заболевания - вирус гриппа - открыт Richard Shope в 1931 году [1;2]. Вирус гриппа типа А впервые выделен от больного человека английскими вирусологами W. Smith, C.H. Andrewes, P.P. Laidlaw в 1933 году, а в нашей стране - А.А. Сморо-динцевым (1936г.) [1]. Это РНК-содержащие вирусы, которые относятся к семейству Ortomyxoviridаe и разделяются на типы А, В, С. Они имеют сферическую форму и размер 80-120 нм. Сердцевина вируса представлена одноцепочечной отрицательной цепью РНК, состоящей из 8 фрагментов, которые кодируют 11 вирусных белков. Вирусы гриппа типа А широко распространены в природе и поражают как людей, так и целый ряд млекопитающих, тогда как типы В и С выделены только от человека [1]. Эпидемически значимыми являются 2 подтипа вируса гриппа типа А - H3N1 и H1N1. В Гонконге в 1997 году появился новый вариант гриппа типа А -H5N1 («птичий грипп»), родоначальником изолятов явился «птичий» вирус, который впервые был открыт в Италии в 1878 году [2].
Классификация типов вирусов гриппа основана на антигенных различиях двух поверхностных гликопротеинов - гемагглюти-нина (НА) и нейраминидазы (NA) [4]. Различают 16 подтипов гемагглютинина (HA) и 9
подтипов нейраминидазы (КА). К основным хозяевам вирусов гриппа типа А относятся человек, лошадь, водоплавающие птицы (дикие утки и гуси, крачки, ржанки) и в определенной степени свиньи. Причем вирусы гриппа человека и свиней составляют так называемую сестринскую группу, что свидетельствует об их близком родстве и, естественно, общем происхождении. Изучение происхождения вирусов гриппа животных показало, что все вирусы гриппа животных имеют один эволюционный источник, связанный с птицами как природным резервуаром [2].
Патогенез. Вирусы гриппа избирательно поражают эпителий респираторного тракта. Размножаясь в клетках цилиндрического эпителия, вирусы вызывают их дегенеративные изменения, используя хозяйские клетки для построения новых вирусных частиц. Массированный выход зрелых вирионов сопровождается массовой гибелью клеток, что клинически проявляется воспалением верхних дыхательных путей. Патологический воспалительный процесс наиболее выражен в трахее и бронхах. Некроз эпителия и связанное с этим разрушение естественного защитного барьера приводят к тому, что из мест первичной локализации вирус быстро попадает в кровь - стадия вирусемии. Результатом виру-семии являются проникновение возбудителя во внутренние органы и генерализация инфекции [4]. На этой стадии появляются первые симптомы интоксикации. В основе поражения различных органов и систем при гриппе лежат циркуляторные расстройства. Вирус гриппа оказывает токсическое действие на сосудистую систему, что проявляется повышением проницаемости сосудов, ломкостью сосудистых стенок, нарушением капиллярного кровообращения и развитием геморрагического синдрома. Основными признаками геморрагического синдрома являются носовые кровотечения, кровоизлияния и образование мелких тромбов. С нарушением церебральной гемодинамики и отеком мозговой ткани связано развитие нейротоксического синдрома. Серьезные повреждения эпителия дыхательных путей и сосудистого барьера, снижение иммунологической реактивности и фагоцитарной активности нейтрофилов приводят к обострению различных хронических заболеваний и развитию бактериальных осложнений. Наиболее частое и серьезное осложнение гриппа - пневмония.
Заболевание, вызываемое гриппом типа А/НШ1, проявляется симптомами, характерными для острого респираторного заболева-
ния. Это повышение температуры и поражение дыхательных путей (кашель, ангина, фарингит, насморк), головная и мышечная боль. В некоторых случаях отмечается рвота и диарея. В основном заболевают молодые люди. Вирус гриппа типа А/НШ1 считается устойчивым к действию противовирусных препаратов амантадина и ремантадина, но чувствителен к озельтамивиру и занамивиру [3; 5; 7; 8]. На данный момент полноценного лекарства против штамма А/НШ1 не существует. Все известные противовирусные препараты могут лишь облегчить ход болезни, особенно на ее ранних стадиях. Хотя предварительные результаты по данным информационного бюллетеня Роспотребнадзора показали, что наряду с озельтамивиром (тамифлю) при лечении больных гриппом типа А/НШ1 в России эффективными по подавлению цитопатической и гемагглютинирующей активности вируса могут быть и следующие отечественные препараты: ремантадин, арбидол, реаферон, ин-гавирин [5; 8].
Пациенты с гриппом свиней типа А/НШ1 должны расцениваться как потенциально контагиозные до 7 дней с момента появления первых симптомов заболевания [5]. Пациенты, у которых заболевание продолжается более 7 дней с момента появления первых симптомов, должны расцениваться как потенциально контагиозные до момента исчезновения признаков заболевания. Дети, особенно младшей возрастной группы, могут быть потенциально контагиозными на протяжении более длительного периода. Негоспи-тализированным больным с подтвержденным или предполагаемым гриппом типа А/НШ1 рекомендуется не выходить из дома как минимум в течение первых 7 дней с момента появления первых симптомов заболевания, за исключением необходимости обращения в медицинские учреждения.
Подтвержденным случаем инфекции, вызванной вирусом гриппа типа А/НШ1, считается случай, при котором у человека имеет место острое респираторное заболевание, вызванное вирусом гриппа свиней типа А/НШ1, лабораторно подтвержденное при помощи
проведения одного или более из нижеследующих исследований:
1) ПЦР в реальном времени;
2) культивирование вируса;
3) четырехкратное повышение уровня нейтрализующих антител, специфичных к вирусу свиней типа А/НШ1 [3; 5].
Подозрительным случаем инфекции считается случай, при котором у человека имеет место острое лихорадочное респираторное заболевание, начавшееся в течение 7 дней после тесного контакта с больным, подтвержденным диагнозом гриппа свиней типа А/НШ1. Острое респираторное заболевание определяется острым возникновением по крайней мере двух из нижеследующих признаков: ринорея или заложенность носа, ангина, кашель (с лихорадкой или без нее). При проведении дифференциальной диагностики необходимо в первую очередь принимать во внимание данные эпидемиологического анамнеза - пребывание заболевшего на территориях, неблагополучных по инфекции, вызванной вирусом гриппа свиней типа А/НШ1, наличие контактов с заболевшими этой инфекцией в течение 7 дней, предшествующих началу болезни. Пациенты с подтвержденным или предполагаемым диагнозом гриппа свиней А/НШ1 должны размещаться в одноместных палатах с закрытыми дверями. В случае выхода из палаты больные должны надевать хирургическую маску (ватно-марлевую повязку), часто мыть руки и следовать правилам респираторной гигиены. Используемую больным посуду нужно мыть с мылом до ее использования другими лицами. Обычные методы уборки и дезинфекции, используемые в сезоны высокой заболеваемости обычным гриппом, рекомендуются и в случае гриппа свиней [3;7].
Таким образом, вирус гриппа типа А/НШ1 является новым вирусом, который ранее не наблюдался ни у людей, ни у животных. Грипп типа А/Н1Ш более заразен, чем сезонный грипп. На данный момент полноценного лекарства против штамма А/НШ1 не существует.
Сведения об авторах статьи Хунафина Дина Халимовна - профессор, д.м.н., зав. кафедрой инфекционных болезней тел (347) 250-18-88, г.Уфа, ул. Запотоцкого 37, МУ ИКБ№4 ГО г.Уфы
Галиева Айгуль Тагировна - ассистент кафедры инфекционных болезней, к.м.н. e-mail: [email protected], г.Уфа, ул. Запотоцкого 37, МУ ИКБ№4 ГО г.Уфы
Шайхуллина Лиана Робертовна - ассистент кафедры инфекционных болезней, к.м.н. тел (347) 250-18-88, г.Уфа, ул. Запо-тоцкого 37, МУ ИКБ№4 ГО г.Уфы
ЛИТЕРАТУРА
1. Грипп и другие респираторные инфекции: эпидемиология, профилактика, диагностика и терапия / Под ред. О.И. Киселева, И.Г. Маринича, А.А. Соминой. - СПб.: «Боргес», 2003. - 244с.
2. Деева Э.Г. Грипп. На пороге пандемии. - М.: ГЕОТАР-Медиа, 2008. - С.16-44.
3. Диагностика, профилактика и лечение «свиного гриппа» (swine influenze) / www. epidemi-olog.ru // письмо Роспотребнадзора от 26.04.2009г. №01 / 5583-9-23.
4. Исаков В.А. Иммунология и патогенез гриппа и гриппоподобных заболеваний / В.А. Исаков, М.Г. Шаманова, Е.Б. Чепин. - СПб., 1991. - С.78-82.
5. Профилактика инфекции и инфекционный контроль в общественном здравоохранении при
осуществлении ухода за больными людьми с подтвержденным или подозреваемым гриппом свиней типаА (H1N1) /
http://www.who.int/csr/resources/publication/SwineInfluenza_infectioncontrol.pdf /.
6. Эрлихман В.В. Потери народонаселения в XX веке. - М.: Медицина, 2004. - 132 с.
7. http: // www.epidemiologi.ru / данные ВОЗ по гриппу А (H1N1).
8. http: // rospotrebnadzor.ru/press_center/press/2815 Информационный бюллетень «Об эпидемиологической ситуации и готовности к пандемии гриппа».
9. Glezen W.P. Emerging infections: pandemic influenza // Epidemiol. Rev. - 1996. - Vol.18, N 1. -P. 64-76.
10.Simonsen L. Pandemic influenza and mortality: past evidence and projections for the future. / L. Simonsen, D.R. Olson, C. Viboud // The threat of pandemic influenza: are we ready? Institute of Medicine. - 2004. - Nov 16. - 412 pp.
