CC BY
1174
УДК 616.921.5:614.254
ГРИПП. ЧТО ДОЛЖЕН ЗНАТЬ ВРАЧ ОБЩЕЙ ПРАКТИКИ
Н. И. Кузнецов
ГОУ ДПО Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования Росздрава,
Россия
INFLUENZA. WHAT SHOULD GENERAL PRACTITIONER KNOW
N. I. Kuznetsov
St-Petersburg Medical Academy of Postgraduate Studies, Russia
© Н. И. Кузнецов, 2009
Острые респираторные инфекции являются наиболее частой причиной обращения населения за амбулаторной медицинской помощью. Грипп представляет собой достаточно серьезное заболевание, отличающееся высокой контагиозностью и возможностью развития осложнений. Высокая изменчивость антигенной структуры вируса гриппа обусловливает отсутствие стойкого иммунитета и трансформацию вируса в новые патогенные штаммы. В лекции описаны современные методы диагностики и тактики ведения пациентов в практике семейного врача. Обращено внимание на особенности выявления и оказания помощи при свином гриппе типа А (H1N1).
Ключевые слова: грипп, эпидемиология, клиника, диагностика, терапия.
Acute respiratory infections are the most frequent causes of visits of primary health care settings. Influenza is one of the serious diseases which characterized by high contagiousness and possibility for complications. High variability of antigen structure of influenza virus determines the absence of durable immunity and transformation the virus in new pathogenic cultures. The modern diagnostic tools and management of the influenza are presented in this lecture. The focus made on family physicians practice. The special attention is given to particularities of the identification and treatment of swan flue type A (H1N1).
Keywords: influenza, epidemiology, clinic, diagnosis, treatment.
Введение. По данным ряда исследователей, острые респираторные инфекции служат наиболее частым поводом для обращения пациентов за медицинской помощью в первичное звено здравоохранения [1]. Учитывая, что грипп является наиболее контагиозным заболеванием, вызывающим достаточно большое число осложнений, которые могут явиться причиной летального исхода, проблема своевременной диагностики и лечения этого заболевания была всегда актуальной для врача общей практики. Появление нового серотипа вируса гриппа А (H1N1), стремительно распространяющегося во всем мире с апреля 2009 г., послужило поводом для официального объявления Генеральным директором ВОЗ доктором Маргарет Чен о начавшейся пандемии, вызванной свиным гриппом А (H1N1) [2]. Появление данного типа вируса возможно и в нашей стране, а следовательно, врачи общей практики уже в ближайшее время могут встретиться с больными, у которых будет диагностирована новая разновидность гриппа.
Определение. Грипп (Influenza) — это острое инфекционное заболевание с аэрозольным механизмом передачи возбудителя, характеризующееся массовым распространением, кратковременной лихорадкой, интоксикацией и поражением воздухоносных путей [3].
Эпидемиология. Грипп и острые респираторные вирусные инфекции (ОРВИ) занимают первое место по частоте и количеству случаев в мире, и составляют 95% всех инфекционных заболеваний. В России ежегодно регистрируют от 27,3 до 41,2 млн больных гриппом и другими ОРВИ. При всей трудности оценки эпидемического процесса при гриппе предполагается, что во время ежегодных эпидемий во всем мире регистрируется от трех до пяти миллионов тяжелых случаев заболевания и от 250 тыс. до 500 тыс. смертельных исходов. Гриппом чаще болеют дети в возрасте от 1 до 14 лет (37%), что в 4 раза превышает заболеваемость пожилых. Вместе с тем, у людей старше 65 лет чаще наблюдаются смертельные исходы [4].
Основным источником вируса является больной гриппом с различными формами проявления заболевания. Особенность эпидемиологии гриппа в том, что у людей существует естественная восприимчивость к этой инфекции. Интенсивность развития эпидемии во многом зависит от состояния иммунитета населения к данному типу вируса. После перенесенного заболевания развивается типоспеци-фический постинфекционный иммунитет. После перенесенного гриппа А он сохраняется в течение 1,5-3 лет, после гриппа В — в течение 3-6 лет. Повторное заболевание гриппом того же типа воз-
можно не ранее чем через 1,5-2,5 года. Это связано не только с уменьшением напряженности иммунитета, но и с изменением антигенной структуры вируса.
Материнские антитела к вирусу гриппа у детей, вскармливаемых грудным молоком, могут выявляться в течение 9-10 месяцев, титр их постепенно снижается, и пассивный иммунитет, полученный от матери, не полноценен. Поэтому при возникновении вспышки гриппа в родильных домах заболеваемость новорожденных выше материнской [3].
Этиология и патогенез. Вирусная этиология гриппа была доказана только в 1933 г., через 15 лет после пандемии 1918 года. Вирусы гриппа относятся к семейству Orthomyxoviridae (греч. orthos — прямой, myxa — слизь), род Influenza virus. Антигенные различия позволили выделить три сероти-пав вируса гриппа: А, В, С. Наибольшее эпидемическое значение имеют вирусы гриппа А и В, вызывающие ежегодные эпидемии.
Вирусы гриппа имеют внутренние и поверхностные антигены. Антитела, вырабатываемые к внутренним антигенам, не оказывают существенного защитного эффекта. Поверхностные антигены, представленные белками наружной липопротеи-новой оболочки, гемагглютинин (Н) и нейрамини-даза (N) определяют подтип вируса и индуцируют выработку специфических защитных антител. Вирус гриппа серотипа А является самым патогенным из трех известных серотипов и вызывает наиболее тяжелые формы заболевания [5]. Вирус поражает как человека, так и некоторых животных (лошади, свиньи, хорьки, птицы). Серотипы вируса гриппа А специфичны для каждого вида макроорганизма. В природе существует естественный своеобразный резервуар вируса гриппа А, сформированный дикими водоплавающими птицами. Именно этот серотип вируса может быть причиной не только эпидемии, но и пандемии.
Вирус гриппа серотипа В менее патогенен. Он не вызывает пандемий и служит причиной локальных вспышек и эпидемий. Вспышки гриппа В могут совпадать с подъемом заболеваемости гриппом А или предшествовать ему. Вирусы гриппа В циркулируют только в человеческой популяции, чаще вызывая заболевание у детей. Вирус гриппа С мало изучен. Как правило, заболевание, вызванное им, протекает в легкой форме. Этот вирус ведет к спорадическим случаям заболевания, чаще у детей.
Эпидемии и пандемии гриппа возникают при изменении поверхностных антигенов вируса. Наибольшая изменчивость поверхностных антигенов характерна для вируса гриппа серотипа А, при этом изменения Н- и N-антигенов происходят независимо друг от друга. Вирус серотипа В более стабилен. Постоянную антигенную структуру имеет и вирус гриппа серотипа С.
Существует два механизма антигенной изменчивости: относительно небольшие изменения (ан-
тигенный дрейф) и сильные изменения (антигенный шифт). Антигенный дрейф — это незначительные изменения в структуре поверхностных антигенов, вызываемые точечными мутациями в генах. Эти изменения не приводят к изменению штамма вируса. Как правило, такие изменения происходят ежегодно. В результате возникают эпидемии, так как защита от предыдущих контактов с вирусом сохраняется, хоть она и недостаточна. Антигенный шифт — изменения антигенной структуры гемагглютинина (Н), а реже и нейрами-нидазы (М), происходят через нерегулярные интервалы времени (10-40 лет), вследствие чего появляются вирусы, значительно отличающиеся от основной популяции, что приводит к развитию пандемии [5]. Такие изменения происходят вследствие реассортации (рекомбинации) генов двух или более видов вируса гриппа, которые одновременно инфицировали одну клетку. В результате появляется новый антигенный вариант вируса гриппа, обладающий свойствами, отличными от родительских вирусов. Не только новизна антигенной структуры вируса и отсутствие к нему иммунитета служит причиной пандемии. Для развития пандемического процесса вирус должен иметь возможность внедрятся в клетки организма человека. Одной из особенностей эпидемического процесса последнего десятилетия является то, что одномоментно циркулируют два наиболее патогенных для людей подтипа гриппа А: Н3М2 и Н1Ы1, первый из них в настоящее время является основной причиной смертельных исходов.
Вирус гриппа наиболее устойчив при низких температурах. Он может сохраняться при температуре -40 °С в течение 2-3 недель. При температуре + 50-60 °С в течение нескольких минут происходит инактивация вируса. Дезинфицирующие растворы убивают вирус мгновенно.
Механизм передачи вируса — аэрозольный, а основной путь распространения инфекции — воздушно-капельный. При кашле, чихании или разговоре из носоглотки больного или вирусоносителя выбрасывается аэрозоль (частицы слюны, слизи, мокроты с болезнетворной микрофлорой, в том числе с вирусами гриппа). Дальность его рассеивания обычно не превышает 2-3 м. Поэтому эпидемиологическая значимость пациента определяется количеством вируса в отделяемом из верхних дыхательных путей и выраженностью катарального синдрома. В инкубационном периоде заболевания и при отсутствии катаральных симптомов выделение вируса в окружающую среду неинтенсивное. Период контагиозности начинается с конца инкубационного периода, достигая максимума через 12 дня после начала заболевания. После 5-7-го дня болезни больной становится практически не опасным для окружающих. Длительное выделение вируса определяется у больных с тяжелым и ослож-
ненным течением гриппа [4]. Источником выделения вируса могут оказаться реконвалесценты при наличии у них остаточных катаральных симптомов, а также транзиторные носители вируса. Контактно-бытовой путь инфицирования, который наблюдается более редко, возможен, благодаря свойствам вируса сохранять свою жизнеспособность при определенных условиях в окружающей среде и на предметах обихода. Так, некоторые штаммы вируса серотипа А могут сохраняться на металле и пластмассе 24-48 ч, на бумаге и картоне до 12 ч, а на поверхности стекла до 10 суток. В мокроте вирус сохраняет свою вирулентность до 2-3 недель. На поверхности рук человека вирус сохраняет вирулентность в течение 5 минут.
Входными воротами инфекции является респираторный тракт. Вирус гриппа обладает эпители-отропными свойствами и репродуцирует в цилиндрических эпителиальных клетках слизистой оболочки верхних дыхательных путей. Репликация вируса происходит в течение 4-6 ч, чем объясняется короткий инкубационный период. Поражение клеток трахеи и бронхов характеризуется процессами дегенерации, некроза и отторжения. Патологический процесс при гриппе развивается быстро, вслед за репродукцией вируса в клетках дыхательных путей развивается фаза вирусемии с характерными проявлениями интоксикации. Вирусе-мия длится 10-14 дней. Вирус, попадая в кровь, вызывает угнетение кроветворения и иммунной системы, развиваются лейкопения и другие осложнения.
Ведущим звеном в патогенезе гриппа является поражение сосудистой системы, которое возникает вследствие токсического действия эндогенных биологически активных веществ [5]. Воздействию, в основном, подвержены сосуды микроциркуля-торного русла. Эти изменения обусловливают появление у больных носовых кровотечений, геморрагической сыпи на коже и слизистых, кровоизлияний во внутренние органы. Падение тонуса мелких сосудов и повышение их проницаемости приводит к развитию ранних изменений в легких: к отеку легочной ткани и множественным кровоизлияниям в альвеолы и интерстициальную ткань. Циркуля-торные нарушения играют ведущую роль и в развитии неврологических синдромов. Нарушения микроциркуляции в гипоталамической области головного мозга ведут к расстройствам деятельности вегетативной нервной системы, что способствует в свою очередь нарушению работы сердечно-сосудистой и других систем организма. В процессе своей жизнедеятельности вирус гриппа поражает мерцательный эпителий респираторного тракта. Эти изменения более интенсивны в трахее и крупных бронхах, менее — в средних и редки в мелких бронхах. Степень их выраженности зависит от сроков болезни: дистрофия эпителиальных клеток,
полнокровие сосудов с небольшими очагами инфильтрации в верхней трети трахеи отмечаются уже в 1-2 день заболевания гриппом, к 3-5 дню они нарастают в интенсивности и сохраняются на 67 день, а нередко и позже. Картина гнойного, фиб-ринозно-геморрагического трахеобронхита обусловлена присоединением бактериальной флоры, что в тяжелых случаях происходит уже в первые дни болезни. Клинически выраженные бронхиты и пневмонии развиваются при присоединении бактериальной инфекции, что в значительной мере обусловливает длительность и тяжесть заболевания. В этой фазе патологического процесса главную роль играют вирусно-бактериальные ассоциации, доминирует бактериальная инфекция (Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae или Staphylococcus aureus) [6].
Тяжесть заболевания обусловлена не только вирулентностью вируса гриппа, но и состоянием иммунной системы макрорганизма.
Клиника. Клинические проявления гриппа варьируют в зависимости от возраста больного, состояния иммунитета, серотипа вируса и его патогенно-сти. По течению заболевания выделяют легкое, средней тяжести, тяжелое и молниеносное. Кроме того, учитывают наличие осложнений. Тяжесть неосложненного гриппа зависит от выраженности и продолжительности интоксикации. Инкубационный период при гриппе короткий, от 10-12 ч до нескольких суток (не более 5 сут). В среднем он составляет от 1 до 1,5 сут. Заболевание всегда начинается остро. Вся клиническая картина гриппа складывается из нескольких синдромов.
Токсический синдром характеризуется наличием высокой лихорадки, головной боли, преимущественно в лобно-теменной области; преходящими менингеальными симптомами, ретроорбитальны-ми болями, разлитыми остеомиалгиями и астенией. У пациентов отмечаются озноб и повышенная потливость. Лихорадка достигает максимума (3940 °С) уже в первые часы болезни. Средняя длительность лихорадочного периода составляет, по данным большинства исследователей, 4,4 дня. Продолжительность лихорадки более 5 суток может свидетельствовать о наличии осложнений. Головная боль при гриппе является одним из основных симптомов заболевания. Выраженная головная боль в сочетании с бессонницей, рвотой и симптомами менингизма может наблюдаться при тяжелой форме заболевания.
Респираторно-катаральный синдром является вторым ведущим синдромом при гриппе. Его основное проявление — это трахеобронхит, характеризующийся сухим болезненным кашлем, часто с прожилками крови, болями и жжением за грудиной. В первые дни заболевания отмечается отек и набухание слизистой оболочки носа с развитием в последующие дни обильной ринореи. Из-за повы-
шенной кровоточивости слизистой оболочки носа возможны сукровичные выделения. Носовое дыхание затруднено. При гриппе помимо ринита, как правило, имеются признаки фарингита и ларингита: першение и боль в глотке, гиперемия и набухание ее слизистой оболочки, а также осиплость голоса.
При легких формах заболевания респираторно-катаральный синдром выражен слабо. Длительность его не более 7-10 дней [4]. При осмотре больного выявляются гиперемия и одутловатость лица, инъекция сосудов склер, гиперемия конъюнктив, цианоз губ, зернистость мягкого нёба, точечные геморрагии. Патологические изменения со стороны сердечно-сосудистой системы проявляются снижением артериального давления, приглушенностью сердечных тонов с нежным систолическим шумом на верхушке. Имеет место корреляция этих изменений с выраженностью токсикоза; после снижения температуры тоны сердца становятся более звучными, исчезает систолический шум. ЧСС может соответствовать температуре, однако наиболее характерна относительная брадикардия, которая встречается у 40% больных гриппом. Стойкая тахикардия в разгар заболевания имеет неблагоприятный прогноз для пациентов старшего возраста, страдающих хроническими заболеваниями сердечно-сосудистой и дыхательной систем. Изменения на ЭКГ при неосложненной форме гриппа имеют транзиторный характер. Развитие миокардита для гриппа не характерно (он встречается редко, как правило, в сочетании с аденовирусной, микоплазменной инфекцией и при бактериальных осложнениях). В остром периоде заболевания при рентгенологическом обследовании легких у части пациентов может выявляться усиление сосудистого рисунка.
Диспепсический синдром для сезонного гриппа не характерен. Появление диспепсического синдрома на фоне лихорадки и интоксикации может быть связано с бактериальной инфекцией или другими вирусными заболеваниями (энтеровирусы, ротовирусы). Нарушения мочеотделения и патологические изменения в печени и селезенке при нео-сложненной форме сезонного гриппа не возникают.
При неосложненной форме сезонного гриппа у больных часто определяются лейкопения, выраженность которой прямо пропорциональна тяжести эндотоксикоза, эозинопения и нейтропения, а также относительный лимфоцитоз и моноцитоз.
Молниеносная форма гриппа характеризуется высокой лихорадкой до 40-40,5 °С, развитием острого геморрагического отека легких на фоне резко выраженной интоксикации с признаками энцефалопатии. Летальный исход может наступить в первые трое суток заболевания.
Осложнения, которые развиваются при гриппе, можно разделить на специфические и неспецифические. При тяжелых формах наиболее грозными
специфическими осложнениями, развивающимися в первые дни заболевания, являются: инфекцион-но-токсический шок, инфекционно-токсическая энцефалопатия, отек/набухание головного мозга, острая дыхательная недостаточность, геморрагический синдром.
Наиболее частыми осложнениями при гриппе являются пневмонии [6]. Первичные вирусно-бак-териальные пневмонии развиваются на фоне вирусной инфекции у пациентов группы риска (лица пожилого возраста с хроническими заболеваниями легких и сердца). Постгриппозные пневмонии развиваются в конце первой и в начале второй недели заболевания. Пневмония может иметь как интер-стициальный, так и очаговый характер. У пациентов пожилого возраста, отягощенных сопутствующей патологией, пневмонии могут протекать по типу сливных псевдолобарных.
Из неспецифических осложнений наиболее часты отиты и синуситы.
При гриппе выделяют две возрастные группы риска, в которых наблюдается самая высокая доля госпитализации и летальных исходов. Первая группа — это дети до 1 года. Вторая возрастная группа представлена пациентами 60 лет и старше.
Диагностика. В период эпидемической вспышки гриппа диагностика заболевания не вызывает затруднений и основывается на характерных клинических признаках заболевания (интоксикация, катаральный синдром в виде трахеита), с учетом данных эпидемиологического анамнеза. Специфические методы диагностики гриппа используют для окончательного лабораторного подтверждения диагноза. Вирус гриппа может быть выделен в мазках из зева и носоглотки в течение первых 3 дней болезни. Материал от больного, взятый с помощью стерильного тампона, должен быть помещен в пробирку с 5,0 мл среды Игла или среды 199 с антибиотиками и немедленно отправлен в лабораторию. Культивирование проводят на 10-11 дневных куриных эмбрионах (в амниотической или алланто-исной жидкости) в течение 48 ч. Для определения типа вируса требуется 1-2 дня. Ввиду сложности и длительности процедуры, такая диагностика имеет смысл только для определения этиологии локальной эпидемии. Прямой метод иммунофлюо-ресцентного анализа (МИФ) позволяет обнаружить цитоплазматические вирусные включения в клетках эпителия слизистой оболочки носа. Исследование наиболее эффективно при проведении его в острой фазе заболевания (первые 3 дня). Серологические тесты (ИФА). Пробы крови для диагностики острой фазы инфекции получают в течение 5 дней от начала болезни, пробы крови выздоравливающего пациента берут на 10-14 или 21-й день болезни. Реакция связывания комплемента (CF) используется для выявления различий между Б-антиге-нами и позволяет определить тип вируса (А или В).
Реакция торможения гемагглютинации (Н1) основана на том, что специфические антитела ингибиру-ют агглютинацию вирусами гриппа человеческих или куриных эритроцитов. Это позволяет определить различие между V-антигенами (поверхностными белками) и, таким образом, подтип вируса. Для верификации диагноза гриппа могут быть использованы молекулярно-генетические методы исследования (ПЦР-диагностика), а также прямое определение антигена с помощью специальных тестов для быстрого определения антигена вируса гриппа А в клетках верхних дыхательных путей после их взаимодействия со специфическими антителами [3].
Лечение. При легких формах сезонного гриппа этиотропная терапия не проводится. Использование противовирусных препаратов показано при среднетяжелых и тяжелых формах заболевания. Этиотропные средства назначают не позднее 48 ч от появления первых признаков болезни. Они смягчают симптомы интоксикации, сокращают количество осложнений, продолжительность лихорадки и заболевания в целом. В настоящее время противовирусные препараты, используемые в лечении гриппа, представлены, в основном, двумя группами: ингибиторы нейраминидазы — озельтамивир и занамивир и ингибиторы вирусного белка М2 — амантадин и ремантадин [7]. Мембранный белок М2 обнаружен только у вируса гриппа А. Ингибиторы белка М2 нарушают процесс «раздевания» вируса и препятствуют высвобождению в клетке вирусного генома, что в итоге подавляет репликацию вируса. К препаратам этой группы довольно быстро развивается резистентность вирусов. Ингибиторы ней-раминидазы препятствуют распространению вируса, связанного с инфицированными клетками, нарушая репликацию вируса. Необходимо отметить, что ремантадин эффективен только при гриппе, вызванным вирусом серотипа А. В терапевтических концентрациях он практически полностью блокирует фагоцитарную активность клеток иммунной системы. Детям до 7 лет препарат не назначают. У взрослых пациентов он применяется по следующей схеме: 1-е сутки по 100 мг 3 раза (или 300 мг однократно), 2-3-и сутки по 100 мг 2 раза, 4-е сутки 100 мг однократно. У детей старше 710 лет: по 50 мг 2 раза в сутки, 11-14 лет по 50 мг 3 раза в сутки в течение 5 дней. Препарат принимают после еды. Детям старше 1 года ремантадин можно назначать в виде 2% сахарного сиропа («АЛЬ-ГИРЕМ») [8].
К другой группе этиотропных препаратов относится Арбидол (производное индола). Арбидол обладает умеренной противовирусной и интерферо-ногенной активностью, что способствует стимуляции клеточного и гуморального иммунитета. Препарат назначают в суточной дозе 600-800 мг в течение 57 дней [8]. В качестве дополнительных средств про-
тивовирусной терапии при лечении сезонного гриппа могут быть использованы препараты интерферона и их индукторы. Наибольшее распространение в лечении гриппа получили лейкоцитарный человеческий интерферон и рекомбинантные интерфероны (реаферон). Индукторы интерферона представлены как синтетическими препаратами: амиксин, циклоферон, неовир, так и природными соединениями: кагоцел, ларифан, ридостин [5]. Патогенетическая терапия неосложненного гриппа включает антигистаминные препараты, рутин, аскорбиновую кислоту, препараты кальция. Антибактериальные препараты не назначают. Исключение составляют лица с сопутствующими хроническими заболеваниями органов дыхания, сахарным диабетом, которым рекомендуют антибиотики широкого спектра действия в средних терапевтических дозах в течение 5-7 дней. Для дезинтоксикации больным с легкой формой гриппа рекомендуют обильное питье в объеме до 2 л/сут. Из средств симптоматической терапии используют препараты от кашля и отхаркивающие. При выраженной заложенности носа местно в виде капель применяют сосудосуживающие средства в течение 5-6 дней. Более длительный прием не рекомендуется из-за опасности развития медикаментозного ринита [7]. Для снижения температуры тела рекомендуют средства, не содержащие производные ацетилсалициловой кислоты, такие как парацетамол (ацетаминофен, эффералган и др.) или другие нестероидные противовоспалительные препараты.
Показания к госпитализации больных гриппом можно условно разделить на клинические и эпидемиологические. С учетом клинических показаний необходимо госпитализировать больных с тяжелым или осложненным течением заболевания. Нельзя оставлять дома пациентов при наличии у них лихорадки выше 39,5-40 °С, признаков поражения ЦНС; развитии геморрагического синдрома, сердечно-сосудистой и/или дыхательной недостаточности. Обязательной госпитализации подлежат больные с сопутствующими заболеваниями, относящиеся к группе риска: тяжелые формы сахарного диабета, хроническая ИБС, хронические неспецифические заболевания легких, болезни крови, заболевания ЦНС. По эпидемиологическим показаниям изоляции подлежат больные гриппом, находящиеся в общежитиях, интернатах, детских домах, гостиницах [3].
Профилактика. Профилактические мероприятия при гриппе имеют комплексный характер и включают: вакцинопрофилактику, химиопрофи-лактику и противоэпидемические меры. ВОЗ рекомендует использовать для вакцинации инактиви-рованные гриппозные вакцины. Эти вакцины имеют низкую реактогенность и обладают высокой степенью безопасности и иммуногенности. Профилактическая эффективность вакцинации населе-
ния зависит от совпадения антигенной структуры вакцинального штамма и штамма вируса гриппа, вызвавшего эпидемию. Поэтому химиопрофилак-тика населения от гриппа сохраняет актуальность, особенно при появлении новых серотипов вируса гриппа. Проведение химиопрофилактики показано в следующих ситуациях:
— как дополнение к поздней вакцинации лиц групп риска в первые 2 недели после вакцинации (на период выработки антител);
— у детей, которых вакцинируют впервые — прием препаратов показан в течение 6 недель после первой вакцинации (окончательная выработка антител заканчивается к 2 неделям после второй вакцинации);
— у лиц с иммунодефицитом, которые на вакцинацию могут дать недостаточный иммунный ответ. В этом случае показаны вакцинация и дополнительный прием ремантадина (амантадина) или тамифлю;
— у лиц, которым вакцинация против гриппа противопоказана;
— у пожилых как дополнение к вакцинации, поскольку у них эффективность вакцинации сниже-ная и достигает 50-70%;
— у невакцинированных людей, находящихся в контакте с заболевшими родственниками и соседями;
— при угрозе пандемии (в этом случае показан прием ингибиторов нейраминидазы);
— если вакцинный штамм не совпал с эпидемическим;
— для лиц, которые не были своевременно вакцинированы.
Препараты, которые могут быть использованы для проведения неспецифической профилактики сезонного гриппа и острых респираторных заболеваний, представлены в таблице. Однако изучение их эффективности путем рандомизированных клинических испытаний не проводилось [8].
Таблица
Перечень препаратов, рекомендуемых для проведения неспецифической профилактики гриппа
и ОРВИ (Ющук Н. Д. с соавт., 2007 г.)
Название Способ применения
Альгирем Сахарный сироп. Для детей с 1 года
Амиксин Только для взрослых! По 1 табл. 1 раз в неделю в течение 4-6 недель
Афлубин Детям с 1 года до 12 лет 3-5 капель 2 раза в день в столовой ложке воды или молока. С 12 лет и взрослым — 5-10 капель с водой. Курс 20 дней
Гриппферон Дети с 1 года и взрослые. Капли в нос
Дибазол 10 дней каждого месяца (сентябрь, ноябрь, январь) 1 раз в сутки. Дети с 6 лет — по 0,004 мг; 7-14 лет — 0,01мг; с 15 лет — 0,02 мг
Лейкоцитарный человеческий интерферон Дети и взрослые по 0,25 мл в каждый носовой ход в течение 20-25 дней
Оксолиновая мазь Дети: 0,25% мазь 2 раза/сут, 15-25 дней. Взрослые — 2 раза/сут, 15-25 дней
Ремантадин Взрослые: по 1 таблетке 5 дней (очаговая); по 1 таблетке 15-20 дней (плановая профилактика)
Рибомунил Для детей, с хроническими заболеваниями и часто болеющих ОРВИ. Разовая доза (3 табл. или гранулят из 1 пакетика) 1 раз/сут с октября по март по схеме: первый месяц (октябрь) — первые 4 дня недели, в течение 3 недель; последующие 5 месяцев (ноябрь-март) — первые 4 дня каждого месяца
Сандра Для детей с 1 года до 6 лет по 1 табл. (0,25 мг) сублингвально 4 раза в день. Курс лечения 5-6 дней
Элеутерококк По 1-2 капли на год жизни ребенка 2 раза в день, взрослым — 25-40 капель в день в течение 14 дней
Эхинацея По 10-20 капель 2 раза в день в течение 14 дней
Грипп типа А ЩШ1). В 2009 г. внимание международной общественности было привлечено к сообщениям о появлении нового серотипа гриппа А
(НШ1). Случаи инфекции, вызванные гриппом свиней типа А (НШ1), который легко передается людям, были изначально выявлены в апреле 2009 г.
Это особый штамм Н1М"1, который ранее среди людей не циркулировал. Ранние признаки гриппа А(НШ1) сходны с признаками гриппоподобного заболевания, включая высокую температуру, кашель, головную боль, мышечную боль и боль в суставах, боль в горле и насморк. Согласно опубликованным на сегодня клиническим данным, подавляющее большинство пациентов испытывают легкие симптомы, быстро и полностью выздоравливают, зачастую без медицинского лечения. Инкубационный период в среднем составляет 3,5 дня (от 3 до 9 дней). Самые распространенные симптомы свиного гриппа: лихорадка (94%), кашель (92%), боль в горле (66%). Помимо этого, у 25% пациентов наблюдалась рвота и у 25% — понос [9]. Наличие этих двух симптомов является отличительной чертой свиного гриппа, не характерной для сезонного гриппа.
Новый вирус гриппа А (НШ1), по данным экспертов ВОЗ, инфицирует преимущественно молодых людей. Большинство случаев свиного гриппа А (НШ1) зарегистрированы среди людей в возрасте до 25 лет. Анализ клинически выраженных случаев свиного гриппа показал, что в основном тяжелые формы заболевания со смертельным исходом наблюдались среди взрослых в возрасте 30-50 лет, примерно в 2% случаев у больных с тяжелой формой заболевания развивалась пневмония. Тяжелое течение заболевания во многих случаях было отмечено у пациентов с сопутствующими хроническими заболеваниями (бронхиальная астма, сердечнососудистые заболевания, сахарный диабет, аутоиммунные нарушения и ожирение) [10].
Пациентов с инфекцией, вызванной вирусом гриппа свиней типа А (Н1Ы1), следует считать потенциально заразными в течение 7 дней после начала болезни. Дети, особенно младшего возраста, могут быть потенциально заразны в течение более длительного периода времени. Длительность кон-тагиозности варьирует в зависимости от штамма вируса гриппа типа А (НШ1). Более длительная контагиозность является еще одной отличительной чертой свиного гриппа. Больные с подтвержденным диагнозом гриппа типа А (НШ1) или при подозрении на него должны придерживаться режима добровольной изоляции в домашних условиях в течение по крайней мере первых 7 дней после начала болезни [10].
Подтвержденным случаем инфекции, вызванной вирусом гриппа свиней типа А (НШ1), считается случай, при котором у человека имеет место острое респираторное заболевание вызванное вирусом гриппа свиней типа А (НШ1) с лабораторно подтвержденной инфекцией одним или несколькими исследованиями: ПЦР в реальном времени, культивирование вируса или четырехкратное повышение уровня нейтрализующих антител, специфичных к вирусу гриппа свиней типа А (Н1Ы1).
Подозрительным на инфекцию, вызванную вирусом гриппа типа А (НШ1), считают случай, при котором у человека имеется острое респираторное заболевание, сопровождающееся лихорадкой, начавшееся в течение 7 дней после тесного контакта с человеком, у которого был подтвержден диагноз гриппа, вызванного вирусом типа А (НШ1). Тесным контактом считают контакт на расстоянии менее двух метров. При дифференциальной диагностике у пациентов с острым респираторным заболеванием и заболеванием свиным гриппом необходимо принимать во внимание данные эпиданамнеза — пребывание на территориях, эпидемиологически неблагополучных по заболеваемости вирусом гриппа свиней типа А (НШ1), и наличие контактов с заболевшими этой инфекцией в течение 7 дней, предшествующих началу болезни [10]. Наибольшее количество случаев свиного гриппа А (НШ1) из европейских стран зарегистрировано в Англии, Испании, Израиле, Германии, Франции, Италии.
При легких формах свиного гриппа этиотроп-ная терапия так же, как при сезонном гриппе не проводится. Применение противовирусных препаратов показано при среднетяжелых и тяжелых формах заболевания. При изучении чувствительности нового штамма свиного гриппа А (НШ1) к антивирусным препаратам оказалось, что некоторые варианты этого штамма резистентны к ингибиторам вирусного белка М2 [9]. Поэтому при подозрении на свиной грипп ВОЗ рекомендует использовать в качестве этиотропных средств ингибиторы нейронимидазы. Осельтамивир (Тамифлю) назначают взрослым по 75 мг два раза в день в течение 5 дней. Детям от 1 года и старше препарат назначают с учетом массы тела: до 15 кг — 30 мг два раза в день; от 15 до 23 кг — 45 мг два раза в день; от 23 до 40 кг — 60 мг два раза в день; свыше 40 кг — 75 мг два раза в день. Детям до 1 года назначать препарат не рекомендуется [10].
Принципы симптоматической терапии и показания к госпитализации не отличаются от тех, которые были изложены при описании сезонного гриппа.
Возможности вакцинопрофилактики при свином гриппе пока ограничены из-за отсутствия специфической вакцины. Эффективным средством химиопрофилактики является противовирусный препарат тамифлю в дозе 75 мг один раз в день. Противоэпидемические мероприятия должны проводиться с учетом особенностей данной инфекции, которая отличается сохранением более длительной контагиозности. Не следует забывать о необходимости применения родственниками больного и медицинским персоналом, оказывающим помощь, средств индивидуальной защиты в виде перчаток и масок. Применение дезинфицирующих средств для обработки поверхностей предметов и мебели, окружающих пациента, также является
важным мероприятием, способствующим снижению распространения инфекции.
Заключение. Грипп остается одним из самых распространенных вирусных заболеваний, периодически обусловливающих развитие эпидемий и пандемий. Учитывая изменчивость антигенной структуры вируса, эпидемическая ситуация может ежегодно меняться как в Российской Федерации, так и во всем мире. Опасность заболевания заключается в возможности развития фатальных
осложнений, особенно у детей и лиц пожилого возраста, имеющих сопутствующие заболевания. Знание эпидемической ситуации, патогенетических особенностей гриппа, вызываемых новыми штаммами вируса, состояния здоровья пациентов, постоянно наблюдающихся у врача общей практики, позволяет выбрать правильную тактику профилактики и лечения данного заболевания и тем самым уменьшить количество осложнений, характерных для этой вирусной инфекции.
Литература
1. Boerma W., Fleming D. Роль общей практики в первичной медико-санитарной помощи. — Копенгаген: Всемирная организация здравоохранения, 2001 г. — 182 с.
2. http:www.who.int/ru/index. — (04.07.09).
3. Инфекционные болезни: национальное руководство / Под ред. Н. Д. Ющука, Ю. Я. Венгерова. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009. — 1056 с. — (Серия «Национальные руководства»).
4. http:www.who.int/csr/disease. — (01.07.09).
5. Ющук Н. Д. и др. Грипп птиц у человека: угроза пандемии (этиология, эпидемиология, клиника, дифференциальная диагностика, лечение, профилактика): Учебное пособие / Под ред. Н. Д. Ющука. — М., 2007. — 72 с.
6. Рахманова А. Г. и др. Инфекционные болезни: руководство для врачей общей практики (2-е изд.). — СПб: Питер, 2001. — 576 с. — (Серия «Спутник врача»).
7. Харкевич Д. А. Фармакология: Учебник. — 9-е изд., перераб., доп. и испр. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2006. — 736 с.: ил.
8. Практическое руководство по антиинфекционной химиотерапии / Под ред. Л. С. Страчунского и др. — М.: Боргес, 2002. — 384 с.
9. http:www.medmir.eom/content/view/2556/1 — (04.07.09).
10. http:www.rospotrebnadsor.ru/documents/letters.
Автор:
Кузнецов Н. И. — д. м. н. профессор кафедры инфекционных болезней с курсом лабораторной диагностики СПИД СПбМАПО
Адрес для контакта: кафедра инфекционных болезней с курсом лабораторной диагностики СПИД СПбМАПО, больница № 30 им. С. П. Боткина, Миргородская ул., д. 3/4), тел. (812) 717-64-96.
