CC BY
72
УДК 616.596-002.282
Грибы как осложняющий фактор дерматозов (патогенез, клинические особенности и терапия)
Федотов В.П., Горбунцов В.В.
Днепропетровская государственная медицинская академия
ГРИБЫ, КАК ОСЛОЖНЯЮЩИЙ ФАКТОР ДЕРМАТОЗОВ (ПАТОГЕНЕЗ, КЛИНИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ И ТЕРАПИЯ) Федотов В.П., Горбунцов В.В.
Изучено 238 больных акне, 124 - розацеа и 125 -красным плоским лишаем, осложненных дермато-микозами, малассезиозом и кандидозом. Выделены клинико-терапевтические группы с назначением лечения Споргалом, иммуномодуляторами и др. Получены благоприятные результаты терапии с сокращением сроков лечения, отсутствием рецидивов.
FUNGI AS COMPLICATING FACTOR OF DERMATOSES (PATHOGENESIS, CLINICAL FEATURES AND THERAPY) Fedotov V.P., Gorbuntsov V.V.
238 patients with acne vulgaris, 124 - with rosacea and 125 - with lichen ruber planus, which all were complicated by dermatomycoses, malasseziasis and candidiasis, have been investigated. Clinical-and-therapeutic groups have been singled out and treatment by Sporagal, immunomodulators etc have been prescribed. Favorable results of the therapy with reduction of the treatment time and absence of relapses have been received.
Карл Линней (1707-1778) отнес грибы и бак терии к царству растений, выделив их в группу «Низшие растения». Но уже в 1969 г. Вит-танер выделил грибы в самостоятельное царство - одно из пяти царств живой природы:
- Vira;
- Animalia;
- Planta;
- Bacteria;
- Fungi.
В природе насчитывается около 1,5 млн. различных видов грибов, из которых изучено лишь 4 %. Патогенными для человека и животных являются более 500 видов грибов [1-3].
По данным ВОЗ, 1/ часть населения Земно-
5
го шара страдаем грибковыми заболеваниями; наиболее частые грибковые поражения кожи и слизистых у человека:
- дерматомикозы, обусловленные T. rubrum;
- онихомикозы;
- малассезиоз кожи;
- кандидоз и др.
Хотя это и очевидно, но иногда возникают вопросы: почему нужно лечить дерматомикозы?
1-2 (9)' 2006
Это обусловлено:
- патологическими изменениями на коже, в придатках кожи и во внутренних органах с нарушением их функций;
- развитием диссеминированных форм (эрит-родермия, абсцессы, гранулематозные процессы и др.);
- длительным течением с токсико-аллерги-ческими реакциями;
- дерматомикозы часто осложняются пиокок-ковой флорой (пиодермии, рожистое воспаление, слоновость);
- грибы способствуют развитию аллергических осложнений (экзема, нейродермит, бронхиальная астма, васкулиты и др.);
- при грибковой инфекции часто регистрируется лекарственная непереносимость;
- грибы способствуют развитию вторичного иммунодефицита;
- возможно инфицирование окружающих.
Дерматомикозы, особенно обусловленные красным трихофитоном, по данным проекта «Ахиллес», встречаются в Украине у 52 % обследованных; из них онихомикоз - у 47 %. Этот
гриб вызывает поражение кожи ладоней, гладкой кожи, ногтей [4, 5].
Малассезиоз кожи, включающий, в качестве возбудителей, 11 видов, еще недостаточно изучен; он встречается у 85-90 % населения в виде системного процесса с сочетанием нескольких клинических форм. Имеет семейно-очаговый характер распространения. Место паразитиро-вания грибов рода Malassezia:
- эпидермис;
- устья сально-волосяных фолликулов;
- слизистые оболочки;
- внутренние органы.
Эти дрожжеподобные грибы вызывают у человека и животных нарушения пролиферации и дифференцировки клеток эпидермиса, способствуют развитию новообразований, изменяют состав и физические свойства кожного сала, вызывают дисхромию, нарушение иммунного статуса.
Кандидоз обуславливается в основном С. albicans, которая является компонентом микрофлоры, симбионтной для человека. Эти дрож-жеподобные грибы можно обнаружить в кишечнике, полости рта, половых органах и др. органах у пациентов, не имеющих признаков патологии.
При определенных условиях со стороны макроорганизма, микрофлоры и внешних факторов, эти условно патогенные грибы становятся патогенными для человека, вызывая ту или иную патологию кожи и слизистых оболочек. Наиболее частые проявления кандидоза:
- урогенитальный кандидоз;
- кандидоз крупных кожных складок;
- онихия и паронихия;
- кандидоз слизистых полости рта, зева и др.
Учитывая широкую распространенность грибковой инфекции, а также способность микозов существенно влиять на возникновение, течение и прогноз многих дерматозов, на кафедре кожных и венерических болезней Днепропетровской государственной медицинской академии (ДГМА) в последние годы были выполнены работы по изучению особенностей развития, клинических проявлений и терапии ряда дерматозов с сопутствующим микозом.
Было исследовано 124 больных розацеа, со-четанного с малассезиозом кожи; у больных ро-зацеа с малассезиозом кожи выявлены особенности клинических проявлений:
- отсутствие эритематозно-телеангиоэктати-ческой стадии;
- рост числа семейных случаев в возрасте
31-40 лет с офтальморозацеа;
- наличие комедонов, кист-милиумов;
- более часто рецидивирующее и прогрессирующее течение;
- отсутствие ремиссий;
- резистентность к терапии.
У таких больных отмечались особенности сдвига иммунного статуса:
а) во второй стадии розацеа:
- увеличение СБ4+, СБ22+;
- снижение С08+;
- увеличение коэффициента СБ4+ / СБ8+;
б) в третьей стадии:
- уменьшение С£>3+, С£>4+ и С£>8+;
- гиперфункция СЮ22+;
- угнетение фагоцитоза.
В зависимости от особенностей клинических проявлений розацеа, малассезиоза кожи, иммунных сдвигов, было выделено 4 клинико-терапев-тических группы больных розацеа с сопутствующим малассезиозом кожи [6, 7].
Малассезиоз кожи лечили Спорагалом по 200 мг дважды в сутки в течение 15-30 дней, наружно - паста «Сульсена» в течение одного месяца. Для коррекции иммунных нарушений использовали дифференцированно, в зависимости от принадлежности к той или иной клинико-тера-певтической группе, Беметил, Циклоферон и Про-тефлазид в общепринятых дозировках.
Для лечения розацеа больным назначали ан-тигистаминные, кортикостероидные препараты, препараты кальция и магния, аутогемотерапию, нимесулид, Глицирам, настой корня солодки в традиционных терапевтических дозах. Выраженный терапевтический эффект был отмечен на 18-20 день лечения; у больных было достигнуто увеличение длительности ремиссии до 9 месяцев, прекращено прогрессирование болезни.
На протяжении ряда лет на кафедре кожных и венерических болезней ДГМА разрабатывалась проблема лечения и профилактики угревой болезни, осложненной малассезиозом кожи и кандидозом. В современных руководствах и публикациях проблема взаимосвязи и взаимообусловленности этих патологических состояний либо не рассматриваются, либо приводятся отдельные, неполные данные.
Под наблюдением находилось 238 больных акне (128 женщин и 110 мужчин); средний возраст составил: у женщин - 21,4 года; у мужчин -19,3 года. Степень тяжести патологии определяли по четырёхбальной шкале Американской академии дерматологии:
- 1 степень (открытые и закрытые комедо-ны, единичные папулы) установлена у 34 % боль-
1-2 (9)' 2006
ных;
- 2 степень (комедоны, папулезная сыпь, единичные пустулы) - у 48 %;
- 3 степень (обильная папуло-пустулезная сыпь до 3-5 узлов) - у 16 %;
- 4 степень (узлы, абсцессы, обилие пустул) - у 2 %.
У всех больных отмечены различные комбинации малассезиоза кожи:
- питириаз волосистой части головы;
- кероз Дарье;
- комедоны;
- гнойный фолликулит;
- разноцветный лишай;
- себорейный дерматит.
Возбудителями заболевания были M. furfur,
M. pachydermatis, M. globosa, M. obtusa.
Гиперкератозу в устьях фолликулов, на наш взгляд, способствуют скопления грибов рода Malassezia в устьях фолликулов и развитие «ке-роза» (по Ж. Дарье), питириаза и др.; они вызывают нарушения пролиферации и дифференциров-ки клеток эпидермиса. Возникновение «кероза» и начальных проявлений фолликулярного гиперкератоза способствует развитию угревой болезни.
Развитие колоний грибов рода Malassezia приводит к формированию черных комедонов. При этом изменение окраски головки комедо-на - с черного, коричневого до оранжевого и белого - обусловлено особенностями пигменто-образования грибов (а не попаданием «грязи», как считали ранее); это убедительно видно при росте культуры гриба на питательной среде.
Нагноение ретенционных кист сальных желез, появление осложнений и хроническое течение у больных угревой болезнью следует рассматривать как вариант хронической пиодермии с наличием микст-инфекции (Р. acne, стафилококков, стрептококков, грибов рода Malassezia, Candida, других представителей патогенной и условно-патогенной флоры).
Необходимо помнить, что угревую болезнь напоминает гнойный малассезиозный фолликулит.
Нами была разработана оригинальная методика лечения больных угревой болезнью, сочетающейся с малассезиозом кожи. Основным препаратом считали назначение азоловых препаратов. Использовался отечественный препарат итраконазола - Спорагал (Фарма-Стар, Киев); препарат оказывает выраженное фунги-цидное действие на грибы рода Malassezia, другие дрожжеподобные грибы, а также на микробную флору и другие микроорганизмы, поскольку
он обладает широким спектром действия и абсолютно показан при данной патологии. Его назначали в виде пульс-терапии в зависимости от тяжести кожного процесса (1-3 цикла с интервалом в 2-3 недели). В особо тяжелых случаях (4 степень акне) в промежутках пульс-терапии рекомендовали доксициклин.
При наличии аллергических реакций рекомендовали короткие курсы глюкокортикоидов (до 5,0 мг в сутки), а также нимесулид (Найс) по 1 табл. в сутки.
Из иммуномодуляторов отдавалось предпочтение Амиксину (Интерхим, Украина) по 1 табл. два дня подряд, а затем по 1 табл. в сутки, N 9. Также рекомендовали инъекции 2,5-процентного раствора тиотриазолина, внутримышечно, ежедневно, N 10. Также рекомендовали прием витаминов группы В, аскорбиновой кислоты, Аевита и др.
Наружная терапия заключалась в обработке кожи волосистой части головы, лица, шеи, верхних конечностей и туловища 1-2-процентной пастой «Сульсена» - вечером, которую удаляли водой с мылом. Такое лечение проводилось в течение первой недели ежедневно, а затем -через день; длительность лечения - 2-4 недели. Затем обрабатывали кожу Ретином-А, кремом Далацин.
При акне-келоид назначали фузидин на димек-сиде, криотерапию, лазеротерапию, обкалывание лидазой. Широко использовали УФО кожи лица (эритемные дозы).
Помимо пасты «Сульсена», отдавалось предпочтение обработке кожи препаратом Зинерит.
Проведенная терапия с использованием противогрибковых препаратов системного действия, в отличие от традиционного лечения, во всех случаях давала выраженный клинический эффект уже на 7-10 день лечения.
Значительное улучшение отмечено у подавляющего числа больных к 30-40-му дню лечения. Ремиссия продолжалась 9-12 месяцев, а у 30 % - 2 года.
В клинике кожных и венерических болезней ДГМА были проведены исследования роли микотической инфекции при красном плоском лишае (КПЛ). Обследовано 125 больных КПЛ, из них 80 - осложнены микозом; особенностями клиники было:
- частое развитие диссеминированных форм, атипичных форм с поражением слизистых оболочек;
- частое рецидивирование с прогрессирующим течением, без спонтанных и полных ремиссий.
Иммунный статус у больных КПЛ с сопутствующим микозом характеризовался:
- угнетением фагоцитоза;
- снижением НСТ-теста;
- снижением пула Г-клеток за счет Г-хелпе-ров на фоне увеличения цитотоксических Г-лим-фоцитов;
- повышением уровня ЦИК, Г-лимфоцитов с рецепторами Fa3 (CD95+), в дифференцировке которых предусмотрен апоптоз;
- снижением: активированных Г-клеток, имеющих фенотип.
Сопоставительный анализ клинических проявлений и течения КПЛ, сопутствующей патологии, иммунного статуса позволил распределить больных в 4 клинические группы. Из сопутствующих микотических инфекций обнаружены:
- малассезиоз кожи;
- микоз стоп;
- онихомикоз;
- паховый эпидермомикоз;
- кандидоз.
Больным малассезиозом кожи рекомендовали:
- Спорагал - по 0,2 г 2 раза в сутки, 15-30 дней;
- местно - паста «Сульсена» и 1-процентный крем Экзифин.
Больным с сопутствующим кандидозом назначали:
- Пимафуцин - по 100 мг в сутки, 10 дней;
- свечи Пимафуцина - на ночь 10 дней;
- 2-процентный крем Пимафуцин;
- из иммуномодуляторов - Тиотриазолин по 2,0 мл внутримышечно, 10 дней.
Больным с микозом стоп и онихомикозом рекомендовали:
- Экзифин - по 250 мг 1 раз в сутки, 3-4 месяца;
- местно - крем Экзифин;
- из иммуномодуляторов - Амиксин: первые 2 дня - по 1 табл., а затем - через день, 9 дней.
Лечение КПЛ проводилось седативиыми средствами, Лоратодином, Делагилом, Доксицик-лином, кортикостероидами, Нейровитаном в традиционных дозировках. Хороший клинический эффект отмечен в среднем на 18-25 день лечения с благоприятными сдвигами иммунного статуса, удлинялись ремиссии, сокращалось число рецидивов.
В настоящее время проводятся исследования о роли грибов при псориазе, экземе, нейродермите и др.
- Циклоферон;
Выводы
1. При любом дерматозе необходимо тщательное клинико-лабораторное обследование на предмет выявления грибковых инфекций.
2. Любая грибковая инфекция существенно влияет на течение дерматоза, осложняя его, способствует развитию аллергического компонента, вызывает резистентность к терапии, являясь одним из факторов возникновения рецидива заболевания.
3. Обязательно, наряду с лечением основного заболевания, проводить противогрибковую терапию (системную и наружную).
ЛИТЕРАТУРА
1. Рудченко А.В., Коваль А.З., Рыжко П.П., Заплавская Е.А. Онихомикозы у жителей Украины (диагностика, этиология, эпидемиология, лечение) // К.: ООО «ТСК», 2001. -248 с.
2. Коляденко В.Г. Современный подход к лечению онихомикозов // Журнал дерматовенерологии, кос -метологии и сексопатологии. - 2000. - № 1. -С.172-174.
3. Родионов А.Н. Грибковые заболевания кожи. -СПБ.: Питер, 1998. - 288 с.
4. Наиболее приемлемыми, учитывая терапевтическую эффективность, переносимость, отсутствие осложнений, на наш взгляд, являются Экзифин, Спорагал, Пимафуцин, - в общепринятых дозировках, с использованием по строгим показаниям иммуномодуляторов: Тиотриазолин, Амиксин, Циклоферон, Бемитил, Протефлазид.
5. Учитывая чрезвычайную актуальность данной проблемы и с целью повышения эффективности терапии, широкой популяризации знаний, необходимо издание методических пособий.
4. Сергеев Ю.В., Сергеев А.Ю. Основы медицинской микологии. - Витебск, 2002. - 325 с.
5. Дьяков Ю.Т., Сергеев Ю.В. Новое в систематике и номенклатуре грибов. - М.: Национальная академия микологии, 2003. - 498 с.
6. Джебрил Ваам Абдуллах Фарес. Комплексна тератя хворих на розацеа, яке поеднуегься з ма-ласезюзом // Дерматовенерология. Косметология. Сексопатология. - 2004. - № 3-4 (7). - С. 5-15.
7. Джибриль Васим А. Розацеа (розовые угри) //
Дерматовенерология. Косметология. Сексопатология. - 2002. - № 1-2 (5). - С. 118-122.
Дерматовенерология. Косметология. Сексопатология 1-2 (9)' 2006
