CC BY
73
АКТУАЛЬНО СЕГОДНЯ
Государственная система индикаторов качества и безопасности медицинской помоши как инструмент поддержки принятия решений в системе здравоохранения Российской Федерации и совершенствования политики в сфере здравоохранения
Качество медицинской помощи - одна из актуальных проблем современной системы здравоохранения. Исследования показали широкую распространенность дефектов, несоответствие медицинской помощи современному уровню развития медицинской науки, низкую эффективность медицинской помощи. Проблема актуальна для Российской Федерации, поскольку регистрируются высокие показатели смертности, значительное число дефектов медицинской помощи. В настоящей работе на основе анализа литературы сформулирована модель качества медицинской помощи на основе 6 детерминант: результативность, эффективность, доступность, качество жизни, безопасность, удовлетворенность. Проведен анализ критериев доступности и качества медицинской помощи, установленных Программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи Российской Федерации, субъектов Российской Федерации, входящих в Поволжский федеральный округ, и г. Москвы. Выявлено, что критерии качества и доступности медицинской помощи, установленные в рамках Программы государственных гарантий, оценивают не все детерминанты. Зафиксированы значительные вариации между субъектами Российской Федерации по качественному и количественному составу критериев.
Бурыкин И.М., Хафизьянова Р.Х.
Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего образования «Казанский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения
Российской Федерации, 421112, г. Казань, Российская Федерация
На основании проведенного анализа обоснована целесообразность разработки единой национальной системы индикаторов качества и доступности медицинской помощи как основного инструмента принятия управленческих решений в сфере здравоохранения.
Ключевые слова:
индикаторы качества, качество медицинской помощи
Финансирование. Статья не имела спонсорской поддержки.
Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Вклад авторов. Концепция и дизайн - Бурыкин И.М., Хафизьянова Р.Х.; сбор, статистическая обработка материала - Бурыкин И.М.; написание текста и редактирование - Бурыкин И.М., Хафизьянова Р.Х.
Для цитирования: Бурыкин И.М., Хафизьянова Р.Х. Государственная система индикаторов качества и безопасности медицинской помощи как инструмент поддержки принятия решений в системе здравоохранения Российской Федерации и совершенствования политики в сфере здравоохранения // ОРГЗДРАВ: новости, мнения, обучение. Вестник ВШОУЗ. 2021. Т. 7, № 1. С. 17-30. 001: https://doi.org/10.33029/2411-8621-2021-7-1-17-30 Статья поступила в редакцию 25.01.2021. Принята в печать 20.02.2021.
The national system of quality and safety indicators of medical care as a tool to support decision-making in the health care system of the Russian Federation
Burykin I.M., Kazan State Medical University, of the Ministry
Khafizyanova R.Kh. of Healthcare of the Russian Federation, 421112,
Kazan, Russian Federation
The quality of medical care is one of the acute problems in today's health care system. Clinical studies have demonstrated widespread defects, inconsistency of medical care with the current level of medical science, and low efficiency of medical care. This problem is urgent for the Russian Federation, since high mortality rates, a significant number of defects and dissatisfaction with medical care are recorded. A literature review was conducted and a model of medical care quality was formulated based on six determinants: effectiveness, efficiency, accessibility, quality of life, safety, and satisfaction.
We analyzed the criteria of accessibility and quality of medical care in 15 regions of the Russian Federation included in the Volga Federal District and the city of Moscow. It was found that the criteria for the quality and accessibility of medical care established under the health insurance program do not evaluate all determinants. Significant qualitative and quantitative variation was recorded between the subjects of the Russian Federation.
Based on the analysis, the development of a national system of quality indicators is justified. This system is necessary for making quality management decisions in the health care system.
Keywords:
quality indicators, quality of medical care
Funding. The article was not sponsored.
Conflict of interests. The authors declare no conflict of interests.
Contribution. Concept and design by - Burykin I.M., Khafizyanova R.Kh.; collection and statistical processing by -Burykin I.M.; text writing and editing by - Burykin I.M., Khafizyanova R.Kh.
For citation: Burykin I.M., Khafisianova R.Kh. The national system of quality and safety indicators of medical care as a tool to support decision-making in the health care system of the Russian Federation. ORGZDRAV: novosti, mneniya, obuchenie. Vestnik VSHOUZ [HEALTHCARE MANAGEMENT: News, Views, Education. Bulletin of VSHOUZ]. 2021; 7 (1): 17-30. DOI: https://doi.org/10.33029/2411-8621-2021-7-1-17-30 (in Russian) Received 25.01.2021. Accepted 20.02.2021.
Качество и доступность медицинской помощи - важные вопросы современных систем здравоохранения не только развивающихся, но и развитых стран мира. Проведенные исследования качества и доступности медицинской помощи показали существенный разрыв между достижениями современной науки и реальной практикой учреждений здравоохранения. С одной стороны, в научных журналах публикуется значительное число инноваций, позволяющих решать многие современные проблемы здравоохранения, а с другой - до реализации в практическом здравоохранении доходят единичные технологии и лекарственные препараты. Основную причину низкой результативности многие видят в низком качестве медицинской помощи, когда реальная клиническая практика не соответствует современному уровню развития медицинской науки.
Наиболее часто в качестве основной причины низкого качества медицинской помощи организаторы здравоохранения определяют ее дефекты в виде отступления от действующих стандартов, рекомендаций и клинических руководств. Существуют веские причины рассматривать дефекты медицинской помощи как самостоятельную причину преждевременной смертности, сопоставимую со смертностью от онкологических и сердечно-сосудистых заболеваний [1, 2].
В США опубликованы отчеты о состоянии качества медицинской помощи «Crossing the Quality Chasm» и «To Err is Human», в которых показано сильное влияние качества медицинской помощи на исходы заболевания у пациентов [1, 2]. Последующие исследования стали обоснованием широкого использования индикативного подхода для оценки качества и доступности медицинской помощи.
Вместе с тем, несмотря на большое количество исследований и разработок, до настоящего времени в Российской Федерации не существует единой и эффективной методологии управления качеством медицинской помощи на уровне системы здравоохранения в целом. Поэтому крайне актуально рассмотрение основных методов, подходов и систем к оценке и управлению качеством медицинской помощи для содействия в разработке государственной политики в области качества и эффективности медицинской помощи.
Проблема определения модели качества медицинской помоши
На настоящий момент, несмотря на то что понятие качества медицинской помощи дано в действующем законодательстве, его содержание полностью не раскрыто. Согласно определению, «качество медицинской помощи -совокупность характеристик, отражающих своевременность оказания медицинской помощи, правильность выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации при оказании медицинской помощи, степень достижения запланированного результата» (Федеральный закон от 21.11.2011 № З23-Ф3 «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», ст. 2, п. 21).
В результате наблюдается подмена смыслов, манипуляции и прямо противоположные точки зрения в средствах массовой информации и научной литературе относительно качества медицинской помощи в Российской Федерации. Отсутствие объективной информации резко ухудшает качество принимаемых управленческих решений в части системы здравоохране-
Результативность
Эффективность
Доступность
Высокая продолжительность жизни
Низкий уровень инвалидности
Низкий уровень заболеваемости и распространенности
Максимальная результативность на единицу вложенных финансовых средств
Максимальная результативность на единицу оборудования
Максимальная результативность на штатную единицу
Своевременность получения необходимой помощи
Сроки (время) получения необходимой помощи
Качество жизни
Безопасность
Удовлетворенность
Социальная адаптация Психический комфорт
Рис. 1. Модель качества медицинской помощи на основе 6 детерминант
ния [3]. Решением этого вопроса могло бы стать юридическое оформление содержания данного понятия в подзаконных нормативных актах. Однако до настоящего момента подобные нормативные документы не утверждены. Вместе с тем подобная информация могла бы стать важным инструментом совершенствования политики здравоохранения.
На основании анализа литературы и систематизации различных определений для оценки качества медицинской помощи нами была сформулирована модель на основе 6 детерминант качества медицинской помощи (рис. 1). Рассмотрим поэлементно все детерминанты качества медицинской помощи.
Результативность медицинской помощи -общепринятый критерий оценки качества здравоохранения. Высокое качество оказания медицинской помощи в совокупности с социальными факторами и образом жизни определяют продолжительность жизни населения. Кроме того, улучшение качества будет сопровождаться
снижением уровня инвалидизации и распространенности заболеваний [4]. Проведенные нами исследования показали, что повышение качества оказания медицинской помощи при болезнях системы кровообращения приводит к снижению уровня инвалидизации от данных заболеваний за счет более позднего развития осложнений [5]. Соответственно, чем качественнее медицинская помощь, тем меньший уровень инвалидизации будет регистрироваться в исследуемой популяции. Профилактическая работа будет влиять на распространенность заболеваний, и чем качественнее поставлена эта работа, тем меньший риск заболеваний будет в человеческой популяции.
Другой характеристикой качества медицинской помощи, по мнению многих исследователей, является эффективность [6, 7]. Чем более эффективна медицинская помощь, тем меньше затрат требуется для достижения ее результатов [8]. Сравнение эффективности систем здравоохранения различных стран мира по-
казало существенные различия. В отдельных государствах (Италия, Япония, Канада и др.) регистрировались высокие показатели ожидаемой продолжительности жизни населения при низких затратах здравоохранения на ее обеспечение. Показатели Российской Федерации были далеки от оптимальных, что, по нашему мнению, свидетельствовало, с одной стороны, о необходимости повышения эффективности национальной системы здравоохранения, а с другой - о наличии значительного резерва повышения результативности здравоохранения без значительных инвестиций в него [9].
По данным литературы, основными инструментами повышения эффективности использования финансовых средств системы здравоохранения является система возмещения затрат на основе диагностических групп (Diagnosis-Related Group, DRG), система лекарственного страхования, введение различных мотивацион-ных схем на основе оплаты за эффективность (pay for performance) [10]. Внедрение системы клинико-статистических групп в Российской Федерации показало свою эффективность в виде сокращения средней длительности пребывания пациента в стационаре [11]. Однако с внедрением системы появились новые проблемы: снижение доступности специализированной медицинской помощи, трудности оплаты пребывания в стационаре пациентов со сложными диагнозами и хроническими заболеваниями.
Определенную надежду дает реализуемый в Российской Федерации проект «Новая модель медицинской организации, оказывающей первичную медико-санитарную помощь», который призван повысить эффективность российских поликлиник [12]. По данным литературы, реализация данного проекта позволила улучшить удовлетворенность пациентов, сократить сроки прохождения профилактических осмотров и диспансеризации, снизить потерю времени пребывания пациента в медицинской организации [13, 14]. Однако влияние бережливых технологии на отдаленные исходы лечения и увеличение продолжительности жизни прикрепленных пациентов требуют своего дальнейшего изучения [15].
В рамках программы государственных гарантий предусмотрено лекарственное обеспечение только стационарной помощи. Полноценная система лекарственного страхования в России не реализована, поэтому на российском рынке лекарственных препаратов использование финансовых средств осуществлялось нерационально и значительная доля расходов связана с биологически активными добавками и гомеопатическими средствами, не показавшими свою эффективность в рамках доказательной медицины [16].
Важной детерминантой качества медицинской помощи является ее доступность. Этот критерий отражает возможность получить медицинскую помощь в необходимом объеме и в необходимые сроки, что особенно актуально в условиях рыночной экономики, поскольку люди с разными доходами имеют неравнозначный доступ к медицинским услугам. Диспаритет доступности различных технологий лечения должен иметь количественную оценку и учитываться при формировании государственных программ [17]. Во многих странах Европы доходы домохозяйств являются критерием включения людей в систему государственного обеспечения медицинской помощью.
По действующим нормативным документам в Российской Федерации доступность определяется как время получения необходимой медицинской помощи. В частности, Программой государственных гарантий медицинской помощи установлено, что «прием к врачам-терапевтам участковым, врачам-педиатрам участковым, врачам общей практики (семейным врачам) составляет не более 24 часов с момента обращения пациента... проведение консультаций врачей-специалистов (за исключением подозрения на онкологическое заболевание) не должны превышать 14 рабочих дней со дня обращения пациента. сроки проведения диагностических инструментальных и лабораторных исследований при оказании первичной медико-санитарной помощи не должны превышать 14 рабочих дней со дня назначения исследований» [18]. Однако выполнение этих требований входит в конфликт с рекомендательными нормативами доступности
врачей для населения. Основной детерминантой доступности медицинской помощи является обеспеченность врачами по каждой специальности в расчете на численность населения. В рамках действующего законодательства численность врачей первичной медико-санитарной и первичной медико-санитарной специализированной медицинской помощи установлена в действующих порядках. Данные нормативы являются рекомендательными и каждый субъект Российской Федерации устанавливает штатную численность врачей исходя из своих экономических соображений. В результате реальная доступность медицинской помощи может быть существенно ограничена.
Исследование влияния медицинской помощи на качество жизни пациентов началось с 1980-х гг. Было показано, что на фоне лечения не только корригируются физиологические параметры, но и изменяется субъективное восприятие пациентом своего состояния здоровья. При этом если для врача важно достижение долгосрочных целей терапии в виде увеличения продолжительности жизни и корректировки нарушенных показателей функции организма, то для пациента важно насколько лучше стало его самочувствие, способность социализироваться, общаться, включиться в активную деятельность общества. Это послужило причиной того, что качество жизни начали рассматривать как отдельную детерминанту качества проводимого лечения [19]. Для оценки качества жизни в настоящий момент разработано много опросников. Часть опросников специализированные, они разработаны для оценки качества жизни при определенном заболевании. Другие опросники универсальные и оценивают качество жизни вне зависимости от патологии [20]. По нашему мнению, качество жизни человека неразрывно связано с качеством оказываемой ему медицинской помощи, поскольку исходя из определения качества как повышения удовлетворенности потребителей качество жизни может рассматриваться как повышение удовлетворенности пациентов. К сожалению, качество жизни не нашло определение ни в одном из подзаконных нормативных актов, касающихся вопросов качества
медицинской помощи, а ее оценка не выходит за рамки научных, в том числе диссертационных, исследований.
Детерминанта «удовлетворенности» наиболее часто используется различными государственными агентствами и службами как инструмент оценки качества медицинской помощи. Однако следует отметить, что удовлетворенность пациентов неэквивалентна понятию качества медицинской помощи [21]. Высокая удовлетворенность не коррелирует и не всегда сопровождается улучшением отдаленных результатов лечения [22]. Следует также отметить, что удовлетворенность определяется как эмоциональное восприятие, чувства пациента от опыта взаимодействия с медицинскими службами. Таким образом, оценка удовлетворенности должна рассматриваться как часть оценки качества медицинской помощи, но она не эквивалентна ей.
Детерминанта безопасности медицинской помощи также стала актуальным вопросом современного здравоохранения [6]. Выявлено огромное количество инцидентов, связанных с безопасностью пациентов [23, 24]. Это стало основой обоснования мероприятий, направленных на повышение безопасности пациентов со стороны Всемирной организации здравоохранения [25]. В свете риска развития пандемий способность медицинской организации противостоять различным внешним воздействиям является важным элементом системы управления рисками и безопасности медицинской помощи.
Таким образом, отсутствие четких определений приводит к отсутствию иерархии понятий на различных уровнях нормативного регулирования вопросов качества медицинской помощи. По нашему мнению, предложенные детерминанты качества должны быть включены в оценку эффективности реализации государственных программ здравоохранения. В рамках подзаконных нормативных актов необходимо разработать единую методологию и оценку различных детерминант качества.
Индикативная оценка качества
Основой оценки эффективности реализации государственной политики в сфере здраво-
охранения является программа государственных гарантий, которая ежегодно принимается постановлением Правительства. В соответствии с Программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи (ФПГГ) в рамках территориальной программы государственных гарантий (ТПГГ) должны быть установлены целевые значения критериев доступности и качества медицинской помощи (КДКМП). Следует отметить, что подобная индикативная оценка качества широко используется за рубежом для оценки эффективности национальной системы здравоохранения. Различными агентствами разрабатываются и пересматриваются индикаторы качества по различным аспектам медицинской помощи [26, 27]. Однако подход, используемый в РФ, имеет существенные отличия.
Для понимания, насколько подход, используемый в РФ, эффективен для оценки качества медицинской помощи, мы провели сравнительный анализ соответствия критериев ДКМП модели качества медицинской помощи (см. рис. 1), выполнили количественную и качественную оценку. Полученные результаты представлены в табл. 1.
Проведенный сравнительный анализ показал существенные различия между предложенными детерминантами качества медицинской помощи и критериями ДКМП. Следует отметить, что большая часть критериев, определяемых как качество медицинской помощи, отражает ее доступность. Например, критерий «количество жалоб на несоблюдение сроков ожидания и на отказ в оказании медицинской помощи» отражает возможность получить медицинскую помощь как таковую или получить ее в установленные сроки. Сходным образом возможность получения обезболивания также отражает возможность, а не то, насколько улучшится качество жизни пациента. Подобная постановка цели в большей степени мотивирует медицинский персонал на выполнение формальных критериев, таких как посещения, нежели на улучшение качества жизни онкологических больных. Практически отсутствуют критерии, касающиеся профилактической работы и эффективности работы первичной медико-санитарной помощи.
В качестве критериев результативности среди критериев ДКМП в территориальных программах установлены показатели смертности населения. Несомненно, смертность является достоверным и значимым критерием качества медицинской помощи, однако не полным. Кроме того, существенный вклад в показатель смертности вносят социальные факторы: уровень дохода, затраты домохозяйств. Хотя целевые показатели смертности установлены на один календарный год, изменение этого показателя возможно через более длительный промежуток времени. По результатам проведенных исследований нами было выявлено, что показатель смертности меняется в течение 3 лет после изменения социально-экономических факторов [28]. Соответственно использование его как индикатора эффективности проводимой политики на малом периоде времени будет давать недостоверные результаты. Этот показатель зависит от демографической структуры населения. При этом показатели инвалидизации и заболеваемости населения по наиболее значимым классам, с точки зрения медико-социальных потерь, среди критериев ДКМП не установлены. По нашему мнению, включение в перечень критериев ДКМП показателей заболеваемости и инвалидности по классу сердечно-сосудистых заболеваний обосновано.
Оценка качества жизни с использованием различных подходов не включена в критерии ДКМП. Соответственно медицинские организации, участвующие в реализации программы государственных гарантий, никак не мотивированы к улучшению качества жизни пациентов. Основное внимание уделено финансовым показателям доступности паллиативной помощи. Качество жизни у пациентов является важной детерминантой качества медицинской помощи, особенно у пациентов с хроническими заболеваниями, которые существенно его снижают. Поэтому отсутствие системы оценки качества жизни не позволит оценить качество проводимого лечения пациентов, страдающих хроническими заболеваниями. По нашему мнению, оценка качества жизни должна быть включена в перечень критериев доступности и качества
Таблица 1. Сравнительный анализ соответствия критериев качества и доступности медицинской помощи, установленной Программой государственных гарантий Российской Федерации*
№ Показатель Программы государственных гарантий Детерминанта КДКМП**
Критерии доступности
1 Удовлетворенность населения доступностью медицинской помощи, в том числе городского и сельского населения (процентов числа опрошенных) Удовлетворенность
2 Доля расходов на оказание медицинской помощи в условиях дневных стационаров в общих расходах на территориальную программу Затраты
3 Доля расходов на оказание медицинской помощи в амбулаторных условиях в неотложной форме в общих расходах на территориальную программу Затраты
4 Доля пациентов, получивших специализированную медицинскую помощь в стационарных условиях в медицинских организациях, подведомственных федеральным органам исполнительной власти, в общем числе пациентов, которым была оказана специализированная медицинская помощь в стационарных условиях в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования Доступность
5 Доля посещений выездной патронажной службой на дому для оказания паллиативной медицинской помощи детскому населению в общем количестве посещений по паллиативной медицинской помощи детскому населению Доступность
6 Число пациентов, которым оказана паллиативная медицинская помощь по месту их фактического пребывания за пределами субъекта Российской Федерации, на территории которого указанные пациенты зарегистрированы по месту жительства Доступность
7 Число пациентов, зарегистрированных на территории субъекта Российской Федерации по месту жительства, за оказание паллиативной медицинской помощи которым в медицинских организациях других субъектов Российской Федерации компенсированы затраты на основании межрегионального соглашения Доступность
Критерии качества
1 Доля впервые выявленных заболеваний при профилактических медицинских осмотрах, в том числе в рамках диспансеризации, в общем количестве впервые в жизни зарегистрированных заболеваний в течение год Результативность
2 Доля впервые выявленных заболеваний при профилактических медицинских осмотрах несовершеннолетних в общем количестве впервые в жизни зарегистрированных заболеваний в течение года у несовершеннолетних Результативность
3 Доля впервые выявленных онкологических заболеваний при профилактических медицинских осмотрах, в том числе в рамках диспансеризации, в общем количестве впервые в жизни зарегистрированных онкологических заболеваний в течение года Результативность
4 Доля пациентов со злокачественными новообразованиями, взятых под диспансерное наблюдение, в общем количестве пациентов со злокачественными новообразованиями Процесс оказания медицинской помощи
5 Доля пациентов с инфарктом миокарда, госпитализированных в первые 12 ч от начала заболевания, в общем количестве госпитализированных пациентов с инфарктом миокарда Доступность (своевременность)
Окончание табл. 1
№ Показатель Программы государственных гарантий Детерминанта __КДКМП**
6 Доля пациентов с острым инфарктом миокарда, которым проведено стентирова- Доступность ние коронарных артерий, в общем количестве пациентов с острым инфарктом
миокарда, имеющих показания к его проведению
7 Доля пациентов с острым и повторным инфарктом миокарда, которым выездной Доступность бригадой скорой медицинской помощи проведен тромболизис, в общем количестве пациентов с острым и повторным инфарктом миокарда, имеющих показания к его проведению, которым оказана медицинская помощь выездными бригадами скорой медицинской помощи
8 Доля пациентов с острым инфарктом миокарда, которым проведена тромболити- Доступность ческая терапия, в общем количестве пациентов с острым инфарктом миокарда,
имеющих показания к ее проведению
9 Доля пациентов с острыми цереброваскулярными болезнями, госпитализиро- Доступность ванных в первые 6 ч от начала заболевания, в общем количестве госпитали- (своевремен-зированных в первичные сосудистые отделения или региональные сосудистые ность) центры пациентов с острыми цереброваскулярными болезнями
10 Доля пациентов с острым ишемическим инсультом, которым проведена тром- Доступность болитическая терапия, в общем количестве пациентов с острым ишемическим (своевремен-инсультом, госпитализированных в первичные сосудистые отделения или регио- ность) нальные сосудистые центры в первые 6 ч от начала заболевания
11 Доля пациентов с острым ишемическим инсультом, которым проведена тром- Доступность болитическая терапия, в общем количестве пациентов с острым ишемическим
инсультом, госпитализированных в первичные сосудистые отделения или региональные сосудистые центры
12 Доля пациентов, получающих обезболивание в рамках оказания паллиативной Доступность медицинской помощи, в общем количестве пациентов, нуждающихся в обезболивании при оказании паллиативной медицинской помощи
13 Количество обоснованных жалоб, в том числе на несоблюдение сроков ожида- Удовлетво-ния оказания и на отказ в оказании медицинской помощи, предоставляемой ренность,
в рамках территориальной программы доступность
Критерии эффективности
1 Выполнение функции врачебной должности
2 Показатели использования коечного фонда
* Постановление Правительства Российской Федерации от 28 декабря 2020 г. № 2299 «О Программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2021 год и на плановый
период 2022 и 2023 годов»; ** КДКМП - критерии доступности и качества медицинской помощи.
медицинской помощи в рамках программы государственных гарантий. Оптимально законодательно определить, какой подход использовать на территории Российской Федерации для правомерности сравнения результатов оценок различных субъектов между собой и оценки временных трендов.
Оценка удовлетворенности используется как критерий качества и доступности медицинской помощи в рамках ТПГГ бесплатной медицинской помощи. Однако следует отметить, что методики оценки удовлетворенности различаются и единого опросника, так же как и протокола исследования, не разработано. Это приводит
к тому, что оценки удовлетворенности различных стейкхолдеров отличаются.
Оценка безопасности в различных странах мира основана на оценке частоты разных инцидентов, таких как операции, проведенные не тому пациенту (wrong patient), на неправильной конечности или стороне (wrong side). Следует отметить, что регистрация подобных инцидентов возможна в условиях политики открытости, когда организации застрахованы от уголовного и административного преследования. К сожалению, детерминанты безопасности медицинской помощи в рамках критериев ДКМП не установлены. По нашему мнению, в рамках программы государственных гарантий должны быть установлены минимальные частоты инцидентов, связанных с причинением вреда здоровью.
Таблица 2. Сравнительная оценка числа критериев качества и доступности медицинской помощи, по данным анализа территориальных программ государственных гарантий на 2023 г.
Анализ и сравнение критериев доступности и качества медицинской помощи в рамках территориальных программ государственных гарантий оказания бесплатной медицинской помоши
ТПГГ устанавливаются целевые значения критериев доступности и качества медицинской помощи, на основе которых проводится комплексная оценка их уровня и динамики. При этом определяется, что целевые значения критериев ДКМП не могут отличаться от значений показателей и (или) результатов, установленных в региональных проектах национальных проектов «Здравоохранение» и «Демография». Для изучения, насколько рационально субъекты РФ подходят к разработке критериев, нами был проведен анализ критериев ДКМП, установленных в ТПГГ субъектов РФ на 2021 г. и на плановый период 2022 и 2023 гг., входящих в Поволжский федеральный округ и г. Москву. Анализировали количество критериев и их качественный состав. Результаты представлены в табл. 2.
Как видно из табл. 2, число критериев качества варьировало от 13 до 38, а критериев доступности - от 5 до 20. Таким образом, подходы к формированию критериев не стандартизированы. Отмечаются количественные различия в числовых оценках критериев. Например, по критерию удовлетворенности населения оказанием медицинской помощи размах вариации достигает 61,5% (рис. 2). В Пермском крае установлено минимальное значение в 33,5%, тогда как в Республике Марий Эл - максимальное -в 95%.
Только в 5 из 15 исследуемых субъектах установлен показатель смертности трудоспособного населения (рис. 3).
В отличие от показателя общей смертности, он хорошо отражает эффективность профилактики и своевременного лечения заболеваний на этапе первичной медико-санитарной помощи.
Субъект РФ Число Число
критериев критериев
качества, доступности,
ед. ед.
г. Москва 17 6
Чувашская 17 6
Республика
Республика Башкортостан 17 8
Удмуртская 13 5
Республика
Республика Марий Эл 19 6
Кировская область 32 20
Республика Мордовия 13 6
Нижегородская 32 18
область
Оренбургская область 32 18
Пензенская область 17 6
Пермский край 13 7
Самарская область 32 19
Саратовская область 17 8
Республика Татарстан 13 7
Ульяновская область 38 20
г. Москва Ульяновская область Республика Татарстан Саратовская область Самарская область Пермский край Пензенская область Оренбургская область Нижегородская область ^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^ Республика Мордовия Республика Марий Эл Кировская область Республика Башкортостан Удмуртская Республика Чувашская Республика
0 20 40 60 80 100
Доля удовлетворенного населения по данным опросов, в %
Рис. 2. Сравнение величин критерия «Удовлетворенность медицинской помощью», установленных в территориальных программах государственных гарантий исследуемых субъектов РФ на 2023 г.
г. Москва Ульяновская область Республика Татарстан Саратовская область Самарская область Пермский край Пензенская область
Оренбургская область ^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^
Нижегородская область Республика Мордовия Республика Марий Эл Кировская область Республика Башкортостан Удмуртская Республика Чувашская Республика
0 100 200 300 400 500 600
Смертность населения трудоспособного возраста (количество человек на 100 тыс. населения)
Рис. 3. Сравнение величин критерия «Смертность населения трудоспособного возраста», установленных в исследуемых субъектах РФ на 2023 г.
Почему часть субъектов не установила данный показатель в качестве целевого, требует отдельного изучения.
Заключение
Полученные данные обосновывают целесообразность создания в Российской Федерации индикативной системы оценки качества медицинской помощи на различных уровнях. В основу подобной системы должен быть положен унифицированный перечень индикаторов по этапам и условиям оказания медицинской помощи.
Приоритеты в разработке индикаторов качества должны быть неразрывно связаны с действующей структурой смертности и заболеваемости. Разработка индикаторов качества только для заболеваний, связанных со смертностью, позволит эффективно использовать ресурсы и добиться максимального результата при минимальных ресурсах. С учетом существующей структуры смертности в РФ наиболее актуальна разработка индикаторов качества для сердечно-сосудистых заболеваний: ишемической болезни сердца (стенокардии напряжения, артериальной гипер-
тензии, хронической сердечной недостаточности), онкологических заболеваний, факторов риска (дислипидемия, ожирение, табакокурение). Индикаторы должны оценивать как различные этапы оказания, так и профили медицинской помощи. Представляется целесообразным, чтобы критерии ДКМП согласовывались на уровне Министерства здравоохранения РФ и гармонизировались с действующими национальными проектами в сфере здравоохранения.
Стандартизация подходов к оценке качества позволит решить следующие проблемы:
■ будет исключен субъективизм при оценке качества медицинской помощи;
■ появится возможность оценить временную динамику процессов улучшения (ухудшения) различных детерминант качества;
■ показатели качества и доступности медицинской помощи различных субъектов можно будет сравнивать между собой;
■ гармонизировать индикативную оценку эффективности реализации федеральных проектов и приоритетных программ в системе здравоохранения Российской Федерации.
СВЕДЕНИЯ ОБ АВТОРАХ
Бурыкин Игорь Михайлович (Igor M. Burykin) - доктор медицинских наук, доцент кафедры общей гигиены ФГБОУ ВО Казанский ГМУ Минздрава России, Казань, Российская Федерация E-mail: pharmdoc@yandex.ru https://orcid.org/0000-0001-6695-3654
Хафизьянова Рофия Хафизьяновна (Rofia Kh. Khafizyanova) - заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук, профессор кафедры фармакологии ФГБОУ ВО Казанский ГМУ Минздрава России, Казань, Российская Федерация E-mail: rofija_kh@mail.ru https://orcid.org/0000-0002-3906-3661
ЛИТЕРАТУРА
1. Committee on Quality of Health Care in America, Institute of Medicine. Crossing the Quality Chasm: A New Health System for the 21st Century. Washington, DC : The National Academies Press, 2001.
2. Kohn L.T., Corrigan J., Donaldson M.S. To Err is Human: Building a Safer Health System. Washington, DC : The National Academies Press, 2000. Vol. 6.
3. Воробьев П.А. Нестандартные стандарты и беспорядочные порядки // Проблемы стандартизации в здравоохранении. 2017. № 1-2. С. 3-10.
4. Бокерия Л.А., Ступаков И.Н., Гудкова Р.Г. Анализ показателей заболеваемости различными формами болезней системы кровообращения в федеральных округах РФ // Здравоохранение. 2015. № 6. С. 66-75.
5. Сабирова Э.Р. и др. Обоснование путей совершенствования медицинской реабилитации инвалидов, страдающих сердечно-сосудистыми заболеваниями, на основе медико-статистического анализа // Современные проблемы науки и образования. Электронный журнал. 2020. № 4. С. 94.
6. Тельнова Е.А. Качество оказания медицинской помощи как основная задача системы здравоохранения // Вестник Росздравнадзора. 2010. № 5. С. 4-9.
7. Улумбекова Г.Э., Гиноян А.Б. Эффективность региональных систем здравоохранения России (рейтинг 2017 г.) // ОРГЗДРАВ: новости, мнения, обучение. Вестник ВШОУЗ. 2019. Т. 5, № 1. С. 4-12.
8. Frakt A.B. Making health care more productive // JAMA. 2019. Vol. 322, N 23. P. 2274-2275.
9. Хафизьянова Р.Х., Бурыкин И.М., Алеева Г.Н. Сравнительная оценка эффективности систем здравоохранения различных стран // Вестник Санкт-Петербургского университета Серия 11. Медицина. 2013. № 2. C. 214221.
10. Diogo F.C., Rui C.M., Nunes A.M. Pay for performance in health care: a new best practice tariff-based tool using a log-linear piecewise frontier function and a dual-primal approach for unique solutions // Oper. Res. 2019.
11. Шелякин В.А., Худяев А.С., Князева Е.Г. Региональный опыт совершенствования системы оплаты стационарной медицинской помощи на основе клинико-статистических групп заболеваний: достижения, проблемы, перспективы // ОРГЗДРАВ: новости, мнения, обучение. Вестник ВШОУЗ. 2018. № 1 (11). C. 47-53.
12. Новая модель медицинской организации, оказывающей первичную медико-санитарную помощь : методические рекомендации. 2-е издание с дополнениями и уточнениями (утв. Минздравом России 30.07.2019). Москва : Министерство здравоохранения РФ, 2019.
13. Ластовецкий А.Г., Титов И.Г., Китанина К.Ю. Оценка принципов бережливого производства в медицинских учреждениях в перспективе и в настоящем // Вестник новых медицинских технологий. Электронное издание. 2018. № 4. C. 83-93.
14. Арженцов В.Ф. Применение принципов бережливого производства в медицине // Управление качеством в здравоохранении. 2018. № 1. C. 14-18.
15. Потапов И.В., Овчинников Д.А., Конради А.О. Бережливые технологии в медицинской помощи: текущий статус и дальнейшие возможности в России (аналитический обзор) // ОРГЗДРАВ: новости, мнения, обучение. Вестник ВШОУЗ. 2020. Т. 6, № 4. C. 78-103.
16. Попович Л.Д. Лекарственное страхование - выбор пути // Ремедиум. Журнал о российском рынке лекарств и медицинской технике. 2019. № 4. С. 6-16.
17. Stillman M., Tailor M. Dead man walking // N. Engl. J. Med. 2013. Vol. 369, N 20. P. 1880-1881.
18. Постановление Правительства РФ от 28 декабря 2020 г. № 2299 «О Программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2021 год и на плановый период 2022 и 2023 годов». 2020.
19. Karimi M., Brazier J. Health, health-related quality of life, and quality of life: what is the difference? // Pharma-coeconomics. 2016. Vol. 34, N 7. P. 645-649.
20. Ware J.E. et al. The equivalence of SF-36 summary health scores estimated using standard and country-specific algorithms in 10 countries: results from the IQOLA Project. International Quality of Life Assessment // J. Clin. Epidemiol. 1998. Vol. 51, N 11. P. 1167-1170.
21. Айыпханова А.Т. Удовлетворенность пациента как индикатор качества в медицинской организации // Менеджер здравоохранения Республики Казахстан. 2012. № 2 (3). С. 77-81.
22. Spath P. Introduction to Healthcare Quality Management. Chicago, Ill.; Washington, DC : Health Administration Press; AUPHA Press, 2009.
23. Wessell A.M. et al. Medication Safety in Primary Care Practice: results from a PPRNet quality improvement intervention // Am. J. Med. Qual. 2013. Vol. 28, N 1. P. 16-24.
24. Garrouste-Orgeas M. et al. Overview of medical errors and adverse events // Ann. Intensive Care. 2012. Vol. 2, N 1. P. 2.
25. Безопасность пациентов [Электронный ресурс]. 2020. URL: https://www.who.int/ru/news-room/fact-sheets/ detail/patient-safety (дата обращения: 15.12.2020)
26. AHRQ - Quality Indicators [Electronic resource]. URL: https://www.qualityindicators.ahrq.gov/ (date of access February 20, 2021)
27. Healthy Canadians: A Federal Report on Comparable Health Indicators 2012 [Electronic resource]. URL: https://www.canada.ca/en/health-canada/services/ health-care-system/reports-publications/health-care-system/healthy-canadians-federal-report-comparable-health-indicators-2012.html (date of access February 24, 2021)
28. Бурыкин И.М., Хафизьянова Р.Х. Влияние социальных факторов на смертность населения // Фундаментальные исследования. 2015. № 1. C. 704-711.
REFERENCES
1. Committee on Quality of Health Care in America, Institute of Medicine. Crossing the Quality Chasm: A New Health System for the 21st Century. Washington, DC: The National Academies Press, 2001.
2. Kohn L.T., Corrigan J., Donaldson M.S. To Err is Human: Building a Safer Health System. Washington, DC: The National Academies Press, 2000. Vol. 6.
3. Vorob'ev P.A. Non-standard standards and disorderly orders. Problemy standartizatsii v zdravookhranenii [Problems of Standardization in Health Care]. 2017; (1-2): 3-10. (in Russian)
4. Bokeriya L.A., Stupakov I.N., Gudkova R.G. Analysis of morbidity indicators for various forms of diseases of the circulatory system in the federal districts of the Russian Fed-
eration. Zdravookhranenie [Health Care]. 2015; (6): 66-75. (in Russian)
5. Sabirova E.R., et al. Justification of ways to improve the medical rehabilitation of disabled people suffering from cardiovascular diseases, based on medical and statistical analysis. Sovremennye problemy nauki i obrazovaniya. Elek-tronniy zhurnal [Modern Problems of Science and Education. Electronic Journal]. 2020; (4): 94. (in Russian)
6. Tel'nova E.A. The quality of medical care as the main task of the health care system. Vestnik Roszravnadzora [Bulletin of Roszravnadzor]. 2010; (5): 4-9. (in Russian)
7. Ulumbekova G.E., Ginoyan A.B. The effectiveness of regional health care systems in Russia (2017 ranking). ORGZDRAV: novosti, mneniya, obuchenie. Vestnik VShOUZ [ORGZDRAV: News, Opinions, Training. Bulletin of VShOUZ]. 2019; 5 (1): 4-12. (in Russian)
8. Frakt A.B. Making health care more productive. JAMA. 2019; 322 (23): 2274-5.
9. Hafiz'yanova R.H., Burykin I.M., Aleeva G.N. Comparative assessment of the effectiveness of health care systems in different countries. Vestnik Sankt-Peterburgskogo uni-versiteta. Seriya 11. Meditsina [Bulletin of Saint Petersburg University. Series 11. The Medicine]. 2013; (2): 214-21. (in Russian)
10. Diogo F.C., Rui C.M., Nunes A.M. Pay for performance in health care: a new best practice tariff-based tool using a log-linear piecewise frontier function and a dual-primal approach for unique solutions. Oper Res. 2019.
11. Shelyakin V.A., Hudyaev A.S., Knyazeva E.G. Regional experience in improving the payment system for inpatient medical care based on clinical and statistical groups of diseases: achievements, problems, prospects. ORGZDRAV: novosti, mneniya, obuchenie. Vestnik VShOUZ [ORGZDRAV: News, Opinions, Training. Bulletin of VShOUZ]. 2018; 1 (11): 47-53. (in Russian)
12. A new model of a medical organization providing primary health care. Methodical recommendations (2nd edition with additions and clarifications) (approved by the Ministry of Health of Russia on July 30, 2019). Moscow: Ministry of Health of the Russian Federation, 2019. (in Russian)
13. Lastovecky A.G., Titov I.G., Kitanina K.YU. Assessment of the principles of lean manufacturing in medical institutions in the future and in the present. Vestnik novykh meditsinskikh tekhnologiy. Elektronnoe izdanie [Bulletin of New Medical Technologies. Electronic edition]. 2018; (4): 83-93. (in Russian)
14. Arzhentsov V.F. Application of principles of lean manufacturing in medicine. Upravlenie kachestvom v zdra-vookhranenii [Quality Management in Healthcare]. 2018; (1): 14-8. (in Russian)
15. Potapov I.V., Ovchinnikov D.A., Konradi A.O. Lean technologies in medical care: current status and future opportunities in Russia (analytical review). ORGZDRAV: novosti,
mneniya, obuchenie. Vestnik VShOUZ [ORGZDRAV: News, Opinions, Training. Bulletin of VShOUZ]. 2020; 6 (4): 78103. (in Russian)
16. Popovich L.D. Medicinal insurance - choosing a path. Remedium. Zhurnal o Rossiyskom rynke lekarstv i medicinskoy tekhnike [Remedium. Magazine About the Russian Market of Medicines and Medical Equipment]. 2019; (4): 6-16. (in Russian)
17. Stillman M., Tailor M. Dead man walking. N Engl J Med. 2013; 369 (20): 1880-81.
18. Decree of the Government of the Russian Federation of December 28, 2020 No. 2299 «On the Program of State Guarantees of Free Provision of Medical Care to Citizens for 2021 and for the Planning Period of 2022 and 2023». 2020. (in Russian)
19. Karimi M., Brazier J. Health, health-related quality of life, and quality of life: what is the difference? Pharmaco-economics. 2016; 34 (7): 645-9.
20. Ware J.E., et al. The equivalence of SF-36 summary health scores estimated using standard and country-specific algorithms in 10 countries: results from the IQOLA Project. International Quality of Life Assessment. J Clin Epidemiol. 1998; 51 (11): 1167-70.
21. Ayypkhanova A.T. Patient satisfaction as a quality indicator in a medical organization. Menedzher zdra-vookhraneniya Respubliki Kazakhstan [Healthcare Manager of the Republic of Kazakhstan]. 2012; 2 (3): P. 77-81. (in Russian)
22. Spath P. Introduction to Healthcare Quality Management. Chicago, Ill.; Washington, DC: Health Administration Press; AUPHA Press, 2009.
23. Wessell A.M., et al. Medication Safety in Primary Care Practice: results from a PPRNet quality improvement intervention. Am J Med Qual. 2013; 28 (1): 16-24.
24. Garrouste-Orgeas M., et al. Overview of medical errors and adverse events. Ann Intensive Care. 2012; 2 (1): 2.
25. Patient safety [Electronic resource]. 2020. URL: https://www.who.int/ru/news-room/fact-sheets/detail/ patient-safety (date of access December 15, 2020) (in Russian)
26. AHRQ - Quality Indicators [Electronic resource]. URL: https://www.qualityindicators.ahrq.gov/ (date of access February 20, 2021)
27. Healthy Canadians: A Federal Report on Comparable Health Indicators 2012 [Electronic resource]. URL: https://www.canada.ca/en/health-canada/services/ health-care-system/reports-publications/health-care-system/healthy-canadians-federal-report-comparable-health-indicators-2012.html (date of access February 24, 2021)
28. Burykin I.M., Hafiz'yanova R.H. The influence of social factors on the mortality of the population. Fundamental'nye issledovaniya [Fundamental Researches]. 2015; (1): 704-11. (in Russian)
