CC BY
205
МЕДИЦИНСКИЕ НАУКИ
УДК 618.3.888:616.36-006:616.71
М.В. Царева
врач акушер-гинеколог высшей категории, ММУП «Лечебно-консультативный центр»
И. И. Махонина
канд. мед. наук, врач терапевт высшей категории, ООО «Индустар», Медицинский центр «Астра-Медика»
ГОРМОНАЛЬНЫЕ КОНТРАЦЕПТИВЫ И ДОБРОКАЧЕСТВЕННЫЕ ОЧАГОВЫЕ ОБРАЗОВАНИЯ ПЕЧЕНИ: НЕКОТОРЫЕ СОВРЕМЕННЫЕ МЕЖДИСЦИПЛИНАРНЫЕ АСПЕКТЫ (ОБЗОР)
Аннотация. В статье обосновывается необходимость приведения в соответствие клинических рекомендаций по использованию гормональных контрацептивов при патологии печени и представлений о доброкачественных образованиях печени с точки зрения возможностей их соносемиотической верификации, с учетом достижений гепатосонографии и хирургии печени.
Ключевые слова: гормональная контрацепция, доброкачественные очаговые образования печени, со-носемиотическая верификация.
M.V. Tsaryova, Therapy and Consulting Center
I.I. Makhonina, Medical center "Astra-Medica"
HORMONAL CONTRACEPTIVES AND BENIGN FOCAL LIVER FORMATIONS: SOME MODERN
INTERDISCIPLINARY ASPECTS (REVIEW)
Abstract. The article substantiates the need for harmonization of clinical guidelines on the use of hormonal contraceptives in the pathology of the liver and perceptions of benign focal liver formations from the standpoint of their possible sonography verification with the liver sonography diagnostic technology's and liver surgery's achievements.
Keywords: hormonal contraception, benign focal liver formations, sonography verification.
Введение. В последние годы становится все более очевидной необходимость уточнения гепатотропного вектора применения гормональных контрацептивов (ГК) в связи со значительным прогрессом со стороны представлений о доброкачественных очаговых образованиях печени (ДООП) в силу внедрения высокоинформативных компьютеризированных визуализирующих методов их диагностики [10; 16; 23; 24; 26; 27; 28].
Цель обзора. Оценить соответствие медицинских критериев приемлемости ГК при патологии печени и современной системы представлений о ДООП с точки зрения возможностей их соносемиотической верификации, с учетом вклада хирургии печени.
Объёмное (очаговое) образование печени - понятие, включающее большую группу различных по этиологии и течению заболеваний, объединяющим признаком которых служит истинное замещение функционирующей печёночной паренхимы единичными или множественными патологическими образованиями [2; 10; 12; 23; 18; 19; 26]. Выделяют следующие основные подгруппы ДООП: непаразитарные кисты (одиночная киста, множественные кисты, поликистоз), которые могут быть врожденными (по механизму возникновения - ретенционные, в том числе дермоидные) и приобретенными, истинными и ложными; паразитарные кисты (эхинококкоз, альвеококкоз); доброкачественные опухоли (гемангиома, гепатоцеллюлярная аденома и били-арная цистаденома, узелковая гиперплазия, липома, фиброма, гемангиоэндотелиома, мезен-химальная гамартома, гамартома желчных протоков, очаги внекостномозгового кроветворения). Особое место принадлежит очаговым формам жировой дистрофии печени (стеатогепатоза) и стеатогепатита, послеоперационным и посттравматическим доброкачественным образованиям, абсцессам [2; 8; 12; 13; 18].
Непаразитарные кисты печени - это разнообразные нозологические формы, характеризующиеся общим свойством - новообразованием в печени патологической полости (или полостей), заполненной жидкостью или желеподобной массой тёмно-зелёного цвета [1]. Истинные кисты - врожденные - патогистологически отличаются от ложных наличием на внутренней поверхности эпителиального покрова. Ложные кисты - приобретенные - такого покрова не имеют, они выстланы изнутри слоем фиброзно измененной ткани печени, а также соединительной стромальной тканью.
Ультрасонографически непаразитарные одиночные (простые, истинные, солитарные) кисты печени представляют собой окруженные паренхимой отграниченные тонкой стенкой (1-2 мм) или не имеющие заметной стенки округлые или овальные полости в левой или правой доле печени, иногда с ножкой, спадающей в брюшную полость, с гипо-, анэхогенным однородным внутренним пространством, что объясняется разностью плотности жидкости и паренхимы печени [1; 2]. Распознавание таких кист при эхографии основывается на наличии четких, ровных контуров с хорошо различимой задней стенкой при отсутствии внутренних отражений и выявлении усиления эхо-сигналов за образованием. Выпадение из ультразвукового (УЗ) портрета одной из этих характеристик позволяет заподозрить развитие осложнений (перекрута, инфицирования кисты, кровоизлияния в нее) или иную патологию (гидатидную, т.е. паразитарную кисту). При наличии внутрипросветной перегородки УЗ-изображение кисты печени может иметь пятнистый рисунок. Если выявляются внутрипросветные эхо-сигналы, трудно исключить злокачественную опухоль.
Минимальный размер акустически визуализируемой кисты печени составляет всего 3-5 мм, чем определяется особая ценность ультразвукового метода исследования (УЗИ) печени в сопоставлении с радиолучевым сканированием для выявления очаговых образований: при размере кисты менее 2 см она с трудом обнаруживается с помощью компьютерной томографии (КТ). Максимальный диаметр непаразитарной кисты достигает иногда 25 см и более. Киста может располагаться как на поверхности (подкапсульно), так и в глубине (интрапаренхиматозно), а также в разных сегментах и долях печени. Кисты чаще встречаются в левой доле печени. Множественные кисты характеризуются поражением не более 30% ткани печени, с преимущественным расположением в одной, реже в обеих долях, т.е. билобарно - с сохранением ткани печени между ними.
ДООП инфекционного генеза могут провоцироваться также, помимо упомянутых эхино-и альвеококкоза, описторхозом и амебиазом (приводящими к формированию паразитарных абсцессов), токсокарозом, кандидозом, туберкулезом и сифилисом (в двух последних случаях являясь специфическими гранулемами), острыми и хроническими вирусными гепатитами [2].
Доброкачественные опухоли печени - малосимптомные образования, происходящие как из сосудистых (гемангиома, лимфангиома) и стромальных (узелковая гиперплазия печени) элементов, так и из эпителиальной ткани (гепатоцеллюлярная аденома, билиарная цистаденома) [1; 8; 12; 18; 23]. Опухоли из эпителиальной ткани квалифицируются как паренхиматозные.
Гемангиома печени как врожденная, так и приобретенная, - наиболее распространенная доброкачественная опухоль, происходящая из разросшихся сосудов, преимущественно из венозных элементов печени, нередко поэтому локализующаяся вблизи кровеносных сосудов. Чаще всего гемангиомы не увеличиваются в размерах с течением времени (в 90% случаев), но иногда могут расти при приеме эстрогенов. Кавернозный гистологический тип гемангиомы преобладает по частоте встречаемости над капиллярным [23]. Выделяется также и скиррозный вариант [2].
Ультразвуковые признаки разных по морфологическим особенностям гемангиом также различны. В общем случае гемангиома представляет собой однородное гиперэхогенное образование с четкими границами и хорошей очерченностью от окружающей их неизмененной ткани печени, дающую акустическую дорожку. Такая ультразвуковая картина характерна и для многих
других доброкачественных и злокачественных новообразований печени (онкометастазов, аденом, лимфангиом, нодулярной гиперплазии) и требует проведения дальнейших исследований.
Гепатоцеллюлярная аденома печени (аденоматозная гиперплазия печени, псевдоопухоль) - это редко встречающаяся доброкачественная опухоль, состоящая из клеток, похожих на нормальные клетки печени [27]. В большинстве случаев диаметр аденомы равен 8-15 см. Внешние признаки при ультразвуковом сканировании достаточно вариабельны: от гипо- до ги-перэхогенных образований. По периферии новообразования может отмечаться изменение эхо-сигнала. Повышенная плотность центральных участков опухоли, представленных очагами кровоизлияний, свидетельствует в пользу предполагаемого диагноза. Печеночно-клеточные аденомы подвержены малигнизации. Поэтому при обнаружении аденомы в печени показано оперативное лечение.
Еще один вариант аденомы - билиарная цистаденома - состоит из мелких пролифери-рующих желчных протоков, выстланных изнутри эпителием с накоплением слизи и формированием кист [17; 18]. Цистаденома имеет вид одного или нескольких содержащих слизь узлов диаметром от 1 до 20 см, отграниченных от ткани печени толстой капсулой. Этой деталью - наличием толстых стенок - цистаденома отличается от других доброкачественных кист. Узлы всегда пронизаны многочисленными выростами-перегородками (септами). Многокамерные кисты встречаются чрезвычайно редко, преимущественно у женщин среднего возраста. Билиарные цистаденомы часто являются причиной боли в животе. Большинство из них доброкачественные, тем не менее 25% их малигнизируется, перерастая в цистаденокарциномы. Образование в стенках цистаденомы узлов, выступающих в ее просвет, и выраженная кальцификация свидетельствуют о злокачественном перерождении. Основной метод лечения гепатобилиарной цистаденомы, даже если она протекает доброкачественно, - хирургический (полное иссечение опухоли). Выживаемость при развитии цистаденокарциномы значительно снижается.
Фокальная нодулярная гиперплазия при эхолокациии печени встречается достаточно редко, как и аденома печени [1; 2; 8; 27]. Ее необходимо отличать от цирроза, метастазов печени. Она представлена множеством узлов диаметром 0,1-4,0 см; изменения ткани печени при этом минимальны, размеры органа, как правило, в пределах нормы. Поскольку обычно никаких жалоб у пациентов не наблюдается, данное очаговое заболевание всегда выявляется при соно-графии печени случайно. Гиперпластический узел образуется вследствие порока развития артерий печени. При акустической оценке печени фокальная нодулярная гиперплазия часто не может быть определена достоверно.
Так же, как и аденома печени, местная узелковая гиперплазия диагностируется у женщин в возрасте от 20 до 60 лет. Она обычно имеет меньшие, чем аденома, размеры (часто менее 3 см). В отличие от аденомы, местная узелковая гиперплазия не является источником кровотечения, не склонна к разрывам или малигнизации. Несмотря на предположения, что эстрогены способны ускорять ее рост, пероральные контрацептивы не относят к причинам возникновения этой опухоли. Хирургическое лечение больным с местной узелковой гиперплазией не показано.
Липома печени - доброкачественная опухоль, состоящая из жировых клеток или смеси жировых клеток и клеток других тканей. Ультрасоногафически липома может быть похожа на гемангиому печени и на метастазы опухолей [2].
При выполнении трансабдоминальной эхографии печени можно выявить и такие доброкачественные опухоли, как гемангиоэндотелиома, мезенхимальная гамартома, гамартома желчных протоков, фиброма, фибромиома, очаги внекостномозгового кроветворения в печени [26; 27].
К ДООП относят послеоперационные и посттравматические кисты печени, абсцессы печени [8; 10; 13]. Источники инфекции при абсцессах печени - заболевания желчных путей (холангит или острый холецистит), в том числе на фоне злокачественных опухолей поджелудочной железы, общего желчного протока и ампулы фатерова соска. Возможной причиной абсцесса могут выступать
хирургические или эндоскопические вмешательства на желчных протоках, дивертикулит, болезнь Крона, неспецифический язвенный колит и перфорация кишки, аппендицит, паразитарная инвазия желчных путей (круглыми червями или трематодами), поддиафрагмальный абсцесс или эмпиема желчного пузыря, эндокардит или тяжёлые заболеваниях зубов, десен.
Гематома печени (скопление крови в ней при повреждении сосудов паренхимы) и отграниченное скопление жидкости в ней (посттравматическое, послеоперационное) также диагностируется при помощи УЗИ [2; 24; 26]. Отмечаются следующие изменения (стадии развития): в раннем периоде определяется жидкость, содержащая образования-микроагрегаты (сгустки); далее сгустки превращаются в сформированные массы, появляются перегородки различной толщины, стенки становятся более плотными, толстыми; при нарастании фиброзных процессов в последующем с участием кальцинации происходит постепенная эволюция гематомы; в случае сохранения жидкого компонента она трансформируется в псевдокисту.
Клиническую картину всех ДООП объединяют малосимптомность, медленное развитие и схожесть проявлений различных нозологических единиц, поэтому в качестве дифференциально-диагностического инструмента для их разграничения она далеко не всегда применима. Лабораторные данные также нередко не носят определенных нозологических особенностей, за исключением серологических методов (для подтверждения инфекционной, паразитарной природы локальных изменений печени).
Инструментальную дифференциальную диагностику доброкачественных объемных образований как между собой, так и с малигномами печени можно проводить при помощи скри-нингового «рутинного» УЗИ, не обеспечивающего достоверного уточнения морфологической структуры. Нередко различные ООП при этом трудно размежевываемы, поскольку ультразвуковая картина во многом определяется гистологическим строением опухоли, а оно с точки зрения проницаемости для ультразвуковых волн мало специфично для разных вариантов очаговых процессов. С другой стороны, результаты эхолокации дают неоднозначные результаты, эхо-графические портреты разных ООП отличаются большим разнообразием и не имеют корреляции с их патогистологическими типами; отсутствуют надежные дифференциально-диагностические УЗ-критерии ООП. Приведенные обстоятельства несколько снижают ценность эхолокационного метода [18].
Задачу визуализационной верификации ООП значительно облегчает целый ряд инноваций ультразвукового метода, которые можно использовать кооперативно, комплексно [10; 16; 18; 23; 24; 26; 28]. В частности, это режимы тканевой гармоники, цветного допплеровского картирования и энергетической - импульсной - допплерографии, спектральной допплерографии с трехмерным сканированием (трехмерной реконструкцией ультразвукового изображения), цветовой ангиографии, а также импульсно-волновая эластометрия и эластография, УЗИ с контрастным усилением, эндоскопическое УЗИ, технология мультимодальной визуализации FUSION, или опция Volume Navigation (виртуальная сонография - объемная навигация в реальном времени при одновременной демонстрации на экране УЗ-сканера эхографического изображения вместе с соответствующим ему срезом КТ, магнитно-резонансной и позитронно-эмиссионной томографии, рентгеновской ангиографии) при биопсии, абляции и других интервенционных процедурах в гепатологии; наконец, это формат совмещенных Volume Navigation и эластографии [28]. Возможно дополнение гепатосо-нографии радионуклидным сканированием (сцинтиграфией) [26].
Но практическая значимость УЗ-метода всем вышесказанным не ограничивается. Еще в восьмидесятые годы УЗИ стало применяться не только для диагностики, но и для контроля выполнения малоинвазивных пункционно-дренирующих вмешательств, в последующем - в комбинации с лапароскопией, рентгеноэндоваскулярными и эндовидеохирургическими методами [19], особенно широко - в лечении непаразитарных кист и абсцессов печени. В наши дни ин-траоперационная компьютерная ультрасонография - это УЗ-методика, позволяющая увеличить
чувствительность исследования ДООП до уровня, превышающего 90%; она чрезвычайно актуальна в рамках достижений хирургии печени и роста хирургической активности [10; 17].
С возрастом частота обнаружения ДООП у женщин увеличивается [3; 4; 5; 21]. В то же время актуальность использования женских половых гормонов в пери-, постменопаузальную пору по сравнению с репродуктивным периодом не только не снижается, а - в качестве превентивной меры клинических последствий женского старения - даже повышается [6; 7; 9; 11; 15; 21; 22; 25; 29]. Общеизвестно, что половые гормоны обладают потенциальной возможностью влиять на опухолевые процессы в организме, поэтому вопросы взаимосвязи между приемом ГК и ДООП были и остаются одними из центральных во всей проблеме применения гормональных контрацептивов [4; 20; 11].
Ныне провозглашенные национальные рекомендации (разработанные на основе соответствующего документа ВОЗ 2009 г.) [14; 30] по использованию ГК в качестве метода контрацепции при различных состояниях пациенток не могут выступать в полной мере гибким инструментом для врачебной практики. Во-первых, они, не отражая всю палитру сегодняшних сведений о ДООП с точки зрения современных возможностей УЗ-распознавания, не характеризуют исчерпывающе спектр гепатотропности ГК, тактику их применения для каждого из встречающихся у пациенток многообразных вариантов ДООП. Рекомендациями даются разъяснения только по поводу доброкачественных опухолей печени (аденом), квалифицирующие их как категорическое противопоказание для использования ГК, а также по поводу очаговой узловой гиперплазии, при которой ГК разрешается использовать. Во-вторых, не оговаривается прицельно тактика ведения пациенток в случае менопаузальной (заместительной) гормонотерапии. В-третьих, не обсуждаются ситуации для пациенток после успешного радикального хирургического малоинвазивного лечения ДООП (в частности, пункционно-дренирующих вмешательств и операций под контролем УЗИ, лапароскопических, рентгенэндоваскулярных, выполняемых из мини-доступа, эмболизаций печеночной артерии и ее ветвей) [2; 13; 18].
Заключение. Таким образом, предложенные медицинские критерии приемлемости для инициирования и пролонгирования использования ГК при патологоии печени не вполне соответствуют сегодняшним представлениям о ДООП с точки зрения возможностей их современной соносемиотической верификации. Последняя играет уникальную роль для оценки гепатотроп-ного вектора применения гормональных контрацептивов у пациенток разных возрастов с различным репродуктивным статусом; эта роль еще более значима при сочетании УЗИ с другими методами имидж-диагностики.
Необходима детализация сформулированных для ГК клинических рекомендаций относительно ДООП, опирающаяся на современные достижения ультрасоногепатографии и хирургии печени на основе прогресса гастроэнтерологии, гепатологии, инфектологии и паразитологии, внутренней медицины с позиций единства терминологического и классификационного подходов.
Список литературы:
1. Акчурина Э.Д. Диффузионно-взвешенные изображения в комплексной лучевой диагностике очаговых поражений печени: автореф. ... канд. мед. наук. - М., 2011. - 93 с.
2. Альперович Б.И. Хирургия печени. - М.: Гэотар, 2010. - 356 с.
3. Гаврилова Н.П., Татарова Н.А. Коррекция метаболизма в перименопаузе совместным применением заместительной гормональной терапии и урсофалька // Фундаментальные исследования. - 2013. - № 7-1. - С. 42-45.
4. Гинекология. Национальное руководство. Краткое издание / под ред. Г.М. Савельевой, Г.Т. Сухих, И.Б. Манухина. - М.: ГЭОТАР Медиа, 2013. - 704 с.
5. Еремина Е.Ю. Лекарственные поражения печени // Практическая медицина. - 2014. -№ 1 (77). - С. 20-29.
6. Женщины, неподвластные времени // Гинекология. - 2015. - № 2. - С. 97-99. - Ре-
жим доступа: http://con-med.ru/magazines/gynecology/.
7. «Запах женщины» - что может сделать менопаузальная гормональная терапия для женской внешности и сексуальности в менопаузу и за ее пределами // Гинекология. - 2015. -№ 2. - С. 97-99. - Режим доступа: http://con-med.ru/magazines/gynecology/.
8. Карпенко В.Н. Интервенционные вмешательства под контролем ультразвукового исследования в диагностике и лечении очаговых образований печени // Вестник Российского научного центра рентгенорадиологии Минздрава России - 2009. - № 9. - Режим доступа: http://vestnik.rncrr.ru/.
9. Клинические последствия женского старения и превентивные стратегии // Гинекология. - 2015. - № 2. - С. 99-100. - Режим доступа: http://con-med.ru/magazines/gynecology/.
10. Лебедев М.С. Инновационные технологии в диагностике и хирургическом лечении очаговых образований печени: (обзор) // Саратовский научно-медицинский журнал. - 2011. -Т. 7, № 2. - С. 525-528.
11. Материалы симпозиума. Менопаузальная гормональная терапия: безопасность длительного применения и междисциплинарные подходы // Гинекология. - 2015. - № 1. - С. 30-33. - Режим доступа: http://con-med.ru/magazines/gynecology/.
12. Место пункционной биопсии в диагностике хронических диффузных заболеваний печени / Д.В. Орловский, Н.Ю. Ошмянская, Н.В. Надзвецкая [и др.] // Гастроэнтеролопя. - 2013. -№ 2 (48). - Режим доступа: www.mif-ua.com/archive/article/36226.
13. Миниинвазивные пункционно-дренирующие хирургические вмешательства под ультразвуковым контролем при жидкостных образованиях брюшной полости / Г.И. Охрименко, Н.Г. Головко, Г.А. Грушко [и др.] // Патолопя. - 2013. - № 2 (28). - С. 8-12.
14. Национальные медицинские критерии приемлемости методов контрацепции. - М., 2012. - 178 с.
15. Нечипай А.М., Орлов С.Ю., Федоров Е.Д. ЭУСбука. Руководство по эндоскопической ультрасонографии. - М.: Практическая медицина, 2013. - 400 с.
16. Новиков Н.Е. Контрастно-усиленные ультразвуковые исследования (CEUS) // Международное интернет-сообщество специалистов ультрзвуковой диагностики. - 2014. [email protected].
17. Опыт использования интраоперационной ультразвуковой компьютерной томографии в уточняющей диагностике злокачественных новообразований печени / Ю.И. Патютко, В.Н. Шолохов, Д.Б. Бухаркина // Журнал "SonoAce Ultrasound". - 2005. - № 13. - С. 29-33.
18. Парфенова А.А. Дифференциальная диагностика очаговых поражений печени в определении показаний к их малоинвазивному хирургическому лечению: автореф. ... канд. мед. наук. - Волгоград, 2009. - 93 с.
19. Пахмутова Ю.А. Выбор метода диагностики и хирургического лечения доброкачественных очаговых поражений печени: автореф. ... канд. мед. наук. - СПб., 2009. - 131 с.
20. Послеабортная реабилитация - грани проблемы: что могут комбинированные оральные контрацептивы / М.Б. Хамошина, И.С. Савельева, Е.А. Зорина, М.С. Тулупова // Гинекология. - 2013. - № 1. - Режим доступа: http://con-med.ru/magazines/gynecology/.
21. Руководство по амбулаторно-поликлинической помощи в акушерстве и гинекологии / под ред. проф. В.Е. Радзинского. - 2-е изд., перераб. и доп. - М.: ГЭОТАР Медиа, 2014. - 944 с.
22. Руководство по контрацепции / под ред. проф. В.Н. Прилепской. - 2-е изд., перераб. и доп. - М.: МЕДпресс-информ, 2011. - 448 с.
23. Современные преставления о диагностике гемангиом печени: (обзор литературы и собственные наблюдения) / А.Б. Лукьянченко, Б.М. Медведева, Г.Г. Кармазановский [и др.] // Вестник РОНЦ им. Н.Н. Блохина РАМН. - 2013. - Т. 24, № 1 (91). - С. 3-10.
24. Сравнительный анализ данных импульсно-волновой эластографии и эластометрии объемных образований печени in vivo и на макропрепарате / С.Н. Бердников, В.Н. Шолохов, Ю.И. Патютко, М.С. Махотина // Журнал "SonoAce Ultrasound". - 2015. - № 127. - С. 74-83.
25. Тамбовцева М.А., Кирюшенков П.А. Рациональная контрацепция: как свести риск к минимуму? // Гинекология. - 2015. - № 2. - С. 41-44. - Режим доступа: http://con-
med.ru/magazines/gynecology/gynecology-02-2015/.
26. Шадури Е.В. Возможности комплексного ультразвукового исследования в дифференциальной диагностике злокачественных и доброкачественных очаговых образований печени: автореф. ... канд. мед. наук. - М., 2005. - 123 с.
27. Щукина О.Е. Ультразвуковая диагностика рака печени // Саратовский научно-медицинский журнал. - 2014. - Т. 10, № 1. - С. 104-107.
28. FUSION, или Volume Navigation, - новые возможности в ультразвуке // Международное интернет-сообщество специалистов ультрзвуковой дивгностики. - 2013. [email protected].
29. Peter Schmidt The 2012 hormone therapy position statement of The North American Menopause Society // Menopause. 2012 Mar; № 19 (3). Р. 257-271.
30. World Health Organization. Medical Eligibility Criteria for Contraceptive Use, 4th edition. Geneva: WHO, 2009. URL: http://www.who.int/reproductive-health/publications/mec/ family_planning/9789241563888/en/index.html.
