CC BY
102
BtCHHK Украгнсъког медичног стожатологЬчног академИ'
УДК 616.36 - 006.03 - 031.84 - 073.75
ДИАГНОСТИКА ДОБРОКАЧЕСТВЕННЫХ ОЧАГОВЫХ ОБРАЗОВАНИЙ ПЕЧЕНИ Хацко В.В., Шаталов А.Д., Дудин A.M., Павлов К.И.
Национальный медицинский университет им. М. Горького, Донецк, Украина
В статье представлен обзор литературы по одной из актуальных проблем современной медицины, касающийся проблемы диагностики доброкачественных очаговых образований печени (ге-мангиомы, непаразитарные кисты, аденомы, гидатидозный эхинококкоз, бактериальные и амёбные абсцессы). Для диагностики и дифференциальной диагностики доброкачественных очаговых образований печени в хирургической клинике целесообразно максимально использовать возможности каждого лучевого метода визуализации, в связи с чем необходимо знать возможности новых, высокоинформативных лучевых методов визуализации. Ключевые слова: доброкачественные очаговые образования печени, диагностика.
В течение последних двадцати лет отмечается относительное увеличение частоты доброкачественных очаговых образований печени (ДООП), что связано в первую очередь с внедрением новых, высокоинформативных методов диагностики, таких как ультразвуковое исследование (УЗИ), компьютерная томография (КТ), магнитно-резонансная томография (МРТ), цветное допплеровское картирование, ангиография и др. Благодаря этим методам стало возможным выявление больных с ДООП на ранних стадиях заболевания, даже до появления первых клинических признаков. Однако нельзя считать проблему диагностики ДООП окончательно решенной, так как до настоящего времени отсутствуют единые алгоритмы, включающие рациональную последовательность, эффективность и сочетание диагностических методов [6,7,18].
К ДООП относят гемангиомы печени (ГП), непаразитарные кисты (НКП), аденомы (АП), гидатидозный эхинококкоз (ГЭП), бактериальный абсцесс (БАП) и амёбный абсцесс (ААП) [7,18].
Для диагностики ГП применяют следующие неинвазивные лучевые методы диагностики: УЗИ, ультразвуковое допплеровское картирование, КТ, в том числе с контрастным усилением, МРТ (возможна также с контрастным усилением), цифровая субтракционная ангиография (ЦСА), позитронно-эмиссионная томография (ПЭТ), радиоизотопное исследование. Кроме этого, в диагностике гемангиом печени также применяется ангиография сосудов печени [1,4,5,9].
УЗИ является ведущим в диагностике очаговой патологии печени (диагностическая точность метода - 88,5%, чувствительность -100%). Гемангиомы имеют линейные внутренние гиперэхогенные структуры, четкие контуры, чаще неправильную форму, симптом дистального псевдоусиления ультразвука за образованием, который обусловлен наличием венозных сосудов в очаге. При использовании цветового и энергетического допплеровского картирования по периферии фиксируется венозный тип кровотока в 86,9%, васкуляризация внутри образования не выявляется. Весьма эффективным является эхоконтрастное усиление при исследовании в режиме серой шкалы.
По мере накопления микропузырьков происходит усиление отражения ультразвука от ГП в течение длительного времени - до 1 мин от начала поступления контрастного вещества в образование [4,9,14].
По наблюдениям Лаврика Г.В., кавернозная гемангиома имеет вид объёмного образования с четкими неровными краями, неоднородной структуры, преимущественно в центральной части, где доминирует зона лакун [9]. В структуре преобладающего количества ГП сосудистый компонент регистрируется на периферии, что обусловлено наличием артериовенозных шунтов. Состояние течения крови в сосудах, которые огибают гемангиомы, свидетельствует о преобладании печеночных вен [4,9,17].
KT/MPT исследования позволяют с высокой степенью точности диагностировать и топически локализовать объёмное образование печени (даже менее 10 мм в диаметре), судить о распространённости процесса, оценить состояние близлежащих органов [1,5,6,7,18]. Максимальное значение общей диагностической точности КТ - параметров достигает 79,6% (неправильная форма образования), а чувствительности -100,0% (гиперденсный характер образования, нет накопления контрастного вещества "гиалиновой щелью") [7,14,18].
При бесконтрастном КТ исследовании ГП визуализируется как гиподенсивное (32-38 ед. Н) образование с четкими ровными или неровными контурами. Форма образования различна. Структура его однородна, неоднородность появляется обычно у гемангиом, превышающих 34 см. в диаметре, в виде центрально расположенной гиподенсивной зоны (участок гиалино-за), как правило, звездчатой формы [5,6,14,18,21].
При КТ с контрастным усилением ГП выявляются лучше, чем при стандартной КТ, особенно если они изоденсивного типа [5,18]. Подобное объясняется разностью в скорости накопления контрастного вещества гемангиомой и паренхимой печени. В артериальную фазу контрастирования, как правило, наблюдается лакунарное скопление контрастного вещества по периферии гемангиомы, причем плотность данных лакун приближается к плотности контрастируемых в этот момент артерий. Венозная фаза: гемангио-
ма остается в целом гиподенсивной по отношению к паренхиме печени, продолжая накапливать контрастное вещество от периферии к центру. Лакунарное скопление контрастного вещества, как правило, сохраняется. Однозначно судить о ГП можно по данным поздней паренхиматозной фазы исследования (7-20 мин. от начала болюса; временной интервал удлиняется прямо пропорционально увеличению размеров гемангиомы). В этот момент гемангиома становится гиперденсивной или изоденсивной паренхиме печени. К сожалению, иногда при очень малых гемангиомах (1-3 см) оценить характер накопления контрастного вещества бывает затруднительно. Причиной может быть смешение плоскости среза гемангиомы относительно выбранного уровня сканирования при дыхании или его задержке на различной глубине вдоха. Кроме того, при небольших гемангиомах накопление контрастного вещества иногда происходит в виде отдельных мелких участков, разбросанных по срезу гемангиомы. Но в целом правило накопления контрастного вещества от периферии к центру при мелких гемангиомах соблюдается так же, как и при контрастировании крупных ге-мангиом [5,14,18,21].
Чувствительность МРТ составляет 100%, специфичность - 97,3%. На МР-томограммах ГП выглядят как образования с чёткими неровными контурами, без капсулы и признаков отёка, однородной или неоднородной структуры. Они имеют очень высокий МР - сигнал в Т2 - и пониженный в Т1 - взвешенных изображениях, напоминая кисту. При внутривенном усилении накопление контрастного вещества происходит от периферии к центру. При этом МР - сигнал от гемангиомы выше, чем в окружающей паренхиме печени. Следует отметить, что мелкие вас-куляризированные метастазы практически не отличаются от гемангиом [7,14,18,29].
ЦСА основана на внутривенном введении рентгеноконтрастного вещества с последующим получением рентгеновских изображений и их цифровой обработкой. Метод уступает прямой артериографии по разрешающей способности и пока не нашел широкого применения при исследовании печени [1,4,7,9].
Позитронно-эмиссионная томография - относительно новый метод визуальной диагностики очаговых заболеваний печени. Он основан на применении радиофармпрепаратов, представляющих собой меченные короткоживущими изотопами (позитронными излучателями) вещества, участвующие в различных метаболических процессах. Изображение создает томограф, регистрирующий у-лучи, образующиеся в результате соединения позитронов и электронов в тканях пациента (аннигиляции). Место данного метода в диагностике гемангиом пока окончательно не определено [4,9,17].
Радиоизотопные исследования являются чувствительными и объективными методами, по-
зволяющими с большой долей достоверности выявлять объёмные образования печени. Методы позволяют дифференцировать объемные образования не менее 2 см в диаметре, расположенные достаточно глубоко в паренхиме печени. При меньших размерах разрешающая способность методов значительно уменьшается. Точность и чувствительность тестов, по данным литературы, приближается к 80—90%. Преимуществами радиоизотопных исследований перед рентгенологическими методами являются малая травматичность, низкая лучевая нагрузка и простота выполнения [1,4,6,9].
Высокая чувствительность и специфичность неинвазивных лучевых методов обычно достаточна для диагностики ГП, однако в ряде случаев приходится прибегать к инвазивным лучевым методам диагностики, к которым можно отнести ангиографию печени [4,5,7,9].
Ангиография печени применяется при расположении опухоли вблизи ворот печени, при наличии признаков портальной гипертензии и при подозрении на другую ГП в противоположной доле печени. Ангиографическая картина гемангиомы определяется следующим образом: в артериальную фазу наблюдается девиация приводящих артерий, а в паренхиматозную фазу - в проекции опухоли определяется большое количество очагов контрастного вещества в виде лакун. Собственно гемангиома представлена очагом неправильной формы или «озером» контрастного вещества, длительно сохраняющимся после завершения артериальной фазы исследования. Кроме того, она может выглядеть как замкнутое или разорванное кольцо с аваскуляр-ным центром [4,6,9,17,18].
Медленный рост НКП, длительное отсутствие клинических проявлений, скрытое течение крайне затрудняют их диагностику. Для диагностики НКП применяют следующие наиболее информативные лучевые методы исследования: УЗИ (диагностическая точность - 84,1%, чувствительность - 100%) , КТ (диагностическая точность - 89,1%, специфичность - 93,9%), МРТ. Также целесообразно применять обзорную рентгеноскопию, рентгенографию желудка и двенадцатиперстной кишки, холангиографию, ангиографическое исследование, реогепато-графию, электросканирование, радионуклидное сканирование [6,8,17,18,19].
Кисты печени имеют характерную ультразвуковую, КТ - и МРТ- картину. Сонографические признаки кисты - округлая форма, чёткие контуры, анэхогенное содержимое, эффект усиления УЗ - луча за кистой, наличие боковых акустических теней или ослабление эхосигнала от боковых стенок кисты. Внутривенное контрастное усиление при КТ-исследовании проводится для дифференциальной диагностики между кистой и кистозной формой метастазов или цистадено-карциномой [1,10,18,27,30].
Для диагностики АП, как правило, используют
BtCHHK Украгнсъког медичног стожатологЬчног академш
несколько методов исследования: УЗИ, КТ, КТ-ангиографию, МРТ, селективную ангиографию и сцинтиграфию [17,20,22,23,28]. При УЗИ картина аденом бывает вариабельной, они могут быть гипо - и гиперэхогенными, часто имеют неоднородную структуру. При КТ-исследовании АП имеют пониженную плотность за счёт наличия жировых включений и гликогена, довольно чёткие контуры [17,18,23,24,25]. При МРТ часто визуализируется фиброзная капсула аденомы пониженной интенсивности. Крупные аденомы имеют гетерогенное строение за счёт содержания крови и жировой инфильтрации, имеющих высокий сигнал в Т1, а также участков некроза, имеющих низкий сигнал в Т1 - и высокий в Т2 -изображении. Некоторые аденомы незначительно накапливают контрастное вещество по периферии [18,24,26,29].
Для диагностики ГЭП используют следующие лучевые методы исследования: многоосевую рентгеноскопию; рентгенографию в прямой и боковой проекциях; радионуклидное исследование; ЭРХГ; ангиографию (спленопортографию, трансумбиликальную внебрюшинную портогра-фию, артериографию печеночной артерии). Наиболее информативными лучевыми методами визуализации ГЭП являются УЗИ, КТ, МРТ [2,6,12,13]. Ультразвуковыми критериями, которыми характеризуют ГЭП, являются: наличие чёткой капсулы, перетяжек и мембран в полости, дочерних кист в полости, неоднородность кисты с наличием гиперэхогенных включений. Максимальное значение общей диагностической точности УЗИ достигает 83,9% (анэхогенность образования), а чувствительности - 100,0% (аваскулярность образования) [17,18,16]. Максимальное значение общей диагностической точности КТ-параметров составляет 82,1% (чёткий контур образования), а чувствительности -100% (гиподенсный характер образования), МРТ - параметров - 90,4% и 100% соответственно [16,18,29].
Из инструментальных лучевых методов визуализации БАП и ААП применяют УЗИ (диагностическая точность метода составляет 86,1% (однородный жидкостный характер образования), а чувствительность - 100% (аваскулярность образования)), КТ (диагностическая точность - составляет 88,2% (усиление плотности стенок образования при внутривенном контрастировании), а специфичность - 94,8% (резко гиподенсный характер образования)), МРТ (диагностическая точность - 90,8%, а специфичность - 97,3%), холангиографию, радиоизотоп-
99т-.-
ное сканирование печени с Тс, что позволяет дифференцировать БАП (горячий очаг) и ААП (холодный очаг), рентгенологический метод исследования [3,11,15,17,18,29].
Таким образом, для диагностики и дифференциальной диагностики ДООП в хирургической клинике целесообразно максимально использовать возможности каждого лучевого метода ви-
зуализации. При этом следует помнить, что оптимальный диагностический алгоритм помогает избежать ненужного дублирования информации.
Литература
1. Агрызков А.Л. Малоинвазивная диагностика гемангиом печени / А.Л, Агрызков // Анналы хирургической гепатологии. - 2002.- Т.7, № 1.- С. 247.
2. Ахмедов И.Г. Ультразвуковое исследование в диагностике гидатидного эхинококкоза печени / И.Г.Ахмедов, А.О. Османов, А.Э.Курбанов // Хирургия. Журнал им. Пирогова Н.И. - 2004. - № 3. - С. 18-23.
3. Баб'як Т.Е. Сучасы аспекти д1агностики та лкування бактершних абсцесщ печшки: автореф. дис. на зобуття наук. ступеня канд. мед. наук: спец. 14.01.03 "Xipyprm." / Т.Е. Баб'як . - Львш, 2003 . - 19 с.
4. Завенян З.С. Гемангиомы печени: клиника, диагностика, тактические подходы к лечению / З.С. Завенян,
H.П.Ратникова, Ю.Р.Камалов // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. -2004. - № 5. - С. 14 - 20.
5. Кармазановский Г.Г. Гемангиома печени: компьютерно -томографические и морфологические сопоставления (лекция) / Г.Г.Кармазановский, И.О. Тинькова, А.И. Щеголев // Медицинская визуализация. - 2003. - № 4. -С. 37 - 44.
6. Колганова И.П. Очаговые образования печени. Вопросы лучевой диагностики. Классика. Будущее ФГУ «Институт хирургии им. А.В. Вишневского Росмедтехнологий» / И.П.Колганова, Н.Ю.Осипова, Е.Е. Сидорова // Медицинская визуализация. - 2008. - № 2. - С. 139 - 142.
7. Колкин Я.Г. Лучевые методы визуализации в дифференциальной диагностике очаговых образований печени / Я.Г. Колкин, Н.В. Момот, А.Д. Шаталов, В.В. Хацко // Анналы хир. гепатологии. - 2008. - T.13, №3. -С.147 - 148.
8. Краснов К.А. Диагностика и малоинвазивные способы лечения солитарных непаразитарных кист печени / К.А.Краснов // Анналы хир. гепатологии.- 2002. - Т.7, №
I. - С. 318 -319.
9. Лаврик Г.В. Ангюграфнж та ультразвуков! аспекти д1агностики та лкування гемангюм печшки / Г.В.Лаврик // Львю мед. часопис. - 2004. - Т. 10, № 2А. - С. 55 - 58.
10. Матевосян В.Р. Диагностика и выбор метода хирургического лечения непаразитарных кист печени /
B.Р. Матевосян, С.С.Харнас, А.Н. Лотов // Хирургия. -2002. - № 7. -С. 31-36.
11. Ничитайло М.Е. Современный диагностический и лечебный алгоритм при абсцессе печени различной этиологии / М.Е.Ничитайло, М. Дж. Фарзоллах. // Клшнна xipyprm. - 2004. - № 11 - 12. - С. 75.-77.
12. Пышкин С.А. Множественный сочетанный эхинококкоз /
C.А. Пышкин, А.И. Куляшов, А.С. Аладин // Хирургия. — 2006. — № 6. — С. 64-66.
13. Харнас С.С. Ультразвуковая семиотика и классификация эхинококкоза печени / С.С. Харнас, Г.Х.Мусаев, А.Н. Лотов // Медицинская визуализация. — 2006. — № 4. — С. 46-51.
14. Хацко В.В. Новые возможности диагностики и миниинвазивного лечения сосудистых опухолей печени / В.В.Хацко, А.Д. Шаталов, A.M. Дудин // КпУчна xipyprm. - 2007. - № 2 - 3. - С. 62
15. Чикобава Г.И. Диагностика и лечение острого амебного абсцесса печени лапароскопическим методом / Г.И. Чикобава // Хирургия. — 2006. — № 12. — С. 30-32.
16. Шангареева Р.Х. Диагностика и хирургическое лечение эхинококкоза печени у детей / Р.Х. Шангареева, А.А. Гумеров, Ш.С. Ишимов // Вестник хирургии им. И.И. Грекова. — 2007. — № 1. — С. 44-50.
17. Шаталов А.Д. Лучевые методы визуализации в диагностике доброкачественных очаговых образований печени / А.Д. Шаталов, Н.В. Момот, В.В. Хацко // Актуальж проблеми сучасноТ медицини: Вюник Укра'шськоТ мед. стоматолопчноТ академп. - Полтава, 2008. - Т. 8, вип. 1 - 2 (21 - 22). - С. 156 - 158.
18. Шаталов О.Д. Xipyprm доброякюних утворень печшки: вщ минулого до сьогодення / О.Д. Шаталов, Н.В. Момот,
В.В. Хацко // Вестник неотложной и восстановительной медицины. - 2005. - T.6, №4 - С. 588 - 590.
19. Шаталов А.Д. Современные аспекты диагностики и хирургического лечения непаразитарных кист печени / А.Д. Шаталов, В.В. Хацко, В.А. Епифанцев // Клшнна xipyprm. - 2007. - № 2 - 3. - С. 62 - 63.
20. Barthelmes L. Liver cell adenoma and liver cell adenomatosis / L. Barthelmes, I.S. Tait // HPB (Oxford). - 2005. - Vol. 7, № 3. - P. 186-196.
21. Cha E.Y. Multicystic cavernous haemangioma of the liver: ultrasonography, CT, MR appearances and pathological correlation / E.Y. Cha, K.W. Kim, Y.J. Choi // Br. J. Radiol. -2008. - Vol. 81, № 962. - P. 37-39.
22. Furlan A. Multiple hepatic adenomas associated with liver steatosis at CT and MRI: a case-control study / A. Furlan, van der D.J. Windt, M.A. Nalesnik // AJR Am. J. Roentgenol. - 2008. - Vol.191, №5. - P. 1430-1435.
23. Greaves W.O. Hepatic adenomatosis / W.O. Greaves, B. Bhattacharya // Arch. Pathol. Lab. Med. - 2008. - Vol. 132, №12. - P. 1951-1955.
24. Han J.K. Imaging findings of hepatic adenoma / J.K. Han, H.W. Eun, S.H. Kim // Korean J. Hepatol. - 2008. - Vol.14, № 3. - P. 405-410.
25. Kang H.Y. Clinical, radiological and pathological exploration of focal nodular hyperplasia of liver reported in Korea / H.Y. Kang, S.S. La, J.H. Kong // Korean J. Gastroenterol. - 2008 - Vol.52, № 6. - P. 376-383.
26. Kopelman D. Magnetic resonance-guided focused ultrasound surgery (MRgFUS). Four ablation treatments of a single canine hepatocellular adenoma / D.Kopelman, Y. Inbar, A. Hanannel // HPB (Oxford). - 2006. - Vol. 8, № 4. - P. 292-298.
27. Kuntsevich G.I. Complex ultrasonic diagnosis of large and gigantic non-parasitic cysts of liver / G.I. Kuntsevich, A.V.Gavrilin, V.A. Vishnevskii // Khirurgiia. - 2007. - №9. -P. 63-68.
28. Laumonier H. Hepatocellular adenomas: magnetic resonance imaging features as a function of molecular pathological classification / H. Laumonier, P. Bioulac-Sage, C. Laurent // Hepatology. - 2008. - Vol.48, №3. - P. 808-818.
29. Motohara T. MR imaging of benign hepatic tumors / T. Mo-tohara // Magn. Reson. Imaging Clin. N. Am. - 2002. -Vol. 10, №1. - P. 1-14.
30. Tucker O.N. Giant solitary non-parasitic cyst of the liver / O.N. Tucker, J. Smith, H.M. Fenlon, G.P. Mc Entee // Ir. J. Med. Sci. - 2005. - Vol. 174, № 2. - P. 60-62.
Реферат.
Д1АГНОСТИКА ДОБРОЯК1СНИХ ВОГНИЩЕВИХ НОВОУТВОРЕНЬПЕЧШКИ Хацко B.B., Шаталов О.Д., Дудш О.М., Павлов K.I.
Ключов1 слова: доброякюы вогнищев1 новоутворення печЫки, д1агностика.
У статп представлений огляд л1тератури по однш з актуальних проблем сучасноТ медицини, присвячений доброякюним вогнищевим новоутворенням печЫки (геманпоми, непаразитарж кюти, аденоми, пдатщозний ехшококоз, бактер1альы та амебы абсцеси). Для д1агностики та дференцмноТ д1агностики доброякюних вогнищевих новоутворень печЫки доцтьно максимально використовувати можливост1 кожного променевого метода вЬуалЬацп, у зв'язку з чим необхщно знати можливост1 сучасних, висошнформативних променевих методщ вЬуалЬацп.
Summary
DIAGNOSTICS OF BENIGN FOCAL FORMATIONS OF LIVER Khatsko V.V., Shatalov A.D., Dudin A.M., Pavlov K.I. Key words: benignant focal liver formations, diagnostics.
The article represents the review of the literature on one of the actual issues of the modern medicine related to the benign focal liver changes (including hemangioma, nonparasitic hepatic cyst, adenoma, hydatidosis, bacterial and amebic abscesses). For diagnostics and differential diagnostics of benign focal liver formations in surgical clinic it is advisable to use facilities of each ray-path rendering system as much as possible, because of this it is necessary to know abilities of new and highinformative ray-path methods of visualization.
УДК: 616.36-031.65
СТЕРЕОТИПНЫЕ МОРФОЛОГИЧЕСКИЕ ФЕНОМЕНЫ ПРИ ВОЗДЕЙСТВИИ ЖЕЛЧИ НА СТРУКТРУРЫ СОЕДИНИТЕЛЬНОЙ ТКАНИ В ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНОЙ МОДЕЛИ КАК ДОКАЗАТЕЛЬСТВО РОЛИ ЖЕЛЧИ В ПАТОМОРФОГЕНЕЗЕ ПАРАУЛЬЦЕРОЗНОГО ПОЛЯ У БОЛЬНЫХ С ГЕПАТОБИЛИАРНЫМИ ОСЛОЖНЕНИЯМИ ЯЗВЕННОЙ БОЛЕЗНИ
Хмельницкий С.И.
Киевский медицинский институтУАНМ, Киевская узловая больница № 1 ст. Дарница
В работе приведены данные, полученные в экспериментальной модели однократного и длительного воздействия желчи на структуры соединительной ткани. Это такие стереотипные морфологические феномены как интернирование кристаллов желчи вначале адипоцитами, а затем формирование из макрофагов специализированных клеток - билиофагов, которые усугубляют процессы воспаления и представляют собой уже специфические морфологические маркеры сано-генеза в очаге поражения с непосредственным участием желчи как фактора агрессии. Прослежена аналогия экспериментальных данных с гистологическими особенностями, обнаруженными в морфологическом субстрате параульцерозного поля у больных с гепатобилиарными осложнениями язвенной этиологии, на что автор обращает внимание в статье.
Ключевые слова: экспериментальная модель, желчь, соединительная ткань, язвенная болезнь, гепатобилиарные осложнения, параульцерозное поле.
Введение.
Гигантские язвы двенадцатиперстной кишки в большинстве случаев осложняются пентрацией в соседние органы. Пенетрация язвы в анато-
мические структуры ворот печени, элементы гепатодуоденальной связки и поджелудочную железу с повреждением желчных протоков быстро приводит к формированию тяжелых гепа-
