CC BY
36
© Дмитриев A.B., Дмитриева Н.В., Строев Е.А., 2000 УДК 616.43-053.31 --------------
ГОРМОНАЛЬНЫЕ АСПЕКТЫ АДАПТАЦИИ НЕДОНОШЕННЫХ ДЕТЕЙ
В НЕОНАТАЛЬНОМ ПЕРИОДЕ
А.В.Дмитриев, Н.В.Дмитриева, Е.А.Строев
Рязанский государственный медицинский университет имени академика И.П.Павлова
Исследовано состояние тиреоидной, глнжокортикондной и инсулярной функция у 94 недоношенных детей 27-36 недель гестации. Выявлена динамика уровней иодтиронивов, ТТГ, ИРИ, кортизола в крови в зависимости от возраста, степени зрелости и особенностей течения неонатального периода.
Известно, что иодтиронины, глюкокортикоиды, инсулин; участвуют в обеспечении острой фазы адаптации новорожденного к внеутробной жизни и необходимы для роста и дифферен-цировки тканей в раннем онтогенезе, причем многие периферические эффекты этих гормонов могут быть реализованы лишь при их взаимодействии [4, 7, 8, 9]. Осложнения, возникающие в перинатальном периоде, особенно на фоне морфо-функциональной незрелости недошенных детей могут нарушать центральные и периферические механизмы гормональной регуляции, отрицательно влияя на течение заболеваний неонатального периода и будущее развитие ребенка [2, 3, 5, 6, 10].
Цель работы состояла в оценке состояния тиреоидной, глюкокорти-коидной и инсулярной функции у недоношенных детей разного гестационно-го возраста при осложненном течении неонатального периода.
Материалы и методы
Под наблюдением находилось 94 ребенка с гестационным возрастом 27-36 недель (27-32 недели - 35 новорожденных и 33-36 недель - 59 пациентов),
массой при рождении 850-2600 г, госпитализированных для лечения в РОДКБ. Течение беременности осложнялось токсикозом первой половины (12 беременных), угрозой прерывания (30), поздним гестозом (27), урогенитальными инфекциями (7). В родах отмечались длительный безводный промежуток (21), отслойка плаценты (4), обвитие пуповины (10), оперативное родоразрешение (6). При рождении у
29 детей оценка по шкале Апгар составила 2-5 балов, у 64 - 6-7 баллов. В раннем неонатальном периоде тяжесть состояния определялась синдромом дыхательных расстройств, поражением ЦНС с развитием внутрижелудоч-ковых кровоизлияний 1-3 степени, ги-пербилирубинемией, отечным синдромом. У 16% детей длительность желтую хи превышала 3 недели. 78% новорожденных имели локальные формы инфекционно-воспалительных заболевания с одним или несколькими очагами (пневмония - 51%, омфалит - 62%, конъюнктивит - 25%, пиэлонефрит - 3%, энтероколит - 21%) на фоне гипокси-чески-ишемической энцефалопатии. У 9% детей диагностирован сепсис. Концентрацию тиреотропина (ТТГ),
2. Зак. 2197
25
трийодтиронина (Т3), тироксина (Т4), кортизола и иммунореактивного инсулина (ИРИ) в сыворотке крови на 4-7 и 28-32 день жизни определяли радиоим-мунным методом с помощью стандартных наборов. Данные представлены как М±8Б.
Результаты и их обсуждение
Данные о содержании гормонов в зависимости от гестационного и календарного возраста представлены в таблице 1. Существенных различий в их содержании между детьми различного ГВ в одинаковые сроки нет. Исключение составляет ИРИ, уровень которого наиболее высок в конце раннего неонатального периода у менее зрелых детей. Вместе с тем у детей 27-
30 недель гестации обнаруживается наиболее высокий уровень ТТГ (12,2±7,8 мМЕ/л). Выявлена отрицательная корреляция между ГВ и концентрацией ТТГ (г=-0,54; р=0,01). В концу первого месяца жизни независимо от ГВ происходит значимое снижение концентрации кортизола, повышение ТЗ при незначительных изменениях ТТГ и Т4. Динамика ИРИ в разных группах противоположна. Обращает внимание умеренно повышенный уровень ТТГ при нормальных значениях Т3 и отсутствии клиники гипотиреоза, что свидетельствует о нарушении регуляции в системе гипофиз-щитовидная железа. Позднее становление внутрисистемных связей характерно для недоношенных детей [1].
Сокращение срока гестации, часто связанное с патологией беременности, закономерно приводит к увеличению частоты осложнений, возникающих в неонатальном периоде, среди которых наиболее часто отмечаются
гипоксические поражения ЦНС, ин-фекционно-воспалительные заболевания, транзиторные нарушения обмена веществ. Степень выраженности и длительность манифестации клинических проявлений различна. При относительно благоприятном течении неонатального периода (38 детей, группа 1) к 14-18 дню жизни происходило восстановление массы тела, регрессировали желтуха, отечный синдром, исчезала клиника отдельных легких форм инфек-ционно-воспалительных заболеваний. При неблагоприятном течении (56 детей, группа 2) у новорожденных отмечалась затяжная желтуха, длительное течение отечного синдрома, отсутствие восстановления массы тела к двум неделям жизни. С 3-7 суток жизни отмечалась клиника инфекционного токсикоза. Инфекционные очаги регрессировали лишь к 4-5 неделе жизни. В таблице 2 представлены данные по содержанию гормонов в зависимости от характера течения неонатального периода. Исходный уровень ТТГ в обеих группах одинаков. Однако к концу первого месяца жизни в группе 1 ТТГ снижается при одновременном нарастании концентрации Т3. Во 2-ой группе уровень ТТГ повышается, однако этот подъем не сопровождается столь выраженным ростом Т3, как в группе 1. Концентрация Т4, так же как и инсулина в обеих группах одинакова и не меняется в течение первого месяца жизни. Максимальный уровень кортизола обнаруживался у детей 2 группы в конце первой недели жизни. Следует отметить большой разброс индивидуальных показателей концентрации кортизола. В дальнейшем происходило его снижение.
Между ведущим клиническим син-
Таблица 1
Содержание гормонов в сыворотке крови недоношенных новорожденных в _______ зависимости от гестационного и календарного возраста ___________|
N Воз- раст гв (нед) ТТГ мМЕ/л Тз нмоль/л Т4 нмоль/л Кортизол нмоль/л ИРИ мМЕ/л
1 7 27-32 8,35±6,33 2,26+1,43 182,2±61,1 451,8±427,8 19,6±25,9
2 30 27-32 7,12±5,93 4,46±4,94 217,2+99,5 291,6±177,3 14,3±8,5
3 7 33-36 6,14+7,41 2,31 ±1,61 212,7±86,7 428,7+463,8 8,5±8,9
4 30 33-36 6,22±6,97 3,86±2,52 231,5±84,5 280,1±213,4 15,8±8,8
р(1/2) >0,05 0,001 >0,05 0,04 >0,05
Р(3/4) >0,05 0,007 >0,05 0,03 0,04
Примечание: р(1/2) и р(3/4) - уровень значимости различий между группами, обозначенными в графе N.
Таблица 2
Содержание гормонов в сыворотке крови недоношенных новорожденных в зависимости от характера течения неонатального периода
N Воз- оаст Группа ТТГ мМЕ/л Тз нмоль/л т4 нмоль/л Кортизол нмоль/л ИРИ мМЕ/л
1 7 1 7,0±7,8 2,4±1,4 . 215,8±76,4 316,1+205,3 11,3±10,3
2 7 2 6,9±6,5 2,2±1,6 191,2±80,1 524,5±738,4 14,2±22,6
3 30 1 5,2±5,0 5,7±5,4 234,5±97,9 290,4+227,4 12,9±7,1
4 30 2 9,0±7,9 3,2±1,7 219,3+87,6 282,5±178,8 16,0±9,0
Р(1/2) >0,05 >0,05 >0,05 0,04 >0,05
р(3/4) 0,005 0,002 >0,05 >0,05 >0,05
р(1/3) >0,05 0,0005 >0,05 >0,05 >0,05
р(2/4) >0,05 0,002 >0,05 0,005 >0,05
Примечание: р(1/2) и р(3/4) - уровень значимости различий между группами, обозначенными в графе N. Группа 1 - относительно благоприятное течение неонатального периода, группа 2 - осложненное.
дромом и уровнем исследованных гормонов обнаружена взаимосвязь. Так у новорожденных 27-33 недель гестации при респираторных нарушениях, обусловленных незрелостью, отмечаются значительно более низкий показатель кортизола и более высокий уровень ИРИ, чем у детей без пневмопатии (кортизол 279,8±152,9 уб 416,87±124,38 нмоль/л, р<0,05; ИРИ 8,9±4,6 уэ 35,87±25,03 мед/л, р<0,05). Однако кон-
центрации ТТГ, Т3 и Т4 не различались. Наиболее низкие показатели йодтиро-нинов, кортизола и инсулина у детей того же гестационного возраста к концу раннего неонатального периода отмечались при развитии сепсиса (Т3 1,6±0,6 нмоль/л; Т4146,0±20,8 нмоль/л; кортизол 251,0±78,9 нмоль/л; ИРИ 4,6±1,4 мед/л). В отличие от менее зрелых новорожденных у детей 34-37 недель гестации при развитии генерали-
зованного инфекционного процесса отмечались снижение кортизола и диссоциация между повышенным уровнем Т3 и сниженным Т4 (Т3 4,8±3,5 уэ 2,3,9±1,3 нмоль/л, Т4 168,2±49,2 Ув 234,9±81,0 нмоль/л, кортизол 272,5± 122,1 нмоль/л; р<0,05). Содержание ИРИ не менялось (15,9±3,2 мМЕд/л). Затяжная желтуха более 3-х недель у детей 27-32 недель гестации, вне зависимости от основного патологического процесса (кровоизлияние в мозг, локальные гнойно-воспалительные процессы) соотносилась с низкими значениями Т3 (1,6±0,3 нмоль/л) и Т4 (146,0±20,8 нмоль/л) на 4-8 день жизни, но при этом Т4 и ТТГ не выходил за критические уровни (ТТГ выше 30 мед/л и Т4 ниже 82 нмоль/л). Напротив, у более зрелых детей желтуха длительностью более 2-х недель не ассоциировалась со сниженными значениями тиреоидных гормонов.
Представленные данные свидетельствуют о том, что гормональная адаптация у детей с низкой массой тела при рождении характеризуется высокой активностью тиреотропной функции гипофиза, неадекватной периферическому ответу. 15% новорожденных с низкой массой тела при рождении к началу позднего неонатального периода имеют довольно низкий уровень йодти-ронинов, что, однако, не позволяет с уверенностью констатировать наличие гипотиреоза. Эти новорожденные нуждаются в повторном исследовании ти-реоидного статуса для определения необходимости коррекции тиреоидными препаратами. Лишь у 4 пациентов клинико-лабораторные показатели неоспоримо свидетельствовали о наличии транзиторного гипотиреоза. Со снижением гестационного возраста увеличивается вероятность гормональной
дизадаптации, которая сочетается с развитием состояний, осложняющих течение неонатального периода. Сниженный уровень Т3, Т4, ИРИ и, особенно, кортизола в 92% случаев сочетается с неблагоприятным течением неонаталь- *
ного периода. В частности, концентрация кортизола к концу первой недели жизни ниже 215 нмоль/л в 67% случаев 4
ассоциируется с развитием тяжелых гнойно-воспалительных процессов (сепсис, локальные формы с несколькими очагами). Следует отметить, что качественных отличий реакции эндокринной системы в процессе постнатальной адаптации между новорожденными разного гестационного возраста не выявлено. Напротив, прослеживаются одинаковые по направленности изменения концентраций гормонов при однотипных патологических процессах. Вместе с тем количественные различия определяются, вероятно, степенью зрелости новорожденных. К исходу неонатального периода у 27% новорожденных сохраняются признаки гормональной дизадаптации с нормальным уровнем Т3 и Т4 и повышением уровня ТТГ и кортизола, что диктует необходимость диспансерного наблюдения.
Выводы
1. Недоношенные новорожденные в
раннем неонатальном периоде харак- <
теризуются признаками гормональной дизадаптации, для которой характерны сниженный уровень иодтиронинов, -
повышение уровня ТТГ и кортизола.
2. В течение неонатального периода различия уровня ТТГ, Т3, Т4, кортизола и ИРИ нивелируются, причем направленность изменений концентрации гормонов определяется их исходным уровнем.
3. Осложненое течение неонатального периода сопровождается снижением функции щитовидной железы, как правило, на фоне повышения уровня кортизола. В случае развития тяжелых неонатальных инфекций, особенно у детей с ГВ менее 31, отмечается подавление секреции кортизола!
4. В связи с тем, что более чем 1/4 преждевременно рожденных детей преимущественно с ГВ менее 33 недель, перенесших тяжелые неонатальные инфекции и/или внутричерепные нетравматические кровоизлияния к исходу неонатального периода имеют признаки гормональной дизаптации, они входят в группу риска по развитию эндокринной патологии и нуждаются в комплексном диспансерном наблюдении.
ЛИТЕРАТУРА
1. Балаболкин М.И., Селищева Р.Ф., Петрук С.Н. Тиреоидная функция у новорожденных с низкой массой тела // Педиатрия. - 1988. -№2.-С. 14-22.
2. Князев Ю.А., Таболин В.А., Тихонов В.В. и др. Влияние гипоксии на функциональное состояние щитовидной железы у недоношенных детей разного гестационног возраста // Педиатрия. -1989. - №10. - С.24-28.
3. Пономарева Л.П., Кузнецова Л.В., Алтухова В.И. Влияние перинатальной патологии на морфо-функциональное состояние гипофиза и надпочечников у новорожденных // Педиатрия. -1990. - №1. - С.24-28.
4. Розен В.Б. Основы эндокринологии. - М.: Высшая школа. - 1980. - 344 с.
5. Шиленок И.Г., Вощенкова А.А., Казакова М.А. и др. Некоторые показатели эндокринной функции гипофиза, щитовидной железы и надпочечников у новорожденных с гипок-сически-травматическим поражением центральной нервной системы // Вопр. охраны материнства и детства.-1990.-Т.35, №11.-С.21-24.
6. Barker D.P., Rutter N. Stress, severity of illness, and outcome in ventilated preterm infants // Arch. Dis. Child Fetal Neonatal Ed. -1996. - V.75, №3. -P. 187-190.
7. Mesiano S., Jaffe R.B. Developmental and functional biology of the primate fetal adrenal cortex//Endocr. Rev. -1997. - V.18,№.3. -P.378-403.
8. Modi M. Adaptation to extrauterine life // Br.J.Obstet.Gynaecol. - 1994. - V.101. - P.369-370
9. Peters K.L. Neonatal stress reactivity and cortisol // J.Perinat. Neonatal Nurs 1998. - V.ll, №4. -P.45-59.
10. Watterberg K.L., Scott S.M., Backstrom C. et al. Links between early adrenal function and respiratory outcome in preterm infants: airway inflammation and patent ductus arteriosus // Pediatrics. - 2000. - V. 105, №.2. - P.320-324.
HORMONAL PROBLEM OF ADAPTATION OF PRETERM INFANTS IN NEONATAL PERIOD
A.V.Dmitriev, N.V.Dmitrieva,|E.A.Stroev|
Serum levels of TSH, T3, T4, cortisol and insuline were measured by radioimmunoassay in 94 preterm infants with a gestational age of27-36 weeks during the first month of Ufe. Authors had found links between the complications of neonatal period and early adrenal and thyroid function in preterm infants.
