CC BY
30
УДК 616.981.23:616.35 DOI:10.37903/SMA.2021.2.26
□ ГОНОКОККОВАЯ ИНФЕКЦИЯ ПРЯМОЙ КИШКИ И АНАЛЬНОГО КАНАЛА У МУЖЧИН, ПРАКТИКУЮЩИХ СЕКС С МУЖЧИНАМИ (КЛИНПИЧЕСКИЕ НАБЛЮДЕНИЯ)
Титов И. С., Гущин А.Е., Потекаев Н.Н.
Московский научно-практический Центр дерматовенерологии и косметологии Департамента здравоохранения г. Москвы
Резюме. В мире и РФ сохраняется высокий уровень распространенности гонококковой инфекции (ГИ) среди других инфекций, передаваемых половым путем (ИППП). У мужчин, практикующих секс с мужчинами (МСМ), превалируют экстрагенитальные формы. Аноректальные поражения при ГИ протекают под маской таких проктологических заболеваний, как анальная трещина и проктосигмоидит, что затрудняет быструю постановку клинического диагноза, приводит к назначению неверной терапии и способствует прогрессированию заболевания. В работе представлены два клинических наблюдения ГИ анального канала и прямой кишки.
Ключевые слова: гонококковая инфекция аноректальной области, трещина анального канала, проктосигмоидит, гонококковая инфекция у МСМ, диагностика гонококковой инфекции аноректальной области.
□ GONOCOCCAL INFECTION OF THE RECTAL INTESTINE AND ANAL CANAL IN MEN PRACTICEING SEX WITH MEN (CLINICAL OBSERVATIONS)
Ttov I.S., Guschin A.E., Potekaev N.N.
Moscow Scientific and Practical Center for Dermatovenereology and Cosmetology of the Moscow Department of Health
Abstract. The prevalence of gonococcal infection (GI) besides other STIs is high in Russia and all over the world. Extragenital GI disproportionally affects men who have sex with men (MSM). GI anorectal disorders might be easily misdiagnosed with anal fissure and proctosigmoiditis, which makes it difficult to establish a clinical diagnosis, that may lead to inappropriate treatment, and may contribute to futher complication of the disease. The study presents two clinical cases of the GI of the anal canal and rectum.
Keywords: anorectal gonococcal infection, anal fissure, proctosigmoiditis, MSM, diagnosis of anorectal gonococcal infection
Гонококковая инфекция (ГИ) является одной из распространенных инфекций, передаваемых половым путем (ИППП). В Российской Федерации и странах Евросоюза ГИ занимает второе место по распространенности после урогенитальной хламидийной инфекции (ХИ) [1]. Самый высокий уровень заболеваемости ГИ отмечается среди молодых людей в возрасте 15 - 29 лет и мужчин, предпочитающих секс с мужчинами (МСМ), что связано с поведенческими рисками и практикой незащищенных половых контактов [2-6]. Частота встречаемости аноректальной формы ГИ среди МСМ в РФ достоверно выше, чем в традиционной популяции [7].
Существует ряд сложностей обследования данной группы пациентов, что связано с особенностями полового поведения, сокрытием пациентами фактов гомосексуальных контактов, а также с высоким уровнем обращаемости пациентов данной группы к врачам-колопроктологам, которые в большинстве случаев не имеют специальной подготовки по вопросам передачи и диагностики ИППП [8-11].
При манифестной форме ГИ аноректальной области, как правило, отмечаются следующие симптомы: зуд, жжение в аноректальной области, незначительные выделения из прямой кишки желтоватого или красноватого цвета; при локализации процесса выше анального отверстия: болезненные тенезмы, болезненность при дефекации, слизисто-
гнойные выделения из прямой кишки, нередко с примесью крови, вторичные запоры. Вышеуказанная симптоматика может наблюдаться и при таких проктологических нозологиях, как трещина анального канала (АТ) и проктосигмоидит (ПС). В связи с этим, при обращении пациентов с данным заболеванием к врачам-колопроктологам, ГИ может быть не диагностирована в сроки, оптимальные для ранней верификации заболевания с последующей полной реабилитацией больных без возможных осложнений и хронизации инфекции.
В работе представлены случаи успешной диагностики и лечения пациентов с гонококковой инфекцией анального канала и прямой кишки, манифестировавшей под маской АТ и ПС.
Пациент Н., 26 лет, обратился за консультацией с клиническими проявлениями АТ. Около месяца назад начал отмечать появление гноевидной слизи и крови в стуле, дискомфорт и зуд в анальном канале, боль во время дефекации, появление в перианальной области образования. Пользовался самостоятельно мазью с антибиотиком. Через 14 дней обратился к колопроктологу по месту жительства. При осмотре выявлен дефект слизистой с гипертрофированными краями и развитым наружным сторожевым бугорком. Рекомендовано лечение топическим комбинированным препаратом, содержащим декспантенол и преднизолон. Через 10 дней после лечения указанным препаратом симптомы усилились, появился лимфаденит в правой паховой области. Повторно обратился за консультацией в клинику. При осмотре зона промежности без воспалительных явлений. В перианальной области на 7 часах определяется выраженный наружный сторожевой бугорок, по типу гипергрануляции, при растягивании складок в анальном канале глубокий раневой дефект, с гнойным отделяемым, ровными заостренными краями, гранулирующим дном, геморрагиями в строму, резко болезненный при пальпации, контактно кровоточит. Анальный канал хорошо проходим, определяется спазм наружного и внутреннего сфинктера, на 7 часах выраженный дефект слизистой с фиброзированными краями, на высоте пальца без особенностей, на перчатке фибринозная слизь с геморрагическим компонентом (Рис. 1, 2).
Клиническая картина патологического процесса до начала лечения
Рис. 1. Развитый наружный «сторожевой
бугорок» с локализацией на 7 часах с выраженными фиброзированными краями. Гиперемия перианальных тканей (положение «на спине»).
Рис. 2. Визуализация при расправлении перианальной складки: умеренно выраженный воспалительный гранулирующий дефект слизистой с фиброзированными краями и выраженным наружным «сторожевым бугорком», геморрагиями в строме (положение «на спине»).
Ректороманоскопия: тубус аппарата введен на 25 сантиметров от края кожи. В просвете остатки мутной слизи. Тонус кишки не повышен, складчатость нормальная, слизистая бледно-розовая, блестящая, сосудистый рисунок четкий, контактно без кровоточивости. Внутренние геморроидальные узлы реактивно увеличены, слизистая гиперемирована. Ниже зубчатой линии на 7 часах дефект слизистой протяженностью 2 сантиметра с гранулирующим дном, заостроенными краями, контактно легко кровоточит. В правой паховой области пальпируется болезненный увеличенный лимфатический узел, диаметром до 2 сантиметров, подвижный, без признаков гнойного расплавления.
Из анамнеза удалось установить, что последняя половая связь была с непостоянным партнером мужского пола примерно за 7 дней до появления первых симптомов: орально-анальный и генитально-анальный контакт (с использованием презерватива). Вторичный сифилис - 3 года назад, RPR отрицательно, РПГА положительная в титре 1:640. Произведена диагностика на ИППП соскоба из анального канала и прямой кишки методом ПЦР, выявлен возбудитель Neisseria gonorrhoeae. Пациент был направлен к дерматовенерологу, проводилось специфическое лечение по протоколу Федеральных рекомендаций МЗ РФ «Лечение гонококковой инфекции» с положительным эффектом: через три дня после окончания лечения симптомы регрессировали. Через 14 дней после завершения курса терапии во время осмотра зафиксирована полная эпителизация дефекта слизистой анального канала, негативация тестов ПЦР на ДНК Neisseria gonorrhoeae (фото 3, 4).
Клиническая картина патологического процесса на 14-й день после завершения лечения
Рис. 3.
Общий вид перианальной области с полной эпителизацией дефекта и регресс наружного
Рис.4.
Визуализация при расправлении перианальной складки: полная эпителизация дефекта с
«сторожевого бугорка» (положение «на спине») регрессом грануляций и воспаления
Пациент Г., 39 лет, обратился за консультацией с клиническими проявлениями АТ и ПС. Около полугода назад начал отмечать появление гноевидной слизи и крови в стуле, боль во время дефекации, тенезмы, метеоризм, «запоры» (при наличии позывов в стуле только кровь и слизь, оформленного кала нет, такое состояние до полноценной дефекации составляет 2-3 дня). Через две недели после безуспешного самостоятельного лечения обратился к хирургу поликлиники: с диагнозом «Хронический геморрой 3 стадии, хроническая анальная трещина, подозрение на онкологический процесс в прямой кишке» направлен на консультацию колопроктолога в ГКБ №15 ДЗМ города Москвы. При осмотре специалиста диагноз был подтвержден.
Направлен на фиброколоноскопию (ФКС): колоноскоп введен в купол слепой кишки, в просвете большое количество водянистого содержимого с примесью желчи. Слизистая не изменена. Баугиневая заслонка губовидной формы, ориентирована в просвет кишки,
эластичная. Осмотрен терминальный отдел подвздошной кишки, слизистая розовая бархатистая. Тонус ободочной кишки снижен в правых отделах. Сигмовидная кишки удлинена, выраженно петлистая. Архитектоника просвета в отделах сохранена неравномерно. Слизистая изменена в сигме и прямой кишке: отечная, гиперемированная, с множеством эрозий с налетом фибрина по типу афт до 0,2-0,3 см. В анальном канале слизистая отечная, гиперемирована, по периметру рубцовые изменения. Заключение: эрозивный проктосигмоидит, характер которого установит гистологическое исследование, долихосигма.
Патологоанатомическое заключение: два кусочка слизистой толстой кишки с равномерно распределенными криптами, с хроническим умеренно активным воспалением, полнокровием сосудов, и мелкий фрагмент из зоны изъязвления, представленный фиброзно -грануляционной тканью с воспалительной интенсивной инфильтрацией, пролиферацией мелких сосудов, без элементов слизистой оболочки кишки (Рис. 5, 6, 7).
Рис. 5 Патоморфологическая картина фрагмента №1 и 2 образца слизистой прямой кишки (увеличение х50): неравномерно расположенные крипты с признаками хронического умеренно активного воспаления, полнокровие сосудов
Рис. 6
Патоморфологическая картина фрагмента №3 зоны изъязвления (увеличение х100): фиброзно-грануляционная ткань с интенсивной воспалительной
инфильтрацией, пролиферацией мелких сосудов, без элементов слизистой оболочки кишки
Рис. 7
Патоморфологическая картина фрагмента №3 зоны изъязвления (увеличение х400): фиброзно-грануляционная ткань с интенсивной воспалительной инфильтрацией, пролиферацией мелких сосудов, без элементов слизистой оболочки кишки
Диагноз по МКБ 10 - К63.8 (другие уточненный болезни кишечника).
Клинический диагноз: эрозивный проктосигмоидит неясной этиологии, множественные трещины анального канала.
Рекомендовано проведение терапии месалазином местно и внутрь, применение топических средств для лечения анальных трещин.
В ходе проводимой терапии состояние пациента стабильно ухудшалось: появилась стулобоязнь, потеря массы тела на 5 килограмм из-за ограничений в питании, лентовидный кал, невозможность выполнения социальных функций (трудился из дома, место работы посещал редко, возникли сложности с личной гигиеной), психологическая подавленность, симптомы общей интоксикации и выраженная канцерофобия.
Обратился за повторной консультацией в клинику. При осмотре: общее состояние средней тяжести, психологически подавлен, пониженное питание, кожные покровы бледные, иктеричность склер. Проктологический осмотр: промежность без воспалительных явлений. В перианальной области на 3, 6, 9 и 12 часах определяется выраженные наружные сторожевые
бугорки, по типу гипергрануляций, при растягивании складок в анальном канале глубокие раневые дефекты, с гнойным отделяемым, ровными заостренными краями, гранулирующим дном, резко болезненные при пальпации, контактно кровоточат. Анальный канал хорошо проходим, определяется спазм наружного и внутреннего сфинктера, на 3, 6, 9 и 12 часах -выраженные дефекты слизистой с умеренно фиброзированными краями, на высоте пальца неровная плотная слизистая, выраженное сужение просвета за счёт отёка и фиброзных изменений, на перчатке фибринозная слизь с геморрагическим компонентом (Рис. 8, 9).
Рис. 8
Визуализация при расправлении перианальных складок влево (положение «на спине»): на 3, 6, 9 и 12 часах -гнойное отделяемое, выраженные дефекты слизистой с фиброзированными краями, развитые «наружные сторожевые бугорки»), значительное сужение просвета анального канала за счёт отёка и фиброзных изменений.
Рис. 9
Визуализация при расправлении перианальных складок вправо (положение «на спине»): на 3, 6, 9 и 12 часах - гнойное отделяемое, выраженные дефекты слизистой с фиброзированными краями, развитые «наружные сторожевые бугорки»), значительное сужение просвета анального канала за счёт отёка и фиброзных изменений.
Ректороманоскопия: тубус аппарата введен на 25 сантиметров от края кожи. В просвете остатки фибринозной слизи. Тонус кишки повышен, складчатость сглажена, слизистая резко гиперемирована, сосудистый рисунок усилен, контактно легко кровоточит, с множественными эрозиями неправильной формы, формирующими небольшие язвы различного диаметра и формы (Рис. 10). В нижне-ампулярном отделе просвет резко сужен за счет отёка и фиброза. Внутренние геморроидальные узлы реактивно увеличены, слизистая гиперемирована, с множественными мелкими эрозиями кольцевидной формы по типу афт (Рис. 11).
Ректороманоскопическая картина патологического процесса до старта терапии
Рис. 10
Резко выраженное нарушение архитектоники слизистой в ампуле прямой кишки: усиление сосудистого рисунка, выраженная гиперемия, гнойное отделяемое, контактная кровоточивость, множественные эрозии неправильной формы с тенденцией к изъязвлению
Рис. 11
Реактивное увеличениеи полнокровие геморроидальных сосудов, гиперемия слизистой и усиление сосудистого рисунка, контактная кровоточивость, множественные эрозии кольцевидной формы по типу афт
Ниже зубчатой линии на 3, 6, 9 и 12 часах дефекты слизистой протяженностью до 2 сантиметров с гранулирующим дном, заострёнными краями, при контакте легко кровоточат. В паховых областях пальпируются множественные болезненные увеличенные лимфатические узлы, диаметром до 1 см, подвижные, без признаков гнойного расплавления. Из анамнеза установлено, что последний интимный контакт (генитально-анальный без презерватива) был с непостоянным партнером мужского пола примерно за 3 дня до появления первых симптомов. ВИЧ-инфекция установлена 10 лет назад, получает антиретровирусную терапию, компенсирован. В анамнезе: вторичный сифилис 6 лет назад, RPR отрицательно, РПГА положительная в титре 1:640. Диагностика на ИППП соскоба из анального канала и прямой кишки методом ПЦР обнаружила возбудитель Neisseria gonorrhoeae. Лечение пациента проводилось совместно с дерматовенерологом, выполнялась этиотропная, дезинтоксикационная и местная терапия (рассасывающими и топическими препаратами). Через 14 дней после окончания лечения симптомы регрессировали. При клиническом осмотре и ректороманоскопии выявлена полная эпителизация дефектов слизистой анального канала (Рис. 12, 13) и негативация тестов ПЦР на ДНК Neisseria gonorrhoeae.
Регресс патологического процесса на 14-е сутки после завершения терапии
к о _
Рис. 13
Рис. 12
Клинический осмотр
(положение «на спине»):
полная эпителизация дефектов слизистой
Видеоректороманоскопия:
эпителизация слизистой,
полный регресс воспалительной реакции
анального канала
Заключение:
- Уровень заболеваемости ГИ в РФ остается достаточно высоким, а среди лиц с «экстремальным» половым поведением (МСМ) частота встречаемости данного заболевания существенно выше, чем в общей популяции и характеризуется превалированием экстрагенитальных форм.
- На примере двух клинических случаев можно сделать вывод, что ГИ аноректальной области манифестирует под маской таких заболеваний как АТ и ПС, что при запоздалой диагностике может сопровождаться появлением симптомов генерализации инфекционного процесса.
- Сложность диагностики данного состояния может быть обусловлена: нежеланием пациента раскрывать свою сексуальную ориентацию и специфику сексуальных половых контактов, акцентируя внимание исключительно на жалобах; игнорированием врачами-колопроктологами вопросов, связанных с особенностями полового поведения пациентов, их ошибочным устремлением диагностического поиска в неверном направлении; отсутствием достаточного уровня знаний и навыков у врачей колопроктологов в аспекте особенностей течения и диагностики ИППП с поражением рассматриваемой анатомической области.
- Недостаточный уровень диагностической значимости гистологического исследования биоптатов, получаемых из участков изъязвлений слизистой пораженной части кишки.
- Неверный диагностический поиск с последующим неадекватным лечением приводит к утрате некоторых социальных функций, снижению общей адаптации, хронизации инфекционного процесса, временной (или стойкой) утрате трудоспособности и существенному снижению качества жизни пациентов.
- Применение молекулярных тестов с диагностической целью при проктологическом обследовании МСМ позволяет своевременно поставить правильный диагноз, дифференцировать клинические проявления ГИ от других ИППП, АТ и неспецифического
ПС.
- Раннее обоснованное назначение специфической терапии в полной мере позволяет предупредить возможность развития значительного числа осложнений инфекционного заболевания.
Литература
1. European Centre for Disease Prevention and Control. Surveillance Report. Gonorrhoea Annual Epidemiological Report for 2017.pdf
a. https://www.ecdc.europa.eu/sites/default/files/documents/gonorrhoea-annual-epidemiological
2. Unemo M, Seifert HS, Hook EW 3rd et al. Gonorrhoea. Nat Rev Dis Primers. - 2019. - Nov 21; 5(1). -P. 79. doi: 10.1038/s41572-019-0128-6.
3. Comninos NB, Garton L, Guy R et al. Increases in pharyngeal Neisseria gonorrhoeae positivity in men who have sex with men, 2011-2015: observational study. Sex Transm Infect. - 2019.- Oct 17. pii: sextrans-2019-054107. doi: 10.1136.
4. Dave J, Paul J, Pasvol TJ et al. Ethnically diverse urban transmission networks of Neisseria gonorrhoeae without evidence of HIV serosorting. Sex Transm Infect. - 2019. - Oct 29. doi: 10.1136/sextrans-2019-054025.
5. Young RM, Meyer IH. The trouble with MSM and WSW: erasure of the sexual-minority person in public health discourse. Public Health. 2005;95(7):1144-1149. https://doi.org/10.2105/ajph.2004.046714
6. Stenger M, Pathela P, Anschuetz G, et al. Increases in the rate of Neisseria gonorrhoeae among gay, bisexual and other men who have sex with men (MSM) — findings from the STD Surveillance Network 2010-2015. Sex Transm Dis 2017; 44(7):393-397. https://doi.org/10.1097/olq.0000000000000623
7. Тюленев Ю.А., Титов И.С., Гущин А.Е. Высокая частота инфекций, передаваемых половым путем, среди мужчин, практикующих секс с мужчинами, обращающихся за проктологической помощью. // Клин. дерматол. и венерол. - 2018. - 17(3). Р. 103-108 https://doi. org/10.17116/klinderma2018173103.
8. Siegel K, Krauss B, Karus D. Reporting recent sexual practices: gay men's disclosure of HIV risk by questionnaire and interview. Arch Sex Behav. - 1994. - 23:217-230. https://doi.org/10.1007/bf01542100.
9. Allen LB, Glicken AD, Beach RK, Naylor KE. Adolescent health care experience of gay, lesbian, and bisexual young adults. J Adolesc Health. - 1998. - 23:212-220. https://doi.org/10.1016/s1054-139x(98)00022-6.
10. East JA, Rayess FE. Pediatricians approach to the health care of lesbian. J Adolesc Health. -1998. - 23:191-193. https://doi.org/10.1037/t10008-000.
11. Speight KR. What health professionals should know about their gay, lesbian, and bisexual patients. Med Encounter. - 1998. -14:7-9.
12. Hudson WW, Rickets WA. A strategy for the measurement of homophobia. J Homosex. 1980;5:357-372. https://doi.org/10.1300/j082v05n04_02
