CC BY
67__ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ
2018, том 21, № 4
УДК 616.351/352-002.446-089
СОВРЕМЕННЫЕ МЕТОДЫ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ
АНАЛЬНЫХ ТРЕЩИН
Михайличенко В. Ю., Древетняк А. А., Гавриленко С. П., Трофимов П. С., Самарин С. А.
Кафедра общей хирургии, Медицинская академия имени С.И. Георгиевского ФГАОУ ВО «Крымский федеральный университет имени В.И. Вернадского», 295051, бульвар Ленина 5/7, Симферополь, Россия
Для корреспонденции: Михайличенко В.Ю., доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой общей хирургии, Медицинская академия имени С.И. Георгиевского ФГАОУ ВО «КФУ им. В.И.Вернадского», е-mail: pancreas1978@mail.ru For correspondence: Mykhaylichenko V.Yu., MD, Professor of the Department of General Surgery, Medical Academy named after S.I. Georgievsky of Vernadsky CFU, Simferopol, Russia, E-mail: pancreas1978@mail.ru
Information about authors:
Mykhaylichenko V. Yu., http://orcid.org/0000-0003-4204-5912 Drevetnyak A. A., https://orcid.org/0000-0003-2435-2362 Gavrilenko S. P., https://orcid.org/0000-0001-8036-2164 Trofimov P. S., http://orcid.org/0000-0101-9674-9865 Samarin S. A., http://orcid.org/0000-0002-7046-624X
РЕЗЮМЕ
Предлагавшиеся в течение многих лет до настоящего времени в качестве монометодов лечения анальной трещины ручная неконтролируемая дивульсия анального сфинктера и простая фиссурэктомия, не отвечают критериям надежного излечения. Цель работы - оценить варианты оптимального хирургического лечения анальных трещин. Материал и методы. Проанализированы результаты лечения 97 больных с хронической трещиной, оперированных в 2013-2018 гг. Среди них было 51(49,5%) женщин и 46 (41,5%) мужчин в возрасте от 18 до 76 лет. Результаты. Ситуационное применение одной из оперативных методик в сочетании с медикаментозным лечением (использование трапециевидного лоскута, или полулунного разреза с ушиванием раны по типу операции «геми-Уайтхеда», подшивание краев раны ко дну и перемещение кожно-подкожножирового лоскута) в сочетании с местным медикаментозным лечением (аппликационным нанесением на перианальную область 2% мази «Дилтиазем») существенно улучшает восстановительный период. Заключение. Во всех случаях при сроках существования анальной трещины более 8 недель, отсутствии позитивной клинической динамики при консервативном ее лечении в течении 6-8 недель, наличии (при аноскопии) плотных рубцовых краев, выраженного «сторожевого бугорка» и гипертрофированного фиброзно измененного анального сосочка, трещина должна расцениваться как хроническая и все ее вышеперечисленные элементы должны быть иссечены. При этом считаем нецелесообразным оставление открытой операционной раны в анальном канале в расчете на ее постепенную эпителизацию. Раневая поверхность должна быть, по возможности, закрыта путем ушивания ее краев, низведения лоскута слизистой или перемещения лоскута на питающей ножке, а в случае ее больших размеров, - уменьшена путем подшивания краев раны ко дну.
Ключевые слова: анальная трещина, колопроктология, хирургическое лечение.
MODERN METHODS OF SURGICAL TREATMENT OF ANAL FISSURES
Mykhaylichenko V. Yu., Drevetnyak A. A., Gavrilenko S. P., Trofimov P. S., Samarin S. A.
Medical Academy named after S.I. Georgievsky of Vernadsky CFU, Simferopol, Russia
SUMMARY
Offered for many years up to the present time as monomethod treatment, manual uncontrolled depulse of the anal sphincter and simple fissurectomy do not meet the reliable cure criteria. Purpose: to evaluate the options for optimal surgical treatment of anal fissures. Methods. The results of treatment of 97 patients with chronic fissure operated in 2013-2018 have been analyzed. The group of patients consisted of 51(49.5%) women and 46 (41.5%) men aged 18 to 76 years. Results. Situational application of one of the surgical techniques in combination with medical treatment (use of trapezoidal flap, or semilunar incision with suturing the wound according to "Hemi-Whitehead" procedure, suturing the edges of the wound to the bottom and moving the skin-subcutaneous flap) in combination with local medical treatment (application of 2% ointment "Diltiazem" to the perianal area) significantly improve the recovery period. Conclusion. In all cases, the existence of an anal fissure for more than 8 weeks, the absence of positive clinical dynamics in its conservative treatment for 6-8 weeks, the presence (with anoscopy) of dense scar edges, pronounced "guard tubercle" and hypertrophied fibrously altered anal papilla, the fissure should be regarded as chronic and all of its aforementioned elements should be excised. At the same time, we consider it inappropriate to leave an open surgical wound in the anal canal in expectation of its gradual epithelialization. The wound surface should be, if possible, closed by suturing its edges, bringing down the flap of the mucosa or moving the flap on its pedicle, and if the wound surface is large it should be reduced by suturing the edges of the wound to the bottom.
Key words: anal fissure; ^^proctology; surgical treatment.
Со времени опубликования в 1863 г. на русском языке докторской диссертации Г.О. Петрова [1], посвященной анальной трещине (описал 3 собственных наблюдения), и, несмотря на значительные успехи в диагностике и лечении колопроктоло-гической патологии, интерес к данной проблеме не угасает. Это связано с высокой частотой заболевания (встречается у 2,5-3% взрослого населения, являясь третьим по частоте среди проктологических заболеваний после геморроя и парапроктита) [2; 3; 4], а также определенными трудностями в выборе адекватного лечебного подхода и как правило не эффективности консервативного лечения. Предлагавшиеся в течение многих лет до настоящего времени в качестве монометодов ручная неконтролируемая дивульсия анального сфинктера [2; 5], равно как и простая фиссурэктомия [6; 7; 8], не отвечают критериям надежного излечения, а в целом ряде случав приводит к стойкой анальной инконти-ненции, достигающей 20-25%. Определенный прогресс в лечении анальных трещин, с точки зрения отдаленных результатов, был связан с попытками воздействовать на гипертонус внутреннего анального сфинктера методами баллонной дилатации [2; 9] и «химической сфинктеротомии» (ХС) (перо-ральное и местное применение блокаторов кальциевых каналов или донаторов оксида азота) [4; 6; 9; 10; 11; 12]. Первая методика в основном применима для специализированных проктологических отделений, т.к. требует современного оборудования как для осуществления самой манипуляции, так и контроля ее полноты (регулярного мониториро-вания) в течение достаточно длительного времени [9]. Длительное применение фармакологического подавления гипертонуса внутреннего анального сфинктера, как самостоятельного метода лечения, требует достаточно высокого уровня самодисциплины и комплаенсности пациентов [2], которые должны регулярно посещать колопроктолога для возможной коррекции лечения, или наблюдения за динамикой состояния больных в условиях стационара, что не всегда возможно в условиях хирургического отделения общего профиля. К тому же ряд авторов указывают на высокий процент побочных эффектов вышеописанных веществ, например, выраженных головных болей у 30% больных, принимающих нитроглицерин (в качестве донатора оксида азота) и у 25% пациентов, использующих нифедипин (как блокатор кальциевых каналов) [9; 11]. Имеется ряд сообщений о достаточно высокой эффективности применения ботулотоксина для лечения хронической анальной трещины [8; 12; 13]. Авторы замечают полное заживление трещины у 80-90% пациентов в сроки до 3-х месяцев. Однако, достаточно высокая стоимость лечения, а также имеющие место случаи недержания кала и газов (в 4-10% наблюдений) сдерживают широкое внедре-
ние данной методики в качестве «золотого стандарта». В качестве универсальной операции, излечивающей до 95-96% больных, начиная с конца 60-х годов 20 века, предлагалась боковая сфинктерото-мия (БС) [2; 14]. Однако при этой методике нередки кровотечения из раны, возникновение гематом и парапроктитов в ранний послеоперационный период, а также достаточно высока частота анального недержания, достигающая 30-35 % [2; 15; 16]. Для стандартизации техники операции и снижения частоты послеоперационных осложнений, помимо выполнения операции под визуальным контролем, рекомендуется проводить дооперационное трансанальное УЗИ, а также сфинктероманометрию [17; 18]. При отсутствии в хирургическом отделении оснащения для анальной манометрии и трансректального УЗИ принять решение о выполнении БС на основании только пальпаторных данных непросто. Один хирург расценит тонус внутреннего сфинктера как «повышенный», другой - определит, как «нормальный». После иссечения каллезных краев хронической анальной трещины (ХАТ) вместе с гипертрофированным фиброзно измененным анальным сосочком и «сторожевым бугорком» в анальном канале остается свежая открытая послеоперационная рана, на заживление которой в течение нескольких недель (при условии произведенной параллельно БС) надеется оперирующий хирург [5; 14]. Учитывая низкую комплаенсность больных с ХАТ, надеяться на 100% заживление теперь уже свежей раны в анальном канале не представляется возможным. Как альтернатива сочетанию БС и фиссурэктомии, предлагается ХС в сочетании с иссечением ХАТ [19]. При этом методе не наблюдается рецидивов, и по результатам эндо-сонографии не выявлено повреждений сфинктера. В случаях, когда повышенный тонус сфинктера не является главной причиной возникновения ХАТ, можно выполнить ее иссечение с закрытием дефекта перемещенным кожным лоскутом [20]. В таких случаях также сфинктеротомия не показана [16].
Очевидно, что дальнейший прогресс в достижении положительных стойких результатов в лечении анальной трещины лежит в плоскости индивидуального подбора оптимального метода лечения, как правило, комбинированного.
Цель работы - определить варианты оптимального хирургического лечения анальных трещин.
Материал и методы.
В основу нашего исследования лег анализ лечения 97 больных с хронической трещиной, оперированных в 2013-2018 гг. на базе хирургического отделения ГБУЗ РК «Симферопольская ГКБ №7», являющегося клинической базой кафедры общей хирургии Медицинской академии им. С.И. Георгиевского ФГАОУ ВО «Крымский федеральный уни-
верситет им. В.И. Вернадского». Среди них было 51(49,5%) женщин и 46 (41,5%) мужчин в возрасте от 18 до 76 лет. Пациенты были обследованы в полном объеме на достационарном этапе: клинически, лабораторно и эндоскопически. Последний метод подразумевал (после обязательного осмотра и пальцевого ректального исследования), аноско-пию и ректороманоскопию - у больных моложе 30 лет, и видеофиброколоноскопию - у лиц старше 30 лет. Из них у 90 человек (92,8%) эндоскопическое исследование было произведено под местной ин-фильтрационной анестезией ввиду выраженного болевого синдрома и сопутствующего сфинкте-роспазма. Лабораторные методы исследования позволяют оценить функциональное состояние внутренних органов, что влияло на выбор метода обезболивания (местная инфильтрационная или спинальная). Эндоскопические инструментальные методы исследования позволяют поставить топический диагноз практически в 100% случаев и исключить или подтвердить наличие сопутствующих проктологических заболеваний (проктосигмоидит, онкопатология, геморрой и др.). Поскольку в патогенезе анальной трещины одно из ведущих мест принадлежит сфинктероспазму (фоновому гипертонусу внутреннего сфинктера), его состояние, а также волевое напряжение всех порций наружного сфинктера, ввиду отсутствия в отделении измерительной аппаратуры для сфинктероманометрии, оценивалось при пальцевом ректальном исследовании.
РЕЗУЛЬТАТЫ
Ведущей жалобой у всех 97 (100%) пациентов являлась боль в области анального канала, возникающая во время или сразу после акта дефекации и сохраняющаяся от 20 минут до 1 часа. При этом 88 человек (90,7%) характеризовали боль как высокоинтенсивную, вплоть до нестерпимой, а у 9 больных (9,3%) болевой синдром был среднеинтенсив-ным, но длительным (до 1 часа). При этом у всех 9 человек, помимо анальной трещины, при эндоскопическом исследовании выявлен хронический внутренний геморрой с 1-3 эпизодами тромбоза геморроидальных узлов в анамнезе. На втором месте по частоте, после болевого синдрома, был сфинктероспазм - выявлен у 90 человек (92,8%). Примесь алой крови к каловым массам отмечали 53 пациента (54,6%), причем, в виде полоски на туалетной бумаге или нескольких капель - 16 больных (16,5%), а в виде струйки поверх каловых масс - у 38 (39,2%). У них при эндоскопическом исследовании выявлен сопутствующий геморрой. Как сопутствующая патология, помимо геморроя, у 5 человек (5,1%) выявлены полипы анального канала, выпадающие за пределы анального кольца, а в 2 случаях (2,1%) - крупные (до 1,0 см в ^ полипы нижнеам-
пулярного отдела прямой кишки. Трещина на фоне запора (акт дефекации реже чем 1 раз в 3 дня) была у 81 пациента (83,5%), на фоне диареи - у 6 человек (6,2%), и на фоне нормального стула - 10 (10,1%). Итого, сочетание хронической анальной трещины и других проктологических заболеваний выявлено у 45 больных (46,4%), что повлияло на выбор метода оперативного вмешательства.
У 72 пациентов (74,2%) размеры трещины колебались в пределах 0,8-1,0 см в d и локализация ее нижнего края была в 1,0 см от аноперианального перехода (выше линии Хилтона). Все эти трещины имели заднюю локализацию (6 часов по условному циферблату). В данном случае использовалась методика У-У-пластики с низведением трапециевидного лоскута слизистой для укрытия раневого дефекта (Рис. 1) [21].
Рисунок. 1. V-Y пластика с низведением трапециевидного лоскута слизистой для укрытия раневого дефекта.
У 19 пациентов (19,6%) трещина локализовалась дистальнее линии Хилтона (практически на уровне аноперианального перехода), и ее размеры не превышали 0,8 см. У 9 человек (9,3%) трещина располагалась на 12-ти ч. по условному циферблату (все-женщины), а у 10 (10,3%) локализовалась на 6-ти часах. При данной локализации трещина иссекалась двумя эллипсовидными разрезами в поперечном направлении, слизистая мобилизовалась проксимальнее раневого дефекта на 2-2,5 см и ушивалась также в поперечном направлении по типу операции «геми-Уайтхэда» (Рис. 2).
При высоких и больших по диаметру трещинах ^>2,0 см), как правило, локализующихся на уровне зубчатой линии, операция ограничивалась экономным иссечением краев и кюретажем дна раны
Рисунок. 2. Ушивание раневого дефекта в поперечном направлении по типу операции «геми-Уайтхэда».
Рисунок. 3. Подшивание краев раневого дефекта ко дну.
с подшиванием ее краев ко дну синтетическим рассасывающимся шовным материалом [22] (Рис. 3). Таких случаев было 2 (2,06%). Обе трещины локализовались на 6-ти ч. по условному циферблату.
При сочетании трещины с выраженными рубцовыми изменениями анального канала с формированием стриктуры анального канала 1-11 степени, ригидной слизистой, глубокой «анальной воронкой» нами для закрытия раневого дефекта выполнялась методика перемещения кожно-под-кожножирового лоскута из перианальных тканей
Рисунок. 4. Разметка границ для иссечения трещины и выкраивания кожно-подкожно- жирового лоскута.
Рисунок. 5. Укладывание выкроенного кожно-подкожножирового лоскута на дно раневого дефекта и подшивание к его краям.
по типу У-У пластики [19] (Рис. 4, 5). Таких пациентов было 4, что составило 4,1%.
При сочетании хронической анальной трещины с полипами анального канала и крупными полипами нижнеампулярного отдела прямой кишки первым этапом производилась полипэктомия с последующим вмешательством на анальной трещине по одной из вышеперечисленных методик.
В период 2013-2015 гг. нами было выполнено 4 боковых сфинктеротомии по закрытой методике у пациентов с пальпаторно выявляемым гипертонусом внутреннего анального сфинктера. Из них у 1 возник парапроктит, у другого - развилась обширная гематома, и еще у одного больного возникло недержание газов, что заставило нас крайне осторожно относиться к данной методике.
Перед каждым оперативным вмешательством производилась обязательная дивульсия анального сфинктера зеркалом. 71 (73%) пациент прооперирован под спинальной анестезией, а у 26 (27%)
вмешательство выполнено под местной инфиль-трационной анестезией. Операция заканчивалась введением в прямую кишку тампона с бетадином, 3% перекисью водорода и мазью «Левомеколь» или «Офломелид».
В послеоперационном периоде всем больным на 1 сутки назначался строгий постельный режим с активизацией пациентов на следующий день. Мазевой тампон из прямой кишки удалялся на 2-е сутки, во время перевязки. Послеоперационное обезболивание включало применение наркотиков и ненаркотических аналгетиков на 2-3 дня. Антибактериальная терапия перорально и парентерально не назначалась. Местное лечение включало в себя туалет анальной области, ежедневные перевязки (Офломелид, Левомеколь), введение свечей с красавкой и облепихой 2 р/день.
В период 2015-2016 гг. у 6-ти пациентов (4-х - с глубокой «анальной воронкой» и рубцовыми изменениями анального канала и еще у 2-х - при больших по размеру трещинах) в заключение операции, помимо введения в прямую кишку мазевого тампона, применялась методика «химической сфин-ктеротомии». Она заключалась в аппликации 2% дилтиаземовой мази на перианальные ткани. Такие же аппликации мази-крема «дилтиазем» производились во время ежедневных перевязок.
У пациентов с хронической анальной трещиной нами разработан алгоритм комбинированных методов лечения в зависимости от ее размеров и локализации, а также наличия сопутствующих рубцовых изменений в проекции ХАТ и выраженного, пальпаторно определяемого гипертонуса внутреннего сфинктера. По результатам клинического наблюдения установлено, что ситуационное применение одной из оперативных методик в сочетании с медикаментозным лечением (использование трапециевидного лоскута, или полулунного разреза с ушиванием раны по типу операции «геми-Уайтхе-да», подшивание краев раны ко дну и перемещение кожно-подкожножирового лоскута) в сочетании с местным медикаментозным лечением (аппликационным нанесением на перианальную область 2% мази «Дилтиазем») существенно улучшает восстановительный период. Послеоперационные швы у 95 человек (97,9% случаев) были состоятельны. Частичное прорезывание швов было отмечено только у 2 пациентов, которым производилось низведение трапециевидного лоскута ввиду его недостаточной мобилизации в проксимальном направлении. Функция сфинктера в послеоперационном периоде - не нарушена (случаев недержания газов и каловых масс не было, как не наблюдалось и явного, пальпаторно определяемого, гипертонуса внутреннего сфинктера). Во всех случаях на 3-и сутки после операции наблюдался самостоятель-
ный полуоформленный стул. При этом у 92 (94,8%) больных после дефекации не потребовалось применения аналгетиков. Всем пациентам на 2-е сутки удаляли тампон и назначалось слабительное (30,0 мл касторового масла на ночь одно-двукратно, а при тенденции к запорам - фитомуцил-норм -вплоть до выписки и еще в течение 1-1,5 мес. после нее). Ежедневно анальный канал обрабатывали растворами антисептиков с последующим пальцевым массажем-бужированием анального канала для предотвращения рубцовых стриктур. После выписки из стационара на контрольный осмотр больные осматривались через 1, 3, 6 месяцев и через 1 год после оперативного вмешательства. Соответственно этим срокам, на осмотр явились 93 (95,9%), 81 (83,5%), 55 (56,7%) и 29 (29,9%), что свидетельствует о недостаточной комплаенсности пациентов и может служить одним из доводов против оставления раны открытой после иссечения ХАТ. У всех явившихся отмечено заживление ран тонким эластичным рубцом. Рецидива заболевания не отмечено.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Во всех случаях при сроках существования анальной трещины более 8 недель, отсутствии позитивной клинической динамики при консервативном ее лечении в течении 6-8 недель, наличии (при аноскопии) плотных рубцовых краев, выраженного «сторожевого бугорка» и гипертрофированного фиброзно измененного анального сосочка, трещина должна расцениваться как хроническая и все ее вышеперечисленные элементы должны быть иссечены. При этом считаем нецелесообразным оставление открытой операционной раны в анальном канале в расчете на ее постепенную эпителизацию. Раневая поверхность должна быть, по возможности, закрыта путем ушивания ее краев, низведения лоскута слизистой или перемещения лоскута на питающей ножке, а в случае ее больших размеров, - уменьшена путем подшивания краев раны ко дну. При этом снижение тонуса сфинктера, на наш взгляд, корригируется интраоперационной дивульсией ануса, при необходимости, дополненной химической сфинктеротомией (аппликацион-но наносимая 2% мазь «Дилтиазем»).
Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликтов интересов.
The authors have no conflict of interests to declare
ЛИТЕРАТУРА
1. Аминев А.М. Руководство по проктологии., К: Куйбышевское кн. изд-во, 1965.
2. Крылов Н.Н. Лечение хронической анальной трещины. Международный научно-исследовательский журнал. 2015;6(37):114-119
3. Grucela A., Salinas H., Khaitov S. et al. Prospective analysis of clinician accuracy in the diagnosis of benign anal pathology: comparison across specialities and years of experience. Dis. colon rectum. Jan. 2010;53(1):47-52.
4. Nzimbala M.J., Bruyninx L., Pans A. et al. Chronic anal fissure: common aetiopathogenesis, with special attention to sexual abuse. Acta Chir. Belg. 2009;109(6):720-6.
5. Ривкин В.Л., Бронштейн А.С., Файн С.Н. Руководство по колопроктологии. М.: Медпракти-ка, 2001.
6. Wald A., Bharucha A.E., Cosman B.C., Whitehead W.E. ACG clinical guideline; management of benign anorectal disorders. AM. J. Gastroenterol. 2014;109(8);1141-57.
7. Siferi P., Staifi V.M., Franceschilli L. et al. Conservative and surgical treatment of chronic anal fissure: prospective longer term results. J. Gastrointest. Surg. 2010;5:117-123.
8. Add Elhady H.M., Othman I.H., Hablus M.A. et al. Long-term prospective randomized clinical and manometric comparison between surgical and chemical sphincterotomy for treatment of chronic anal fissure. S. Afr.J.Surg. 2009;47(4):12-4.
9. Шелыгина Ю.А. Колопроктология: клинические рекомендации. М.: «ГЭОТАР-Медиа», 2015.
10. Крылов Н.Н. Хроническая анальная трещина. Вестник хирургической гастроэнтерологи-ии. 2008;1:5-11.
11. Ривкин В.Л., Бронштейн А.С., Файн С.Н. Руководство по колопроктологии. М.: Медпракти-ка, 2001.
12. Samim M., Twigt B., Stoker L., Pronk A. Topical diltiazem cream versus botulinum toxin for the treatment of chronic anal fissure: a double-blind randomized clinical trial. Ann. Surg. 2012;255(1):18-22.
13. Wald A., Bharucha A.E., Cosman B.C., Whitehead W.E. ACG clinical guideline; management of benign anorectal disorders. AM. J. Gastroenterol. 2014;109(8):1141-57.
14. Воробьев Г.И. Основы колопроктологии. М.:ООО «Медицинское информационное агентство», 2006.
15. Кайзер Андреас М. Колоректальная хирургия. М.: Изд-во Панфилова; БИНОМ: Лаборатория знаний, 2011.
16. Филипс К.С. Колоректальная хирургия. М.: «ГЭОТАР-Медиа», 2009.
17. Rather S.A., Dar T.I., Malik A.A. et al. Subcutaneous internal lateral sphincterotomy (SILS) versus nitroglycerine ointment in anal fissure. A prospective study. Int. J. Surg. 13;2010:278-281.
18. Shao W.J., Li G.C., Zhang Z.K. Systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials comparing botulinum toxin injection with lateral
internal sphincterotomy for chronic anal fissure. Int. J. Colorectal . 2009;3:17-21.
19. Theodoropoulous G.E., Spiropopoulos V., Bramis K., A. Plastiras, Zografos A. Dermal flap advancement combined with conservative sphincterotomy in the treatment of chronic anal fissure. Am. Surg. 2015;81(2):133-42.
20. Leong K., Seow-Choen F. Lateral sphincterotomy compared with anal advancement flap for chronic anal fissure. Dis Colon Rectum, 1995; 38: 69-71.
21. Масляк В.М., Павловский М.П., Лозинский Ю.С., Варивода И.М. Практическая колопроктология. Львов: Сант, 1990.
22. Загрядский Е.А. Малоинвазивная хирургия геморроидальной болезни. М.: «ИПК «Дом книги», 2014.
REFERENCES:
1. Aminev A. M. Manual of proctology. K: Kujbyshevskoe kn. izd-vo, 1965.
2. Krylov N. N. Treatment of chronic anal fissure. Mezhdunarodnyj nauchno-issledovatel'skij zhurnal. 2015;6(37):114-119
3. Grucela A., Salinas H., Khaitov S. et al. Prospective analysis of clinician accuracy in the diagnosis of benign anal pathology: comparison across specialities and years of experience. Dis. colon rectum. 2010;53(1):47-52.
4. Nzimbala M.J., Bruyninx L., Pans A. et al. Chronic anal fissure: common aetiopathogenesis, with special attention to sexual abuse. Acta Chir. Belg. 2009;109(6):720-6.
5. Rivkin V. L., Bronstein A. S., FEIN S. N. Guide to Coloproctology. М.: Medical practice, 2001.
6. Wald A., Bharucha A.E., Cosman B.C., Whitehead W.E. ACG clinical guideline; management of benign anorectal disorders. AM. J. Gastroenterol. 2014;109(8);1141-57.
7. Siferi P., Staifi V.M., Franceschilli L. et al. Conservative and surgical treatment of chronic anal fissure: prospective longer term results. J. Gastrointest. Surg. 2010;5:117-123.
8. Add Elhady H.M., Othman I.H., Hablus M.A. et al. Long-term prospective randomized clinical and manometric comparison between surgical and chemical sphincterotomy for treatment of chronic anal fissure. S. Afr.J.Surg. 2009;47(4):12-4.
9. Sheligina Y. A. Coloproctology: clinical guidelines. M.: «GJeOTAR-Media», 2015.
10. Krylov N. N. Chronic anal fissure. Vestnik hirurgicheskoj gastrojenterologiii. 2008;1:5-11.
11. Rivkin V. L., Bronstein A. S., FEIN S. N. Guide to Coloproctology. M.: Medpraktika, 2001.
12. Samim M., Twigt B., Stoker L., Pronk A. Topical diltiazem cream versus botulinum toxin for
the treatment of chronic anal fissure: a double-blind randomized clinical trial. Ann. Surg. 2012;255(1):18-22.
13. Wald A., Bharucha A.E., Cosman B.C., Whitehead W.E. ACG clinical guideline; management of benign anorectal disorders. AM. J. Gastroenterol. 2014;109(8):1141-57.
14. Vorob'ev G. I. Coloproctology. M.: OOO «Medicinskoe informacionnoe agentstvo», 2006.
15. Kaiser, Andreas M. Colorectal surgery. M.: Izd-vo Panfilova; BINOM: Laboratorija znanij, 2011.
16. Philips K. S. Colorectal surgery. M.: «GJeOTAR-Media», 2009.
17. Rather S.A., Dar T.I., Malik A.A. et al. Subcutaneous internal lateral sphincterotomy (SILS) versus nitroglycerine ointment in anal fissure. A prospective study. Int. J. Surg. 13;2010:278-281.
18. Shao W.J., Li G.C., Zhang Z.K. Systematic review and meta-analysis of randomized controlled
trials comparing botulinum toxin injection with lateral internal sphincterotomy for chronic anal fissure. Int. J. Colorectal . 2009;3:17-21.
19. Theodoropoulous G.E., Spiropopoulos V., Bramis K., A. Plastiras, Zografos A. Dermal flap advancement combined with conservative sphincterotomy in the treatment of chronic anal fissure. Am. Surg. 2015;81(2):133-42.
20. Leong K., Seow-Choen F. Lateral sphincterotomy compared with anal advancement flap for chronic anal fissure. Dis Colon Rectum, 1995; 38: 69-71.
21. Maslyak V. M., Pawlowski M. P., Lozinski, J. S., M. I. Varivoda. Practical Coloproctology. L'vov: Sant, 1990.
22. E. A. Zagryadsky Little invasive surgery of hemorrhoidal disease. M.: «IPK «Dom knigi», 2014.
