CC BY
186
G
из истории ОФТАЛЬМОЛОГИИ
ГОНИОСКОПИЯ. КАК ВСЕ НАЧИНАЛОСЬ
© Н. Ю. Даль, Н. В. Чистякова
Кафедра офтальмологии с клиникой СПбГМУ им. академика И. П. Павлова, Санкт-Петербург
ф Со времени изобретения метода исследования угла передней камеры глаза прошло более ста лет. Много замечательных исследователей внесли свой вклад в развитие гониоскопии. Благодаря их усилиям гониоскопия стала неотъемлемой частью офтальмологического обследования и не утратила своей актуальности и в наши дни.
ф Ключевые слова: гониоскопия; угол передней камеры; гониолинза.
УДК 617.7 ГРНТИ 76.29.56 ВАК 14.00.0S
Первым человеком, с чьим именем связана история гониоскопии, был греческий офтальмолог Алек-сиос Трантас (Alexios Trantas), впервые предпринявший попытку исследования угла передней камеры (УПК) в человеческом глазу в 1898 году.
А. Трантас (рис. 1) родился в семье фермера в местечке Конитса, в Северной Греции в 1867 году. Закончил медицинский факультет в Университете в Афинах. В 1891 году отправился в Париж для изучения офтальмологии. В тот период времени во Франции практиковали такие прославленные офтальмологи, как Panas, De Wecker, Parinaud, Galezowski и другие. Трантас работал офтальмологом в Константинополе до 1922 года, до тех пор пока не был вынужден ввиду политических преследований переселиться в Афины, где он и продолжал практиковать до своей смерти. Умер Алексиос Трантас в 1961 году.
Трантас был изобретательным, проницательным клиницистом и плодовитым автором. Еще в девятнадцатом веке он изобрел метод исследования ресничного тела, ora serrata и прилежащей к ней сетчатки с помощью прямой офтальмоскопии с одновременным пальцевым давлением на склеру. В 1900 году он описал офтальмоскопическую картину этих анатомических отделов в норме и при патологии.
Так же в 1899 году он описал картину травматического иридодиализа. С помощью нового метода он смог увидеть циклодиализную щель между ресничным телом и внутренней поверхностью склеры и роговицы в области лимба. Это было удивительно, найти метод, позволяющий увидеть области глаза, находящиеся впереди экватора и прежде недоступные для исследователя в живом глазу. Он опубликовал свои результаты в шести статьях в 1901 годув Gazette Medicale a’Orient. Трантас представил свои дальнейшие наблюдения французскому офтальмологическому обществу в 1907 году. В приложении к одной из статей «Врожденный кератоглобус» он описал угол передней камеры глаза как с пальцевым вдавлением, так и без него с помощью прямой офтальмоскопии с использо-
ванием линз от +4 до + 15. Из текста следует, что он использовал данный метод и для исследования нормальных глаз. Трантас пишет: «Исследование угла передней камеры в нормальном глазу часто возможно даже без пальцевого давления; но с давлением можно видеть с уверенностью всю область до радужной оболочки».
В 1915 году вышла в свет статья с названием ««Заполнен ли Шлеммов канал кровью в нормальном глазу?», в которой автор отвечает на поставленный вопрос отрицательно. В 1915 году он делает несколько докладов на медицинском обществе в Константинополе и в Афинах, где показывает гониоскопическую картину угла передней камеры, предоставив соответствующие удивительно точные рисунки (рис. 2). Этот доклад не был опубликован до 1918 года, до окончания Первой мировой войны. В этой работе Трантас впервые использовал слово «гониоскопия».
В дальнейшем исследователи пытались увидеть УПК с помощью специальных контактных стекол, получивших название гониолинз. При помощи этих линз удалось избежать полного внутреннего отражения лучей, выходящих из УПК. Воспользовавшись контактным стеклом, австрийский офтальмолог Максимилиан Зальцманн (Maximillian Salzmann) в 1914 году сумел дать достаточно точное описание
УПК.
М. Зальцманн (рис. 3) родился в 1862 году в Австрии, в Вене. Окончил медицинский факультет Университета, в последствии стал ассистентом Эрнста Фукса (Ernst Fuchs) в университетской клинике глазных болезней в Вене.
Не зная о работах Трантаса, Зальцманн заинтересовался гониоскопией и сообщил о своих первых результатах Обществу врачей в 1913 году. В 1915 году он впервые опубликовал свои данные.
С 1911 по 1932 годы, Зальцманн был профессором и председателем отдела офтальмологии в Университете в Граце, в Австрии. Умер он там же, в
Рис. 1. Alexios Trantas
Рис. 2. Угол передней камеры, каким его видел Трантас
Граце, в 1954 году. Зальцманн известен своей книгой «Анатомия и гистология человеческого глаза». Он был не только талантливым офтальмологом, но и известным лингвистом, ботаником, математиком, художником, превосходно иллюстрируя свои научные работы.
Зальцманн пытался сначала исследовать угол передней камеры глаза с помощью прямой офтальмоскопии, но непрямая ему показалась лучше. Впервые УПК он наблюдал на глазу с буфтальмом и прозрачной роговицей. Он скоро понял, что таким методом угол передней камеры можно увидеть только в глазах с высокой миопией и, соответственно, с глубокой передней камерой. Подобное наблюдение уже было сделано Трантасом. Причины данного положения вскоре Зальцманну, человеку с аналитическим умом, стали очевидны.
Он рассчитал, что контактная линза с меньшим радиусом, чем у роговицы, облегчила бы офтальмоскопию передней камеры. С этой целью Зальцманн сначала использует склеральную контактную линзу Фика ^юк) с роговичным радиусом 8 мм, которая была разработана для исправления неправильного
Рис. 3. Maximilian Salzmann
роговичного астигматизма. Позже, он заказывает у Цейсса (Zeiss) контактную склеральную линзу с роговичным радиусом 7 мм, что делает процедуру гониоскопии чуть более легкой.
В свою первую статью о гониоскопии он включает шесть цветных иллюстраций, представляет черно-белую копию его оригинальной цветной иллюстрации, содержащей рукописные примечания. Зальцманн в своей статье описал и изобразил нормальный угол ПК и множество патологических состояний, в частности периферические передние синехии (гониоси-нехии), рецессию УПК после контузии глазного яблока. Он описал «сероватую» трабекулярную ленту, распознав ее как Шлеммов канал. Зальцманн заметил и изобразил красную окраску Шлеммова канала, что он связал с наличием в нем крови. Подобный феномен в здоровых глазах он не наблюдал. Однако нужно признать, что с помощью своего метода он не мог визуализировать угол на всем протяжении, что снижало информативность данных.
Вскоре после того, как была опубликована вторая статья Зальцманна, в 1915 году Трантас пишет издателю Мех Zeitschrift Augenheilkunde письмо с требованием признания за ним приоритета наблюдения угла передней камеры глаза, ссылаясь на свою статью от 1907 года. В своем ответе Зальцманн признает, что Трантас был изобретателем метода пальцевой компрессии склеры для визуализации ресничной и ретроцилиарной области и, что исследование угла передней камеры глаза автор проводил с использованием того же метода. Он подчеркнул, что и Трантас, и он сделали наблюдения почти одновременно и независимо друг от друга.
Трудно сказать, почему Зальцманн отказался от дальнейшего совершенствования своего метода гониоскопии. Возможно, он посчитал, что полностью описал богатство гониоскопической картины и со-
Рис. 4. Линза Кеппе
общил своим коллегам все, что могло быть замечено его методом. Возможно, он был обескуражен ограничениями в использовании столь трудоемкой и отнимающей много времени техники. Он пишет, что мог видеть угол только в течение «момента». Он быстро рисовал карандашом то, что видел и заканчивал рисунок в цвете позже по памяти. Мы знаем теперь, что его контактная линза не обеспечивала удовлетворительной визуализации угла. Показательно, что из его 35 изданных цветных рисунков, только три были сделаны с использованием контактной линзы. Кроме того, процесс гониоскопии предполагал исследование пациента в положении лежа, что затрудняло применение хорошо фокусированного света и сильных увеличительных систем. Данный метод исследования представлял собой фактически макрогониоскопию. После требования Трантасом признания приоритета в вопросе исследования УПК, Зальцманн, должно быть, попробовал пальцевой метод давления и посчитал его более удобным, чем его собственный. Так, в учебнике офтальмологии, Зальцманн для исследования угла передней камеры глаза, вначале описывает метод Трантаса, а уже после — исследование с помощью контактной линзы.
Трантас, изобретательный, но неакадемичный практик, разработал пальцевой метод давления для того, чтобы наблюдать цилиарную и ретроцилиар-ную область, и он естественно продолжил расширять метод для исследования угла передней камеры глаза. Зальцманн, академичный ученый, был убежден в важности исследования угла передней камеры глаза, что базировалось на его глубоких анатомических знаниях. Он использовал непрямую офтальмоскопию, так как это искусство было высоко развито в Венской офтальмологической школе.
В 1920 году Цейсс (Zeiss) усовершенствовал первую щелевую лампу, использовав изобретение
Рис. 5. Manuel Uribe Troncoso
лауреата Нобелевской премии Альвара Гульстранда (Allvar Gullstrand) и роговичный микроскоп Чапски (Czapski).
Немецкий офтальмолог Леонард Кеппе (Leonhard Коерре) усовершенствовал прежние методы исследования УПК, сконструировав в 1920 году собственную, улучшенную модель контактного стекла (рис. 4).
Кеппе вычислил математически наиболее подходящую форму контактной линзы и описал метод биомикроскопии угла передней камеры глаза с ней и щелевой лампой Цейсса, получив стереоскопическое 40-кратно увеличенное изображение. Чтобы уменьшить угол между осью наблюдения микроскопа и осветительным лучом, он установил специальное серебряное зеркало на щелевой лампе. Он исследовал пациента в положении сидя и мог осмотреть височный и носовой сегменты угла. Его метод был усовершенствован Ашером (Ascher) в 1924 году, и предполагал исследование пациента в положении лежа, что сделало возможным визуализацию нижнего и верхнего сегментов угла. Линза Кеппе стала весьма популярной и достаточно долго использовалась для прямой гониоскопии.
Кеппе исследовал случаи компенсированной глаукомы и нашел угол открытым. Он связал прогрессию глаукомного процесса с постепенным продвижением радужной оболочки к роговице. Из его записей следует, что основное внимание Кеппе уделял теоретическим аспектам, а не технике клинического исследования УПК. В следующее десятилетие методика гониоскопии развивалась главным образом благодаря трудам Трантаса и мексиканского офтальмолога Мануэля Урибе Тронкосо (Manuel Uribe Troncoso) (рис. 5).
Тронкосо родился в 1868 году в Толуке, Мексике, в семье из 16 детей. Закончил медицинский факультет Университета в Мехико, в 1890 году за-
щитил докторскую диссертацию на тему «Исследование герпетического кератита». В 1898 году он основал журнал Anales de Oftalmologia, который в 1918 годувлился в Американский офтальмологический журнал. С 1899 года работал в глазной клинике в Мехико. В 1907 году был мексиканским делегатом на XIII Международной конференции по гигиене в Берлине, после чего задержался в Европе на несколько лет. По его возвращению в Мексику организовывал кафедру гигиены.
В 1916 году Тронкосо отправился в Нью-Йорк, посвятил все свое время исключительно офтальмологии. Работал в качестве профессора на кафедре постдипломного медицинского образования в Нью-Йорке, в 1932 году был назначен на должность профессора в Глазном Институте в Колумбии, где работал до отставки. В 1937 году издает превосходную книгу по глазным болезням и атлас по офтальмологии. Транкосо умер в Нью-Йорке в 1959 году.
Причиной интереса Тронкосо к гониоскопии послужило изучение им этиологии и патогенеза глаукомы. Сначала он пытался использовать контактную линзу Кеппе и прямую офтальмоскопию. Освещение УПК при использовании подобного метода показалось ему недостаточным. В 1925 году он изобрел монокулярное устройство со сложной системой взаимосвязанных призм для одновременного освещения и наблюдения, позволявшее исследовать УПК у больного в положении лежа. Это устройство Тронкосо впервые назвал гониоскопом. Наблюдение можно было производить с 10- и 18-кратным увеличением. Для гониоскопии он также использовал линзу Кеппе, получая, таким образом, 30-кратное увеличение изображения. Своей работой «Гониоскопия и ее применение», вышедшей в том же 1925 году. Тронкосо вызвал большой интерес специалистов к новому методу исследования.
Позднее в своих прекрасно иллюстрированных статьях он описал угол передней камеры при различных формах глаукомы. В 1947 году Тронкосо суммировал свой обширный опыт в первой полноценной книге по гониоскопии. Тронкосо первым ввел анатомическую терминологию структурных элементов угла и идентифицировал их при гониоскопии.
Интерес Трантаса к гониоскопии, тем временем, не угасал, однако, работы его привлекали не столь обширное внимание специалистов, поскольку писал он преимущественно на греческом языке. В 1928 году появляется публикация Трантаса на французском языке, где он описал известные на тот момент методы гониоскопии, от самой простой процедуры наблюдения угла передней камеры невооруженным глазом и с помощью увеличительной лупы, до наиболее сложного стереоскопического иссле-
дования с помощью щелевой лампы Гульстранда и контактной линзы Кеппе.
С 1924 года Трантас использует щелевую лампу Цейсса или бинокулярный микроскоп Кеппе в сочетании с компрессией склеры, или бинокулярный микроскоп с контактной линзой Кеппе и специальной лампой для освещения. Он замечает, что большинство глаз с компенсированной по внутриглазному давлению глаукомой имеют открытый угол; глаза с некомпенсированным внутриглазным давлением — узкий, но тоже открытый угол. Он обнаруживает различие между передними периферическими синехиями и просто иридо-корнеальным контактом. Давление на область лимба позволило дифференцировать эти два состояния. Трантас подтвердил, что кровь в Шлем-мовом канале не обнаруживается в здоровых глазах и при глаукоме, но часто наблюдается в гипотоничных глазах. В 1935 году Трантас вместе со своим племянником и давним коллегой Н. Трантасом издает монографию на греческом языке. В основу монографии легли собственные наблюдения, описано около 1000 случаев заболеваний. Трантас совершенствовал методику гониоскопии и активно публиковал статьи на эту тему до конца жизни, тем не менее, ему так и не удалось дифференцировать гониоскопические проявления основных типов первичной глаукомы.
В 1927 году шведский офтальмолог Торбурн (Thorburn), занимаясь проблемой взаимосвязи наличия передних периферических синехий и развития глаукомы, исследовал пациентов в положении лежа с контактной линзой Кеппе, с четырехкратным увеличением. УПК при этом освещался низковольтовой лампой, заключенной в металлический цилиндрический кожух приблизительно 30 мм в диаметре с фокусирующей линзой. В ходе своих исследований Торбурн сделал вывод о том, что в подавляющем большинстве случаев при первичной глаукоме угол передней камеры открыт.
Торбурн был первым, кто сфотографировал угол передней камеры. Он наблюдал глаз с открытым углом, после инстилляции гомотропина в который резко повысилось внутриглазное давление — с 20 до 80 мм рт. ст. На высоте приступа была выполнена гониоскопия, в ходе которой Торбурн не обнаружил элементов УПК, т. е. угол был закрыт. Закапывание Эзерина понизило внутриглазное давление до 15 мм рт. ст. и угол открылся снова. Исследователь объяснил свое наблюдение блокадой корнем радужки путей оттока внутриглазной жидкости.
Данные Торбурна были в дальнейшем подтверждены наблюдениями Вернера (Werner) в 1933 году с использованием обширного клинического материала и подобной техники гониоскопии, за исключением использования бинокулярного микроскопа.
Рис. 6. Otto Barkan
До 1936 года техника гониоскопии постоянно усовершенствовалась от простых методов Трантаса и Зальцманна к стереоскопической микроскопии УПК с помощью щелевой лампы и линзы Кеппе. Техника Кеппе теоретически была оптимальной, но на практике — очень громоздкой и неудобной. Щелевая лампа Гульстранда-Цейсса была так же тяжела и неудобна, оси освещения и наблюдения не совпадали и было необходимо использовать по крайней мере две руки, чтобы совместить световой луч и микроскоп. Источник света был слаб, поэтому высокое разрешение было невозможно. Торбурн, Вернер и Ваннас (Vannas) использовали переносные инструменты, более легкие при манипуляциях, но с еще более слабыми источниками света. Недостаток монокулярного гониоскопа Тронкосо заключался в отсутствии стереоскопичности и, опять же, яркого источника света. Неудивительно, что наблюдения Трантаса и Зальцманна не были значительно улучшены последующими исследователями. Все офтальмологи сошлись на том, что причиной некомпенсированной по ВГД глаукомы были гониосинехии. В поисках новых методов гониоскопии наступило затишье.
Американский врач Отто Баркан (Otto Barkan) (рис. 6) в 1936 году предложил использовать гониоскопию в постоянной работе офтальмологических клиник как неотъемлемую часть обследования пациентов и внес свой вклад в интерпретацию картины УПК, технику гониоскопии и объяснение механизмов развития глаукомы.
Отто Баркан родился в Сан-Франциско в 1887 году в семье Адольфа Баркана, профессора медицинского факультета Стэнфордского Университета. Изучал физиологию в колледже в Оксфорде и медицину в университете в Мюнхене, где получил доктор-
скую степень в 1914 году. Знания по офтальмологии приобрел в Мюнхене и Вене, жил в Сан-Франциско с 1921 года до своей смерти в 1958 году. Работал на медицинском факультете в Стэнфордском Университете, получил широкое признание благодаря своей работе по глаукоме. В 1936 году Баркан опубликовал статью «О генезе глаукомы», в которой дал классификацию первичной глаукомы, основанную на гониоскопических данных. Выполнить это ему позволила техника гониоскопии с большим увеличением, стереоскопическим изображением и отличным освещением. Он объединил контактную линзу Кеппе, щелевую лампу и бинокулярный микроскоп Цейсса с 40-кратным увеличением, установив щелевую лампу и микроскоп на пол и освободив тем самым руки исследователю.
Он предположил, что склерозирование трабекулярной сети является причиной повышения внутриглазного давления и разработал метод внутренней трабекулотомии под микроскопическим наблюдением. Спустя 30 лет, преимущества такой операции были подтверждены благодаря успеху использующихся до сих пор наружной трабекулотомии и трабекулэктомии. Для лечения глаукомы с закрытым УПК корнем радужки Баркан активно пропагандировал использование периферической иридэктомии. Для лечения врожденной глаукомы он впервые стал использовать гониотомию, предположив, что причиной данного состояния является наличие патологической мембраны в трабекулярной сети. Разработка этой операции считается фундаментальным вкладом Отто Баркана в практическую офтальмологию. Для хирургии на структурах угла он изобрел легкую переносную лампу и специальную контактную линзу с одной усеченной стороной в области лимба для свободного введения инструментов в переднюю камеру глаза. Для рутинной гониоскопии он разработал маленькую, но мощную лампу с подвижной фокусирующей линзой и легким бинокулярным микроскопом с 10—20-кратным увеличением, который подвешивался к потолку.
Значительный прорыв в области обследования УПК произошел в 1938 году, когда швейцарский офтальмолог Ханс Гольдманн (Hans Goldmann) (рис. 7) предложил для осмотра УПК специальный прибор — зеркальный гониоскоп. С помощью этого прибора стало возможным проводить обследование всех отделов УПК путем поворота гониоскопа вокруг своей оси у пациента в положении сидя. Это позволило использовать для осмотра УПК щелевую лампу. Так возникла методика, получившая название биомикрогониоскопия. В дальнейшем было предложено множество модификаций линзы Гольдмана, а
Рис. 7. Hans Goldmann
биомикрогониоскопия открыла новые возможности для диагностики и клинической характеристики целого ряда заболеваний глаз.
В настоящее время мы берем трехзеркальную линзу Гольдмана, садимся к щелевой лампе с превосходным коаксиальным освещением и можем наблюдать элементы угла передней камеры в любом увеличении, оценивать состояние стекловидного тела, рассматривать стереоскопически диск зрительного нерва, макулярную зону и периферию глазного дна.
Гониоскопия не утратила своей актуальности и является сегодня одним из важнейших методов клинического исследования глаза не только при глаукоме, но и при других заболеваниях. Прогресс не стоит на месте, постоянно разрабатываются новые, бесконтактные системы для осмотра угла передней камеры. Используются новейшие технологии, позволяющие проводить не только качественный, но и количест-
венный анализ структур УПК, в частности созданы приборы для проведения оптической когерентной томографии переднего отдела глаза (Visante™ OCT, Carl Zeiss), сканирующий анализатор глубины периферической части передней камеры (SPAC, Takagi), ультразвуковой биомикроскоп (UBM) и многие другие. Однако гониоскопия остается наиболее доступным и вместе с тем надежным способом исследования структур угла передней камеры.
Более ста лет прошло с первых попыток Трантаса заглянуть в угол передней камеры глаза с применением элементарных методик до развития современной техники биомикрогониоскопии. Эта история является прекрасным примером того, что может достигнуть человек, когда глаз наблюдает, интеллект анализирует, а инициатива поощряется.
СПиСоК ЛиТЕРАТУРЫ
1. Gorin G., Posner A. Slit lamp gonioscopy // Third Edition. Chapter 3. History of gonioscopy. — Williams and Wilkins, 1957. — P. 37-52.
2. DellaportaA. Historical notes on gonioscopy //Surv Ophthalmol. — 1975. — Vol. 20, N 2. — P. 137-149.
GONIOSCOPY. HOW IT BEGAN
Dal N. Yu., Chistiakova N. V.
G Summary. The method for anterior chamber angle examination was invented more than a hundred years ago. Many outstanding researchers have contributed to the development of gonioscopy. Thanks to their efforts, gonioscopy became one of the essentials of the ophthalmologic examination and did not lose its applicability at the present day.
G Key words: gonioscopy; anterior chamber angle; goniolens.
Сведения об авторах:
Даль Никита Юрьевич — к. м. н., доцент, кафедра офтальмологии СПбГМУ им. акд. И. П. Павлова,
197089, Санкт-Петербург, ул. Л. Толстого, д. 6—8. корпус 16, E-mail: nickdahl@mail.ru
Чистякова Наталья Викторовна — клинический ординатор кафедры офтальмологии СПбГМУ им. акад. И. П. Павлова, 197089, Санкт-Петербург, ул. Л. Толстого, д. 6—8. корпус 16, E-mail: nickdahl@mail.ru
Dal Nikita Yurevich — candidate of medical science, assistant professor, Department of Ophthalmology of the I. P. Pavlov State Medical University of St.Petersburg, 197089, Saint-Petersburg, Lev Tolstoy st., 6—8, building 16. E-mail: nickdahl@mail.ru
Chistyakova Natalya Viktorovna — Department of Ophthalmology of the I. P. Pavlov State Medical University of St.Petersburg, 197089, Saint-Petersburg, Lev Tolstoy st., 6—8, building 16. E-mail: nickdahl@mail.ru
