CC BY
70
УДК 617. 7 - 007. 681 - 089. 8
ЭФФЕКТИВНОСТЬ СИНУСОТРАБЕКУЛОЭКТОМИИ С ИНТРАСКЛЕРАЛЬНЫМ МИКРОДРЕНИРОВАНИЕМ ИМПЛАНТАТОМ НА ОСНОВЕ УГЛЕРОДА В ЛЕЧЕНИИ ОТКРЫТОУГОЛЬНОЙ ГЛАУКОМЫ
З.А. Даутова, Х.Р. Гарифуллина, Р.Р. Абдуллин
Уфимский НИИ глазных болезней, Альметьевская центральная районная больница (главврач - Ф.Ф. Агзамов) РТ
Несмотря на значительные успехи в диагностике, хирургическом и медикаментозном лечении, глаукома остается одной из серьёзных проблем современной офтальмологии и во многих регионах Российской Федерации занимает ранговое место в первичной инвалидности по зрению [1, 4]. Хирургический метод в лечении некомпенсированной глаукомы является наиболее радикальным и позволяет обеспечить стабилизацию уровня внутриглазного давления (ВГД) и зрительных функций. Основная причина истощения гипотензивного эффекта антиглаукоматоз-ных операций заключается в активной регенерации тканей глаза в области хирургического вмешательства [3]. Одним из путей предотвращения преждевременного заращения вновь созданных путей оттока внутриглазной жидкости (ВГЖ) является применение имплантатов на основе различных материалов: акрилата, полиуретана, гидрогеля, полиэстера, нике-лида титана [2, 5, 6, 7]. Каждый из них имеет свои преимущества и недостатки, ибо не все предлагаемые материалы обладают необходимой эластичностью и биосовместимостью к тканям глаза.
Целью данного исследования являлось повышение эффективности хирургического лечения открытоугольной глаукомы путём использования микродренажа на основе чистого углерода.
Материал для микродренажа на основе чистого углерода обладает хорошей эластичностью, ареактивен к тканям глаза, не обладает раздражающим, местнотоксическим действием на организм, инертен и соответствует требованиям, предъявляемым к материалам медицинского назначения (патент RU 2030173, 1995). Имеется разрешение Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации к применению изделия в медицинской практике (ТУ 9393-00110992110-96, государственный регистрационный номер 42/99-1804-0498 от
30.12.1999). Материал представляет собой гигроскопичный тканный микроволокнис-тый химически чистый углерод. Основу его составляют углеродные нити черного цвета диаметром 500 мкм, которые при помещении в стерильный физиологический раствор размягчаются, что позволяет формировать имплантат необходимого размера и формы. Стерилизация имплантатов перед использованием осуществляется в сухожаровом шкафу при температуре 180°С в течение одного часа или ав-токлавированием под давлением 2 Атм в течение одного часа.
Клиническую эффективность предлагаемого имплантата изучали по результатам 200 операций по поводу открытоугольной некомпенсированной глаукомы. Больные были подразделены на 2 клинические группы в зависимости от хирургического вмешательства. Исследуемую группу составили 100 пациентов (100 глаз), которым синусотрабекулоэктомию проводили с использованием углеродного дренажа (СТЭКУИ) - приоритетная справка по заявке на изобретение № 2006142429/14 от 22.11.2006 г. Контрольную группу составили 100 больных (100 глаз), которых оперировали методом синусотрабекулоэк-томии без имплантата по традиционной методике (СТЭК). Продолжительность заболевания глаукомой колебалась от одного месяца до 7 лет. Сравниваемые группы были однородны по возрасту: средний возраст больных в основной группе составлял 69,8±0,96 года, в контрольной -67,2±0,89. Одинаковы группы были и по полу: в основной группе 60 мужчин и 40 женщин, в контрольной - соответственно 52 и 48.
Не обнаружено статистически значимых различий также в распределении больных в обеих группах по стадии глаукомного процесса, а также по наличию сопутствующих заболеваний (системный атеросклероз, ишемическая болезнь сердца, в том числе перенесенный инфаркт
37. «Казанский мед. ж.», № 6.
577
миокарда, гипертоническая болезнь и сахарный диабет).
Методы офтальмологического обследования включали биомикроскопию на щелевой лампе "Carl Zeiss Jena" и "Opton" (Германия) по стандартной методике, гониоскопию с использованием четырехзеркальной линзы Ван-Бойнингена и трехзеркальной линзы Гольдмана, компьютерную периметрию на периметре "Synimed" с применением программы Fast Threshold Cent 30, суточную тонометрию бесконтактным тонометром "Xpert NCT" (США) в автоматическом режиме (P, мм Hg). Также проводили электротонографию на тонографе фирмы "Mentor" (США). Оценивали показатели истинного ВГД (P0, мм Hg), минутный объём водянистой влаги (F, мм3/мин), коэффициент лёгкости оттока (C, мм3 / мм Hg х мин), коэффициент Беккера (КБ, P0/C). В послеоперационном периоде для выявления отслойки сосудистой оболочки использовали A/B-SCAN SYSTEM 835 Humphrey (США).
Показанием к оперативному вмешательству считали отсутствие компенсации ВГД на фоне местной медикаментозной терапии.
Методика синусотрабекулоэктомии с микродренированием углеродным имплантатом (СТЭКУИ). После обработки операционного поля и традиционного обезболивания накладывали векорасширитель и фиксирующий шов на верхнюю прямую мышцу. Отступив от лимба на 6,0-7,0 мм, рассекали конъюнктиву с теноновой капсулой, отсепаровывали конъюнктивальный лоскут до лимбальной области. По необходимости производили минимальную коагуляцию поверхностных сосудов склеры. Особенностью выполнения данного этапа операции были минимальная трав-матизация теноновой капсулы и практически отсутствие термокоагуляции сосудов склеры.
После обнажения операционного поля на склере при помощи алмазного скальпеля выкраивали поверхностный склеральный лоскут основанием к роговице с вовлечением стромы роговицы до 0,5-
1,0 мм. Ориентировочная толщина лоскута в большинстве случаев составляла 300-350 мкм, что соответствует 1/3 толщины склеры. У более молодых пациентов при наличии массивной теноновой капсулы и толстой склеры лоскут старались делать глубже (350 мкм). У больных с миопической рефракцией с учетом наличия тонких оболочек глаза формиро-
вали более тонкий лоскут. Переключали микроскоп на большее увеличение и выкраивали склеральный лоскут треугольной формы со сторонами в 5 мм. Хирургическими ориентирами данного этапа были появление чисто роговичной ткани, выпускников шлеммова канала и просвечивание сосудистой оболочки глаза. Границами дефекта в склере считали переднее пограничное кольцо Швальбе и проекцию цилиарного тела. Затем производили пара-центез и декомпрессию глаза путем эвакуации внутриглазной жидкости. На фоне нормализованного офтальмотонуса иссекали участок глубоких тканей треугольной формы. Из предварительно подготовленного материала (углерода) изготавливали имплантат в виде кусочка волокнистой ткани длиной 2,0-3,0 мм, шириной 1,01,5 мм, который укладывали в ложе склеры. Дистальную часть имплантата вводили в переднюю камеру на глубину 0,5-
1,0 мм. Возможно использование имплантата гофрированной формы или в виде пучка волокон. Имплантат фиксировали двумя узловыми синтетическими швами 10/0. На склеральный лоскут накладывали узловой шов. Конъюнктиву герметизировали непрерывным швом.
В послеоперационном периоде всем больным проводили противовоспалительную и профилактическую антибактериальную терапию: ежедневные 5-кратные инстилляции нестероидных противовоспалительных 0,1%) и антибактериаль-
ных препаратов (Cipromed 0,3%). Перорально назначали ингибиторы простоглан-динов (индометацин по 25 мг 3 раза в день в течение 7 дней).
По прошествии 2 часов после оперативного вмешательства и прекращения действия анестезии больным разрешали подниматься и свободно передвигаться. В амбулаторных условиях больным назначали инстилляции раствора Diclo-F с последующим осмотром через 7 дней. Далее проводилось диспансерное наблюдение в сроки 1, 3, 6 месяцев и от одного года после операции. Максимальный срок наблюдения достигал 2,5 года.
Статистическую обработку результатов производили на персональном компьютере с использованием программы "MED-STAT" для медицинских и биологических наблюдений с вычислением средних величин, средней ошибки и оценки достоверности различия (критерия t Стьюдента).
При биомикроскопии в обеих группах до операции отмечалась идентичная кар-
тина: извитость сосудов конъюнктивы, роговица не изменена или наблюдались изменения различной выраженности в виде arcus senilis. Глубина передней камеры была средней, влага прозрачной. Дистрофические изменения радужной оболочки чаще затрагивали пигментный листок и область зрачкового края. Форма зрачка у всех была округлой, положение центральное; диаметр зрачка составлял 2,5-3,5 мм, реакция на свет вялая.
В первые сутки в зоне операции у больных основной группы отмечалась локальная воспалительная реакция конъюнктивы в виде незначительного отека, в дальнейшем на 3—7-е сутки она была купирована. Фильтрационная подушечка была умеренно разлитая. Роговица оставалась прозрачной, гладкой, блестящей с сохранением чувствительности. Передняя камера средней глубины с прозрачной влагой. Радужная оболочка в цвете не изменялась. Подвижность конъюнктивы над местом операции была несколько ограничена. Во всех случаях имплантат оставался в сформированном ложе склеры, сохраняя свою форму и объем. Тенденции к резорбции не было в течение всего срока наблюдения.
Гониоскопическая картина, проведенная через 1 и 3 месяца, не выявила каких-либо существенных изменений. Угол передней камеры оставался открытым, зона операции четко контурировалась на фоне окружающих тканей в виде участка прямоугольной или щелевидной формы со вставленным имплантатом черного цвета. Фрагмент имплантата длиной 0,5—1,0 мм находился в передней камере глаза. Блокады зоны операции корнем радужки не было. Отличительной особенностью гониоскопи-ческой картины была возможность визуального определения места выхождения имплантата в угол передней камеры глаза.
Оценка гипотензивного эффекта при наблюдении до 3 месяцев показала нормализацию офтальмотонуса у 100 больных на 100 глазах (табл. 1). В 98% случаев послеоперационный период протекал без осложнений, в 2% — наблюдалась умеренная цилиохориоидальная отслойка, купированная консервативным лечением и не потребовавшая увеличения сроков нахождения в стационаре.
При обследовании через 6 месяцев средний уровень Р составлял 19,90 ±2,20 мм Hg, P0 — 14,70±2,00 мм Hg, F — 1,40± ±0,17 мм3/мин, C — 0,25±0,03 мм3/мм Hg х мин, P0/C — 59±6. Гидродинамические
Таблица 1
Динамика офтальмотонуса и показателей гидродинамики у пациентов основной (СТЭКУИ) группы до и после операции
Показатели Основная группа (n =100)
до операции через один месяц после операции через 3 месяца после операции
Тонометрическое
ВД К м м рц Ч f-H Р2 32,10±3,14 19,40±2,13* 19,80±2,37*
Истинное ВГД
(Р0, мм Б^) 29,30±2,87 16,40±1,80* 18,30±2,19*
Минутный объем
ВГЖ (Б, мм3/мин) 1,90±0,18 1,59±0,17 2,57±0,30
Коэффициент
легкости оттока
ВГЖ (С, мм3/мм
Бg х мин) 0,11±0,01 0,27±0,02* 0,30±0,03*
Коэффициент
Беккера (Р0/С) 249±24 57±6* 61±7*
* р<0,05 - по сравнению с исходным уровнем.
показатели после операции при различных стадиях глаукомы достоверно не различались (табл. 2).
В целом нормализация ВГД сохранялась на 97 (97%) глазах. Острота зрения оставалась прежней на 90 (90%) глазах. На 10 (10%) глазах произошло снижение остроты зрения за счет манифестации или прогрессирования уже имеющейся катаракты. Стабилизация состояния поля зрения сохранялась на 92 (92%) глазах. У 8 (8%) пациентов суммарные границы поля зрения сузились в среднем на 100°, расширение границ поля зрения не отмечено.
Отдаленные результаты синусотрабе-кулоэктомии с интрасклеральным микродренированием имплантатом углерода прослежены у 76 больных (76 глаз). Исследования показали, что разлитая фильтрационная подушечка сохранялась до 2,5 лет. Воспалительной реакции со стороны радужки не было. В области проведения операции наблюдалось умеренное ограничение подвижности конъюнктивы. Воспалительной реакции со стороны конъюнктивы и склеры не было. При осмотре оптических сред роговица была гладкой, прозрачной, блестящей; передняя камера оставалась средней глубины с прозрачной влагой. Зрачок находился в центре, округлой формы, диаметром 3-3,5мм с живой реакцией на свет. Радужка была интакт-ной. При гониоскопии в эти сроки наблюдения было отмечено, что операция на профиль угла передней камеры влияния не оказывала. На 65 (86%) глазах угол передней камеры оставался широким, на 18
Таблица 2
Показатели гидродинамики в группе больных с СТЭКУИ в зависимости от стадии глаукомного процесса через 6 месяцев и 2,5 года после операции (р>0,05)
Стадия глаукомы n Показатели
P, мм Hg P0, мм Hg F, мм3/мин C, мм3/мм Hg х мин Р0/С
I 20 19,40±1,91 14,30±2,01 1,42±0,16 0,26±0,03 55±7
9 20,2±2,4 14,4±2,1 1,19±0,15 0,27±0,02 53±7
II 31 19,90±2,42 14,60±1,84 1,19±0,14 0,26±0,04 56±4
25 21,3±3,1 15,4±2,4 1,59±0,23 0,25±0,03 62±9
III 49 20,40±2,34 15,30±2,25 1,59±0,23 0,23±0,03 67±6
42 23,8±2,8 18,8±2,2 2,04±0,24 0,22±0,03 85±8
Примечание. В числителе - показатели процесса через 6 месяцев после операции, в знаменателе - через
2,5 года.
Таблица 3
Функциональные результаты синусотрабекулоэктомии с микродренированием углеродным имплантатом у больного К. 65 лет
Критерии оценки Сроки наблюдения
до операции через 7 дней через 3 месяца через 6 месяцев через 2,5 года
Острота зрения 0,3 с корр. 0,3 с корр. 0,3 с корр. 0,3 с корр. 0,3 с корр.
-1,0Д = 0,7 -1,0Д = 0,7 -1,0Д = 0,7 -1,0Д = 0,7 -1,0Д = 0,7
Поле зрения, 460 463 457 450 453
163 130 135 135 130
Тонометрия, мм Бg 29 18 19 21 21
Р0 - 28,2 P0 - 13,4 P0 - 14,6 P0 - 15,8 P0 - 16,1
Данные тонографии Б - 2,2 F - 1,4 F - 1,19 F - 1,59 F - 1,23
С - 0,1 C - 0,28 C - 0,27 C - 0,25 C - 0,23
Р0/С - 280 P0/C - 46 P0/C - 52 P0/C - 60 P0/C - 69
Данные гониоскопии УПК широкий, УПК широкий, профиль высокий, вершина острая, пигмен-
профиль высокий, тация II ст. На 12 час.- образование черного цвета размером
вершина острая, пигментация II ст. 0,5х0,5 мм, выступающее в переднюю камеру на 1,0 мм.
(24 %) - средним. При осмотре угла передней камеры были видны все опознавательные зоны. Средний уровень Р составлял 21,76±2,86 мм Бg, Р0 - 16,20±
±2,11 мм Бg, Б - 1,60±0,20 мм3/мин, С -0,24±0,02 мм3/мм Бg х мин, Р0/с - 66±8. Имелась тенденция к увеличению ВГД и снижению коэффициента легкости оттока по мере выраженности глаукомного процесса, но различие гидродинамических показателей при различных стадиях глаукомы было недостоверным (табл. 2).
Предлагаемый способ оказался эффективным при всех стадиях глаукомы. В целом нормализация гидродинамики была стабильной на 73 (96%) глазах. У 9 (11,8%) больных острота зрения снизилась, у 67 (88%) - не изменилась.
Эффективность предложенного способа хирургического лечения первичной открытоугольной глаукомы иллюстрируется следующим примером.
К., 65 лет, госпитализирован с жалобами на "туман" перед правым глазом по утрам, прогрессивное снижение зрения. В течение 2 лет он наблюдался у
окулиста по месту жительства по поводу глаукомы, получал местное гипотензивное лечение (0,5% Sol. Ocumedi 2 раза в день). В анамнезе ишемическая болезнь сердца. При офтальмологическом обследовании острота зрения правого глаза равнялась 0,3 с коррекцией - 1,0Д-0,7. Биомикроскопия показала очаговую деструкцию зрачковой каймы радужки, зрачок круглый в центре, реакция на свет сохранена, хрусталик и стекловидное тело прозрачные. Диск зрительного нерва бледный с глаукоматозной экскавацией, умеренный сдвиг сосудистого пучка в носовую сторону. При гониоскопии отмечался широкий угол передней камеры (УПК) с высоким профилем, острой вершиной, экзогенной пигментацией II степени. Тонометрия: P составляло 28-32 мм Hg. Тонография: Р0 - 28 мм Hg, С - 0,1 мм3/ мм Hg х мин, Р0/C = 280. Поле зрения: сужение границ с носовой стороны на 10-15°. По результатам проведённого обследования был выставлен диагноз: OD -первичная открытоугольная глаукома II "b". Рекомендовано хирургическое лечение. Произведена си-нусотрабекулоэктомия с интрасклеральным микродренированием углеродным имплантатом. В ходе операции и послеоперационном периоде осложнений не наблюдалось. Течение реабилитационного периода было без особенностей. Прослежены функциональные результаты вмешательства сроком до
2,5 лет (табл. 3).
Таким образом, используемый имплантат из углерода показал себя оптимальным в качестве микродренажа. Он является высокобиосовместимым материалом. Благодаря своей волокнистой и волнообразной структуре имплантат способствует формированию и длительному существованию дренажа по вновь созданным путям оттока, что служит одним из механизмов стойкого гипотензивного эффекта этого хирургического способа лечения глаукомы. Предложенный способ хирургического лечения глаукомы, заключающийся в проведении синусотрабекулоэктомии с введением имплантата на основе химически чистого углерода, позволяет добиться более выраженного, чем при классической синусотрабекулоэктомией, гипотензивного эффекта с сохранением зрительных функций.
ЛИТЕРАТУРА
1. Даутова З.А., Саяпов Н.Г., Шаммасова Э.Р. VII съезд офтальмологов России: Тез. докл. - М., 2005. - С. 82.
2. Еременко А.И., Махитаров С.Г., Рахман Хаби-бур, Малышев А.В. // Сверхэластичные имплантаты с памятью формы в медицине: Матер. докл. Междунар. конфер. - Новосибирск, 1995. - С. 24.
3. Лебедев О.И. // Вестн. офтальмол. - 1993. -№ 1. - С. 36-36.
4. Либман Е.С., Шахова Е.В., Чумаева Е.А. VII съезд офтальмологов России: Тез. докл. — М., 2000. — С. 251.
5. Сапрыкин П.М., Бакуткин В.В. // Офтальмохирургия. — 1989. — № 1—2. — С. 44—46.
6. Чеглаков Ю.А., Кадымова Ф.Э., Копаева С.В. // Офтальмохирургия. — 1990. — № 2. — С. 28—31.
7. Morteno A.C. // British J. Ophthalmol. — 1977. — Vol. 61.— P. 120—125.
Поступила 17.02.07.
THE EFFECTIVES OF SINUS-TRABECULECTOMY WITH INTRASCLERAL MICRO-DRAINAGE USING A CARBON BASED IMPLANT IN TREATMENT OF OPEN-ANGLE GLAUCOMA Z.A. Dautova, H.R. Garifullina, R.R. Abdullin
S u m m a r y
The aim of this study was to increase the effectiveness of su rgical treatment of open-angle glaucoma by using a pure carbon based implant. 200 sinus-trabe-culectomy operations were carried out for treatment of open-angle glaucoma. The main trial group included 100 patients (100 eyes) operated using the carbon based implant. 100 patients (100 eyes) of the control group were operated by the traditional method. The carbon based implant showed to be very biocompatible and an optimal material for micro-drainage, which due to its structure enables formation and long-term function of the humor microfiltration through the new outflow paths. The proposed method of surgical treatment of glaucoma makes it possible to achieve a much more evident hypotensive effect with preservation of the visual function in comparison with a classical sinus-trabeculectomy.
УДК 616. 314. 2 — 089. 23 — 05
ОПРЕДЕЛЕНИЕ АДАПТАЦИИ ПАЦИЕНТА К НЕСЪЕМНОЙ ОРТОДОНТИЧЕСКОЙ ТЕХНИКЕ
И.Н. Дегтярева
Кафедра по подготовке интернов стоматологов (зав. - канд. мед. наук Р.Т. Буляков) Башкирского государственного медицинского университета, Республиканская стоматологическая поликлиника (главврач - Р.Т. Буляков), г.Уфа
Планирование комплексного ортодон-тического лечения является ответственным и сложным периодом в ортодонтической практике. Оно зависит в основном от опыта и компетентности врача, способности прогнозировать результаты лечения. Нередко применение современных способов ортодонтического лечения не позволяет достигнуть желаемого результата из-за недостаточного учета психологической готовности пациента к лечению и его веры в успешность последнего [5].
Целью исследования являлось изучение основных причин, влияющих на эффективность и качество ортодонтического лечения, анализ процесса адаптации пациента к несъемной ортодонтической технике.
Обследование проводили на базе ор-тодонтического отделения Республиканской стоматологической поликлиники г. Уфы. Для оценки мотивации пациентов с зубочелюстными аномалиями к ор-тодонтическому лечению было проведено анкетирование всех обратившихся пациентов. Каждая анкета включала 37 вопросов. Состояние адаптации к несъемной ортодонтической технике оценивалось в группе из 181 пациента в возрасте от 15 лет и старше (мужчин - 19,7%, женщин -80,3%). Степень адаптации пациента к несъемной ортодонтической технике мы оценивали по разработанному опроснику АКОЛ через месяц после фиксации брекетов. Пациент отвечал "да" или "нет" на
