CC BY
10
ЕД ЛЕКЦИИ
Головные боли (первичные). Часть II
Авдей Г.М., Кулеш С.Д., Оганесян А.А., Оганесян Н.А., Оганесян С.Н.
Гродненский государственный медицинский университет, Беларусь
Audzei G.M., Kulesh S.D., Oganesyan A.A., Oganesyan N.A., Oganesyan S.N.
Grodno State Medical University, Belarus Headaches (primary). Part II
Резюме. Представлены классификация и клиническая характеристика первичной головной боли (головная боль напряжения, кластерная
головная боль и тригеминальные вегетативные цефалгии).
Ключевые слова: головная боль напряжения, кластерная головная боль.
Медицинские новости. — 2023. — №5. — С. 53—57. Summary. The classification of headache, clinical characteristics of primary headache (tension headache, cluster headache and trigeminal autonomic cephalgia) are presented.
Keywords: tension headache, cluster headache, trigeminal autonomic cephalgia. Meditsinskie novosti. - 2023. - N5. - P. 53-57.
Головная боль напряжения
Головная боль напряжения - это наиболее частая форма первичной цефалгии. По разным данным, головная боль напряжения эпизодически возникает более чем у 80% населения, а у 10% людей она возникает часто, у 2-3% взрослых и иногда у детей может приобретать хроническую форму [13]. Юловная боль напряжения (Глава 2 МКГБ-3 бета, 2013) классифицируется следующим образом.
1.1. Нечастая эпизодическая ГБН (не более 12 дней в течение в течение года).
1.1.1. Нечастая эпизодическая ГБН, сочетающаяся с напряжением перикра-ниальных мышц.
1.1.2. Нечастая эпизодическая ГБН, не сочетающаяся с напряжением пери-краниальных мышц.
1.2. Частая эпизодическая ГБН (более 12 дней, но менее 180 дней в течение года).
1.2.1. Частая эпизодическая ГБН, сочетающаяся с напряжением перикра-ниальных мышц.
1.2.2. Частая эпизодическая ГБН, не сочетающаяся с напряжением пери-краниальных мышц.
1.2.3. Хроническая ГБН (более 15 дней в месяц на протяжении не менее 3 месяцев или 180 дней в течение года и более).
1.3. Хроническая ГБН, сочетающаяся с напряжением перикраниальных мышц.
1.3.1. Хроническая ГБН, не сочетающаяся с напряжением перикраниальных мышц.
1.4. Возможная ГБН.
1.4.1. Возможная нечастая ГБН.
1.4.2. Возможная частая ГБН.
1.4.3. Возможная хроническая ГБН.
В течение приступа при головной
боли напряжение отличается от таково-
го при мигрени. Боль появляется, как правило, вскоре после пробуждения, присутствует на протяжении всего дня, то, усиливаясь, то ослабевая, но может возникать и во второй половине дня после напряженной работы или стресса.
Основные характеристики головной боли напряжения
1. Боль обычно двусторонняя диффузная, сжимающего или давящего характера, легкой или умеренной интенсивности. Рисунок боли по типу «обруча» или «каски», многие пациенты описывают боль, как «опоясывающую вокруг висков».
2. Боль не усиливается при обычной физической нагрузке. Пациент во время головной боли сохраняет способность работать и свои обычные обязанности.
3. Боль не сопровождается тошнотой и рвотой, отмечается снижение аппетита, умеренно выраженная чувствительность к свету или звукам.
4. Возникает приступообразно, не реже 1 раза в месяц, длится от нескольких часов до нескольких дней.
5. Наряду с головной болью, большинство пациентов жалуются на преходящие или постоянные болевые ощущения или чувство напряжения и дискомфорта в области затылка и шейно-воротниковой области.
6. Характерными признаками головной боли напряжения можно считать возникновение или усиление боли на фоне эмоциональных переживаний, тревоги, стресса и ее облегчение при положительных эмоциях и в состоянии психологического расслабления (отдых, приятное, интересное времяпрепровождение).
Повышенная чувствительность (болезненность) и напряжение перикра-
ниальных мышц является наиболее характерным проявлением головной боли напряжения. Этот признак выявляется при пальпации лобных, височных, жевательных, грудино-ключично-сосцевидных и трапециевидных мышц. Напряжение и болезненность перикраниальных мышц нарастают по мере увеличения интенсивности и частоты болевых эпизодов, что является проявлением хронического мы-шечно-тонического болевого синдрома, который характерен для головной боли напряжения.
Первичным в развитии головной боли напряжения, вероятно, являются психоэмоциональные проблемы пациента. Еще в начале прошлого века известный американский психофизиолог Джейкобсон показал, что всякая эмоция, приятная или неприятная, желанная или нежеланная, сопровождается напряжением мышц, причем строго определенных для каждого эмоционального состояния. Иными словами, страх, гнев, радость, уныние, печаль имеют свою строго спе-ци-фичную только для этого состояния географию мускульного напряжения. В случае, если эмоция разрешается, то мышцы расслабляются. При длительном сохранении определенного психоэмоционального фона (в течение года и более), например, гнева, который он стремится подавить, у человека формируется внутренний конфликт. Следствием этого является персистирование высокого мышечного тонуса в определенных группах мышц. Для гнева, например, характерно повышение тонуса в группе жевательных мышц. Поэтому у пациентов с головной болью напряжения и локализацией боли в височной области психотерапевту следует искать у пациента подавленные агрессивные импульсы. Далее начинает
работать порочный круг - высокий мышечный тонус вызывает боль, а боль еще больше усиливает мышечный тонус. Кроме того, боль прямо отрицательно влияет на психоэмоциональный фон у пациента, что также может поддерживать мышеч-но-тонический синдром в определенных мышцах. Наличие у таких пациентов признаков депрессии или тревожности являются, вероятно, вторичным по отношению к психоэмоциональному конфликту, который вызван длительно сохраняющейся подавленной эмоцией. Кроме того, мучающая головная боль пациенту настроения также не добавляет.
Следует отметить, что значительная часть пациентов на осознанном уровне отрицают наличие у него психоэмоционального конфликта, что еще больше усугубляет ситуацию, поскольку такая позиция пациента затрудняет диагностику и приводит к неправильному лечению и, в конце концов, к хронизации головной боли.
Описанный выше механизм, может быть применим не только к головной боли, но и к болям другой локализации, например, в спине, в ногах и др. Основное направление лечения в данном случае будет идентификация конфликта и вывод его на осознанный для пациента уровень. В этом случае ликвидируется причина, приведшая к длительно сохраняющемуся тонусу мышц и далее головной боли. Обязательным также является параллельная релаксационная работа с мышцами, где определен гипертонус. Применение анальгетиков обычно мало эффективно и приводит скорее к хронизации и вторичной лекарственно-индуцированной головной боли.
Учитывая вышеизложенное, при ведении пациентов с головными болями напряжения особое значение имеет выявление групп мышц с высоким тонусом. Важность этого подчеркивает и классификация головной боли напряжения, которая выделяет головную боль, сочетающаяся с напряжением перикраниальных мышц и не сочетающейся с этим симптомом. Наиболее эффективным методом в этом случае является пальпация.
В соответствии с МКГБ-3 бета (2013) выделяют следующие диагностические критерии различных форм головной боли напряжения:
2.1. Нечастая эпизодическая головная боль напряжения:
А. по крайней мере 10 эпизодов, возникающих с частотой 1 день в месяц
(до 12 дней в год) и соответствующие критериям B-D;
B. головная боль продолжается от 30 минут до 7 дней;
C. головная боль имеет две и более из следующих 4 характеристик: двусторонняя локализация, сжимающий (непульсирующий) характер; слабая или умеренная интенсивность; не усиливается при обычной физической активности;
D. оба следующих критерия: нет тошноты или рвоты (может быть снижение аппетита) или фотофобия или фонофобия;
E. головная боль не соответствует в большей степени другому диагнозу из МКГБ-3 бета.
2.1.1 Нечастая эпизодическая головная боль напряжения, сочетающаяся с напряжением перикраниальных мышц, соответствует критериям А и В:
A. головная боль отвечает критериям для 2.1 Нечастая эпизодическая головная боль напряжения;
B. повышенное напряжение перикра-ниальных мышц при пальпации.
2.1.2 Нечастая эпизодическая головная боль напряжения, не сочетающаяся с напряжением перикраниальных мышц соответствует критериям А и В:
A. головная боль отвечает критериям для 2.1 Нечастая эпизодическая головная боль напряжения;
B. нет напряжения перикраниальных мышц при пальпации.
2.2 Частая эпизодическая головная боль напряжения:
A. по крайней мере 10 эпизодов, возникающих с частотой 1-14 дней в месяц на протяжении >3 месяцев (от 12 до 180 дней в год) и соответствующие критериям B-D;
B. продолжительность от 30 минут до 7 дней;
C. головная боль имеет две и более из следующих 4 характеристик: двусторонняя локализация; сжимающий (непульсирующий) характер; слабая или умеренная интенсивность; не усиливается при обычной физической активности;
D. оба следующих критерия: нет тошноты или рвоты (может быть снижение аппетита) или фотофобия/фонофобия;
E. головная боль не соответствует в большей степени другому диагнозу из МКГБ-3 бета.
2.2.1 Частая эпизодическая головная боль напряжения, сочетающаяся с напряжением перикраниальных мышц:
A. головная боль отвечает критериям для 2.2 Частая эпизодическая головная боль напряжения;
B. повышенное напряжение перикра-ниальных мышц при пальпации.
2.2.2 Частая эпизодическая головная боль напряжения, не сочетающаяся с напряжением перикраниальных мышц:
A. головная боль отвечает критериям для 2.1 Частая эпизодическая головная боль напряжения;
B. нет напряжения перикраниальных мышц при пальпации.
Хроническая головная боль напряжения представляет собой одну из форм хронической ежедневной цефалгии, которая характеризуется, головной болью на протяжении не менее 15 дней в течение месяца на протяжении не менее 3 месяцев (не менее 180 дней в год). В некоторых случаях пациенты могут совсем не иметь безболевых промежутков и испытывают головную боль постоянно изо дня в день. Для установления диагноза хроническая головная боль напряжения необходимо наличие в анамнезе эпизодической головной боли напряжения. Как мы указывали выше, основным фактором хронизации является неразрешающийся внутренний психоэмоциональный конфликт пациента. Ситуация усугубляется отрицанием наличия этого конфликта пациентом, а также вторично развивающейся депрессией, которая в свою очередь усиливает мышечно-тонический синдром, следовательно, и головную боль. В дополнение ко всему эти пациенты, спасаясь от ежедневных головных болей, в больших количествах потребляют разнообразные анальгетические препараты, что в свою очередь приводит к развитию еще и ме-дикаментозно-индуцированной головной боли, что значительно затрудняет лечение такого пациента.
Хроническую боль напряжение МКГБ-3 бета (2013) определяет как расстройство, происходящее из эпизодической головной боли напряжения и проявляющееся очень частыми или ежедневными эпизодами головной боли продолжительностью от нескольких минут до нескольких суток.
Предлагаются следующие критерии диагностики
A. Головная боль возникает с частотой 15 дней в месяц и более на протяжении в среднем >3 месяцев (не менее 180 дней в году) и отвечает критериям B-D.
B. Продолжается от нескольких часов до нескольких дней или имеет непрерывный характер.
C. Две и более из следующих характеристик: двусторонняя локализация,
Ц Другие варианты первичных головных болей
Тип первичной головной боли Характеристика головной боли Диагностические критерии
Пучковая (кластерная) головная боль и другие тригеминальные вегетативные (автономные) цефалгии (главы 3.2, 3.3 МКГБ-3 бета, 2013)
a. Пароксизмальная гемикрания Боли напоминают таковые при ПГБ, но атаки менее продолжительны и выше частота приступов. Чаще у женщин. Высокая эффективность индометацина A. Как минимум 20 приступов, отвечающих критериям В^ B. Приступы интенсивной односторонней боли орбитальной, супраорбитальной или височной локализации, продолжительностью 2-30 минут C. Головная боль сопровождается как минимум одним из следующих симптомов: (1) ипсилатеральное инъецирование конъюнктивы и/или слезотечение; (2) ипсилатеральная заложенность носа и/или ринорея; (3) ипсилатеральная отечность век; (4) ипсилатеральная потливость лба и лица; (5) ипсилатеральный миоз и/ или птоз D. Преимущественная частота приступов более 5 раз в сутки, иногда несколько реже E. Приступы полностью предотвращаются приемом индометацина в терапевтической дозе Р Не связана с другими причинами (нарушениями)
b. Кратковременные односторонние невралгические головные боли с инъецированием конъюнктивы и слезотечением (КОНКС, SUNCT-синдром) Кратковременные приступы односторонней боли, продолжительностью не более 4 минут, сопровождаемые выраженным слезотечением, покраснением глаза на стороне боли, может быть заложенность носа, ринорея и отечность века. Характерен разброс частоты и продолжительности атак A. Как минимум 20 приступов, отвечающих критериям В^ B. Приступы односторонней пульсирующей боли орбитальной, супраорбитальной или височной локализации, продолжительностью 5-240 секунд C. Боль сопровождается ипсилатеральным инъецированием конъюнктивы и слезотечением D. Приступы возникают с частотой от 3 до 200 раз в сутки E. Не связаны с другими причинами (нарушениями)
c. Гемикрания континуа (Hemicrania continua) Персистирующая строго односторонняя ГБ, протекает без ремиссий, облегчающаяся при приеме индометацина A. ГБ продолжительностью >3 месяцев, отвечающая критериям В^ B. Все из перечисленных характеристик: 1. односторонняя боль без смены стороны 2. ежедневная продолжительная боль без светлых промежутков 3. умеренная интенсивность с эпизодами усиления боли С. Во время обострения(усиления)боли на стороне ее возникает как минимум один из следующих вегетативных симптомов: 1. инъецирование конъюнктивы и/или слезотечение 2. заложенность носа и/или ринорея 3. птоз и/или миоз D. Эффективность терапевтических доз индоме-тацина E. Не связана с другими причинами (нарушениями)
Другие первичные головные боли (главы 4.2, 3.3 МКГБ-3 бета, 2013)
a. Первичная кашлевая головная боль Двухсторонняя головная боль провоцируется кашлем или напряжением (натуживанием) при отсутствии внутричерепной патологии. Начинается после 40 лет. Необходимо исключить вторичную причину (опухоль, мальформация Арнольда - Киари и др.) A. Головная боль, отвечающая критериям В и С B. Внезапное начало, продолжительность боли от 1 секунды до 30 минут C. Боль возникает только в связи с кашлем, напряжением (натуживанием) или при пробе Вальсальвы D. Не связана с другими причинами (нарушениями)
Ь. Первичная головная боль при физическом напряжении Головная боль, провоцирующаяся любым физическим напряжением. Необходимо исключить вторичную причину (например субарахноидальное кровоизлияние) Диагностические критерии: A. Пульсирующая головная боль, отвечающая критериям В и С B. Продолжительность боли от 5 минут до 48 часов C. Боль возникает только во время или после физического напряжения D. Не связана с другими причинами (нарушениями)
а Первичная ГБ, связанная с сексуальной активностью Провоцируется сексуальной активностью, обычно начинается как тупая двусторонняя боль, нарастающая вместе с сексуальным возбуждением с максимумом во время оргазма. Продолжительность может варьировать от 1 минуты до 3 часов. Необходимо исключать внутричерепную сосудистую катастрофу (кровоизлияние, расслоение аневризмы)
Продолжение таблицы
d. Первичная громоподобная головная боль Интенсивная остро возникшая головная боль, напоминает боль при субарахноидальном кровоизлиянии или расслоении аневризмы A. Интенсивная ГБ, отвечающая критериям В и С B. Обе из следующих характеристик: 1. внезапное начало с достижением максимальной интенсивности меньше чем через 1 минуту 2. продолжительность боли от 1 часа до 10 дней C. Не повторяется регулярно в течение последующих недель или месяцев D. Не связана с другими причинами (нарушениями)
e. Головная боль, связанная с холодовыми стимулами
f. Головная боль, связанная с внешним давлением
g. Первичная колющая головная боль Преходящие четко локализованные боли колючего характера (по типу прокола) в области головы, продолжительностью до 3 секунд, возникающие внезапно при отсутствии органической патологии эктра- и интракрани-альных структур или черепных нервов A. Боль, возникающая как ощущение одного укола (прокола) или серии уколов в области головы и отвечающая критериям В^ B. Боль локализуется исключительно или преимущественно в зоне иннервации первой ветви тройничного нерва (в области глаза, виска или темни) C. Колющая боль длится в течение нескольких секунд и повторяется в течение дня с нерегулярной частотой от одного укола до нескольких серий уколов D. Боль не сопровождается сопутствующими симптомами E. Не связана с другими причинами (нарушениями)
h. Монетовидная головная боль
i. Гипническая головная боль Приступы тупой двухсторонней головной боли легкой или умеренной интенсивности, длящийся 15-180 минут. Возникает утром после сна (пациент просыпается от боли) A. Боль развивается только во время сна и пробуждает пациента B. Как минимум две из следующих характеристик: 1. возникает >15 раз в месяц 2. продолжается в течение >15 минут после пробуждения 3. впервые возникает после 50 лет C. Не сопровождается вегетативными симптомами; может отмечаться один из следующих симптомов: тошнота, фото- или фонофобия D. Не связана с другими причинами (нарушениями
j. Новая ежедневная (изначально) персистирующая головная боль (НЕПГБ, New daily-persistent headache (NDPH)) Боль легкой или умеренной интенсивности, двухсторонняя, давящего или сжимающего характера с самого начала, протекающая без ремиссий A. ГБ продолжительностью >3 месяцев, отвечающая критериям В и D B. ГБ возникает ежедневно, с самого начала протекает без ремиссий или хронизация происходит не позднее 3 дней от начала боли C. По меньшей мере две из следующих характеристик боли: 1. двусторонняя локализация 2. давящий/ сжимающий (непульсирующий) характер 3. легкая или умеренная интенсивность 4. не усиливается от обычной физической нагрузки (например, ходьба, подъем по лестнице) D. Оба симптома из нижеперечисленных: 1. не более чем один из следующих симптомов: фотофобия, фоно-фобия или легкая тошнота 2. отсутствие умеренной или сильной тошноты и рвоты E. Не связана с другими причинами (нарушениями)
сжимающий/непульсирующий характер, слабая или умеренная интенсивность, не усиливается при обычной физической активности.
D. Оба из следующих положения:
1. не >1 из следующих: фотофобия, фонофобия, небольшая тошнота;
2. нет умеренной или выраженной тошноты или рвоты.
E. Головная боль не соответствует в большей степени другому диагнозу из МКГБ-3 бета.
В дополнение хроническая головная боль напряжения, как и эпизодическая, может сопровождаться напряжением перикраниальных мышц, а может, и нет. Этот факт в обязательном порядке указывается в диагнозе (см. классификацию головных болей напряжения выше).
Хроническая головная боль напряжения, как мы уже указывали, может сочетаться с медикаментозно-инду-цированной головной болью. Тактика ведения такого пациента аналогичная
таковой при комбинации хронической мигрени и медикаментозно-индуциро-ванной головной болью. Отменяем на месяц препарат, предположительно приведший к головной боли и далее оцениваем динамику состояния пациента. Если есть улучшение, то подтверждается лекарственно-индуцированная головная боль, если нет, то вероятнее всего вы имеете дело с хронической головной болью напряжения.
Пучковая (кластерная) головная боль и другие тригеминальные вегетативные (автономные) цефалгии
Эта группа первичных головных болей классифицируется следующим образом:
A. Пучковая головная боль
I. Эпизодическая пучковая головная боль.
II. Хроническая пучковая головная боль.
B. Пароксизмальная гемикрания
I. Эпизодическая пароксизмальная гемикрания.
II. Хроническая пароксизмальная гемикрания (ХПГ).
C. Кратковременные односторонние невралгические приступы головной боли (КОНГБ)
I. Кратковременные односторонние невралгические головные боли с инъецированием конъюнктивы и слезотечением (КОНКС) (Short-lasting Unilateral Neuralgiform headache attacks with Conjunctival injection and Tearing (SUNCT))
1. Эпизодический КОНКС.
2. Хронический КОНКС.
II. Кратковременные односторонние невралгические приступы головной боли с краниальными вегетативными симптомами (Short-lasting unilateral neuralgiform headache attacks with cranial autonomic symptoms (SUNA))
1. Эпизодический SUNA.
2. Хронический SUNA.
D. Гемикрания континуа (Hemicrania continua)
E. Возможная тригеминальная вегетативная цефалгия
I. Возможная ПГБ.
II. Возможная ПГ.
III. Возможная КОНГБ.
IV Возможная гемикрания континуа.
Наиболее часто встречающимся вариантом из этой группы головных болей являются так называемые
кластерные или пучковые головные боли. Этот тип имеет два варианта, различающихся по частоте приступов: эпизодическая и хроническая пучковая головная боль.
Название кластерная или пучковая этот вид головной боли получил из-за характера приступа. Головная боль при этом расстройстве возникает в виде сгруппированных во времени болевых периодов или пучков (кластеров). В случае эпизодической кластерной головной боли продолжительность этих периодов (болевых кластеров) обычно 6-12 недель, которые воз-
никают с частотой один раз в год или в два года. После того как болевой кластер миновал, наступает ремиссия до следующего кластера (пучка). При этом ремиссия может быть длительной, в среднем 2-3 года. Отмечается сезонный характер обострений, главным образом, весной и осенью. В трети случаев у пациента развивается лишь один эпизод кластерной головной за всю жизнь.
Сам болевой приступ характеризуется очень высокой интенсивностью, строго односторонней локализацией боли (супраорбитальная, височная или смешанная). Продолжительность приступа - 15-180 минут, возникает ежедневно с частотой от 1 до 8 раз в сутки. Болевой синдром сопровождается одним или более следующих симптомов: инъецирование конъюнктивы, слезотечение, заложенность носа, ринорея, потливость лба и лица, миоз, птоз, отечность век. Характерной особенностью поведения больного во время приступа является двигательное беспокойство и ажитация. Пациент при кластерной головной боли не может находиться в постели, перемещается по комнате, даже выходит на улицу. Такое поведение больного отличает этот вид головной боли от мигрени, когда пациенты во время приступа стремятся к минимизации движений.
Для этой формы головной боли характерно время развития приступа -обычно это происходит во время ночного сна.
Частота пучковой головной боли в популяции невысока и составляет менее 1%. В основном страдают мужчины (соотношение мужчин и женщин как 6 к 1). Начало развития заболевания в большинстве случаев приводиться на возраст старше 20 лет, наиболее часто наблюдается у курильщиков [7]. У детей этот тип головной боли диагностируют крайне редко. У 5% пациентов заболевание носит наследственный характер с аутосомно доминантным типом наследования.
Предлагаются следующие диагностические критерии пучковой головной боли:
A. у больного, по крайней мере, 5 атак, отвечающих критериям В^;
B. интенсивная или очень интенсивная односторонняя орбитальная или супраорбитальная и/или височная боль, продолжающаяся 15-180 минут (без лечения);
C. один или оба положения из следующих удовлетворяются:
1. один и более односторонних ип-силатеральных симптомов: а) инъекция конъюнктивы и/или слезотечение; b) заложенность носа и/или ринорея; с) отечность век; d) потливость лба и лица; e) покраснение лба и лица; f) ощущение давления в ухе или наличия жидкости; g) миоз и/или птоз;
2. чувство беспокойства или ажитация;
D. частота головных болей от 1 раза в два дня до 8 раз в день в течение более половины времени, когда человек активен;
E. головная боль не соответствует в большей степени другому диагнозу из МКГБ-3 бета.
Эпизодическая пучковая головная боль диагностируется, в случае если у пациента, удовлетворяющего вышеуказанным критериям, два и более кластерные периоды продолжаются от 7 дней до 1 года (без лечения) и разделены свободными от боли промежутками один месяц и больше.
Хроническая пучковая головная боль верифицируется в том случае, когда у пациента с кластерной головной болью (критерии см. выше), болевой синдром возникает без периода ремиссии или с ремиссиями, продолжающимися менее 1 месяца на протяжении одного года и больше.
Среди пищевых провокаторов инициации болевого кластера доказана только роль алкоголя. Признается, что сильные запахи (особенно запах органических растворителей или табачного дыма) и нарушение ритма сна и бодрствования могут способствовать началу приступа. В то же время все эти факторы работают как триггеры атаки цефалгии при кластерной головной боли только в период обострений. В межприступный период человек может безболезненно курить и употреблять алкоголь [10].
Другие варианты первичных головных болей встречаются крайне редко, их характеристика и критерии диагностики представлены в таблице.
Л И Т Е Р А Т У Р А
1. Fischera M. // Cephalalgia. - 2008. - Vol.28. - P.614-618.
2. Stovner L.J., Hagen K., Jensen R. // Cephalalgia. -2007. - Vol..27. - P.193-210.
Поступила 14.11.2022 г.
