CC BY
104https://doi.org/10.26442/20751753.2020.9.200175
обзор
диагностика и лечение головной боли напряжения в амбулаторной практике врача-терапевта
В.В. Осипова^
ГБУЗ «Научно-практический психоневрологический центр им. З.П. Соловьева» Департамента здравоохранения г. Москвы, Москва, Россия;
ООО «Университетская клиника головной боли», Москва, Россия
eosipova_v@mail.ru
Аннотация
Статья посвящена диагностике и лечению самой распространенной формы цефалгии - головной боли напряжения (ГБН) в амбулаторной практике врача-терапевта. Изложенные сведения находятся в соответствии с Резолюцией совета российских экспертов по диагностике и лечению пациентов с головной болью на этапе первичного медицинского звена. Наряду с диагностическими критериями последней Международной классификации головной боли (3-й пересмотр, 2018) и примером эффективного клинического интервью приводятся перечень «сигналов опасности», подробный алгоритм диагностики, распространенные диагностические ошибки, показания к проведению дополнительных исследований и перенаправлению пациента к неврологу и цефалгологу. Изложены клинические проявления, провокаторы, факторы риска возникновения и хронизации ГБН. Описаны основные механизмы патофизиологии ГБН, в том числе роль дисфункции перикраниальных мышц в развитии болевого синдрома. Представлены основанные на принципах доказательной медицины подходы к терапии ГБН - поведенческая терапия, купирование приступов, профилактическое фармакологическое и немедикаментозное лечение. Отдельное внимание уделено преимуществам препарата кетопрофен в купировании болевых эпизодов и миорелаксанту тизанидин в лечении напряжения перикраниальных мыщц.
Ключевые слова: головная боль напряжения, диагностика, патофизиология, лечение приступа, профилактика, немедикаментозное лечение. Для цитирования: Осипова В.В. Диагностика и лечение головной боли напряжения в амбулаторной практике врача-терапевта. Consilium Medicum. 2020; 22 (9): 57-64. DOI: 10.26442/20751753.2020.9.200175
Review
Tension type headache diagnosis and treatment in general practitioner outpatient practice
Vera V. Osipova^
Research Clinical Centre for Neuropsychiatry, Moscow, Russia; University Headache Clinic, Moscow, Russia eosipova_v@mail.ru
Annotation
The article is devoted to the diagnosis and treatment of the most prevalent form of cephalalgia - tension headache (TH) in the outpatient practice of a general practitioner. The information presented is in accordance with the Resolution of the council of Russian experts on the diagnosis and treatment of patients with headache at the primary care stage. Along with the diagnostic criteria of the latest International Classification of Headache (3rd Edition, 2018) and an example of an effective clinical interview, it provides a list of "danger signals", a detailed diagnostic algorithm, common diagnostic errors, indications for additional examinations and patient referral to a neurologist and cephalgologist. Clinical manifestations, provocateurs, risk factors for the onset and chronicity of TH are provided. The article also describes basic mechanisms of TH pathophysiology, including the role of pericranial muscle dysfunction in the development of pain syndrome. Evidence-based approaches to the therapy of TH are presented - behavioral therapy, relief of seizures, preventive pharmacological and non-drug treatment. Special attention is paid to the advantages of Ketoprofen in the relief of painful episodes and the muscle relaxant Tizanidine in the treatment of pericranial muscle tension.
Key words: tension headache, diagnostics, pathophysiology, seizure treatment, prevention, non-drug treatment.
For citation: Osipova V.V. Tension type headache diagnosis and treatment in general practitioner outpatient practice. Consilium Medicum. 2020; 22 (9): 57-64. DOI: 10.26442/20751753.2020.9.200175
определение и эпидемиология
Головная боль напряжения (ГБН) наряду с мигренью и пучковой (кластерной) головной болью (ГБ) относится к первичным (доброкачественным) цефалгиям, которые не связаны с органическим поражением головного мозга, мозговых сосудов и других структур головы и шеи. По данным эпидемиологических исследований ГБН является не только самой распространенной формой ГБ, но и самым частым неврологическим заболеванием в мире [1, 2]. Распространенность ГБН в течение жизни составляет 78%. По данным популя-ционного исследования, проведенного в 2009-2011 гг. с помощью подворного опроса в 35 городах и 9 сельских районах России, распространенность ГБН за 1 год составила 30,8% [3]. ГБН может возникать в любом возрасте, но средний возраст ее дебюта составляет 25-30 лет; женщины страдают несколько чаще, чем мужчины. В отличие от мигрени, ГБН не имеет генетической предрасположенности.
Этиология и патогенез
Хотя изначально ГБН рассматривалась как преимущественно психогенное расстройство, исследования, проведенные в последние годы, подтвердили ее нейробиологиче-
скую природу [4-7]. В происхождении ГБН принимают участие как периферические, так и центральные ноцицептив-ные (болевые) механизмы; среди последних - сенситизация (повышенная чувствительность) нейронов тройничного нерва, снижение болевых порогов и активности противоболевой системы, в частности недостаточность механизмов ствола мозга, тормозящих проведение боли [5, 6]. Периферические механизмы связаны с формированием дисфункции мышц головы и шеи. У большинства пациентов боль при ГБН связана с болезненным напряжением перикрани-альных мышц (мышечный спазм, или мышечно-тониче-ский синдром). При эпизодической ГБН (ЭГБН) большее значение имеют периферические факторы, при хронической (ХГБН) - центральные, связанные с формированием повышенной чувствительности болевых структур (сенси-тизацией).
В основе формирования мышечно-тонического синдрома лежит механизм «порочного круга», когда повторяющееся напряжение мышцы, возникающее в ответ на эмоциональный стресс или длительное пребывание в вынужденной позе, приводит к ее рефлекторному напряжению. В результате повышается возбудимость болевых нейронов в струк-
Таблица 1. Классификация ГБН (МКГБ-3, 2018)
2.1. Нечастая ЭГБН (менее 1 дня с ГБ в месяц)
2.1.1. Нечастая ЭГБН, сочетающаяся с напряжением (болезненностью) перикраниальных мышц
2.1.2. Нечастая ЭГБН, не сочетающаяся с напряжением пери-краниальных мышц
2.2. Частая ЭГБН (от 1 до 14 дней с ГБ в месяц)
2.2.1. Частая ЭГБН, сочетающаяся с напряжением перикраниальных мышц
2.2.2. Частая ЭГБН, не сочетающаяся с напряжением перикра-ниальных мышц
2.3. ХГБН (15 и более дней с ГБ в месяц)
2.3.1. ХГБН, сочетающаяся с напряжением перикраниальных мышц
2.3.2. ХГБН, не сочетающаяся с напряжением перикраниальных мышц
2.4. Возможная ГБН
Таблица 2. Диагностические критерии ГБН (МКГБ-3, 2018)
• ГБ длительностью от 30 мин до 7 дней
• Как минимум два из следующих признаков:
- двухсторонняя локализация боли
- давящий (сжимающий) непульсирующий характер
- легкая или умеренная интенсивность
- боль не усиливается при обычной физической активности
• Оба из следующих признаков:
- отсутствует тошнота или рвота (возможно отсутствие аппетита)
- только один из симптомов: фото- или фонофобия
Рис. 1. Клиническое интервью для выявления ГБН.
• Возраст начала ГБ
• Что предшествовало ГБ
• Черты ГБ: характер, сила сопутствующие симптомы
• Наследственность
• Облегчающие факторы
• Триггеры
Любой
Стресс (острый, хронический)
Диффузная, «каска», «обруч», сжимающая вокруг головы, 2-7 баллов (ВАШ), может быть тошнота, анорексия, нет пульсации
Нет
Релаксация, массаж, отдых
Стресс, позное напряжение (голова и шея)
Выполняются критерии ГБН
гн
Диагноз ГБН
турах центральной нервной системы [4, 7]. Длительное тоническое напряжение ухудшает кровоснабжение мышечной ткани, приводит к гипоксии мышцы и выделению медиаторов воспаления, которые повышают чувствительность болевых рецепторов мышц к боли; с течением времени формируется их сенситизация, что лежит в основе учащения болевых эпизодов [6, 8]. Длительный стресс и возникающие на его фоне тревога и снижение настроения (депрессия) облегчают болевую трансмиссию, способствуя тем самым трансформации ЭГБН в хроническую форму.
Классификация и диагностические критерии
В соответствии с последней версией Международной классификации расстройств, сопровождающихся головной болью (Международная классификация головной боли 3-го пересмотра - МКГБ-3, 2018), ГБН подразделяется на эпизодическую, возникающую не более 15 дней в течение 1 мес, и хроническую, при которой число дней с ГБ составляет 15 и более в месяц [9]. Наибольшее распространение имеет ЭГБН, которая не требует лечения; 2-3% пациентов имеют хроническую форму, которая существенно нарушает качество жизни и требует профилактического (курсового) лечения. Именно эти пациенты чаще всего обращаются к терапевтам и неврологам.
В зависимости от наличия или отсутствия мышечной дисфункции различают ГБН «с напряжением» и «без напряжения мышц головы и шеи». При невыполнении одного или более диагностических критериев может быть выставлен диагноз «возможная ГБН» (табл. 1) [9].
Триггеры, факторы риска и хронизации
К провокаторам ГБН относят эмоциональный стресс (острый или хронический) и позное напряжение (длительное пребывание головы и шеи в вынужденной/неудобной позе) [6, 8, 10]. Острый непродолжительный стресс является предпосылкой для развития однократных редких эпизодов ГБН, что характерно для эпизодической формы (например, возникновение приступа ГБН после сдачи экзамена, короткой ссоры в семье, ответственного выступления на публике). У пациентов с ХГБН при активном расспросе, как правило, удается выявить тяжелый длительный (хронический) стресс: серьезное соматическое заболевание самого пациента или ближайшего родственника, многолетний конфликт в семье или на работе, увольнение, финансовые трудности,
длительная судебная тяжба и т.д. Основными факторами риска развития ГБН являются снижение способности пациента к релаксации (вплоть до полной неспособности к психологическому и мышечному расслаблению), «плохое состояние здоровья» по самооценке пациента и недостаточный ночной сон (недосыпание) [6, 8]. К факторам риска учащения (хронизации) болевых эпизодов ГБН относятся напряжение мышц головы и шеи, психические нарушения (в первую очередь депрессия, тревожные и соматоформные расстройства), а также лекарственный абу-зус - ЛА (избыточное применение обезболивающих препаратов для купирования эпизодов ГБ) [8, 11, 12].
клинические проявления и диагностические критерии ГБн
ГБН проявляется болевыми эпизодами продолжительностью от 30 мин до нескольких суток; при хронической форме пациенты испытывают ГБ каждый день в течение нескольких часов или на протяжении всего дня. Боль имеет диффузный двусторонний характер, локализуется в области лба, висков, темени, затылка или всей головы. Боль имеет слабую или умеренную интенсивность (не более 6-7 баллов по 10-балльной визуальной аналоговой шкале - ВАШ), часто описывается пациентами как сжимающая по типу «обруча» или «каски» или как «давление на глаза». В отличие от мигренозной цефалгии, боль при ГБН не имеет пульсирующего характера и не усиливается при физической нагрузке. Напротив, легкая гимнастика, фитнес, прогулка могут ее облегчить. ГБ может ослабевать или полностью исчезать при отвлечении внимания, положительных эмоциях и в периоды релаксации (отдых, хобби, приятное общение, прием алкоголя), а при возобновлении эмоциональных нагрузок и/или мышечного/позного напряжения - возвращаться вновь. Сопровождающие симптомы в целом для ГБН не характерны, однако возможна легкая тошнота, иногда потеря аппетита; в отличие от мигрени рвоты не бывает, а фотофобия и фонофобия никогда не развиваются одновременно - может отмечаться только один из этих симптомов в легкой степени. Кроме того, пациенты с мигренью часто имеют наследственный анамнез (старшие родственники или дети также имеют мигренозные приступы) и отличные от ГБН триггеры ГБ (менструация, духота, голод, алкоголь, избыточный сон, яркий свет).
Установление диагноза ГБН осуществляется в соответствии с диагностическими критериями, которые приведены в табл. 2 [8-10].
Рис. 2. Этапы диагностики ГБ.
Исключить симптоматическую природу ГБ
(задать вопросы о «сигналах опасности»)
I
Выявить критерии первичной ГБ
(краткое клиническое интервью)
I
Правильно сформулировать диагноз
(трудного пациента перенаправить к неврологу/цефалгологу)
Рис. 3. Шаг 1: а - вопросы пациенту с ГБ для выявления «сигналов опасности» - признаков возможной симптоматической ГБ; б - алгоритм действий врача первичного звена.
а
1. Острое/внезапное начало/впервые возникшая ГБ
2. Начало ГБ у пациента старше 50 лет
3. Нарастание интенсивности и/или частоты ГБ
4. ГБ сопровождается зрительными и/или чувствительными и/или двигательными нарушениями
5. Ночная ГБ
6. Усиление ГБ при кашле, натуживании, чиханье, в вертикальном положении
7. Лихорадка, сыпь, миалгия/артралгия, увеличенное СОЭ и другие признаки системного заболевания
8. ГБ при иммунодефицитных состояниях, онкологических заболеваниях, беременности
б
Необходимы дальнейшее Первичная ГБ
обследование и консуль- (ГБН, мигрень,
тации специалистов кластерная ГБ и др.)
Перенаправить к неврологу/цефалгологу Шаг 2
Для быстрого выявления ГБН на амбулаторном приеме терапевт может использовать краткое клиническое интервью, пример которого с вопросами врача и ответами пациента приведен на рис. 1 [8, 13].
Объективный осмотр. Поскольку в задачи врача общей практики (ВОП) не входит неврологический осмотр, в полной мере оценить неврологический статус пациента не представляется возможным. Однако у подавляющего числа пациентов с первичными цефалгиями при объективном осмотре не обнаруживается никаких органических нарушений [8, 10, 13]. Во время беседы могут выявляться признаки повышенной тревожности, гипервентиляции (глубокие вдохи), внутреннее напряжение пациента (снижение способности релаксации). В связи с частыми жалобами пациентов с ГБН на напряжение и болезненность мышц шеи и затылка целесообразно проведение пальпации перикраниальных мышц (1-2 мин) [4, 7]. Пальпацию следует проводить мелкими вращательными движениями вторым и третьим пальцами при надавливании в области височных, жевательных, трапециевидных (зона «вешалки для пальто»), а также задней группы мышц шеи. При наличии выраженной болезненности в 2 или более мышечных группах можно констатировать наличие мышечного напряжения (так называемый «шейный мышечно-тонический синдром»). При выявлении повышенной чувствительности (болезненности) мышц головы и шеи следует поставить диагноз «ЭГБН/ХГБН с напряжением перикраниальных мышц».
диагностический алгоритм: этапы диагностики и тактика врача-терапевта
Диагностика ГБН, мигрени и других первичных цефалгий является клинической, т.е. основывается на анализе жалоб, данных анамнеза и нормальных данных неврологического осмотра и осуществляется в соответствии с диагностическими критериями МКГБ-3 бета [8-10]. Дополнительные исследования не имеют диагностической ценности, поскольку не обнаруживают специфических для мигрени и ГБН изменений. Этапы диагностики представлены на рис. 2.
В соответствии с Резолюцией совета экспертов, принятой 1 марта 2020 г., диагностический алгоритм ведения пациентов с жалобой на ГБ для врачей первичного звена имеет 3 ступени [14]:
• Шаг 1. Обязательные вопросы пациенту с жалобой на ГБ с целью исключить вторичную (симптоматическую) природу цефалгии. При выявлении одного или более «сигналов опасности» следует перенаправить пациента к неврологу или цефалгологу для проведения дальнейшего обследования и наблюдения (рис. 3).
• Шаг 2. Выявление типа первичной ГБ согласно диагностическим критериям МКГБ-3 и перенаправление к неврологу или специалисту по диагностике и лечению ГБ (це-фалгологу) в случае выявления мигрени, ХГБН или кластерной (пучковой) ГБ (см. рис. 3, б, 4).
• Шаг 3. Выбор лекарственного средства для купирования приступа ГБ при эпизодических формах мигрени и ГБН (см. рис. 3):
- Шаг 1. Для исключения симптоматической ГБ необходимо удостовериться, что у пациента нет «сигналов опасности» - симптомов и признаков, указывающих на на-
личие другого заболевания, которое может быть причиной ГБ (см. рис. 3, а). При обнаружении хотя бы одного тревожного симптома есть вероятность, что ГБ может быть связана с другим заболеванием. В этом случае терапевт должен перенаправить пациента к неврологу/цефалгологу для дальнейшего обследования и исключения патологии головного мозга, мозговых сосудов или других структур головы и шеи (см. рис. 3, б) [8, 10, 14].
- Шаг 2. Отсутствие тревожных симптомов указывает на то, что у пациента имеется первичная (доброкачественная) ГБ. Чаще всего на приеме ВОП и невролога встречаются ГБН и мигрень, реже - пучковая (кластерная) ГБ и некоторые другие формы (ГБ, связанная с физической, сексуальной активностью, длительным кашлем, холодом и др.). Выше были приведены диагностические критерии и пример краткого информативного интервью для выявления ГБН (см. табл. 2, рис. 1).
Для установления формы ГБН (эпизодическая или хроническая) следует задать пациенту вопрос: «Сколько дней в месяц вы испытываете такую ГБ?». При эпизодической форме ГБН число дней с ГБ не превышает 14 в месяц. Таким пациентам терапевт должен рекомендовать эффективные препараты для купирования болевых эпизодов (см. раздел «Лечение»). Если ГБ с характеристиками ГБН беспокоит пациента 15 и более дней в месяц (даже если ГБ присутствует не весь день, а, например, 2-3 ч/сут), следует установить диагноз ХГБН (см. рис. 4, а). В связи с тем, что у большинства таких пациентов имеются психические нарушения (депрессия, тревога, панические атаки), нарушение сна и злоупотребление обезболивающими препаратами (ЛА), они должны быть перенаправлены к неврологу или цефалгологу [10, 14].
Как уже отмечалось, помимо ГБН на амбулаторном приеме терапевта могут быть выявлены и другие первичные
Рис. 4. Шаг 2, тактика ВОП: а - при выявлении ГБН, б - при выявлении мигрени или кластерной ГБ.
ГБН
ЭГБН
(до 15 дней с ГБ в месяц)
ХГБН
(>15 дней с ГБ в месяц)
Купирование приступа ГБН
Перенаправить
к неврологу и цефалгологу
Выявлены другие первичные ГБ
Мигрень
Кластерная (пучковая) ГБ
■ ГБ>4ч
■ Пульсация, одна сторона
■ Тошнота/рвота
■ Фото-/фонофобия
■ Усиливается от физической активности
■ Возможна аура
■ Очень сильная боль
■ Глаз - висок, одна сторона
■ Приступ 30-60 мин
■ На стороне ГБ: покраснение глаза, слезотечение, ринорея
■ Беспокойство во время приступа
■ Ночные приступы
Купирование приступа
(НПВП, триптаны)
Хроническая мигрень (г15 дней с ГБ в месяц), пучковая ГБ - перенаправить к неврологу и цефалгологу
Рис. 5. Показания к дополнительным исследованиям у пациентов с жалобой на ГБ.
1. Подозрение на симптоматический/вторичный характер ГБ = сомнения в диагнозе первичной ГБ
а) нетипичные жалобы или течение ГБ
б) наличие одного или более «сигналов опасности»
2. Требование пациента или его родственников
РОИГБ, 2012
а
б
цефалгии, чаще мигрень, существенно реже - пучковая (кластерная) ГБ (шаг 2). На рис. 4, б приведены основные клинические проявления этих форм. Пациентам с мигренью для купирования приступов наряду с нестероидными противовоспалительными препаратами (НПВП) следует рекомендовать специфические препараты - триптаны (сума-, золми- и элетриптан). Пациентов с пучковой ГБ и хронической мигренью (число дней с ГБ 15 и более в месяц) следует перенаправить к неврологу/цефалгологу [8, 10, 14].
ЛА: роль ВОП. Пациенты с ГБН и мигренью нередко злоупотребляют обезболивающими препаратами; в этом случае можно говорить о наличии ЛА. При значительном злоупотреблении возможно формирование лекарственно-индуцированной ГБ (ЛИГБ), или абузусной ГБ [8, 12-14]. Основным критерием диагностики ЛА/ЛИГБ является «число дней с приемом любых обезболивающих в месяц» [9]. О наличии ЛА можно говорить уже в том случае, если пациент принимает обезболивающие препараты 10 и более дней в месяц (3-4 дня
в неделю). ЛА/ЛИГБ может развиваться при избыточном применении любых средств для купирования ГБ: простых (НПВП), комбинированных анальгетиков, триптанов. Основную группу риска по развитию ЛИГБ составляют пациенты с частотой эпизодов ГБН 8 и более в месяц [8, 13, 15]. Самым высоким потенциалом учащать болевые эпизоды у пациентов с ГБН и мигренью и вызывать зависимость обладают комбинированные анальгетики, содержащие опиоид кодеин и фенобарбитал. В связи с этим пациентам с частыми эпизодами мигрени и ГБН (8 и более дней с ГБ в месяц) терапевт не должен выписывать рецепт на опио-идные анальгетики, даже если пациент настаивает на этом! Регулярный прием этих препаратов уже через несколько месяцев приведет к существенному учащению ГБ (вплоть до формирования хронической формы мигрени или ГБН) и к наркотической зависимости.
ЛИГБ характеризуется возникновением ГБ в течение 15 и более дней в месяц на протяжении более 3 мес. Клиническая картина ЛИГБ напоминает ГБН и проявляется почти ежедневными тупыми болями во всей голове давящего или сжимающего характера незначительной или умеренной интенсивности. В отличие от ГБН наибольшая сила боли отмечается, как правило, в утренние часы, нередко ГБ пробуждает пациентов в конце ночи, вынуждая принимать обезболивающий препарат. Типичны жалобы на ощущение усталости, дурноты, снижение работоспособности, трудности концентрации внимания, нарушения сна; из-за страха усиления ГБ многие пациенты принимают анальгетики «впрок» (на стадии слабой боли).
Являясь одним из основных факторов хронизации первичных цефалгий, ЛА не только способствует увеличению числа болевых эпизодов вплоть до развития ХГБН и хронической мигрени, но и существенно снижает эффективность профилактической терапии [5, 6, 8]. Поскольку ЛА имеет большое значение для дальнейшего течения заболевания и перспектив лечения, роль ВОП в выявлении ЛА огромна. Что может в связи с этим сделать терапевт? Первое - задать пациенту с частыми эпизодами ГБ (8 и более дней с ГБ в месяц) вопрос: «Сколько дней в неделю/в месяц вы принимаете обезболивающие препараты?». Если полученная цифра превышает 10 дней в месяц, можно констатировать наличие ЛА. Второе: коротко разъяснить пациенту пагубную роль ЛА в учащении ГБ. Третье: настойчиво
Таблица 3. Лекарственные средства для купирования приступа ГБН
Международное непатентованное наименование Разовая доза, мг Уровень доказательности
Ибупрофен 200-800 А
Кетопрофен 25 А
Ацетилсалициловая кислота 500-1000 А
Напроксен 375-500 А
Диклофенак 12,5-100 А
Парацетамол 1000 А
Кофеин в составе комбинированных анальгетиков 65-200 B
рекомендовать хотя бы частичную отмену «виновных» анальгетиков. Четвертое: пациентов с тенденцией к ЛА и подозрением на ЛИГБ - перенаправить к неврологу/цефал-гологу. Преодоление ЛА - важнейшее условие предотвращения хронизации ГБ и эффективности дальнейшей профилактической терапии ГБН и мигрени.
показания к дополнительным исследованиям
Если после исключения «сигналов опасности» и клинического интервью терапевт видит у пациента типичную клиническую картину ГБН, следует сразу выставить диагноз ЭГБН или ХГБН. Дополнительные инструментальные и лабораторные исследования не показаны и неинформативны, поскольку при мигрени и ГБН специфические изменения при них не выявляются [14, 16-18]. Те отклонения, которые могут обнаруживаться на компьютерной томографии, магнитно-резонансной томографии (МРТ) головного мозга, МРТ или рентгенографии шейного отдела позвоночника (ШОП), ультразвуковой допплерографии/дуплексном сканировании сосудов головы и шеи, электроэнцефалографии и др., как правило, имеют неспецифический характер (т.е. часто обнаруживаются и у пациентов без жалобы на ГБ), не указывают на причину боли и форму ГБ.
Параклинические исследования следует назначать только при подозрении на симптоматический характер ГБ (т.е. если врач сомневается в диагнозе ГБН или мигрени - нетипичная клиническая картина - или есть хотя бы один «сигнал опасности»); рис. 5 [8, 10, 14, 16-18].
Распространенные ошибки диагностики ГБ. Первая ошибка, приводящая затем к ошибочной трактовке причины ГБ, - избыточное направление пациентов с жалобой на ГБ на дополнительные исследования и неправильная трактовка выявленных изменений [8, 16, 17]. Например, снижение скорости кровотока в бассейне каротидных, вер-тебральных артерий и нарушение венозного оттока при проведении ультразвуковой допплерографии сосудов головы и шеи часто трактуются как признаки дисциркуля-торной энцефалопатии (хронической ишемии головного мозга), а расширение субарахноидальных пространств на МРТ головного мозга - как гипертензионно-гидроцефаль-ный синдром. На основании этой неверной трактовки пациентам с ГБ в Российской Федерации часто устанавливаются неправильные диагнозы, указывающие на ложную «органическую» природу ГБ. Поскольку инструментальные методы исследования не входят в Европейские и Американские рекомендации по диагностике ГБ, частота ложной диагностики ГБ в мире существенно ниже [8, 10, 16-18]. Хотя в клинические рекомендации Минздрава России по диагностике и лечению ГБН и мигрени, впервые разработанные Российским обществом по изучению головной боли (РОИГБ) в 2016 г., параклинические исследования также не включены, в РФ направление пациентов на дополнительные исследования до сих пор широко практикуется как неврологами, так и терапевтами [8, 12, 13, 16]. Цепь диагностических ошибок и наиболее распространенные ложные диагнозы - «маски» мигрени и ГБН - приведены на рис. 6.
Ошибочные диагнозы приводят к выбору неправильной тактики лечения: вместо препаратов, обладающих эффективностью в профилактике ГБН и мигрени, часто назначаются сосудорасширяющие, ноотропные препараты, витамины и нейропротекторы, не имеющие доказательной базы в лечении первичных цефалгий. Так, доказанной эффективностью в профилактике ГБН обладают только антидепрессанты; при мигрени - b-адреноблокаторы, антидепрессанты, антиконвульсанты, сартаны, ботулинический токсин типа А, а не «вазоактивные» и ноотропные средства. Неадекватное лечение, которое в течение многих лет получают пациенты с ГБН и мигренью, не только не улучшает течение ГБ, но способствует развитию ЛА и хронизации этих форм ГБ [8, 13, 15, 16].
Кетонал
актив
Головная боль может раствориться!
ИНСТРУКЦИЯ ПО МЕДИЦИНСКОМУ ПРИМЕНЕНИЮ ЛЕКАРСТВЕННОГО ПРЕПАРАТА КЕТОНАЛ® АКТИВ. Рдгистрационный иоывр:. Торговое наитнованна препарата: Квгонал® Актм. Международное непатентованное наименование: кетапрофен. Лекарственная форма: грануы для приготовления раствора для приема внутрь. СОСТАВ. Одни пакетик (1 ¡|нще|шт: действующее вещество: ктотрофена лизиновая соль - 40,0 мг (эквивалентно 25,0 мг юттрофена); аспомогагаьные вещества- маншол-911,0 мг, повидан (К
белого или желтоватого цвета с характер ФАРМАЮТЕРАЛЕВТИЧЕСКАЯ ГРУППА: нес КА. Оказьвает гротивовоспалитатьное, анальгези антибрадикитиновой активностью, стабилякрует
шя ешь, в он».......
Г).ФАРШ0КИНЕТШ.
^^^BIUKto'moíaéos.®
'—те. Инибируя ц*
гот^ш()Ш).Ф
.„..,................ву I и II тита, упшвг ситтез просшандинов. Обладает
i задерживает высвобождение из и« ферментов, способствующих разрушению тканей три
.-г_________________неитаофилое. Умещает утреннею скованность и припухлость суставов, увеличивает объем
кетагрофвна. шляется быстрорастворимой молекулой с нейтральным рН и почти не вызьвавг раздражение ВСАСЫВАНИЕ. Кетогрофен при приеме внутрь быстро и дастагочю полно всасывается из ЖКТ, егобиодаступностъ
____________________________________________1ме крови при приеме внутрь отмечается через 0,5-2 ч и пряло зависит от тринятой дозы, Равновесная концентрация
ггопрофена достнаета через 24 ч после начала его регррного приема. РАСПРЕДЕЛЕНИЕ. До 99 % адсорбимвгвшегося катопрофвна связьваегся с балками плазмы, ¡еимущественно с альбуииом. Объем распределен -0,1-ОД л/кг. Легко пршодит через гисгогематнческие барьеры и распределяется в тканях и органах. Ктнрофен рошо проникаете синоеиалытуга мшкость и соедтитетъные ткани. Хота концентрация кетопрофена в пиовиаъной жидкости несколько ниже, чем в плазме крови, она более абильна (оттеняется до 3D чТ. МЕТАБОЛИЗМ. Квтапрофвн в основном метабализжушея в печени, гда он подвергается гтюкуронидаи« с образован™ сложных эфихш с юкуроноеое кислотой. ВЫВЩНИЕ Мегабшита выводятся почкаш. Г>жгврат не кумулируегся. ПОКАЗАНИЯ К ПРИМЕНЕНИЙ Воспалительные и дегенеративные [балевания опорно-даигшельного апгирата: ревматоидный артрит; серонегатнв^в артриты: анкипозирующий спондилит (болезнь Бехтерева), псориатнческии артрит, активный артрит (болезнь Рейтара); подагра, пнвдоподагра; остеоартроз; тен динит, бурсит, миалия, невралия, раджулит. Болевой синдром, в там исле слабый, умеренный выражений: головная бшъ; зубная бол.; посправматичеси« и послеоперационный болевой синдхзм; болевой синшром при онкологических заболеваниях; альгодисменорея. етям (старше 6 пет): кратковременное симптоматическое лечение воспалительных гроцессов, софоваждаюищся болевым синдромом в сочетании с жаром или без нет при
í---------------------¡Horo (питв. Препарат предназначен для симптоматической тарани, утьшвния боли и воспаления на момент испопьзования.на
не влияет. ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ. Нечувствительность к действующему веществу и другим компонентам греларггта, атакже к другим НПВП:
'---------*--------ид жирую----------------------------------------------------------—"............—tjnBri
желтка ика(язв«
.............,г- •• .......„мт в щдаиЖйни....
ншечнка (яэвешьй кшит, болезнь Крона) в стадии обострения; п
печени; тяжелая почечтая недашгоностъ (клиренс креатин лет); беременность (III триместр) и период грурюго вскарм Крона, заболевания печени (в анамнезе), печеночная пс
и ' ой'клнГК^--^"^ сердечж
L пароркетина, сертралчн
польза для
ратина), ишемическая болезнь сади, цереброваскулярныв заболевания, дюлигидемияАипврлн иитие нтфекции Helicobacter pylon, дгмгальное применение НПВП, тубершез, вьюажешый осш триместр). ПРИМЕНЕНИЕ ГРЙ БЕРЕМШНОСТИ И В ПЕРИОД ГРУДНОГО ВСКАРМЛИВАНИЯ. В
Я
т врач, желательно умены
внутрь до 3-х раз в день во время вд.1-
со стороны новдочно-килечного трат
.......SÏÏŒ№5fflr~
не следует применять во время грудного вскармливания. СПОСОБ ПРИМЁнЕЙИЯ И оды и притимать внутрь да 3-х раз в день во время еды. Пошьм пациентам дозу иное сдюго пакетии растворить в половинв сгаана питьевой воды и принимать
....................к Для ежкешя риска развития нвкепатель^к явлений
им'ально возможным кротким курсом, ПОБОЧНОЕ ДЕЙСТВИЕ, По
.................................;.г...........................: от часто
очень редю (<1/10000); частота неизвестна (частоту вознжновения явлений нельзя
—.ч...........—моррагическая анеия; частота неизвестна: тромбоцитапен«,
воспаленив лимфатических совдое, васкулит, Нарушения со Нарушения со стороны нервной системы и органов чувств:
-------------------^ изменения настроен«,
к, учащенное сердцебиение,
I неизвестна: анафигжтичес боль, головокружение, сонливость; редю: парестезии, нечеткость зрения, шум в ушах; ч 1Ъ, бессоннща. Нарушена со стороны сердечно-сосудистой системы: частота неизвестна: се гитертензия, гипотензия, вазодшатация. Нарушения со стороны дыхательной системы: редко: бронхиальная астма; частота неизвестна: 6рон»кпаэм (особенно у пациентов с подтвержденной пперчувстаитетъностъю к ацетилеащиловой кислота и друг™ НГВП), ринит, щьшка, отек и спазм гортани. Нарушения со стороны желвдочно-килечного траш часто: ташноте, рвота, диспепсия, богъ в области живота; нечаста: запор, диарея, вздутие живота, гастрит; редко: стоматит, язва желудка и двенадцатиперстной кишки; частота неизвестна: обострение язвенного юлита и болезни Крона, жшвдочю-кишечное кровотечение, перфорация, изжога. Нарушения со стороны печени и желчевыводящих путай: редко: гепатит, повыление активности «печеночных» тржгмшз и повышение кощентрации билирубина в сыворотке крови, вызванные нарушениями (йню*и печени, Надшения со стороны коки и педогакных тканей: нечасто: сыгь, зуд; частота неизвестна: реалии фотасенсибилизаци, алопеция, кратвница, антионявршичесмий отек, бутшезные реаиди со стороны кожи, включая синдром Стивенса-Джонсона и токсический эгидермальный некролиз (синдром Лайелла), эритема и экзантема,
----------тная сыгь, дерматит. Нарушения со стороны почек и мочееыводяцих путай частота неизвестна: острая почечная недостеточюсть, тубутюинтерстнциалыьй нефрит
<ий синдром, аномальные значения показателей функции почек Прочее: нечасто: отаки, усталость; частота неизвестна: аллертвехие и анафилакгоидныв лизистай оболочки полости рта периорбитальный отек В сгунае возникновения какого-либо побочного действия следует немедленно прекратить прием препарата ПЕРЕДОЗИРОВКА. Были зарегистрированы случаи передозжовки при приеме дозы да 2,5 г кетопрофена. В большинстве случаев симптомы ицимчивашю» тлиигью, сонливостью, тошнотой, рвотой и болью в эпигастральной области. Меры при оказали помощи при перадщхш: Специфический антидот неизвестен. В качестве синтагматических мер при обеспечена жизненно важных функций (стабитизация кровг*'--------------------—..............—..................
Аншкшг^мнты (парент^шьшгапарин, ир|}йрин): пмышаета_риск к^штече1щ_вызаанного инибированием функции тромбоцитов и 1Х$ёждением шзистой оболочки
ГдЯпвг
ЛКШ1 !Œ той оболочки ЖКТ и желудочно-кишечного кровотачения, нкции тромбоцитов и повреждением СП " ' и селективные инибитары обратного за й оболони ЖКТ. Патенты датшы
ротчхтватъ в начале лвчвния, при регулядаи
наблкадением, если совместного применения нельзя нз&
повышать риск изъязвления слизистой оболочки ЖКТ и ________________ ..................
дозы и после прекращения печени ктаг^мфеном.'Меготрекш в высоких дозах (более 15 мг в недепо): повышается гетшкжшчнмь иею^иаш, !ак ш гаижаеиа ни выведение покгии три приеме протшовоспалитштк препаратов. При совместном применении с метотрекагом в низких дозах (менее 15 и-в неделю) необходимо проеодпъ общий анализ крови один раз в недало на протяжении первых нескольких недель лечения. Обязательно проведение болев частного мониторироеания клишческого состояния пациента при наличии даже незначительного ухурения функцт почек, а также у пожилых пан|1енгав. Гидантоин и суп4»иды: токичтые эффекта данных веществ могут усилватъся. Сочетания, котарьв требуют мер предосторожности: Диуретим, инибитары аниогензинпревращающега фермента ^ПФ) и антагониста рецепторов гнгкотензина II: НПВП могут снижать их эффективность. У патентов с нгрушетем функции почек (нагример, пациента с обезвоживанием или пешые пациенты) сопутствующий (ривм шгабиторов АПФ или антагонистов рецепторов ангиотензина П с препаратам, инибируюи^и систему цжпоокигеназы, может вызвать допшнител.ные наррения фунидаи точек, в там числе острую поче'нуга нвдошточность, обычно обратимую. Пациента должны бьпъ достаточно гщратированы до начала сопутствующей терапии, после начала
----------............- ---------,г фущци почек. Пентоксифишш повышается риск кровотечений. Обязательно проводить более частое мониторирование
ироаатъ время свертывания крови. Зидавудин: повышета риск токсичности в отношени эритроцитов посредством влиятия на ой анем!и через неделю после начала печетя НПВП. Необходимо проводить общий гнали крови и контролроватъ количество ретекупоцитов
.......„.................... лечения НПВП. Сульфонилмочевина: НПВП могут усилватъ гипотюеигтеский эффект сульфонишочвеины, уменьшая ев связь с белками
■I. Сочетания, которые необходимо тринимать во внимание: Бета-адренобпокагоры: НПВП могут снижать гиготензивнъй эффект бета-адренобпокаторов има ------------------------- -----------------------ипоп------------------и—-.........ийфектав,жшшьксп^свшшнамитгачек.При
может повышаем. Это поеы1кние_Ч«асет йытъ об^лоалено л гибийнщм^мешниз^ в места хчечнй канал,цевой енфеции и птю^роношьюгации и требует
ретиро!
/о контролиижать фунщию почек. Тромбопитики: повышается риск ц
ие пикет быть обровлено тбирукицим механизмом в месте [______________________I ...........,г______________...... .
ОСОБЫЕ УКАЗАНИЯ. В начале лечения необходт контршь картины периферической крови и фунщионального состояния печени и почек. 11осле 2-х нвдель применения препарата нвобходт контроль показателей функци печени (уровень трансаминаз). Применение кетопрофена паниинтами с бронхиальной астмой может привести к развитие грнступа бронхиальной аспы. При нейходимости определения 17-кгосгероидав препарат следует отменить за 4й ч да исследования. Препарат может изменять свойства тромбоцитов, однако не заменяет грофилакттеские действия ацетилсапл^иловой кислота при серденно-соодистых заболеваниях. Прием препарата может маскировать признаки инфекционных заболеваний. Пожилым пациентам, пгциенш с язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки в анамнезе, атакже
исследование фершлы*
жидкости и стекам (в ана данные указывают нтч
недэтгочно. Ящиентам . _
пюифертеских артерд* и/илн о&лвдованче да
..... _ —,-------------¿i или других препаратов которые i
ых препаратов (мизогрхггол или инибитары протонной помпы), Пршенн i платающим беременность. Применен« грепарага необходимо пр
.........'""ет на низкокалорттые и контролируеи.в даета и может
в с цвлиакией. Препарат не содеикит аелгргам, поэтому mi ; артериальной гипертанзивй и/или с сердечной недоел с приемом НПВП, необходим тщательный мониторинг и н
^льтация врача Клин^еские исследования и эпидемиологические и и оыиими дши о I denne цмшелншго времени) можегбьпь связано с неботъшим повышением риска да или инсульт). Данных для исклочения вышвуказанюго риска для шготрофена лизиювой соли шзией, сердечной недостаточностью, установленной ишемичесюй болезнью сфцца, заболеванити _________г..г.......... „„r____,...г______________________I следует трименять кетопрофена лизиновую соль тшъко после^тадаьнога обследован«. Такое ж
ограниченное и умеренное влияние на способность управлять транспортными средствами иги мвинизмами по тричте возмикного появления голоеокижения и сонлвости, Ecju после применения трепарата отмвчаегся сонливость, галовотуляние иги судороги, следует избегать управления автотранспортом и механизмами, а также дррк видав деятельности, требукхщх концентрации внимания. ФОРМА ВЫПУСКА. Гранулы для приготовлен« раствора для приема внутрь, 40 мг. Первичная упаковка: по 1 г гранул в пакетик из комбинрованюго материала (буиага/алоиний/пшизшен). Втар^ная упаковка: по 12, T5.18 или 30 гсшиков помецшт в пач<у картонную вместе с инструкцией по грименению. УСЛОВИЯ ХРАНЕНИЯ. Хранить при температуре не выше 25*С. Хранить в недоступном для детей места, СРОК Г0ДН0Ш 2 года, Не использовать пйпарат после истечения срока годности, указанного на упаковке. УСЛОВИЯ ОТПУСКА. Отпускают по рецепту. ПРОИЗВОДИТЕЛЬ. Держатель РУ: Сандаз дд. ВеювшвваЯ, 1Й0 Лобляна, Словения; Произведено: ФайнФуцсэндФармасьютикалз Н.Т.М, С.ПА, Виа-Гриньяно,43,24041 - Брембаге (Бюгамо), Италия, Претензии потребителей натравлять в ЗАО -Сандоз»: 125315, гМосква, Ленинграде»« гроспекг, д. 72, корп. Э; телефон: (495) 660-7509; фжс: (4ВД 660-75-10.
МАТЕРИАЛ ПРЕДНАЗНАЧЕН ДЛЯ МЕДИЦИНСКИХ (ФАРМАЦЕВТИЧЕСКИХ) РАБОТНИКОВ. RU2003809244
A Novartis ЗАО «Сандоз», 125315, Москва, Ленинградский пр-т, д. 72, кор.З. Division Тел.: +7 (495) 660-75-09. www.sandoz.ru
Реклама
SANDOZ
Рис. 6. Цепь ошибок диагностики ГБ
Пациент с жалобой на ГБ
t
Избыточное назначение параклинических исследований и неверная трактовка изменений
Ложные диагнозы - «маски» мигрени и ГБН
+ 1 1
• Гипертензионно-гидроцефальный синдром • Дисциркуляторная энцефалопатия • ГБ,связанная с артериальной гипертензией • Последствия черепно-мозговой травмы/посттравматическая ГБ • Остеохондроз ШОП/вегетососудистая дистония с цефалгиче-ским синдромом
+
Неадекватное лечение -► Хронизация ГБ
Рис. 7. Распространенные диагнозы ГБ и коды МКБ-10.
• Мигрень без ауры G43.0
• Мигрень с аурой G43.1
• Хроническая/осложненная мигрень G43.3
• ГБН G44.2
• Кластерная/гистаминовая ГБ G44.0
• Абузусная ГБ/ЛИГБ G44.41
В соответствии с МКГБ диагноз у пациента с основной жалобой на ГБ должен содержать форму ГБ, например: «мигрень с аурой», «пучковая (кластерная) ГБ», «мигрень без ауры, возможная ЭГБН» (при сочетании двух форм ГБ). После форм(ы) ГБ могут быть приведены актуальные сопутствующие и коморбидные нарушения, например: 1. «ЭГБН. Остеохондроз ШОП»); 2. «ХГБН. ЛА. Легкое тревожное расстройство. Хроническая ишемия головного мозга. Гипертоническая болезнь» [8, 10, 12]. На рис. 7 приведены коды Международной классификации болезней 10-го пересмотра (МКБ-10) для наиболее распространенных форм ГБ.
Лечение
Лечение ГБН базируется на принципах, перечисленных в российских и международных рекомендациях, в том числе в Федеральных клинических рекомендациях по диагностике и лечению ГБН у взрослых, разработанных Всероссийским обществом неврологов (2016 г.) и в Европейских рекомендациях по лечению ГБН [11-13, 19-22].
Перед назначением лечения следует коротко разъяснить пациенту доброкачественную природу ГБН, значение стресса и перенапряжения мышц головы и шеи в провокации боли, роль депрессии, тревоги и избыточного приема анальгетиков в учащении ГБН, а также необходимость обучения психологическому и мышечному расслаблению (поведенческая терапия). Лечение ГБН включает купирование болевых эпизодов и профилактическое (курсовое) лечение.
Для купирования болевых эпизодов рекомендованы НПВП, парацетамол (уровень рекомендаций А) и кофеин в составе комбинированных анальгетиков (уровень В); табл. 3 [12, 13, 18, 20, 21]. Лечение этими препаратами может применяться у пациентов с ЭГБН при частоте приступов не более 2 раз в неделю (не более 8 дней с ГБ в месяц); при большей частоте возникает риск ЛА/ЛИГБ [11-13, 19-22].
Основными средствами для лечения приступа ГБН являются простые неопиоидные анальгетики и НПВП. Наибольшей эффективностью обладают ибупрофен 400 мг и ке-топрофен (Кетонал") 25 мг. Не рекомендованы триптаны (специфические средства для купирования приступа мигрени), опиоидные анальгетики, а также комбинированные препараты, содержащие кодеин и барбитураты (в связи с высоким риском формирования зависимости и ЛА/ЛИГБ). Во избежание развития ЛИГБ число дней с приемом любых обезболивающих препаратов не должно превышать 10 дней в месяц.
В целом НПВП схожи по способности купировать болевой синдром, но различаются по скорости наступления эф-
фекта, формам выпуска и профилю безопасности. Например, кетопрофен, диклофенак и парацетамол имеют лекарственные формы с модифицированным высвобождением активного вещества, в результате чего скорость наступления эффекта при их приеме выше по сравнению с обычными формами выпуска. В частности, несколько форм выпуска имеет кетопрофен (Кетонал"), что позволяет применять его при разных клинических ситуациях [23, 24]. Помимо раствора для внутримышечных и внутривенных инъекций (50 мг/мл) доступны несколько пероральных форм: таблетки 100 мг, капсулы 50 мг, капсулы с модифицированным высвобождением 150 мг (Кетонал" Дуо), а также саше для приготовления раствора для приема внутрь (Кетонал" Актив).
Из всех перечисленных форм самым быстрым действием отличается Кетонал" Актив (лизиновая соль кетопрофена). Добавление лизиновой соли к молекуле кетопрофена приводит к увеличению растворимости соединения, улучшает как скорость, так и объем абсорбции по сравнению с табле-тированной формой [23, 24]. Начало обезболивающего эффекта начинается в течение 30 мин после приема, длится около 8 ч. Максимальная суточная доза препарата Кетонал" Актив составляет 6 пакетиков в сутки. За счет нейтрального рН препарат обладает минимальным воздействием на слизистую оболочку желудка, что выгодно отличает его от других НПВП, рекомендованных для купирования приступов ГБН. Кетопрофен имеет зарегистрированное показание «Головная боль», может назначаться не только взрослым, но и детям с 6 лет и включен в Европейские и Российские рекомендации по лечению ГБН [11-13, 19-22].
Эффективность и безопасность кетопрофена (Кетонала®) оценивались в нескольких рандомизированных контролируемых исследованиях [25-27]; также проводилась оценка препарата в рамках Кокрановского систематического обзора [28, 29]. Во всех рандомизированных контролируемых исследованиях кетопрофен превосходил по эффективности плацебо, что выражалось в достоверно большем числе пациентов с полным купированием или значительным уменьшением боли и более быстром наступлении обезболивающего эффекта. Таким образом, Кетонал® Актив может быть рекомендован как оптимальный НПВП для купирования приступа ГБ при ГБН.
Профилактическая терапия показана пациентам с частой эпизодической и хронической формой ГБН и включает антидепрессанты, эффект которых обусловлен их противоболевым действием вследствие усиления активности противоболевых систем [8, 10, 12, 13, 19-21]. Препаратом первого выбора является амитриптилин, несколько меньшей эффективностью обладают кломипрамин, доксе-пин, венлафаксин и миртазапин. В большинстве случаев профилактическая терапия должна назначаться и проводиться неврологами или цефалгологами. В то же время в мире лечение нетяжелых форм частой ЭГБН с типичной клинической картиной осуществляется также терапевтами.
Чаще всего применяется амитриптилин в дозе 25-50 мг/сут на протяжении 2-4 мес. Лечение начинают с небольших доз (5-10 мг/сут), затем дозу постепенно повышают до 25 мг, затем до 50 мг/сут.
При наличии у пациента с ГБН тревоги, раздражительности, снижения настроения можно рекомендовать в течение 1-2 мес комбинированные растительные препараты, содержащие пассифлору, пустырник, валериану, зверобой, перечную мяту, а также гомеопатические успокаивающие средства и рецептурные препараты (гидроксизин, тиорида-зин, сульпирид); при нарушениях сна помимо перечисленных средств - препараты мелатонина [8, 13, 19].
У пациентов с выраженным напряжением перикраниаль-ных мышц возможно применение на протяжении 2-8 нед миорелаксантов (тизанидин, толперизон, баклофен) [8, 12, 20-22]. Одним из самых эффективных препаратов является тизанидин (Сирдалуд®), который обладает не только мио-релаксирующим, но собственным противоболевым действием. Следует учитывать также гастропротективный и се-дативный эффекты, последний может облегчать засыпание у таких пациентов [7, 8, 30]. Дозу и режим дозирования следует подбирать индивидуально в зависимости от потребностей пациента согласно инструкции по применению.
Наряду с медикаментозной терапией пациентам с ГБН следует рекомендовать и нелекарственные методы лечения: релаксационный тренинг, когнитивно-поведенческую терапию, физиотерапию, акупунктуру, массаж воротниковой зоны, гимнастику на ШОП, фитнес, водные процедуры, санаторно-курортное лечение [8, 11, 13, 21, 31-33].
Прогноз
Для хорошего прогноза течения ГБН важнейшими предпосылками являются: рекомендации по эффективному купированию болевых эпизодов, адекватная профилактическая терапия, обучение пациентов навыкам психологического и мышечного расслабления, избегание/преодоление стрессов, контроль приема обезболивающих препаратов. Эффективное лечение неосложненных форм ЭГБН может успешно осуществляться на амбулаторном этапе врачом-терапевтом.
Конфликт интересов. Статья опубликована при финансовой поддержке компании «Сандоз».
Conflict of interests. This article was published with financial support from Sandoz .
Литература/References
1. GBD 2015 Neurological Disorders Collaborator Group. Global, regional, and national burden of neurological disorders during 1990-2015: a systematic analysis for the Global Burden of Disease Study 2015. Lancet Neurol 2017.
2. Jensen R, Stovner LJ. Epidemiology and comorbidity of headache. Lancet Neurol 2008; 7: 354-61.
3. Ayzenberg I, Katsarava Z, Sborowski A et al.; Lifting the Burden. The prevalence of primary headache disorders in Russia: a countrywide survey. Cephalalgia 2012; 32 (5): 373-81.
4. Jensen R, Rasmussen B. Muscular disorders in tension-type headache. Cephalalgia 1996; 2: 97103.
5. Bendtsen L. Central and peripheral sensitization in tension-type headache. Curr Pain Headache Rep 2003; 7 (6): 460-5.
6. Silver N. Headache (chronic tension-type). Clin Evidence 2007; р. 1-21.
7. Осипова В.В. Дисфункция перикраниальных мышц при первичной головной боли и ее коррекция. Неврология, нейропсихиатрия,психосоматика.2011; 4:29-35.
[Osipova V.V. Disfunktsiia perikranial'nykh myshts pri pervichnoi golovnoi boli i ee korrektsiia. Nevrologiia, neiropsikhiatriia, psikhosomatika. 2011; 4: 29-35 (in Russian).]
8. Осипова В.В., Табеева Г.Р. Первичные головные боли: диагностика, клиника, терапия. Практическое руководство. М.: Медицинское информационное агентство, 2014.
[Osipova V.V., Tabeeva G.R. Primary headaches: diagnostics, clinic, therapy. A practical guide. Moscow: Medical Information Agency, 2014. (in Russian).]
9. The International Classification of Headache Disorders, 3rd edition (ICHD-3). Cephalalgia 2018; 38 (1): 1-211.
10. Стайнер Т.Дж. и др. Европейские принципы ведения пациентов с наиболее распространенными формами головной боли в общей практике. Практическое руководство для врачей.
Пер. с англ. Ю.Э.Азимовой, В.В.Осиповой; науч. ред. В.В.Осиповой, Т.Г.Вознесенской, Г.Р.Табеевой. М.: ОГГИ. Рекламная продукция, 2010.
[Steiner T.J. and other European principles of management of patients with the most common forms of headache in general practice. A practical guide for doctors. Per. from English Yu.E. Azimova, V.V. Osipova; scientific ed. V.V. Osipova, T.G. Voznesenskaya, G.R. Tabeyeva. M .: OGGI. Promotional Products, 2010 (in Russian).]
11. Bendtsen L, Birk S, Kasch H et al. Reference programme: Diagnosis and treatment of headache disorders and facial pain. Danish Headache Society, 2nd Edition, 2012. J Headache Pain 2012; 3 (1): 1-29.
12. Головная боль напряжения (ГБН) у взрослых. Клинические рекомендации. Всероссийское общество неврологов (ВОН). Коллектив авторов. 2016.
[Golovnaia bol' napriazheniia (GBN) u vzroslykh. Klinicheskie rekomendatsii. Vserossiiskoe ob-shchestvo nevrologov (VON). Kollektiv avtorov. 2016. (in Russian).]
13. Ахмадеева Л.Р., Азимова Ю.Э., Каракулова Ю.В. и др. Клинические рекомендации по диагностике и лечению головной боли напряжения. РМЖ. 2016; 7: 411-9.
[Akhmadeeva L.R., Azimova Iu.E., Karakulova Iu.V. et al. Klinicheskie rekomendatsii po diagnostike i lecheniiu golovnoi boli napriazheniia. RMZh. 2016; 7: 411-9 (in Russian).]
14. Амелин А.В., Табеева Г.Р., Верткин А.Л. и др. Резолюция Совета Экспертов «Алгоритм диагностики и лечения пациентов с головной болью на этапе первичного медицинского звена». Справочник поликлинического врача. 2020; 1.
[Amelin A.V., Tabeeva G.R., Vertkin A.L. et al. Rezoliutsiia Soveta Ekspertov "Algoritm diagnostiki i lecheniia patsientov s golovnoi bol'iu na etape pervichnogo meditsinskogo zvena'. Handbook for Practitioners Doctors. 2020; 1 (in Russian).]
15. Сергеев А.В., Мещерина М.И., Табеева Г.Р. Головная боль, связанная с избыточным приемом анальгетиков: клинико-психологический и нейрофизиологический анализ, особенности периода отмены. Эпилепсия и пароксизмальные состояния. 2011; 3 (3): 21-8.
[Sergeev A.V., Meshcherina M.I., Tabeeva G.R. Golovnaia bol', sviazannaia s izbytochnym priemom anal'getikov: kliniko-psikhologicheskii i neirofiziologicheskii analiz, osobennosti perioda otmeny. Epi-lepsiia i paroksizmal'nye sostoianiia. 2011; 3 (3): 21-8 (in Russian).]
16. Осипова В.В., Азимова Ю.Э., Табеева Г.Р. и др. Диагностика головных болей в России и странах постсоветского пространства: состояние проблемы и пути ее решения Анналы клинической и экспериментальной неврологии. 2012; 6 (2): 16-21.
[Osipova V.V., Azimova Iu.E., Tabeeva G.R. et al. Diagnostika golovnykh bolei v Rossii i stranakh postsovetskogo prostranstva: sostoianie problemy i puti ee resheniia Annaly klinicheskoi i eksperi-mental'noi nevrologii. 2012; 6 (2): 16-21 (in Russian).]
17. Осипова В.В., Корешкина М.И. Роль дополнительных методов исследования в диагностике первичных и вторичных форм головной боли. Неврол. журн. 2013; 1: 4-9.
[Osipova V.V., Koreshkina M.I. Rol' dopolnitel'nykh metodov issledovaniia v diagnostike pervichnykh i vtorichnykh form golovnoi boli. Nevrol. zhurn. 2013; 1: 4-9 (in Russian).]
18. Mitsikostas D, Ashina M, Craven A et al. European headache federation consensus on technical investigation for primary headache disorders on behalf of EHF committee. J Headache Pain 2016; 17: 5.
19. Осипова В.В., Табеева Г.Р., Сергеев А.В., Ковалева И.Ю. Первичные головные боли. В кн.: Неврология: национальное руководство. Под ред. Е.И.Гусева, А.Н.Коновалова, В.И.Сквор-цовой. 2-е изд., перераб. и доп. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2017.
[Osipova V.V., Tabeeva G.R., Sergeev A.V., Kovaleva I.Iu. Pervichnye golovnye boli. V kn.: Nevrologiia: natsional'noe rukovodstvo. Pod red. E.I.Guseva, A.N.Konovalova, V.I.Skvortsovoi. 2-e izd., pererab. i dop. Moscow: GEOTAR-Media, 2017 (in Russian).]
20. Артеменко А.Р., Осипова В.В., Филатова Е.Г. и др. Первичные головные боли хронического течения (диагностика, клиника, терапия). Методические рекомендации №26. Правительство Москвы, Департамент здравоохранения г. Москвы, 2014.
[Artemenko A.R., Osipova V.V., Filatova E.G. et al. Pervichnye golovnye boli khronicheskogo tec-heniia (diagnostika, klinika, terapiia). Metodicheskie rekomendatsii №26. Pravitel 'stvo Moskvy, De-partament zdravookhraneniia g. Moskvy, 2014 (in Russian).]
21. Bendtsen L, Evers S, Linde M et al. EFNS guideline on the treatment of tension-type headache-report of an EFNS taskforce. Eur J Neurol 2010; 17 (11): 1318-25.
22. Mathew N, Ashina M. Acute Pharmacotherapy of Tension-Type Headaches. In: Olesen J, Bendtsen L, Birk S, Kasch H et al. Reference programme: Diagnosis and treatment of headache disorders and facial pain. Danish Headache Society, 2nd Edition, 2012. J Headache Pain 2012; 13: S1-S29.
23. Инструкции по применению лекарственного препарата Кетонал® П N013942/01, П N013942/06, П N013942/05, ЛСР-008841/08, ЛП-005697.
[Instruktsii po primeneniiu lekarstvennogo preparata Ketonal® P N013942/01, P N013942/06, P N013942/05, LSR-008841/08, LP-005697. (in Russian).]
24. Sarzi-Puttini P et al. Pain and ketoprofen: what is its role in clinical practice? Reumatismo 2010; 62 (3): 172-88.
25. Mehlisch DR, Weaver M, Fladung B. Ketoprofen, acetaminophen, and placebo in the treatment of tension headache. Headache J. Head Face Pain. Wiley Online Library 1998; 38 (8): 579-89.
26. Dahlof CGH, Jacobs LD. Ketoprofen, paracetamol and placebo in the treatment of episodic tensiontype headache. Cephalalgia 1996; 16: 117-23.
32. Golovacheva V, Parfenov V, Tabeeva G, Osipova V. Combined cognitive-behavioral and pharmacological therapies for chronic migraine and chronic tension-type headache: are treatment responses different? Cephalalgia 2015; 35 (6S): 272. DOI: 10.1177/0333102415581304
33. Lee HJ, Lee JH, Cho EY et al. Efficacy of psychological treatment for headache disorder: a systematic review and meta-analysis. J Headache Pain 2019; 20 (1): 17.
34. Westergaard ML, Hansen EH, Glumer C et al. Definitions of medication-overuse headache in population-based studies and their implications on prevalence estimates: a systematic review. Cephalalgia 2014; 34 (6): 409-25.
Ther Med 1999; 7: 142-55. Й
информация об авторе / information about the author
_ ОС
осипова Вера Валентиновна - д-р мед. наук, проф., ГБУЗ «НПЦ им. З.П. Соловьева», Vera V. osipova - D. Sci. (Med.), Prof., Research Clinical Centre for Neuropsychiatry, University Headache
ООО «Университетская клиника головной боли». E-mail: osipova_v@mail.ru Clinic. E-mail: osipova_v@mail.ru
Статья поступила в редакцию / The article received: 25.05.2020 Статья принята к печати / the article approved for publication: 20.11.2020
27. Van Gerven JM et al. Self-medication of a single headache episode with ketoprofen, ibuprofen or placebo, home-monitored with an electronic patient diary. Br J Clin Pharmacol 1996; 42: 475-81.
28. Veys L, Derry S, Moore RA. Ketoprofen for episodic tension-type headache in adults. Cochrane Database Syst Rev 2016; 9: CD012190.
29. www.cochranelibrary.com
30. Fogelholm R, Murros K. Tizanidine in chronic tension-type headache: a placebo controlled doubleblind crossover study. Headache 1992; 32: 509-13.
31. Vernon H, McDermaid CS, Hagino C. Systematic review of randomized clinical trials of complementary/alternative therapies in the treatment of tension-type and cervicogenic headache. Complement
