CC BY
19
Сведения об авторах статьи: Кунсбаева Гульназ Бахтияровна - аспирант кафедры генетики и фундаментальной медицины ФГБОУ ВПО БГУ. Адрес: 450074, г. Уфа, ул. Заки Валиди, 32. E-mail: kuncbaevagulnaz@mail.ru.
Гилязова Ирина Ришатовна - к.б.н., н.с. лаборатории молекулярной генетики человека ФГБУН «Институт биохимии и генетики» УНЦ РАН. Адрес: 450054, г. Уфа, ул. Проспект Октября, 71. E-mail: gilyasova_irina@mail.ru. Климентова Елизавета Алексеевна - аспирант лаборатории молекулярной генетики человека ФГБУН «Институт биохимии и генетики» УНЦ РАН. Адрес: 450054, г. Уфа, ул. Проспект Октября, 71.
Измайлов Адель Альбертович - д.м.н., доцент кафедры урологии с курсом ИПО ГБОУ ВПО БГМУ Минздрава России. Адрес: 450000, г. Уфа, ул. Ленина, 3.
Сафиуллин Руслан Ильясович - д.м.н., профессор кафедры урологии с курсом ИПО ГБОУ ВПО БГМУ Минздрава России. Адрес: 450000, г. Уфа, ул. Ленина, 3.
Хасанов Эльзар Халитович - клинический ординатор кафедры урологии с курсом ИПО ГБОУ ВПО БГМУ Минздрава России. Адрес: 450000, г. Уфа, ул. Ленина, 3.
Мустафин Артур Тагирович - к.м.н., доцент кафедры урологии с курсом ИПО ГБОУ ВПО БГМУ Минздрава России. Адрес: 450000, г. Уфа, ул. Ленина, 3.
Папоян Анушаван Оганесович - врач-уролог клиники БГМУ. Адрес: 450000, г. Уфа, ул. Шафиева, 2.
Султанов Ильнур Миндиахметович - аспирант кафедры урологии с курсом ИПО ГБОУ ВПО БГМУ Минздрава России.
Адрес: 450000, г. Уфа, ул. Ленина, 3.
Иткулов Артур Фиргатович - клинический ординатор кафедры урологии с курсом ИПО ГБОУ ВПО БГМУ Минздрава России. Адрес: 450000, г. Уфа, ул. Ленина, 3.
Павлов Валентин Николаевич - д.м.н., профессор, зав. кафедрой урологии с курсом ИПО, ректор ГБОУ ВПО БГМУ Минздрава России. Адрес: 450000, г. Уфа, ул. Ленина, 3.
Хуснутдинова Эльза Камилевна - д.б.н., проф., зав. лабораторией молекулярной генетики человека ФГБУН «Институт биохимии и генетики» УНЦ РАН. Адрес: 450054, г. Уфа, ул. Проспект Октября, 71.
ЛИТЕРАТУРА
1. Анализ уронефрологической заболеваемости и смертности в Российской Федерации за десятилетний период (2002-2012 гг.) по данным официальной статистики / О.И. Аполихин [и др.] // Экспериментальная и клиническая урология. - 2014. - Т. 2. - С. 4-12.
2. The frequency of the BLM p. Q548X (c. 1642C> T) mutation in breast cancer patients from Russia is no higher than in the general population / M.S. Anisimenko [et al.] //Breast cancer research and treatment. - 2014. - Т. 148, № 3. - С. 689-690.
3. A common nonsense mutation of the BLM gene and prostate cancer risk and survival / [Antczak A. et al.] // Gene. - 2013. - Т. 532, №. 2 - С. 173-176.
4. The frequency of the BLM* p. Q548X (c. 1642C> T) mutation in breast cancer patients from Russia / E. Imyanitov [et al.] //Breast cancer research and treatment. - 2014. - Т. 148, № 3. - С. 695-696.
5. Nonsense mutation p. Q548X in BLM, the gene mutated in Bloom's syndrome, is associated with breast cancer in Slavic populations / D. Prokofyeva [et al.] //Breast cancer research and treatment. - 2013. - Т. 137, №. 2. - С. 533-539.
6. Mathew C. G. P. The isolation of high molecular weight eukaryotic DNA //Nucleic Acids. - Humana Press, 1984. - С. 31-34.
7. GLOBOCAN 2012 // URL: http://globocan.iarc.fr/Default.aspx Gallagher R.P., Fleshner N. Prostate cancer: 3. Individual risk factors //CMAJ: Canadian Medical Association Journal. - 1998. - Т. 159, № 7. - С. 807.
8. Nanoways to overcome docetaxel resistance in prostate cancer / A. Ganju [et al.] //Drug Resistance Updates. - 2014. - Т. 17, № 1. - P. 13-23.
9. High prevalence and breast cancer predisposing role of the BLM c. 1642 C> T (Q548X) mutation in Russia / A.P. Sokolenko [et al.] //International Journal of Cancer. - 2012. - Т. 130, № 12. - P. 2867-2873.
10. Futaki M. Chromosomal breakage syndromes and the BRCA1 genome surveillance complex / M. Futaki, J.M. Liu //Trends in molecular medicine. - 2001. - Т. 7, № 12. - P. 560-565.
11. Tikoo S. Time to bloom / S. Tikoo, S. Sengupta //Genome Integr. - 2010. - Т. 1, № 1. - P. 14-14.
12. Carrier frequency of autosomal-recessive disorders in the Ashkenazi Jewish population: should the rationale for mutation choice for screening be reevaluated? / F. Fares [et al.] //Prenatal diagnosis. - 2008. - Т. 28, № 3. - P. 236-241.
13. Syndrome causing mutations of the BLM gene in persons in the Bloom's Syndrome Registry / J. German [et al.] //Human mutation. -2007. - Т. 28, № 8. - P. 743-753.
14. Germline BRCA mutations are associated with higher risk of nodal involvement, distant metastasis, and poor survival outcomes in prostate cancer / E. Castro [et al.] //Journal of Clinical Oncology. - 2013. - Т. 31, № 14. - P. 1748-1757.
15. An inherited NBN mutation is associated with poor prognosis prostate cancer / C. Cybulski [et al.] //British journal of cancer. - 2013. -Т. 108, № 2. - P. 461-468.
16. NBS1 is a prostate cancer susceptibility gene / C. Cybulski [et al.] //Cancer research. - 2004. - Т. 64, № 4. - P. 1215-1219.
17. Loss of heterozygosity at the BRCA2 locus detected by multiplex ligation-dependent probe amplification is common in prostate cancers from men with a germline BRCA2 mutation / A. J. Willems [et al.] //Clinical Cancer Research. - 2008. - Т. 14, № 10. - P. 2953-2961.
УДК 616.65-089.168.1-06-08-072.1 © А.Г. Мартов, Д.О. Джалилов, Д.А. Абдуллаев, 2015
А.Г. Мартов1,2,3, Д.О. Джалилов1, Д.А. Абдуллаев1,3 ГОЛЬМИЕВАЯ РЕЗЕКЦИЯ И ИНЦИЗИЯ (НОЬЯ) В ЛЕЧЕНИИ РЕЦИДИВНЫХ СТРИКТУР УРЕТРОЦИСТОАНАСТОМОЗА ПОСЛЕ РАДИКАЛЬНОЙ ПРОСТАТЭКТОМИИ
'ГБОУДПО «Российская медицинская академия последипломного образования»
Минздрава России, г. Москва 2 ФГБОУ ДПО «Институт повышения квалификации» ФМБА России, г. Москва 3Городская клиническая больница № 57, г. Москва
Данная работа посвящена оценке результатов применения методов эндоскопической коррекции уретропузырного анастомоза после радикальной простатэктомии (РПЭ), основанных на использовании энергии гольмиевого лазера. В исследо-
вание включены 37 пациентов после РПЭ, перенесшие попытки эндоскопической коррекции имеющейся инфравезикаль-ной обструкции, обусловленной наличием стриктуры в зоне уретроцистоанастомоза.
Ключевые слова: гольмиевая инцизия и резекция уретроцистоанастомоза, рецидивная стриктура уретроцистоанастомоза, эндоскопические методы коррекции, обструктивные осложнения радикальной простатэктомии.
AG. Martov, DO. Dzhalilov, DA. Abdullaev HOLMIUM INCISION AND RESECTION OF RECURRENT STRICTURES OF URETHRA-VESICAL ANASTOMOSIS AFTER RADICAL PROSTATECTOMY
This work is devoted to assessing the results of applying of the methods of endoscopic correction of urethra-vesical anastomosis after radical prostatectomy based on the use of holmium laser energy. The study included 37 patients after radical prostatectomy with previous attempts of endoscopic correction of bladder outlet obstruction due to the presence of stricture in the area of uretro-vesical anastomosis.
Key words: holmium incision and resection of urethra-vesical anastomosis, recurrent stricture of urethra-vesical anastomosis, endoscopic correction, obstructive complications after radical prostatectomy.
Вероятность развития поздних осложнений после радикальной простатэктомии (РПЭ), несмотря на прогрессивное усовершенствование хирургической техники, держится на весьма высоком уровне [1-6], позиционируя радикальную простатэктомию для ряда больных как «калечащую операцию». Тем не менее данный метод оперативного лечения общепризнанно является самым эффективным ввиду высокой возможности излечения при локализованных формах рака предстательной железы (РПЖ) и вряд ли может быть заменен в обозримом будущем, несмотря на стремительное развитие малоинва-зивных методов с сохранением принципов радикальности [7-11].
На возможное развитие эректильной дисфункции после РПЭ согласны более 80% оперируемых больных, тогда как перспективу недержания мочи и возможную необходимость последующих госпитализаций, связанную с наличием инфравезикальной обструкции, каждый из них воспринимает с опасением. Причина этого кроется в социальной тяжести этих осложнений: постоянная потребность менять прокладки и белье или необходимость госпитализаций для коррекции ухудшения мочеиспускания - значительно влияет на качество жизни и общее благополучие больных. Для врача (но не для пациента) неоспоримо более важным является все же факт адекватного мочеиспускания.
Традиционно для коррекции обструктив-ных осложнений РПЭ предпочтение отдается эндоскопическим методам ввиду их малой ин-вазивности и возможности неоднократного применения. Однако стандартная коррекция обструктивных осложнений РПЭ (внутренняя уретротомия или трансуретральная электрорезекция) нередко приводит к рецидиву стриктуры и дополнительной травматизации элементов наружного сфинктера. Единого подхода к лечению пациентов с рецидивной стриктурой или облитерацией зоны уретроцистоанастомоза после РПЭ на сегодняшний день не существует. После ряда безуспешных попыток зачастую урологу сложно решить, каким должен быть
следующий шаг. Неоднократное выполнение внутренней оптической уретротомии (ВОУ) или трансуретральной резекции (ТУР) анастомоза лишь усугубляет состояние таких больных. Частота рецидивов стриктурообразования в области анастомоза после нескольких ТУР или после комбинированного лечения (ВОУ в анамнезе + последующая ТУР) по-прежнему остается высокой и колеблется в диапазоне 30-60% [12]. Частота усугубления недержания мочи после применения моно- и биполярной ТУР достигает 25%. Даже выполнение только электрокоагуляции во время рассечения рубцовой ткани уретроцистоанастомоза холодным ножом у большинства больных приводит к ухудшению функции удержания мочи [14].
Высокая частота рецидивов при применении ВОУ и усугубление недержания мочи при использовании ТУР диктуют необходимость поиска альтернативных методов лечения стриктур уретроцистоанастомоза после РПЭ. В связи с вышеизложенным мы посчитали целесообразным поделиться нашим опытом лечения рецидивных стриктур уретроцистоанастомоза после РПЭ, основанного на применении гольмиевого лазера на алюмоит-триевом гранате (Ho: YAG).
Материал и методы
С января 2010 по декабрь 2013 г. в отделении малоинвазивных методов диагностики и лечения ГКБ № 57 г. Москвы проводилось лечение 37 пациентов в возрасте 56-82 лет с рецидивными стриктурами уретроцистоанастомоза после РПЭ. Ввиду неоднократных предшествующих эндоскопических вмешательств и с целью оценки состояния элементов наружного сфинктера и шейки мочевого пузыря помимо стандартных методов обследования, включавших комплексное уродинамическое исследование и восходящую уретроцистографию ряду пациентов выполнялись виртуальная микцион-ная 3Б-цистуретрография и всем пациентам, нередко сразу же после рассечения стриктуры видеофиброуретроцистоскопия (как первый этап оперативного вмешательства) (рис. 1, 2).
Рис. 1. Виртуальная микционная 3Э-цистуретрография. Слева представлена цифровая реконструкция уретры и мочевого пузыря: определяется рецидивная стриктура уретроцистоанастомоза, остаточные элементы внутреннего сфинктера, отсутствие семенного бугорка. Справа показана топография во фронтальном и саггитальных срезах
Рис. 2. Видеофиброуретроцистоскопия. По боковой полуокружности неошейки мочевого пузыря определяется кальци-нат на шовном материале, невидимый при проведении ригидной уретроцистоскопии
Всем больным были выполнены гольмие-вая резекция или инцизия уретроцистоанастомоза с использованием лазерного резектоскопа калибром 26 Fr. или стандартного уретротома 21 Fr. Инцизию выполняли на 5, 7 и 12 часах условного циферблата через все слои до появления жировой клечатки. Резекцию склеротических тканей обычно выполняли по верхней или боковой полуокружностям анастомоза. Применяли универсальный гольмиевый лазер Auriga XL, Starmedtech с максимальной мощностью 50 ватт и оптическим волокном 600 микрон (рис. 3,4). Послеоперационное дренирование осуществляли уретральным катетером на 2-3 дня.
Рис. 3. Гольмиевая резекция уретроцистоанастомоза с использованием уретротома
У 12 пациентов рецидивная стриктура уретроцистоанастомоза сочеталась со стриктурой висячего отдела уретры протяженностью от 0,5 до 1,5 см, что потребовало выполнения сочетанной лазерной ВОУ. У 7 пациентов гольмиевая резекция или инцизия анастомоза сочетались с лазерной цистолитотрипси-ей (размеры камней от 1,0 до 3,0 см).
Все операции были проведены в течение 12-36 месяцев от момента выполнения РПЭ. У 9 пациентов ранее в других клиниках была наложена эпицистостома. Среднее количество предшествующих эндоскопических коррекций составило 2,7.
а б
Рис. 4. Гольмиевая резекция уретроцистоанастомоза: а - конечный вид операции с проекции наружного сфинктера; б - резицированная ткань уретроцистоанастомоза
лось три операции и 2 больным - две). У 9 пациентов отмечено недержание мочи, возникшее в раннем послеоперационном периоде, которое самостоятельно купировалось к моменту контрольного обследования. Ни в одном случае нами не было отмечено усугубление недержания мочи в позднем послеоперационном периоде (более чем 1 прокладка в день). По результатам контрольных обследований у пациентов средние показатели IPSS/Qol составили 13,1/2,4, Qmax увеличилась в среднем с 5,9 до 20 мл/с. Послеоперационный объем остаточной мочи не превышал 30 мл. Выводы
Гольмиевую инцизию и резекцию в лечении рецидивных стриктур уретроцистоанасто-моза после РПЭ можно считать малотравматичной и высокоэффективной методикой и реальной альтернативой повторному уретроцисто-анастомозу. Малая травматичность операции позволяет сократить послеоперационный койко-день и сроки дренирования мочевого пузыря. По нашему мнению, инцизионные и резекционные лазерные методики имеют преимущество по сравнению с традиционными электрохирургическими методами коррекции рецидивных стриктур уретроцистоанастомоза после РПЭ главным образом из-за менее выраженного рубцевания операционной раны.
Сведения об авторах статьи: Мартов Алексей Георгиевич - д.м.н., профессор, зав. кафедрой урологии ИППО ФМБА России, профессор кафедры эндоскопической урологии ГБОУ ДПО РМАПО Минздрава России, зав. отделением урологии (малоинвазивных методов диагностики и лечения урологических заболеваний) ГКБ №57. Адрес: 105077, г. Москва, ул. 11-я Парковая, 32. Тел./факс: 8(499) 780-08-53. E-mail: martovalex@mail.ru.
Джалилов Дмитрий Олегович - врач-уролог, аспирант кафедры эндоскопической урологии ГБОУ ДПО РМАПО Минздрава России. Адрес: 105425, г. Москва, 11-я Парковая ул., 32. E-mail: endourology@inbox.ru.
Абдуллаев Давыд Александрович - врач-уролог, аспирант кафедры эндоскопической урологии ГБОУ ДПО РМАПО Минздрава России. Адрес: 105425, г. Москва, 11-я Парковая ул., 32. E-mail: Dr.david01@mail.ru.
ЛИТЕРАТУРА
1. Current techniques to improve outcomes for early return of urinary continence following robot-assisted radical prostatectomy / Yanagida T. [et al.] // Fukushima J. Med. Sci. - 2014. - Vol. 60, N 1. - P. 1-13.
2. Autorino, R. Robot-assisted laparoscopic surgery: recent advances in urology / R. Autorino, H. Zarger, J.H. Kaouk // Fertil. Steril. -2014. - Doi: 10.1016/j.fertnstert.2014.05.033.
3. Comparison of urinary continence outcome between robotic-assisted laparoscopic prostatectomy versus laparoscopic radical prostatectomy / K. Asawabharuj [et al.] // J. Med.Assoc. Thai. - 2014. - Vol. 97, N 4. - P. 393-398.
4. The Clavien-Dindo classification of complications used for radical prostatectomy / M. Heiss [et al.] // Wien Med. Wochenschr. - 2014, June 5. - Epub ahead of print.
5. Minimum five-year follow-up of 1138 consecutive laparoscopic radical prostatectomy / R. Soares [et al.] // BJU Int. -2014, Aug 7. -Doi: 10.1111/bju.12887.
Основная часть оперативных вмешательств проводилась под эпидуральной анестезией - у 33 пациентов. В остальных случаях методом выбора явился внутривенный наркоз.
Включенные в исследование больные находились под динамическим наблюдением клиники не менее 12 месяцев с момента операции. При контрольных обследованиях всем больным выполняли видеофиброуретроцисто-скопию (рис. 5).
Рис. 5. Контрольная видеофиброуретроцистоскопия через 12 месяцев после лазерной резекции рецидивной стриктуры уретроцистоанастомоза
Результаты и обсуждение
Рецидив заболевания после гольмиевой инцизии и резекции рецидивной стриктуры анастомоза был выявлен у 8 (21,6%) больных, всем им повторно выполнялась эндоскопическая операция с помощью гольмиевого лазера. В результате проведенного лечения всем пациентам восстановлено самостоятельное адекватное мочеиспускание (для этого 1 пациенту потребова-
6. Contemporary ptactice and technique related outcomes for radical prostatectomy in the United Kingdom: a report of national outcomes / A. Laird [et al.] // BJU Int. - 2014, Jul 21. - Doi: 10.1111/bju.12866.
7. Single Center Comparison of Anastomotic Strictures After Radical Perineal and Radical Retropubic Prostatectomy / R. Gillitzer [et al.] // Urology. - 2009, Dec 5.
8. High-intensity focused ultrasound for prostate cancer: comparative definitions of biochemical failure / A. Blana [et al.] // BJU Int. -2009. - Vol. 104, N 8. 1058-1062.
9. Focal therapy in prostate cancer: the current situation / F. Jacome-Pita [et al.] // Ecancermedicalscience. -2014. -Vol. 8. - P. 435.
10. Cryotherapy for primary treatment of prostate cancer: intermediate term results of a prospective study from a single institute / S.A. Rodriguez [et al.] // Prostate Cancer. - 2014; 2014:571576. - Doi: 10.1155/2014/571576.
11. Focal cryoablation: a treatment option for unilateral low-risk prostate cancer / M. Durand [et al.] // BJU Int. - 2014. - Vol. 113, N 1. - P. 56-64.
12. Fishman U. Experience with an hydraulic balloon urethral dilator for office and self dilatation (abstract) // J Urol. - 2002. - Vol. 147. - P. 287A.
13. Application of endoscopic Ho: YAG laser incision technique treating urethral strictures and urethral atresias in pediatric patients / S. Futao [et al.] //Pediatr Surg Int. - 2006. - Vol. 22, N 6. - P. 514-518.
14. Elliott SP. The current role of urethrotomy in anterior urethral stricture disease/ SP Elliott, JW. McAninch // Curr Urol Rep. - 2006. -Vol. 7, N 5. - P.339-340.
15. Laparoscopic radical prostatectomy: functional evaluation after 1,000 cases a Montsouris Institute / B. Guillonneau // J. Urol. - 2003. -Vol. 169, N 4. - P. 1261-1266. - Vol. 152, N 4. - Р. 1850-1857.
УДК 616.613-006
© А.Г. Мартов, И.А. Соломатников, А.С. Андронов, Д.В. Ергаков, С.В. Дутов, 2015
123 3 12 12 1
А.Г. Мартов , , , И.А. Соломатников , А.С. Андронов , , Д.В. Ергаков , , С.В. Дутов
УЗКОСПЕКТРОВАЯ ЭНДОСКОПИЯ И КОМПЬЮТЕРНАЯ ХРОМОЭНДОСКОПИЯ В ДИАГНОСТИКЕ ПАПИЛЛЯРНЫХ ОПУХОЛЕЙ
ВЕРХНИХ МОЧЕВЫХ ПУТЕЙ
1 Городская клиническая больница №57, г. Москва 2ФГОУДПО «Институт повышения квалификации» ФМБА России, г. Москва 3ГБОУДПО «Российская медицинская академия последипломного образования»
Минздрава России, г. Москва
В структуре онкологической заболеваемости первое место занимают опухоли эпителиального происхождения. «Золотым стандартом» диагностики папиллярных опухолей верхних мочевых путей является фиброуретеропиелоскопия, позволяющая урологу осмотреть весь уротелий и при необходимости выполнить биопсию, удаление опухоли или аблацию подозрительных участков верхних мочевых путей. Применение узкоспектровой диагностики при исследованиях помогает идентифицировать специфичный сосудистый рисунок опухолей и дает возможность выявить подозрительные зоны. В то же время получение более контрастного изображения сосудистого рисунка подслизистого слоя уротелия также возможно путем виртуальной компьютерной обработки изображения в режиме реального времени. Наш опыт использования узкоспектровой диагностики и компьютерной хромоэндоскопии у 46 пациентов с установленным диагнозом или подозрением на папиллярную опухоль верхних мочевых путей позволил на 11,3% улучшить диагностику папиллярных опухолей верхних мочевых путей на этапе освоения метода.
Ключевые слова: узкоспектровая диагностика, компьютерная хромоэндоскопия, NBI, SPIES, папиллярные образования, верхние мочевые пути.
A.G. Martov, I.A. Solomatnikov, A.S. Andronov, D.V. Ergakov, S.V. Dutov NARROW BAND IMAGING AND COMPUTER CHROMOENDOSCOPY
IN THE DIAGNOSIS OF UPPER URINARY TRACT PAPILLARY NEOPLASMS
Urothelial cancer is the most frequent diagnosis of upper urinary tract tumors. Fibroureteroscopy remains the "gold standard" in the diagnosis of this disease. It allows inspecting all urothelium and, if necessary, perform the biopsy and simultaneously ablate all suspicious areas. Narrow band imaging assisted endoscopy (NBI) is shown to identify specific tumor vascular architectonics and to improve its detection. Recently introduced into the clinical practice Storz Professional Imaging Endoscopy system (SPIES) obtains more contrast and high resolution endoscopic picture and after computer remodeling real time specific endoscopic view are available. We performed diagnostic and therapeutic NBI and SPIES-assisted ureteroscopies in 46 cases with diagnosis of upper tract urothelial tumors. The diagnostic accuracy of NBI and SPIES - assisted ureteroscopy is more than 11,3% higher than white-light conventional ureteroscopy.
Key words: narrow band imaging, computer chromoendoscopy, NBI, SPIES, urothelial cancer, upper urinary tract.
На настоящий момент папиллярные образования мочевых путей занимают одну из ведущих позиций в структуре всех урологических заболеваний. Наиболее грозными на настоящий момент остаются опухоли верхних мочевых путей (ВМП). Это обусловлено не только распространенностью заболевания, но также быстрой прогрессией и частотой реци-дивирования. В структуре папиллярных опухолей ВМП первое место занимают опухоли
эпителиального происхождения: переходно-клеточный рак (на долю которого приходится 92-99% всех опухолей ВМП), плоскоклеточный рак (составляющий 1-8% всех случаев), переходно-клеточная папиллома, инвертированная папиллома, аденокарцинома. В то же время на долю мезенхимальных опухолей приходится только 1% [1].
«Золотым стандартом» диагностики папиллярных опухолей ВМП является фибро-
