CC BY
22
ляется одним из методов выбора как для верификации заболевания, так и для лечения мышечно-неинвазивного РМП.
Таблица 2
Степень дифференцировки раковых клеток и частота рецидивов рака мочевого пузыря в исследуемой группе
Степень дифференцировки G (WHO 2004) гистологического материала, полученного при выполнении гольмиевой резекции единым блоком Количество пациентов (n=97)
G1 (low grade) 56 (57,8%)
G2-G3 (high grade) 41 (42,2%)
Сроки наблюдения
Через 3 месяца 0
Через 6-12 месяцев 6
Через 12-36 месяцев 2
Важным отличием трансуретральной гольмиевой лазерной резекции от ТУРМП является лучшее качество полученного гистологического материала, возможность выполнять операцию у больных с металлоимплан-тами и кардиостимуляторами, а также безопасность вмешательства при локализации опухоли на боковой стенке мочевого пузыря
ввиду отсутствия стимуляции запирательного нерва. Возможное раннее удаление уретрального катетера и снижение сроков госпитализации пациентов указывают также на экономическую перспективность данного метода.
Наши данные полностью совпадают с исследованием Xishuang и сооавт., в котором сравнивалась эффективность и безопасность стандартной монополярной ТУРМП, гольми-евой резекции и плазмакинетической (биполярной) ТУРМП в группе из 173 пациентов с первичными опухолями МП [5].
Заключение
Трансуретральная лазерная резекция мочевого пузыря с применением техники единого блока является эффективным методом диагностики и лечения опухолей мочевого пузыря. Дальнейшее более глубокое изучение этой методики позволит определить ее место в лечении больных РМП.
Сведения об авторах статьи: Мартов Алексей Георгиевич - д.м.н., профессор, зав. кафедрой урологии ИППО ФМБА России, профессор кафедры эндоскопической урологии ГБОУ ДПО РМАПО Минздрава России, зав. отделением урологии (малоинвазивных методов диагностики и лечения урологических заболеваний) ГКБ №57. Адрес: 105077, г. Москва, ул. 11-я Парковая, 32. Тел./факс: 8(499) 780-08-53. E-mail: [email protected].
Ергаков Дмитрий Валентинович - к.м.н., ассистент кафедры ФГБОУ ДПО ИПК ФМБА России, врач-уролог отделения малоинвазивных методов диагностики и лечения урологических заболеваний ГКБ .№57. Адрес: 105077, г. Москва, 11-я Парковая улица, 32. E-mail: [email protected].
Байков Николай Александрович - аспирант кафедры эндоскопической урологии ГБОУ ДПО РМАПО, врач-уролог отделения малоинвазивных методов диагностики и лечения урологических заболеваний ГКБ №57. Адрес: 105077, г. Москва, 11-я Парковая улица, 32. E-mail: [email protected].
ЛИТЕРАТУРА
1. Grasso M. Bladder cancer: a major public health issue // Eur Urol Suppl. - 2008. - Vol. 7. - P. 510-515.
2. Диагностика и лечение рецидивного поверхностного рака мочевого пузыря с использованием ранней повторной цистоскопии и биопсии мочевого пузыря / Н.А. Лопаткин [и др.] // Урология. - 2003. - № 5 - С.45-49.
3. Оперативное лечение опухолей мочевого пузыря / Н.А. Лопаткин [и др.] // Урология и нефрология. - 1999. - № 1. - С. 26-31.
4. Floratos D.L., De La Rosette J.J. Lasers in Urology / D.L. Floratos, J.J. De La Rosette // British Journal of Urology. - V. 84. - P. 204-11.
5. Comparing the safety and efficiency of conventional monopolar, plasmakinetic, and holmium laser transurethral resection of primary non-muscle invasive bladder cancer / S. Xishuang [et al.] // J Endourol. - 2010. - Vol. 24(1). - P. 69-73.
УДК 616-006.66+616.65-002-089.87+616.65-002-006 © А.О. Морозов, Е.А. Безруков, Г.Е. Крупинов, 2015
А.О. Морозов, Е.А. Безруков, Г.Е. Крупинов РОЛЬ РАДИКАЛЬНОЙ ПРОСТАТЭКТОМИИ В ЛЕЧЕНИИ ПАЦИЕНТОВ РАКОМ ПРОСТАТЫ ВЫСОКОГО И ОЧЕНЬ ВЫСОКОГО РИСКА
ГБОУ ВПО «Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова» Минздрава России, г. Москва
Аденокарцинома предстательной железы является гетерогенной опухолью, что определяет важность стратификации онкологического риска. В настоящее время в мире наблюдается тенденция к увеличению частоты хирургического лечения рака высокого и очень высокого риска. По данным исследований, радикальная простатэктомия при таком раке является высокоэффективным и безопасным методом. Лучевая или гормональная терапия в отдельности показывают более плохие результаты отдаленной выживаемости. Особое значение простатэктомия приобретает как первый этап лечения при муль-тимодальном подходе.
Ключееые слова: рак простаты, высокий и очень высокий онкологический риск, радикальная простатэктомия, хирургическое лечение.
A.O. Morozov, E.A. Bezrukov, G.E. Krupinov
THE ROLE OF RADICAL PROSTATECTOMY IN TREATMENT OF PATIENTS WITH HIGH AND VERY HIGH ONCOLOGICAL RISK FOR PROSTATE CANCER
Prostate adenocarcinoma is a heterogeneous tumor. This determines the importance of oncological risk stratification. Nowadays the rate of surgical treatment of high and very high prostate cancer in the world increases. According to the date of investigations, radical prostatectomy in an effective and safe method. Radiotherapy or hormone therapy separately show worse life expectancy. Radical prostatectomy is more important as a first step in a multimodal approach.
Key words: prostate cancer, high and very high oncological risk, radical prostatectomy, surgical treatment.
Известно, что течение большинства онкологических заболеваний, прогноз и лечебная тактика во многом зависят от степени дифференцировки и других гистологических особенностей опухоли. Аденокарцинома простаты - это в высшей мере гетерогенная опухоль. И неудивительно, что давно предпринимаются попытки прогнозировать течение этого заболевания в зависимости от всевозможных данных: уровня простатспецифиче-ского антигена (ПСА), злокачественности клеток, распространенности процесса (классификация TNM) и даже антропометрических данных пациента. Первое разделение пациентов с раком простаты на группы онкологического риска с учетом нескольких факторов, получившее мировое признание, принадлежит D'Amico. Предложенная им классификация на основе уровня ПСА, суммы баллов по Глисо-ну и стадии TNM позволяла отнести рак к низкому, промежуточному, высокому и очень высокому риску.
В последующем было проведено много исследований, достоверных по объему выборки и протоколу, внесших определенные коррективы в исходную классификацию. Следует обратить внимание, что в оригинале стадия cT2c позволяла отнести рак простаты к группе высокого риска. В настоящее время, по рекомендациям Европейской ассоциации урологов (EAU), эта стадия относится к среднему риску. Целенаправленные мультицентровые исследования [1] по данному вопросу убедительно демонстрируют, что при раке стадии T2c и отсутствии других критериев высокого риска прогноз сопоставим с прогнозом при раке средней группы риска (других клинических стадий) и достоверно лучше, чем прогноз при раке высокого риска.
Позволим себе напомнить, что к высокому риску относится рак простаты при наличии хотя бы одного из следующих критериев или их сочетания: стадия cT3a, или сумма баллов по Глисону 8-10, или значение ПСА>20 нг/мл. Таким образом, это может быть и локализованный, и местнораспространенный рак предстательной железы. Рак простаты очень высокого риска должен отвечать следующим критериям: стадии cT3b - cT4 или Ni независимо от Т. У пациентов с раком простаты высокого и очень высокого риска велика опасность смерти именно от этого рака в отсутствии лечения. Даже у пациентов старше 70
лет при условии неотягощенного соматического фона и рака простаты высокого риска прогноз для жизни будет определяться в первую очередь раком [2].
Долгое время специалисты скептически относились к целесообразности радикальной простатэктомии (РПЭ) при таком раке, в первую очередь за счет ее «нерадикальности». Рак высокого риска отличается быстрым распространением и ранним метастазированием. Кроме того, интраоперационно отличить опухолевую ткань от нормальной невооруженным глазом не представляется возможным. Все это предрасполагает к высокой частоте положительного хирургического края. В свою очередь, даже инвазия опухоли размером менее 1 мм в хирургическом крае достоверно и значительно (на 17%) снижает 3-летнюю безрецидивную выживаемость [3]. Иными словами, применяя хирургическое лечение рака простаты высокого риска, мы подразумеваем, что с большой вероятностью не избавим пациента от рака.
Резонно было бы предположить, что это будет больше способствовать применению современных мало- и неинвазивных методов лечения, таких как лучевая терапия, разного вида фокальная терапия, гормональная и химиотерапия. Но, обращаясь к крупным исследованиям, например к исследованию, проведенному ASCO University в 2014 году [4], в которое было включено около 824 тыс. пациентов с раком простаты, мы видим любопытную закономерность в лечении. В 2011 г. по сравнению с 2004 г. во всех группах риска наблюдается увеличение частоты выполнения радикальной простатэктомии (в частности, в группе высокого риска на 10,7%). И наблюдается этот рост за счет уменьшения доли лучевой терапии, особенно брахитерапии. К сожалению, в исследование не были включены пациенты очень высокого риска. Авторы приводят эти цифры, но воздерживаются от комментариев о причинах таких изменений. Можно предположить, что определенный вклад вносят парамедицинские факторы. Например, для проведения лучевой терапии требуется специализированное дорогостоящее оборудование, которое даже в такой развитой стране, как США, имеется только в крупных онкологических клиниках. В то же время для выполнения простатэктомии, особенно поза-дилонной, в принципе нужны только опытный
хирург и стандартная операционная. Учитывая, что количество пациентов, нуждающихся в лечении рака простаты, с каждым годом возрастает. Можно предположить, что не у каждого нуждающегося есть возможность получить лучевую терапию.
Но вернемся к медицинским аспектам. Сейчас в мире наблюдается активное внедрение малоинвазивных медицинских технологий и консервативного лечения. Как же получилось, что в таких условиях радикальная простатэкто-мия применяется все чаще? При современном уровне выполнения операции и анестезиологического обеспечения частота осложнений радикальной простатэктомии невысока и определяется в первую очередь опытом хирурга [5], а также наличием сопутствующей патологии, например ожирения [6]. Не стоит забывать об активном развитии менее инвазивных методов выполнения РПЭ. Лапароскопическая и робо-тическая простатэктомия также может быть выполнена пациентам с раком высокого риска, при этом частота осложнений ниже, чем при открытой простатэктомии [7].
Но самое главное, что сложность выполнения радикальной простатэктомии и частота послеоперационных осложнений мало связаны со стадией онкологического процесса, за исключением запущенных случаев с обширным прорастанием опухоли. Не случайно в рекомендациях ЕАУ присутствует фраза: «при условии, что опухоль не фиксирована к стенке таза и нет инвазии в сфинктер уретры, РПЭ -целесообразный шаг первичного лечения отобранных по строгим показаниям пациентов с опухолями небольшого размера». Специалисты могут по-разному трактовать «строгие показания» и «небольшой размер» опухоли, но такое заключение позволяет обоснованно выполнять радикальную простатэктомию пациентам даже при стадии Т4. С другой стороны, мы видим, что чем более прогностически неблагоприятен рак, тем лучший эффект дает РПЭ в сравнении с первичным наблюдением [8]. Так, для суммы баллов 7 по Глисону показатели 10-летней раково-специфической смертности были 8,9% при РПЭ против 13,9% при активном наблюдении. Для суммы 8-10 баллов - показатели 16,8% против 27,8% соответственно. Для стадии Т3а - 10,1% против 15,8%, для Т3Ь и Т4 - 17% против 29,3%. Иными словами, при более злокачественном и запущенном раке простаты радикальная про-статэктомия становится более эффективной в сравнении с активным наблюдением, но не становится менее безопасной.
В последнее время стали появляться сообщения о выполнении РПЭ даже пациентам с отдаленными метастазами, тщательно отобранных по нескольким критериям [9]. Данные критерии включали: наличие не более 3 костных метастазов, без висцерального и обширного метастазирования в лимфоузлы, со снижением ПСА после неоадьювантной терапии < 1нг/мл. Авторы даже используют термин «циторедуктивная простатэктомия». Количество наблюдений пока недостаточное, чтобы уверенно говорить о целесообразности такого подхода, но предварительные результаты при сроке наблюдения немногим менее 3 лет обнадеживают: раково-специфическая выживаемость 95,6% в группе РПЭ против 84,2% в других группах. Впрочем, различий в общей выживаемости не получено. Но не стоит забывать о качестве жизни. Практически у всех больных раком простаты имеется и ее гиперплазия. В группе пациентов, которым не выполнялась РПЭ, в последующем 29 % потребовалась паллиативная трансуретральная резекция предстательной железы в связи с обструктивной симптоматикой на фоне локального прогрессирования рака. В группе простатэктомии в паллиативном местном лечении необходимости не было.
Выводы
В мире уже накоплен достаточно большой объем объективных данных, свидетельствующих об эффективности радикальной простатэктомии при раке простаты высокого и даже очень высокого риска. В сравнении с другими методами только комбинация лучевой и гормональной терапии обладает сравнимой эффективностью, но не стоит забывать о побочных эффектах. Особое значение простатэктомия приобретает как первый этап лечения при мультимодальном подходе.
Рак простаты - чрезвычайно гетерогенное заболевание, но неоднородны и его группы риска. Например, к группе высокого риска относятся пациенты с аденокарциномой низкой злокачественности, не выходящей за пределы капсулы органа, но с ПСА >20 нг/мл. Известно, что ПСА не обладает строгой специфичностью для клеток аденокарциномы, поэтому такая картина вполне возможна. Относятся сюда и тяжелые пациенты с максимально высокой суммой баллов по Глисону и экстракапсулярным распространением процесса. Резонно предположить, что прогноз в этих подгруппах будет разным. Таким образом, остается актуальной разработка более детальных систем стратификации риска.
Сведения об авторах статьи: Морозов Андрей Олегович - аспирант кафедры урологии ГБОУ ВПО Первый МГМУ им. И.М. Сеченова Минздрава России. Адрес: 119435, г. Москва, ул. Б. Пироговская, 2, стр. 1. E-mail: [email protected].
Безруков Евгений Алексеевич - д.м.н., профессор, зав. урологическим отделением №3 клиники урологии ГБОУ ВПО Первый МГМУ им. И.М. Сеченова Минздрава России. Адрес: 119435, г. Москва, ул. Б. Пироговская, 2, стр. 1. E-mail: [email protected].
Крупинов Герман Евгеньевич - д.м.н., профессор, зав. учебной частью клиники урологии ГБОУ ВПО Первый МГМУ им. И.М. Сеченова Минздрава России. Адрес: 119435, г. Москва, ул. Б. Пироговская, 2, стр. 1.
ЛИТЕРАТУРА
1. Klaassen Z. Is clinical stage T2c prostate cancer an intermediate- or high-risk disease? / Z. Klaassen, A.A. Singh, LE Howard // Cancer. URL: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25492369.
2. Results of surgery for high-risk prostate cancer / S. Joniau [et al.] // CurrOpin Urol. - 2013. - Jul. - Vol. 23(4). - P. 342-348.
3. Shikanov S. Short (< 1 mm) positive surgical margin and risk of biochemical recurrence after radical prostatectomy / S. Shikanov, P. Marchetti, V. Desai // BJU Int. - 2013. - Apr. - Vol. 111(4) URL: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22759270.
4. Recent trends in the management of localized prostate cancer: Results from the National Cancer Data Base / John Gray Phillip [et al.] // J ClinOncol. - 2014. - 32:5s. URL: http://meetinglibrary.asco.org/content/130897-144.
5. Evan Pollack C. Physician social networks and variation in rates of complications after radical prostatectomy / C. Evan Pollack, H. Wang, J.E. Bekelman // Value Health. - 2014, Jul. - Vol. 17(5) URL: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25128055.
6. Gacci M. Role of abdominal obesity for functional outcomes and complications in men treated with radical prostatectomy for prostate cancer: results of the Multicenter Italian Report on Radical Prostatectomy (MIRROR) study / M. Gacci, A. Sebastianelli, M. Salvi // Scand J Urol. - 2014, Apr. - Vol. 48(2). URL: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23781856.
7. Tyritzis S.I. National multi-institutional comparison of 30-day postoperative complication and readmission rates between open retropubic radical prostatectomy and robot-assisted laparoscopic prostatectomy using NSQIP / S.I. Tyritzis, A. Wallerstedt, G. J. Steineck // Endourol. - 2014, Apr. - Vol. 28(4). URL: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/2425154.
8. Survival benefit of definitive therapy in patients with clinically advanced prostate cancer: estimations of the number needed to treat based on competing-risks analysis / G. Gandaglia [et al.] // BJU Int. - 2014, Jan 27. URL: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/ pubmed/24467651.
9. Heidenreich A. Cytoreductive Radical Prostatectomy in Patients with prostate cancer and low volume skeletal metastases - results of a feasibility and case-control study / A. Heidenreich, D. Pfister, D. Porres // J Urol. - 2014 Sep 21. URL: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/ pubmed/25254935.
УДК 616-006.68
© В.Н. Павлов, А.А. Измайлов, Р.И. Сафиуллин, А.А. Казихинуров,
Л.М. Кутлияров, И.Р. Кабиров, М.Ф. Урманцев, И.М. Султанов, Р.В. Абдрахимов, 2015
В.Н. Павлов, А.А. Измайлов, Р.И. Сафиуллин, А.А. Казихинуров, Л.М. Кутлияров, И.Р. Кабиров, М.Ф. Урманцев, И.М. Султанов, Р.В. Абдрахимов ТАЗОВАЯ ЭВИСЦЕРАЦИЯ В КОМПЛЕКСНОМ ЛЕЧЕНИИ МЕСТНО-РАСПРОСТРАНЕННЫХ ОПУХОЛЕЙ МАЛОГО ТАЗА
ГБОУ ВПО «Башкирский государственный медицинский университет» Минздрава России, г. Уфа
Цель исследования - проанализировать основные осложнения после экзентерации тазовых злокачественных новообразований. В отделении онкологии клиники БГМУ за период с января 2012 по февраль 2015 года эвисцерации малого таза (ЭМТ) по различным показаниям были выполнены 24 пациентам. Наиболее частыми показаниями для ЭМТ являлись рак шейки матки (впервые выявленный и рецидивирующий) - 5 случаев, рак прямой и сигмовидной кишок (впервые выявленный и рецидивирующий) - 6 случаев, рак мочевого пузыря (поздние стадии) - 8 случаев. Общая частота осложнений составила 11 (45%) случаев, смертность - 12,5%, из них 4,1% - операционная смертность.
Эвисцерация органов малого таза играет ключевую роль в комплексном подходе в лечении пациентов с местно-распространенными опухолями малого таза. ЭМТ остается серьезной хирургической процедурой из-за развития ранних и поздних послеоперационных осложнений.
Ключевые слова: эвисцерация органов малого таза, рак прямой кишки, рак шейки матки, местно-распространенные опухоли малого таза, результаты хирургического лечения.
V.N. Pavlov, A.A. Izmailov, R.I. Safiullin, A.A. Kazikhinurov, L.M. Kutliyarov, I.R. Kabirov, M.F. Urmantsev, I.M. Sultanov, R.V. Abdrakhimov PELVIC EXENTERATION FOR LOCALLY ADVANCED PELVIC MALIGNANCIES TREATMENT
The aim of the study is to analyze the major complications after exenteration of pelvic malignancies. Twenty-four patients with pelvic malignancy underwent pelvic exenteration (PE) between 2012 and 2014. The most frequent indications for PE were cervical cancer (primary and recurrent) - in 5 cases, rectal cancer (primary and recurrent) - in 6 cases, bladder cancer (end-stage) - in 8 cases.
Total frequency of complications was 11 (45,8%) cases, mortality rate was 12,5%, of which inter-operative mortality accounted for 4,1%.
PE plays a key role in a complex treatment of patients with locally advanced pelvic tumors. PE remains a serious surgery due to development of early and late postoperational complications.
Key words: pelvic exenteration, rectal cancer, cervical cancer, locally advanced pelvic tumors, results of surgical treatment.
