CC BY
13
УДК 616.8-008.64+616.633.455.623
ГОДОВАЯ ДИНАМИКА ДЕПРЕССИВНЫХ РАССТРОЙСТВ
И КОНТРОЛЯ ГЛИКЕМИИ У БОЛЬНЫХ САХАРНЫМ ДИАБЕТОМ ВТОРОГО ТИПА
Ю.В. Карачёва1, Д.М. Царенко1, М.А. Парпара1, М.Н. Володина2, Е.Г. Старостина2, А.Е. Бобров1
1 ФГБУ «НМИЦ психиатрии и наркологии им. В.П. Сербского» Минздрава России 2 ГБУЗ МО «Московский областной научно-исследовательский клинический
институт им. М.Ф. Владимирского»
Сахарный диабет 2 типа (СД2) является важной моделью для изучения соотношений между соматическими и психическими нарушениями. Психические расстройства встречаются при этом заболевании со значительной частотой, при этом наиболее изученным является вопрос о взаимосвязи диабета и депрессии [3, 29, 20, 1, 21]. На значительном материале показано, что депрессивные расстройства у больных СД2 встречаются чаще, чем в общей популяции, а качество жизни у таких пациентов значительно ниже, чем у больных, страдающих только депрессией или только СД2 [11, 17]. Депрессия чаще регистрируется у пациентов с большей длительностью диабета, больные СД2 с сопутствующей депрессией чаще и на более продолжительные сроки госпитализируются в стационары, чем пациенты с СД2 без депрессии. Данные о влиянии депрессии на уровень гликированного гемоглобина (НЬА1с) противоречивы и как подтверждают эту связь [4, 22, 36], так и опровергают ее [4, 6, 12, 24]. Однако доказано, что при наличии депрессии больные СД2 становятся менее комплаентными к медикаментозной терапии основного заболевания и соблюдению диеты, увеличивается гиподинамия, возрастает частота сердечнососудистых факторов риска - избыточной массы тела и курения [8, 13, 34], что способствует повышению риска развития сосудистых осложнений и более высокой общей смертности больных СД в сочетании с депрессией [18, 23, 33, 34]; подробно эти данные были рассмотрены нами ранее [3].
Наряду с аффективными при СД2 со значительной частотой выявляются и тревожные расстройства: распространенность патологической тревоги при СД колеблется от 14 до 40% [5, 15, 31, 32], что в разы превышает ее общепопуляционную распространенность. В структуре тревожных расстройств при СД2 превалирует генерализованное тревожное
расстройство (ГТР), субсиндромальная тревога и паническое расстройство [5, 31]. Несмотря на то, что публикаций, касающихся тревожных расстройств, существенно меньше, складывается впечатление об их тесной взаимосвязи с депрессиями при СД2 [31].
С учетом сказанного, в зарубежной диабетологии утвердилось представление о том, что своевременное распознавание и правильное ведение больных СД2 с сопутствующей депрессией и/или тревожными расстройствами может не только повышать качество их жизни, но и способствовать улучшению их соматического статуса, в связи с чем рекомендуется регулярный скрининг для выявлений этих состояний [7]. Однако, поскольку не ясно, насколько сопутствующие СД2 депрессии и близкие к ним психические расстройства устойчивы в динамике, то и вопрос о целесообразности и продолжительности соответствующих лечебных мероприятий остается открытым.
Целью настоящей работы явилось изучение динамики и устойчивости расстройств депрессивного спектра у больных СД2 на протяжении одного года, а также анализ взаимосвязей между психиатрическими диагнозами, рядом психометрических показателей и уровнем НЬА1с.
Материалы и методы исследования
Настоящая работа выполнена на материале, полученном при выполнении российского фрагмента международного многоцентрового исследования INTERPET-DD, посвященного депрессии при СД2 [21]. Она проводилась на базах отделения терапевтической эндокринологии ГБУЗ МОНИКИ им. М.Ф.Владимирского, консультативно-диагностического отделения поликлиники ГБУЗ № 121 Москвы и ГБУЗ «Эндокринологический диспансер ДЗМ».
Обследование пациентов и установление психиатрических диагнозов осуществлялось бригадой эндокринологов и психиатров в два этапа с интервалом в один год. Психические расстройства диагностировались в соответствии со стандартизированной процедурой при помощи Международного нейроп-сихиатрического опросника MINI-6, кроме диагноза дистимии, который выставлялся по MINI-5 [26]. Кроме того, использовались 17-пунктная Шкала депрессии Гамильтона (HDRS-17) [16], Опросник здоровья пациента-9 (Patient Health Questionnaire -PHQ-9) [19], шкала проблемных областей диабета (Problem Areas in Diabetes - PAID) [27] и опросник индекса благополучия ВОЗ (WHO-5) [35]. Указанные шкалы ранее были валидизированы на русскоязычной популяции. Более высокие баллы по шкалам HDRS-17, PHQ-9 и PAID означают большую выраженность соответствующих проблем, в то время как более высокие баллы теста WHO-5, напротив, указывают на лучшее психологическое самочувствие.
У всех пациентов определялся уровень глики-рованного гемоглобина (HbAlc) на аутоанализа-торе DiaSTAT (Bio-RAD Laboratories, США; норма 4-6,3%).
На первом этапе изучались пациенты с верифицированным диагнозом СД2, обращавшиеся в поликлинику или стационар указанных учреждений. Их отбор в исследование происходил в порядке поступления при наличии добровольного информированного согласия и соответствия критериям включения/ исключения. Эти критерии детально были описаны ранее [21]. Год спустя проводился второй этап исследования с повторной оценкой состояния пациентов СД2 из этой же группы, у которых на первом этапе врачом-психиатром был поставлен диагноз депрессивного или тревожного расстройства, а также если значение теста PHQ-9 на любом из этапов >7. По данным литературы, средняя чувствительность PHQ-9 для диагностики депрессивных расстройств при пороговом значении 7 баллов составляет 88%, а специфичность - 74% [25]. Таким образом, в исследование были включены и те пациенты, у которых психические расстройства психиатрами-клиницистами не были выявлены, однако отмечались высокие результаты по опроснику PHQ-9. Важно также отметить, что ни один из этих пациентов не получал адекватного лечения по поводу имевшихся психических расстройств (этот факт будет обсуждаться далее), что позволило в дальнейшем оценить их устойчивость «в чистом виде».
В связи с организационными условиями проведения работы первичное и повторное обследование больных в целом ряде случаев осуществлялось разными специалистами. Это обстоятельство поставило вопрос о согласованности установленных ими диагнозов. Для приблизительной оценки такой согласованности для каждого из психиатров по результатам их клинической квалификации состояния
пациентов были вычислены индексы тест-ретестовой надежности и индекс диагностической чувствительности1. Предварительный анализ показал, что указанные показатели у разных специалистов неодинаковы, что часто отмечается и в клинических исследованиях. В связи с этим из общего количества больных, обследованных в динамике, в анализ были включены только те, обследование которых производилось специалистами с достаточным уровнем тест-ретестовой надежности (не ниже 0,80) и диагностической чувствительности (не ниже 0,46). В результате в анализ вошли данные по 30 пациентам (27 жен., 3 муж.), участвовавших в обоих этапах исследования. Их возраст находился в диапазоне от 21 до 65 лет (средний±стандартное отклонение [СО] 57,2±5,2 года). Длительность СД2 у них составляла не менее 12 месяцев, в среднем - 8,6±4,5 года.
Статистический анализ. Количественные данные представлены в виде среднего и стандартного отклонения при их нормальном распределении и в виде медианы и межквартильного диапазона -при других типах распределения. Категориальные данные представлены в виде абсолютных частот и процентов. Характер распределения результатов психометрических тестов (HDRS-17, PHQ-9, WHO-5, PAID), а также показателей HbA1c оказался близким к нормальному (критерий Колмогорова-Смирнова >0,05). С учетом этого при обработке материала использовался метод однофакторного дисперсионного анализа (ANOVA) и коэффициент корреляции Пирсона. За уровень статистической значимости принимали р<0,05.
Этические аспекты. Протокол исследования был одобрен Этическим комитетом ФГБУ «Московский НИИ психиатрии» 24 июня 2013 г., протокол заседания №122. От всех участников было получено письменное информированное согласие на участие в исследовании.
Результаты
В табл. 1 приведены данные по частоте выявления психических расстройств, включая коморбидные (у одного пациента могло быть диагностировано два и более расстройств аффективного и тревожного спектра).
Как показано в табл. 1, количество больных с психическими расстройствами у больных СД2 в ходе динамического наблюдения не изменилось и составило 76,7%. При этом общее количество психиатрических диагнозов возросло с 30 до 36. Однако число диагнозов депрессии, куда вошел депрессивный эпизод, большое депрессивное расстройство (БДР, или рекуррентная депрессия) и депрессия в рамках биполярного аффективного расстройства 2 типа
1 Поскольку в течение года состояние пациентов могло измениться, то для оценки тест-ретестовой надежности использовался сам факт диагностики психического расстройства, а не тот или иной конкретный нозографический диагноз.
(БАР2), осталось неизменным. Трем пациентам, у которых на первом этапе исследования был выявлен депрессивный эпизод, на втором этапе диагноз был заменен на БДР, что объясняет уменьшение процента диагнозов депрессивного эпизода с 10% до 3,3%.
Существенных изменений в количестве случаев тревожных расстройств не происходило. Однако их структура претерпела заметные изменения за счет возрастания доли генерализованного тревожного расстройства (ГТР), которое отмечалось у 8 (26,6%) больных на первом этапе и у 13 (43,3%) - на втором (р=0,125). Хотя эта тенденция формально
Таблица 1
Частота психических расстройств в обследованной группе пациентов на разных этапах исследования
не является статистически значимой (вероятно, в связи с небольшим размером выборки больных), она, безусловно, требует пристального внимания клинициста. На втором этапе не отмечалось существенных сдвигов и в отношении уровня HbAlc, тенденция которого к снижению в динамике не достигла статистической значимости. Его медианное значение исходно составляло 7,8% [межк-вартильный диапазон=1,52], а через год наблюдения - 7,4% [1,45] (р=0,209). Иными словами, степень компенсации СД2 за время наблюдения существенно не изменилась.
Поскольку число диагнозов депрессивных расстройств в исследуемой выборке в динамике оставалось стабильным, представлялось целесообразным для поиска возможной ассоциации между депрессией и уровнем HbAlc брать не сам факт наличия, а выраженность депрессивной симптоматики согласно психометрическим тестам. Однако предварительно необходимо было убедиться в том, что результаты психометрических тестов коррелируют с клиническими психиатрическими диагнозами (табл. 2).
Из табл. 2 видно, что шкала депрессии Гамильтона, а также тесты PHQ-9 и WHO-5 показали значимо разные результаты в зависимости от наличия или отсутствия расстройств депрессивного круга как исходно, так и в динамике, что и позволило нам в дальнейшем анализе использовать их количественные данные как эквиваленты выраженности депрессивных симптомов. Психометрические тесты HDRS-17, PHQ-9 и WHO-5 достаточно точно дифференцируют подгруппы больных, страдающих и не страдающих депрессивными расстройствами, в то время как шкала PAID не обладает дифференцирующей способностью в плане выявления депрессии. Это можно объяснить тем, что «дистресс, связанный с диабетом» (diabetes-related distress), нередко клинически очень похожий на депрессию, является иным психологическим конструктом, не эквивалентным психическому расстройству.
Отсутствие значимой динамики результатов психометрических тестов через один год в сравнении с исходными показателями (все значения
Оценка состояния пациентов Этапы исследования
1 этап (исходно) n=30 2 этап (через 1 год) n=30
N % N %
Количество пациентов без психических расстройств 7 23,3 7 23,3
Кол-во пациентов с диагнозами психических расстройств 23 76,7 23 76,7
Из них:
Депрессивный эпизод 3 10 1 3,3
Большое депрессивное расстройство 7 23,3 8 26,7
Биполярное аффективное расстройство 1 3,3 2 6,7
Дистимия 4 13,3 7 23,3
Паническое расстройство 1 3,3 1 3,3
Агорафобия 4 13,3 1 3,3
Социальная фобия 3 10 2 6,7
Посттравматическое стрессовое расстройство 1 3,3 1 3,3
Расстройство приема пищи 1 3,3 0 0
Генерализованное тревожное расстройство 8 26,7 13 43,3
Таблица 2
Результаты психометрических тестов в зависимости от текущего наличия или отсутствия у больных СД2 депрессивных расстройств и в зависимости от этапов исследования
Этапы исследования Подгруппы Психометрические тесты, баллы (средний±СО)
HDRS-17 PHQ-9 WHO-5 PAID
1 этап (исходно) ДР нет, n=15 9,0±3,0 7,4±2,7 16,4±5,3 19,7±10,6
ДР есть, n=45 18,4±5,4 12,6±5,5 8,1±4,1 26,3±14,6
p (ANOVA) 0,000002 0,003 0,00005 0,163
2 этап (через 1 год) ДР нет, n=15 9,6±3,1 7,7±3,0 13,9±2,3 19,6±13,1
ДР есть, n=45 15,8±8,4 11,8±6,2 8,1±5,1 25,3±13,2
p (ANOVA) 0,012 0,031 0,0003 0,245
Примечания: Р (ANOVA) - статистическая значимость разницы между пациентами с депрессивными расстройствами и пациентами без депрессивных расстройств.
Р>0,05, в табл. не указаны) полностью соответствует тому факту, что количество клинических диагнозов депрессивных расстройств исходно и через год было одинаковым, что обсуждалось выше.
Эти промежуточные результаты подтвердили хорошую корреляцию результатов тестов с клиническим диагнозом депрессий и дали возможность дальнейшего сопоставления выраженности депрессивной симптоматики и ее динамики со степенью компенсации СД2.
Далее все пациенты были разделены на подгруппы в зависимости от качества контроля гликемии к моменту обследования. В настоящее время термины «компенсация» и «декомпенсация» СД в эндокринологии не используются, их заменил термин «индивидуальные целевые значения НЬА1с» [14]. Для обследованной группы пациентов с СД2 средним индивидуальным целевым значением НЬА1с был выбран <7,5%. При сравнении результатов психометрических тестов у больных СД2 с уровнем НЪА1с<7,5% и с уровнем НЬА1с>7,5% статистически значимой разницы как на первом, так и на втором этапах исследования получено не было. Поскольку общая группа пациентов была относительно мала (п=30), мы предприняли попытку повторить этот анализ, для повышения статистической мощности объединив данные пациентов, полученные на первом и втором этапе. Таким образом, для анализа было получено 60 значений НЬА1с и соответствующие 60 результатов каждого психометрического теста. При этом балл депрессии по шкале HDRS-17 в случаях с уровнем НЬА1с>7,5% (т.е. «декомпенсированных», п=33) был выше, чем в случаях с уровнем НЪА1с<7,5% («компенсированных», п=27): 15,8±8,7 и 11,9±5,7 (р=0,049, ANOVA). Баллы остальных психометрических тестов при достижении и недостижении целевого уровня НЬА1с не различались. Зависимость между выраженностью депрессивной симптоматики и контролем гликемии подтвердилась и наличием слабой, но значимой корреляции между баллом депрессии по HDRS-17 и уровнем НЬА1с: коэффициент корреляции Пирсона г=0,29 (р<0,05).
Сравнение результатов психометрических те
на втором этапе иссл
Значимым изменением уровня HbAlc в эндокринологии принято считать >0,5% (абсолютных), так как в многочисленных клинических исследованиях именно такая разница этого показателя отражается на прогнозе развития сосудистых осложнений СД. Среди обследованных нами пациентов было четыре человека, у которых через год уровень HbAlc повысился на >0,5%, в то время как у остальных 26 человек этот показатель повысился менее, чем на 0,5%, оставался стабильным или снизился. При сравнении двух этих подгрупп - с ухудшением контроля гликемии в динамике и без ухудшения - оказалось, что все четыре психометрических теста дали значимо разные результаты, указывающее на более выраженную депрессивную симптоматику у пациентов с клинически значимым ухудшением компенсации СД (табл. 3). Эти результаты показывают, что более выраженная депрессивная симптоматика (HDRS-17 и PHQ-9) и соответственно более низкий уровень психологического самочувствия (WHO-5) отчетливо коррелируют с худшим контролем СД. При этом уже и шкала PAID дает существенно более высокие показатели у пациентов с ухудшением контроля гликемии, что отражает увеличение дистресса, связанного с диабетом, у «декомпенсированных» больных.
Кроме того, из табл. 3 видно, что исходные баллы тестов у пациентов, которым в будущем предстояло ухудшение контроля гликемии, уже были явно хуже, чем у тех, у которых гликемия в дальнейшем не ухудшилась. Можно ли на этом основании считать баллы HDRS-17, PHQ-9 и WHO-5 некими предикторами ухудшения контроля гликемии при СД2 - требует дальнейшего изучения.
Обсуждение и выводы
Проведенное исследование показало, что общая частота депрессий при СД2 остается неизменной, по крайней мере, на протяжении одного года, то есть имеющиеся депрессивные состояния носят затяжной характер и не редуцируются в отсутствие терапии. При этом с течением времени происходит некоторое изменение структуры имеющихся у больных СД2 психопатологических нарушений, а именно - возрас-
Таблица 3
ов в зависимости от динамики уровня HbA1c дования (через 1 год)
Подгруппы Психометрические тесты, баллы (средний±СО)
HDRS-17 PHQ-9 WHO-5 PAID
Пациенты с БНЪА1с <0,5%, п=26 Исходные баллы тестов Баллы тестов через 1 год 12,6±6,9 12,3±6,0 9,2±4,4 8,7±3,9 13,0±6,4 11,7±4,5 22,0±12,8 20,2±12,6
Пациенты с БНЪА1с >0,5%, п=4 Исходные баллы тестов Баллы тестов через 1 год 21,0±4,3 27,0±14,4 15,5±5,8 16,8±7,9 7,8±2,9 5,8±5,4 29,8±13,8 37,5±5,7
Р (ANOVA) 0,0009 0,0024 0,0224 0,0122
Примечания: Р (ANOVA) - статистическая значимость разницы между пациентами с DHbAlc <0,5% и пациентами с DHbAlc >0,5%.
тает частота коморбидного ГТР. В принципе это согласуется с известным фактом нередкого возникновения ГТР у больных рекуррентной депрессией в межприступном периоде [14] и повышенной частотой сочетания депрессии с ГТР у больных СД2 [10].
Об относительной стабильности депрессий на протяжении года говорит также отсутствие значимых изменений в их тяжести, оцениваемых при помощи шкалы HDRS-17 и опросника PHQ-9. К этому следует добавить отсутствие значимых улучшений в психологическом самочувствии (близкое к качеству жизни понятие, опросник WHO-5) больных СД2, страдающих депрессией, и отсутствие уменьшения выраженности проблем, связанных с диабетом (опросник PAID).
Проведенное исследование продемонстрировало тесную сопряженность между клинической диагностикой расстройств депрессивного спектра и результатами тестирования больных по шкалам HDRS-17, PHQ-9 и WHO-5, что находится в соответствии с имеющимися сведениями о валидности, чувствительности и специфичности последних.
Как и ряд других исследований, упоминавшихся во введении, данная работа показала наличие определенной - слабой, но клинически значимой - ассоциации между контролем гликемии, то есть уровнем HbA1c, и выраженностью симптомов депрессии по психометрическим тестам. Дизайн исследования не позволяет оценить причинно-следственную направленность этой связи, но этот вопрос не решен и в других работах; в целом, в литературе превалируют точки зрения о двунаправленном характере патогенетического и клинического взаимодействия депрессии и СД2 и об общих патофизиологических звеньях (дисфункции гипоталамо-гипофизарно-надпочеч-никовой оси, симпатической нервной системы и системного цитокинового воспаления) при обоих заболеваниях [9, 28, 30]. Тем не менее, есть достаточно оснований предполагать, что у больных СД2 с неудовлетворительным контролем гликемии может отмечаться более тяжелая депрессия, а у больных СД2 с уже имеющейся депрессией, скорее всего, можно ожидать ухудшения контроля диабета в будущем.
Главным ограничением данного исследования явился небольшой размер выборки. Это было изначально обусловлено широким разбросом клинических оценок состояния больных, которые давались разными психиатрами на первом и втором этапах работы. Указанный фактор отражает общеизвестные ограничения клинико-психопатологического метода и существенно сказывается на проведении широкомасштабных динамических исследований. Для уменьшения вариабельности оценок, которые давались разными рейтерами, был использован критерий диагностической чувствительности, рассчитанный для каждого из них. При всей возможной дискусси-онности такого подхода он представляется оправданным в данных условиях, поскольку относительно
позволяет привести качественно различные диагностические заключения к единому знаменателю.
Кроме того, для преодоления данного ограничения использовались психометрические шкалы и опросники, валидность которых была подтверждена в процессе данной работы. Сказанное, в свою очередь, позволило выявить ряд важных взаимосвязей между психопатологическими и лабораторными параметрами СД2, что свидетельствует о неразрывной связи психопатологических и соматических проявлений этого заболевания.
Малый размер выборки позволил провести только одномерный, но не множественный регрессионный анализ, который безусловно был бы оправдан в ситуации, когда связь изучаемых клинических состояний -СД2 и депрессивных расстройств - может быть опосредована многочисленными и, возможно, не учтенными в данной работе факторами. В качестве примера приведем более раннее исследование [4], в котором корреляция между депрессивной симптоматикой и уровнем HbA1c (по совпадению, количественно близкая нашей, с коэффициентом корреляции 0,3) исчезла при проведении многофакторного анализа, в котором были учтены другие биологические, социальные и психологические факторы пациента.
Тем не менее полученные в этом исследовании данные должны послужить повышением осведомленности психиатров, эндокринологов и терапевтов о тесной взаимосвязи и важности психического и соматического компонентов для ведения больных СД2 и о необходимости сотрудничества и командного терапевтического воздействия не только на биологические параметры состояния больных, но и на их психический статус. Отметим, что по результатам консультации психиатра на первом этапе исследования пациентам с СД2 с коморбидными депрессивными или тревожными расстройствами была рекомендована соответствующая медикаментозная терапия, однако при динамическом обследовании через один год оказалось, что ни один пациент не получал ни анксиолитики, ни антидепрессанты. Это говорит о том, что однократная консультация психиатра без последующей поддержки его рекомендаций врачами общемедицинской сети не обеспечивает проведения лечения в действительности и еще раз подчеркивает необходимость коллабора-тивного подхода к ведению нетяжелых психических расстройств у соматических больных [6, 17].
Работа выполнена в рамках научной темы госзадания ФГБУ «НМИЦПН им. В.П.Сербского» Минздрава России «Разработка стационарных и динамических прогностических маркеров
расстройств аффективного спектра и шизоаффективного расстройства на основе клинико-патогенетических, нейробиологических и психопатологических исследований» 2021-2023 гг. Регистрационный номер: 121041300179-3.
ЛИТЕРАТУРА
1. Бобров А.Е., Старостина Е.Г., Агамамедова И.Н., Володина М.Н., Карачева Ю.В., Никитина Т.Е., Парпара М.А., Субботникова О.А., Царенко Д.М., Ноувен А., Ллойд К., Сарториус Н. Психические расстройства при сахарном диабете 2-го типа // Журнал неврологии и психиатрии им. С.С.Корсакова. 2021. Т. 121. № 7. С. 22-30.
2. Дедов И.И., Шестакова М.В., Майоров А.Ю., Викулова О.К., Галстян Г.Р., Кураева Т.Л., Петеркова В.А., Смирнова О.М., Старостина Е.Г., Суркова Е.В., Сухарева О.Ю., Токмакова А.Ю., Шамха-лова М.Ш., Ярек-Мартынова И.Р., Артемова Е.В., Бешлиева Д.Д., Бондаренко О.Н., Волеводз Н.Н., Григорян О.Р., Гомова И.С., Джемилова З.Н., Есаян Р.М., Ибрагимова Л.И., Калашников В.Ю., Кононенко И.В., Лаптев Д.Н., Липатов Д.В., Мотовилин О.Г., Никонова Т.В., Роживанов Р.В., Шестакова Е.А. Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом / Под редакцией И.И.Дедова, М.В.Шестаковой, А.Ю.Майорова // Сахарный диабет. 2019. Т. 22. С. 1-121.
3. Старостина Е.Г., Володина М.Н., Старостин И.В., Бобров А.Е. Депрессия и сахарный диабет как коморбидные заболевания // Русский медицинский журнал. 2017. N° 22. С. 1613-1620.
4. Старостина Е.Г. Биомедицинские и психосоциальные аспекты сахарного диабета и ожирения: взаимодействие врача и пациента и пути его оптимизации: Автореф. дисс. ... докт. мед. наук. М., 2003.
5. Старостина Е.Г., Мошняга Е.Н., Володина М.Н., Малахова Т.С. Эпидемиология наиболее частых психических расстройств у больных сахарным диабетом // Альманах клинической медицины. 2014. № 32. С. 17-23.
6. Almeida S.S., Zizzi F.B., Cattaneo A. et al. Management and treatment of patients with major depressive disorder and chronic diseases: a multidisciplinary approach // Front Psychol. 2020. Vol. 11. P. 542444.
7. American Diabetes Association Professional Practice Committee; 16. Diabetes Care in the Hospital: Standards of Medical Care in Diabetes - 2022 // Diabetes Care. 2022. Vol. 45. P. S244-S253.
8. Axon R.N., Gebregziabher M., Hunt K.J., Lynch C.P., Payne E., Walker R.J., Egede L.E. Comorbid depression is differentially associated with longitudinal medication nonadherence by race/ethnicity in patients with type 2 diabetes // Medicine (Baltimore). 2016. Vol. 95. P. e3983.
9. Champaneri S., Wand G.S., Malhotra S.S., Casagrande S.S., Golden S.H. Biological basis of depression in adults with diabetes // Curr. Diab. Rep. 2010. Vol. 10. P. 396-405.
10. Deschênes S.S., Burns R.J., Schmitz N. Associations between diabetes, major depressive disorder and generalized anxiety disorder comorbidity, and disability: findings from the 2012 Canadian Community Health Survey--Mental Health (CCHS-MH) // J. Psychosom Res. 2015. Vol. 78. P. 137-142.
11. Egede L.E., Nietert P. J., Zheng D. Depression and all-cause and coronary mortality among adults with and without diabetes // Diabetes Care. 2005. Vol. 3. P. 1339-1345.
12. Fisher L., Glasgow R.E., Strycker L.A. The relationship between diabetes distress and clinical depression with glycemic control among patients with type 2 diabetes // Diabetes Care. 2010. Vol. 33. P. 1034-1036.
13. Gonzalez J.S., Safren S.A., Cagliero E., Wexler D.J., Delahanty L., Wittenberg E., Blais M.A., Meigs J.B., Grant R.W. Depression, self-care, and medication adherence in type 2 diabetes: relationships across the full range of symptom severity // Diabetes Care. 2007. Vol. 30. P. 2222-2227.
14. Gorwood P. Generalized anxiety disorder and major depressive disorder comorbidity: an example of genetic pleiotropy? // Eur. Psychiatry. 2004. Vol. 19. P. 27-33.
15. Grigsby A.B., Anderson R.J., Freedland K.E., Clouse R.E., Lustman P.J. Prevalence of anxiety in adults with diabetes: a systematic review // J. Psychosom. Res. England, 2002. Vol. 53. P. 1053-1060.
16. Hamilton M. A rating scale for depression // J. Neurol. Neurosurg. Psychiatry. 1960. Vol. 23. P. 56-62.
17. Katon W.J., Lin E.H., Von Korff M., Ciechanowski P., Ludman E.J., Young B., Peterson D., Rutter C.M., McGregor M., McCulloch D. Collaborative care for patients with depression and chronic illnesses // N. Engl. J. Med. 2010. Vol. 363. P. 2611-2620.
18. Katon W.J., Rutter C., Simon G., Lin E.H.B., Ludman E., Ciechanowski P., Kinder L., Young B., Von Korff M. The association of comorbid depression with mortality in patients with type 2 diabetes // Diabetes Care. 2005. Vol. 28.P. 2668-2672.
19. Kroenke K., Spitzer R.L., Williams J.B. The PHQ-9: validity of a brief depression severity measure // J. Gen. Intern. Med. 2001. Vol. 16. P. 606-613.
20. Lloyd C.E., Tapash R., Nouwen A., Chauhan A.M. Epidemiology of depression in diabetes: international and cross-cultural issues // J. Affect. Disord. 2012. Vol. 142. P. S22-S29.
21. Lloyd C.E., Nouwen A., Sartorius N., Ahmed H.U., Alvarez A., Bahendeka S., Basangwa D., Bobrov A.E., Boden S., Bulgari V., Burti L., Chaturvedi S.K., Cimino L.C., Gaebel W., Girolamo G., Gondek T.M., Guinzbourg M., de Braude, Guntupalli A., Heinze M.G., Ji L., Hong X., Khan A., Kiejna A., Kokoszka A., Kamala T., Lalic N.M., Lecic Tosevski D., Mankovsky B., Li M., Musau A., Mussig K., Ndetei D., Rabbani G., Srikanta S.S., Starostina E.G., Shevchuk M., Taj R., Vukovic O., Wolwer W., Xin Y. Prevalence and correlates of depressive disorders in people with Type 2 diabetes: results from the International Prevalence and Treatment of Diabetes and Depression (INTERPRET-DD) study, a collaborative study carried out in 14 countries // Diabet Med. 2018. Vol. 35. P. 760-769.
22. Lustman P.J., Anderson R.J., Freedland K.E., de Groot M., Carney R.M., Clouse R.E. Depression and poor glycemic control: a meta-analytic review of the literature // Diabetes Care. 2000. Vol. 23. P. 934-942.
23. Naicker K., Johnson J.A., Skogen J.C., Manuel D., 0verland S., Sivertsen B., Colman I. Type 2 diabetes and comorbid symptoms of depression and anxiety: longitudinal associations with mortality risk // Diabetes Care. 2017. Vol. 40. P. 352-358.
24. Nakahara R., Yoshiuchi K., Kumano H., Hara Y., Suematsu H., Kuboki T. Prospective study on influence of psychosocial factors on glycemic control in Japanese patients with type 2 diabetes // Psychosomatics. 2006. Vol. 47. P. 240-246.
25. Negeri Z.F., Levis B., Sun Y., He C., Krishnan A., Wu Y., Bhandari P.M., Neupane D., Brehaut E., Benedetti A., Thombs B.D. Depression Screening Data (DEPRESSD) PHQ Group. Accuracy of the Patient Health Questionnaire-9 for screening to detect major depression: updated systematic review and individual participant data meta-analysis // BMJ. 2021. Vol. 375. P. 2183.
26. Pettersson A., Modin S., Wahlström R., Hammarberg S., Krakau I. The Mini-International Neuropsychiatric Interview is useful and well accepted as part of the clinical assessment for depression and anxiety in primary care: a mixed-methods study // BMC Fam Pract. 2018. Vol. 19. P. 19.
27. Polonsky W., Anderson B., Lohrer P., Welch G., Jacobson A.M., Aponte J.E., Schwartz S.E. Assessment of diabetes-related distress // Diabetes Care. 1995. Vol. 18. P. 754-760.
28. Renn B.N., Feliciano L., Segal D.L. The bidirectional relationship of depression and diabetes: a systematic review // Clin. Psychol. Rev. 2011. Vol. 31. P. 1239-1246.
29. Sartorius N. Depression and diabetes // Dialogues Clin. Neurosci. 2018. Vol. 20. P. 47-52.
30. Schmitz N., Deschênes S., Burns R., Smith K.J. Depressive symptoms and glycated hemoglobin A1c: a reciprocal relationship in a prospective cohort study // Psychol. Med. 2016. Vol. 46. P. 945-955.
31. Shaturvedi S.K., Gowda S.M., Ahmed H.U., Alosaimi F.D., Andreone N., Bobrov A., Bulgari V., Carrà G., Castelnuovo G., de Girolamo G., Gondek T., Jovanovic N., Kamala T., Kiejna A., Lalic N., Lecic-Tosevski D., Minhas F., Mutiso V., Ndetei D., Rabbani G., Somruk S., Srikanta S., Taj R., Valentini U., Vukovic O., Wölwer W., Cimino L., Nouwen A., Lloyd C., Sartorius N. More anxious than depressed: prevalence and correlates in a 15-nation study of anxiety disorders in people with type 2 diabetes mellitus // Gen. Psychiatry. 2019. Vol. 32. P. e100076.
32. Trento M., Raballo M., Trevisan M., Sicuro J., Passera P., Cirio L., Charrier L., Cavallo F., Porta M. A cross-sectional survey of depression, anxiety, and cognitive function in patients with type 2 diabetes // Acta Diabetol. 2012. Vol. 49. P. 199-203.
33. Van Dooren F.E., Nefs G., Schram M.T., Verhey F.R., Denollet J., Pouwer F. Depression and risk of mortality in people with diabetes mellitus: a systematic review and meta-analysis // PLoS One. 2013. Vol. 8. P. e57058.
34. Wang Y., Lopez J.M., Bolge S.C., Zhu V.J., Stang P.E. Depression among people with type 2 diabetes mellitus, US National Health and Nutrition Examination Survey (NHANES), 2005-2012 // BMC Psychiatry. 2016. Vol. 16. P. 88.
35. Well-Being Measures in Primary Health Care - the DepCare Project. Geneva. World Health Organization, 1998. https://www.euro.who. int/_data/assets/pdf_file/0016/130750/E60246.pdf
36. Whitworth S.R., Bruce D.G., Starkstein S.E., Davis W.A., Davis T.M.E., Bucks R.S. Lifetime depression and anxiety increase prevalent psychological symptoms and worsen glycemic control in type 2 diabetes: The Fremantle Diabetes Study Phase II // Diabetes Res. Clin. Pract. 2016. Vol. 122. P. 190-197.
ГОДОВАЯ ДИНАМИКА ДЕПРЕССИВНЫХ РАССТРОЙСТВ И КОНТРОЛЯ ГЛИКЕМИИ У БОЛЬНЫХ САХАРНЫМ ДИАБЕТОМ ВТОРОГО ТИПА
Ю.В. Карачёва, Д.М. Царенко, М.А. Парпара, М.Н. Володина, Е.Г. Старостина, А.Е. Бобров
Целью настоящего исследования явилось изучение динамики и устойчивости расстройств депрессивного спектра у больных СД2 на протяжении одного года, а также анализ взаимосвязей между психиатрическими диагнозами, рядом психометрических показателей и уровнем ЫЬЛ1с.
Материал и методы. С интервалом в один год было изучено 30 больных СД2 (27 жен., 3 муж.). Их средний возраст на момент начала исследования составлял 57,2±5,2 года, а средняя длительность диабета - 8,6±4,5 года. Обследование проводилось бригадой эндокринологов и психиатров. Диагнозы психических расстройств устанавливались с помощью нейропсихиатрического опросника MINI-6. Кроме этого использовалась Шкала Гамильтона для депрессии - HDRS-17, Опросник здоровья пациента - PHQ-9, Опросник индекса благополучия ВОЗ - WHO-5, а также Шкала проблемных областей диабета - PAID.
Характер распределения результатов психометрических тестов оказался близким к нормальному. Полученные данные анализировались при помощи однофакторного дисперсионного анализа и коэффициента корреляции Пирсона.
Результаты. Обнаружено, что психические расстройства имелись у 23 (76,7%) больных СД2 как на первом, так и на втором этапах исследования. Общее число случаев депрессии, включая депрессивный эпизод, большое депрессивное расстройство и биполярную депрессию, также не изменилось и составило 11 (36,6%).
На обоих этапах исследования выявлялись статистически значимые
различия (p<0,05) между больными с депрессивными расстройствами и без них по HDRS-17, PHQ-9 и WHO-5. В то же время значимых различий по этим шкалам между последовательными этапами исследования не отмечалось.
Была выявлена слабая, но клинически и статистически значимая (p<0,05) корреляция между уровнем HbA1c и выраженностью симптомов депрессии по HDRS-17 (r=0,26), а также наличием диабетических проблем по PAID (r=0,31). Этому соответствовала статистически значимая разница по показателям HDRS-17 между больными СД2, у которых уровень HbA1c превышал целевые значения в 7,5%, и теми, у которых он был равен или ниже целевого уровня (p<0,05). Наконец, отмечалась статистически значимая разница (p<0,05) по HDRS-17, PHQ-9, WHO-5 и PAID между пациентами, у которых на втором этапе работы уровень HbA1c повысился более, чем на 0,5% в сравнении с первым, и пациентами, у которых этот уровень оставался прежним или понизился.
Заключение. Исследование показало, что частота и выраженность депрессий у больных СД2 на протяжении года остаются относительно стабильными. При этом у больных СД2 с неудовлетворительным контролем гликемии может отмечаться более тяжелая депрессия, а у больных СД2 с уже имеющейся депрессией, скорее всего, можно ожидать ухудшения контроля диабета в будущем.
Ключевые слова: сахарный диабет 2 типа, депрессивные расстройства, тревожные расстройства, гликированный гемоглобин.
DYNAMICS OF DEPRESSIVE DISORDERS AND GLYCEMIC CONTROL IN PATIENTS WITH DIABETES MELLITUS 2 DURING ONE YEAR
Y.V. Karacheva, D.M. Tsarenko, M.A. Parpara, M.N. Volodina, E.G. Starostina, A.E. Bobrov
The aim of the present study was to investigate the dynamics and stability of depressive spectrum disorders in DM2 patients over a one-year period, as well as to analyze the relationship between psychiatric diagnoses, a number of psychometric indices, and HbAlc level.
Material and Methods. Thirty DM2 patients (27 women, 3 men) were studied at a one-year interval. Their mean age at the start of the study was 57.2±5.2 years, and their mean duration of diabetes was 8.6±4.5 years. The examination was conducted by a team of endocrinologists and psychiatrists. Mental disorders were diagnosed using the MINI-6 neuropsychiatric questionnaire. In addition, the Hamilton Rating Scale for Depression (HDRS-17), the Patient Health Questionnaire (PHQ-9), the World Health Organization - Five Well-Being Index (WHO-5), and the Problem Areas in Diabetes Questionnaire (PAID) were used.
The distribution of psychometric test results was close to normal. The findings were analyzed by means of a single-factor analysis of variance and Pearson's correlation coefficient.
Results. Mental disorders were found to be present in 23 (76.7%) DM2 patients at both the first and second stages of the study. The total number of cases of depression, including depressive episode, major depressive disorder, and bipolar depression, was also unchanged at 11 (36.6%). Statistically significant differences (p<0.05) between patients
with and without depressive disorders on HDRS-17, PHQ-9, and WHO-5 were found at both stages of the study. At the same time, there were no significant differences on these scales between consecutive stages of the study. There was a weak but clinically and statistically significant (p<0.05) correlation between HbAlc level and depression symptom severity on HDRS-17 (r=0.26) and the presence of diabetic problems on PAID (r=0.31). This corresponded to a statistically significant difference in HDRS-17 scores between DM2 patients whose HbAlc levels exceeded the target values of 7.5% and those whose levels were equal to or below the target level (p<0.05). Finally, there was a statistically significant difference (p<0.05) in HDRS-17, PHQ-9, WHO-5 and PAID between patients whose HbA1c levels increased by more than 0.5% in the second stage of the study compared with the first one and those whose levels remained the same or decreased.
Conclusion. The study showed that the frequency and severity of depression in DM2 patients remained relatively stable throughout the year. At the same time, DM2 patients with poor glycemic control may have more severe depression, and DM2 patients with pre-existing depression are likely to be expected to have worse diabetes control in the future.
Keywords: type 2 diabetes mellitus, depressive disorders, anxiety disorders, glycated hemoglobin.
Карачёва Юлия Викторовна - прикрепленный соискатель отдела дистанционной психиатрии и психотерапии Московского научно-исследовательского института психиатрии - филиала ФГБУ «НМИЦ ПН им В.П.Сербского» Минздрава России, врач-психиатр многопрофильного медицинского центра «Атлас», Москва; email: britaniya@yandex.ru
Царенко Дмитрий Михайлович - кандидат медицинских наук, старший научный сотрудник отдела дистанционной психиатрии и психотерапии Московского научно-исследовательского института психиатрии - филиала ФГБУ «НМИЦ ПН им. В.П.Сербского» Минздрава России; email: dropship@rambler.ru
Парпара Мария Алексеевна - кандидат медицинских наук, доцент учебно-методического отдела ФГБУ «НМИЦ ПН им. В.П.Сербского» Минздрава России; email: invivo-2007@yandex.ru
Володина Марина Николаевна - врач-эндокринолог, научный сотрудник отделения эндокринологии ГБУЗ МО «МОНИКИ им. М.Ф.Владимирского»; email: marinaendokrinol@mail.ru
Старостина Елена Григорьевна - доктор медицинских наук, профессор, доцент кафедры эндокринологии ГБУЗ МО «МОНИКИ им. М.Ф.Владимирского»; email: elena.starostina59@yandex.ru
Бобров Алексей Евгеньевич - доктор медицинских наук, профессор, руководитель отдела дистанционной психиатрии и психотерапии Московского научно-исследовательского института психиатрии - филиала ФГБУ «НМИЦ ПН им. В.П.Сербского» Минздрава России; профессор кафедры психиатрии ФДПО ФГАОУ ВО РНИМУ им. Н.И.Пирогова Минздрава России; email: bobrov2004@yandex.ru
