CC BY
93УДК: 618.1-089+618.181+616.351
ГЛУБОКИЙ ИНФИЛЬТРАТИВНЫЙ ЭНДОМЕТРИОЗ С ПОРАЖЕНИЕМ ТОЛСТОГО КИШЕЧНИКА. ВЫБОР ОПТИМАЛЬНОЙ ХИРУРГИЧЕСКОЙ ТАКТИКИ
Галлямов Э. А.1,2,3, Аминова Л. Н.1, Насырова Н. И.2, Мурзина А. Г.1, Загайнов Е. В.3
Клиническая больница № 2 АО «Группа компаний «Медси», 125284, г. Москва, 2-й Боткинский проезд, 5, корпус 3-4, Россия 2ФБУ «Центральная клиническая больница гражданской авиации», 125367, г. Москва, Иваньковское шоссе, 7, Россия 3Кафедра факультетской хирургии № 1, ФГБОУ ВО «Московский государственный медико-стоматологический университет имени А. И. Евдокимова» Минздрава России, 127473, г. Москва, ул. Делегатская, 20, стр. 1, Россия Для корреспонденции: Мурзина Анна Геннадьевна, врач акушер-гинеколог, Клиническая больница №2 АО «Группа компаний «Медси», г. Москва, E-mail: murzina_anna_@mail.ru
For correspondence: Anna G. Murzina, gynecologist, Clinical Hospital № 2 by «Medsi group» Joint Stock Company, Moscow, E-mail: murzina_anna_@mail.ru
Information about authors:
Galljamov E. A., http://orcid.org/0000-0002-1904-2660 Aminova L. N., http://orcid.org/0000-0002-5646-1661 Nasirova N. I., http://orcid.org/0000-0002-8162-3159 Murzina A. G., http://orcid.org/0000-0001-8981-7698 Zagaynov E. V., http://orcid.org/0000-0003-2024-7425
резюме
В период с 01 января 2013 года по 31 декабря 2016 года на базах отделения гинекологии Клинической больницы № 2 Акционерного общества «Группа компаний «Медси», отделения гинекологии Федерального бюджетного учреждения «Центральная клиническая больница гражданской авиации» было прооперировано 917 пациенток по поводу наружного эндометриоза. Проанализированы результаты лечения в случаях вовлечения кишечника в эндометриоидный процесс (215 случаев). Рассматривались следующие варианты лечения: ректальный шейвинг, удаление очага до слизистого слоя кишки, дисковидная и циркулярная резекция кишки. Оценивались частота и характер осложнений в послеоперационном периоде по классификации Clavien-Dindo, субъективная оценка болевого синдрома, кишечных симптомов пациенток до и после операции. Установлено, что возникновение послеоперационных осложнений не связано с применением какой-либо из хирургических техник. Радикальное лечение глубокого инфильтративного эндометриоза, включающее в себя резекцию толстой кишки, необходимо и оправдано, так как приводит к купированию симптомов, улучшению качества жизни. Подобные операции должны выполняться компетентными специалистами в специализированных центрах, что позволит снизить количество послеоперационных осложнений, рецидивов заболевания. Отмечены случаи интраоперационного выявления эндометриоза кишечника при проведении экстренных и плановых операций, при которых масштаб патологического процесса был недооценен в ходе предоперационной диагностики. В таких случаях целесообразно выполнять окончательный объем операции (резекцию кишки) вторым этапом после дообследования (колоноскопия, магнитно-резонансная томография органов малого таза) и проведения медикаментозной терапии (диеногест, агонисты гонадотропин рилизинг-гормона). Такая тактика позволяет уменьшить травматизацию тканей, уменьшить объем иссеченной части органа, минимизировать риски интра- и послеоперационных осложнений.
ключевые слова: эндометриоз, глубокий инфильтративный эндометриоз, эндометриоз кишечника, радикальная операция, лапароскопия, резекция кишки.
DEEP INFLTRATIVE ENDOMETRIOSIS WITH THE AFFECT OF THE BOWEL. THE CHOICE OF THE DESIRABLE SURGICAL APPROACH
Galljamov E. A.w, Aminova L. N.\ Nasirova N. I.2, Murzina A. G.\ Zagaynov E. V.3
Clinical Hospital № 2 by «Medsi group» Joint Stock Company, Moscow, Russia 2Central Clinical Hospital of Civil Aviation, Moscow, Russia
Department of faculty surgery № 1, A. I. Evdokimov Moscow State University of Medicine and Dentistry, Moscow, Russia
summary
Over 01 January 2013 to 31 December 2016 period, 917 patients were operated for external endometriosis at the gynecology department of Clinical Hospital № 2 by «Medsi group» Joint Stock Company and the gynecology department of Federal Budgetary Institution «Central Clinical Hospital of Civil Aviation». The results of treatment on the basis of 215 cases of the bowel endometriosis were analyzed. Such treatment options as rectal shaping, mucosal skinning, discoid and circular resection of the bowel were considered. The frequency and nature of
postoperative complications in the Clavien-Dindo classification, subjective assessment of pain syndrome, and intestinal symptoms of patients before and after surgery were evaluated. It was found that the occurrence of postoperative complications is not associated with the implementation of any of the surgical techniques. Definitive treatment of deep infiltrative endometriosis, including resection of the bowel, is reasonably necessary, because it leads to reversal of symptoms, improvement of health-related quality of life. Such operations should be performed by qualified specialists and in specialized centers, which results in the reduction of the number of postoperative complications, relapses of the disease. There are identified the cases of intraoperative detection of bowel endometriosis in the course of emergency surgical interventions and planned operations, if the scale of the pathological process was underestimated during preoperative diagnosis. It is recommended to perform the final volume of the operation (bowel resection) in the second stage after additional examination (colonoscopy, magnetic resonance imaging of pelvic organs) and medical therapy (dienogest, gonadotropin releasing hormone agonists) in such cases. This approach allows reducing the traumatization of tissue and the volume of the excised part of the organ, as well as minimizing the risks of intra- and postoperative complications.
Key words: endometriosis, deep infiltrative endometriosis, intestine endometriosis, bowel endometriosis, radical operation, laparoscopy, bowel resection.
Эндометриоз - это дисгормональный, имму-нозависимый и генетически обусловленный патологический процесс, при котором за пределами полости матки происходит доброкачественное разрастание ткани, морфологически и функционально схожей с эндометрием [1]. По данным статистики, эндометриозом страдает около 10% женщин в мире. В России численность женщин с диагнозом «эндометриоз» составляет около 15 миллионов, а частота его встречаемости неуклонно растет [2, 3]. Наиболее сложной для диагностики и лечения проблемой является глубокий инфильтративный эндометриоз, который характеризуется прорастанием эндометриоидного субстрата на глубину более 5 мм от поверхности пораженной ткани с формированием эндометриоидных инфильтратов [4, 5]. Глубокий инфильтративный эндометриоз поражает крестцово-маточные связки, ректовагинальную перегородку, кишечник и мочевыводящие пути [6]. Частота эндометриоза кишечника составляет от 3 до 37%, чаще всего он поражает прямую (в 13-53% всех случаев эндометриоза кишечника) и сигмовидную (18-47%) кишку. Также в инфильтративный процесс могут вовлекаться тонкая кишка (2-5%), аппендикс (3-18%) [7]. Эндометриоз мочевыдели-тельной системы встречается в 0,3-12% случаев, из них: мочевой пузырь - 80%, мочеточники - 14%, почки - 4% [8]. Глубокий инфильтративный эн-дометриоз может привести к полному искажению топографии органов малого таза.
Следует подчеркнуть, что именно инфильтра-тивная форма эндометриоза хуже всего поддается консервативному лечению. Поэтому «золотым стандартом» лечения глубокого инфильтративного эндометриоза является хирургическое удаление пораженных тканей [8].
В зависимости от глубины поражения тканей при эндометриозе кишечника могут быть применены различные хирургические тактики [9]:
1. Ректальный шейвинг - очаг глубокого инфильтративного эндометриоза удаляется из
мышечного слоя кишки без вскрытия ее просвета. Дефект в стенке кишки может быть ушит или нет, в зависимости от глубины резекции.
2. Удаление очага до слизистого слоя кишки (mucosal skinning) - глубокое иссечение очага эндометриоза вместе с мышечным слоем кишки, оставляя лишь слизистую оболочку. Дефект стенки прямой кишки подлежит обязательному ушиванию в конце процедуры.
3. Дисковидная резекция кишки - заключается в удалении очага эндометриоза из стенки кишечника с иссечением всех ее слоев и вскрытием просвета и последующим ушиванием дефекта. Данный метод используется в случае, если поражена менее чем одна треть окружности кишки.
4. Циркулярная резекция кишки - удаление участка кишки, пораженной эндометриозом, с наложением анастомоза.
Целью настоящего исследования являлась оценка целесообразности радикального лечения эндометриоза, рисков послеоперационных осложнений, ближайших результатов лечения, а также оценка технических и профессиональных требований к выполнению сложных хирургических вмешательств по поводу эндометриоза.
материал и методы
Было проанализировано 917 операций по поводу наружного эндометриоза, выполненных в период с 01 января 2013 года по 31 декабря 2016 года, на базах отделения гинекологии Клинической больницы № 2 Акционерного общества «Группа компаний «Медси», отделения гинекологии Федерального бюджетного учреждения (ФБУ) «Центральная клиническая больница гражданской авиации». Во всех случаях эндометриоз был подтвержден гистологически.
На этапе планирования и подготовки к оперативному вмешательству собирался анамнез заболевания и жизни, проводилось бимануальное ректовагинальное обследование, трансвагинальное
ультразвуковое исследование органов малого таза всем пациенткам. По показаниям при подозрении на инфильтративную форму эндометриоза выполнялись магнитно-резонансная томография, колоноскопия, уретероцистоскопия. Все операции были выполнены лапароскопическим доступом, с участием специалистов, имеющих достаточный опыт миниинвазивной хирургии малого таза.
Оценивались:
- степень распространенности эндометриоза по классификации Американского общества репродуктивной медицины от I до IV;
- частота выявления глубокого инфильтра-тивного эндометриоза с вовлечением различных отделов кишечника;
- частота выполнения различных методов оперативного лечения при выявлении глубокого инфильтративного эндометриоза кишечника;
- наличие осложнений в послеоперационном периоде по классификации С1ау1еп-Бтёо [10];
- субъективная оценка болевого синдрома (диспареуния, хроническая тазовая боль, боли при акте дефекации), кишечных симптомов (вздутие
Количество выполненных операций
живота, нарушение стула во время менструации, ректальное кровотечение) пациентки до и после операции на основании анкетирования, проводимого на повторной консультации гинеколога спустя 3 месяца после операции.
Для измерения интенсивности боли использовался тест субъективной самооценки с применением визуальной аналоговой шкалы (ВАШ), градуированной от 0 (полное отсутствие боли) до 10 см (самая сильная боль, которую можно представить).
результаты
В период с 01 января 2013 года по 31 декабря 2016 года на базах отделения гинекологии Клинической больницы № 2 Акционерного общества «Группа компаний «Медси» в Боткинском проезде, отделения гинекологии ФБУ «Центральная клиническая больница гражданской авиации» было прооперировано 917 пациенток по поводу наружного эндометриоза. Во всех случаях проведено стадирование эндометриоза по классификации Л8ЯМ (табл.).
Таблица
при различных стадиях эндометриоза
Стадия эндометриоза по классификации А5ВМ Количество выполненных операций
Абс. %
I 67 7,31%
II 86 9,38%
III 699 76,23%
IV 65 7,09%
Из 917 случаев вовлечение в эндометрио-идный процесс различных отделов кишечника выявлено в 215 случаях (23,45% от всех операций по поводу эндометриоза), из них: в 171 (79,53%) случае проводился шейвинг прямой и сигмовидной кишки; в 14 (6,51%) случаях выполнена ап-пендэктомия в связи с вовлечением аппендикса в инфильтрат; в 14 (6,51%) - иссечение инфильтрата до слизистого слоя кишки без вскрытия просвета с наложением интракорпоральных швов; в 10 (4,65%) - полнослойная дисковидная резекция стенки толстой кишки с наложением двухрядного интракорпорального шва и с выполнением теста на герметичность; в 6 (2,79%) - циркулярная резекция кишки с наложением аппаратного анастомоза циркулярным сшивающим аппаратом.
Все операции выполнялись лапароскопическим доступом. Конверсий в лапаротомию, летальных исходов, ятрогенного повреждения мочеточников не было. У 6 пациенток, которым выполнялись дисковидные или циркулярные
резекции кишки, ранее уже проводились лапароскопические операции (у 5 - в экстренном порядке по поводу разрыва эндометриоидных кист, у 1 пациентки - оперативное вмешательство в плановом порядке по поводу бесплодия).
Наличие послеоперационных осложнений по классификации С1ау1еп-Бтёо:
- Послеоперационные осложнения I степени (любые отклонения от нормального послеоперационного течения, не требующие медикаментозного лечения или хирургического, эндоскопического, радиологического вмешательства; разрешается терапевтическое лечение: антипиретики, анальгетики, диуретики, электролиты, физиотерапия) диагностированы у 66 (7,2%) пациенток. Из них у 40 отмечалась фебрильная температура в первые сутки после операции, что потребовало назначения антипиретиков, у 12 пациенток была зарегистрирована длительная (более 24 часов) лихорадка, требующая назначения антипиретической, инфузион-ной терапии и увеличивающая период наблюдения
в стационаре, у 14 - болевой синдром, требующий назначения наркотических анальгетиков.
- Послеоперационные осложнения II степени (требуется лечение в виде гемотрансфузии, энтерального или парентерального питания) не наблюдались.
- Послеоперационные осложнения 111а степени (требуется хирургическое, эндоскопическое или радиологическое вмешательство без общего обезболивания) диагностированы у 4 (0,44%) пациенток в виде кровотечения из послеоперационной раны на передней брюшной стенке, что потребовало наложения гемостатического шва под местной анестезией.
- Послеоперационные осложнения ШЬ степени (требуется хирургическое, эндоскопическое или радиологическое вмешательство под общим обезболиванием) зарегистрированы у 5 (0,55%) пациенток, которым выполнялась релапароскопия по поводу внутрибрюшного кровотечения в раннем послеоперационном периоде.
- Послеоперационных осложнений 1Уа степени (недостаточность функции одного органа, включая диализ), 1УЬ степени (полиорганная недостаточность) и V степени (летальный исход) зарегистрировано не было.
При анализе послеоперационных осложнений при операциях по поводу эндометриоза кишечника выявлены следующие результаты: у 16 пациенток зарегистрированы осложнения I степени по классификации С1ау1еп-Бтёо. В 10 случаях отмечалась фебрильная температура в первые сутки после операции, из них: у 9 пациенток - после ректального шейвинга, у 1 пациентки - после удаления эндо-метриоидного очага до слизистого слоя кишки, у 1 - после дисковидной резекции кишки. В 5 случаях возник интенсивный болевой синдром, купированный приемом наркотических анальгетиков, из них: у 4 пациенток - после ректального шейвинга, у 1 -после циркулярной резекции кишки. В 1 случае у пациентки после ректального шейвинга регистрировалась длительная (более 24 часов) лихорадка. В 8 из 10 случаев фебрильной температуры в первые сутки после операции, а также в 1 случае длительной (более 24 часов) лихорадки во время операции в качестве дополнительного гемостатического средства при обширных раневых поверхностях после иссечения очагов эндометриоза была применена полисахаридная гемостатическая система РегСЫ. Осложнений степени среди операций по поводу эндометриоза кишечника не было.
У 78 пациенток, перенесших операции по поводу эндометриоза кишечника, были изучены отдаленные результаты лечения путем анкетирования на повторной консультации гинеколога спустя 3 месяца после операции. Из них 60 пациенткам выполнялся шейвинг прямой кишки, 8 - иссечение
очага до слизистого слоя кишки, 6 - дисковидная резекция и 4 - циркулярная резекция кишки.
В группе пациенток, которым был выполнен шейвинг прямой кишки, отмечено снижение среднего уровня боли при половом контакте с 6,8±0,8 см до 3,2±0,7 см, хронической тазовой боли с 5,5±0,8 до 4,1±0,4 см. Боли при акте дефекации перед оперативным лечением отмечали 21 из 60 пациенток, что составляет 35%. Средний уровень боли при акте дефекации в послеоперационном периоде снизился с 5,9±0,6 до 2,3±0,4 см. Наличие кишечных симптомов отмечали 48 пациенток (80%). Из них 44 пациентки отметили исчезновение, либо значительное уменьшение интенсивности кишечных симптомов через 3 месяца после операции, что составляет 91,67%.
В группе пациенток с иссечением кишки до слизистого слоя отмечено снижение среднего уровня боли при диспареунии с 7,2±0,9 см до 3,6±0,3 см, хронической тазовой боли с 6,5±0,8 до 3,4±0,4 см. Боли при акте дефекации отмечали 4 опрашиваемые пациентки (50%), при этом в послеоперационном периоде интенсивность боли снизилась с 6,7±0,7 см до 3,4±0,9 см. Кишечные симптомы беспокоили 8 (100%) пациенток, после операции снижение интенсивности симптомов или полное их исчезновение отметили 8 (100%) пациенток.
У 6 пациенток, перенесших дисковидную резекцию кишки, также отмечалось снижение уровня боли после операции: диспареуния - с 7,3±0,5 см до 4,0±0,7 см, хроническая тазовая боль - с 6,1±0,3 до 3,6±0,4 см. Боли при акте дефекации до операции отмечались у 6 (100%) пациенток, после операции все пациентки отмечали снижение интенсивности боли с 6,5±0,5 до 3,5±0,5 см. Вздутие кишечника, нарушение стула во время менструации отмечали 6 (100%) пациенток, в послеоперационном периоде у 6 (100%) симптомы купировались.
У 4 пациенток, которым была выполнена циркулярная резекция прямой кишки, уменьшились симптомы диспареунии с 7,0±0,5 до 3,5±0,5 см, хронической тазовой боли с 6,5±0,5 до 3,0±0,3, боли при акте дефекации - с 6,4±0,3 до 2,5±0,4 см. У 1 пациентки отмечались кровянистые выделения при акте дефекации во время менструации, что полностью купировалось после операции. Кишечные симптомы отмечались у 4 (100%) пациенток, после операции все пациентки (100%) отмечали значительное улучшение.
Все пациентки после операции получали медикаментозную противорецидивную терапию (диеногест 2 мг в течение 6 месяцев, либо препараты агонистов гонадотропин рилизинг-гор-мона в течение 4-6 месяцев). В ходе наблюдения отмечено отсутствие рецидивов эндометриоза при ректовагинальном исследовании и транва-гинальном ультразвуковом исследовании у 78 (100%) пациенток.
обсуждение
В ходе наблюдения было установлено, что наибольшее количество операций по поводу эндо-метриоза выполняется при эндометриозе III стадии ASRM. Вероятнее всего, это связано с тем, что у данных больных определяются ультразвуковые признаки эндометриоза в виде эндометриоидных кист. Эндометриоз I—II стадий ASRM чаще всего является интраоперационной находкой.
Из 917 исследуемых пациенток с наружным эндометриозом 215 пациенток были прооперированы по поводу эндометриоза кишечника, что составило 23,45%. Таким образом, эндометриоз кишечника является распространенным явлением среди пациенток с наружным эндометриозом. Это следует учесть при предоперационной подготовке и обследовании больных, у которых планируется оперативное вмешательство по поводу наружного эндометриоза, а также при выборе операционной бригады и технического оснащения операционной.
Из указанных 215 операций чаще всего (в 79,53% случаях) проводился шейвинг прямой и сигмовидной кишки, реже всего (в 2,79% случаев) выполнялась циркулярная резекция кишки с наложением аппаратного анастомоза. Выбор хирургической техники зависел от глубины и распространенности эндометриоидного процесса и вовлеченности в инфильтрат слизистого слоя кишки.
6 пациенткам дисковидные или циркулярные резекции кишки проводились в ходе второго этапа оперативного лечения. Эти случаи, на наш взгляд, заслуживают особого внимания, так как диагноз глубокого инфильтративного эндометриоза с вовлечением кишечника не был установлен пациенткам до первого оперативного вмешательства. Пяти пациенткам на базе наших учреждений выполнялись экстренные операции по поводу разрыва эндометриоидных кист, 1 пациентке -оперативное вмешательство в плановом порядке по поводу бесплодия. После выявления распространенного эндометриоза органов малого таза с вовлечением кишечника выполнено разделение спаечного процесса, иссечение и коагуляция четко визуализируемых эндометриоидных очагов, удаление эндометриоидных кист, восстановлена анатомия органов малого таза, проведено стади-рование эндометриоза, оценка его распространенности, гистологическая верификация диагноза. В послеоперационном периоде пациентки проходили необходимую подготовку перед вторым этапом лечения - каждой пациентке назначалась гормональная терапия (диеногест или агонисты гонадотропин рилизинг-гормона) на 2—3 месяца с целью уменьшения и ограничения эндометри-оидных инфильтратов, снижения выраженности симптомов во время предоперационной подго-
товки. Выполнялась колоноскопия для оценки вовлеченности слизистого слоя толстой кишки в эндометриоидный инфильтрат, магнитно-резонансная томография органов малого таза. При дообследовании выявлено вовлечение слизистой оболочки толстой кишки в эндометриоидный инфильтрат во всех 6 случаях. По результатам обследования в каждом случае определялась оптимальная хирургическая тактика, приглашался специалист, сертифицированный по гинекологии, хирургии, обладающий навыками лапароскопической резекции толстого кишечника. Операция проводилась через 2-3 месяца после предыдущей. Радикальное хирургическое удаление очагов эндо-метриоза, включающее одномоментную резекцию кишки, не проводилось на первых этапах оперативного лечения в связи с отсутствием информации о глубине инвазии эндометриоза, вовлеченности слизистого слоя кишки в эндометриоидный процесс, недостаточной подготовкой кишечника при экстренных операциях. Отмечено, что назначение медикаментозной терапии (диеногест, агонисты гонадотропин рилизинг-гормона) уменьшает распространенность эндометриоидных очагов, ограничивает их, обеспечивая более четкую визуализацию границ эндометриоидного поражения (и, соответственно, границ иссечения) по сравнению с первичным лапароскопическим вмешательством, и следовательно, позволяет снизить травматизацию тканей при повторной операции, уменьшить объем иссеченной части органа, минимизировать риски интра- и послеоперационных осложнений.
В ходе исследования отмечено, что нет достоверных различий в тяжести послеоперационных осложнений при выполнении различных хирургических методик (все осложнения классифицировались как I степень по классификации СНеуеп-Бтёо) при условии выполнения операций по поводу эндометриоза кишечника квалифицированными и опытными специалистами и достаточного оснащения операционной. В большинстве случаев послеоперационные осложнения в виде повышения температуры в первые сутки после операции (7 случаев ректального шейвинга, 1 случай удаления очага до слизистого слоя кишки), а также сохранение фебрильной температуры более 24 часов (1 случай ректального шейвинга), вероятнее всего, были связаны с применением препарата РегСЫ. В группе пациенток с циркулярной резекцией кишки выявлено 1 послеоперационное осложнение I степени по классификации СНеуеп-Бтёо в виде интенсивного болевого синдрома, что, скорее всего, связано с индивидуальными особенностями пациентки (высокая чувствительность к боли).
При анализе выраженности болевого синдрома и кишечных симптомов у 78 пациенток
до и после оперативных вмешательств по поводу эндометриоза кишечника отмечено значительное уменьшение болевых ощущений во время полового акта, при акте дефекации, снижение выраженности хронической тазовой боли, уменьшение или полное исчезновение кишечных симптомов. Выраженных различий между группами пациенток, которым применялись разные хирургические техники, выявлено не было.
выводы
1. У пациенток с наружным эндометриозом высока вероятность вовлечения в эндометри-одный инфильтративный процесс различных отделов кишечника, следовательно, для выбора оптимальной хирургической тактики необходимо тщательное предоперационное обследование пациенток, включающее в себя колоноскопию, магнитно-резонансную томографию органов малого таза.
2. Возникновение послеоперационных осложнений не связано с применением какой-либо из хирургических техник. Радикальное лечение глубокого инфильтративного эндометриоза, включающее в себя резекцию толстой кишки, необходимо и оправдано, так как приводит к купированию симптомов, улучшению качества жизни и снижению рецидивов заболевания.
3. Подобные операции должны выполняться компетентными специалистами и в специализированных центрах, что позволит снизить количество послеоперационных осложнений, количество рецидивов заболевания.
4. В случаях интраоперационной диагностики распространенного эндометриоза с выраженным спаечным процессом и вовлечением в эндометриоидный инфильтрат кишечника при проведении экстренных оперативных вмешательств целесообразно разделить операцию на 2 этапа. Первым этапом необходимо выполнить разделение спаек, удаление четко визуализируемых очагов эндометриоза, максимально восстановить анатомию органов малого таза, не выполняя при этом резекцию кишечника. Вторым этапом в плановом порядке после дообследования, подготовки кишечника и проведения медикаментозного лечения эндометриоза (диеногест, агонисты гонадотропин рилизинг-гормона) в течение 2-3 месяцев проводится радикальная операция (резекция кишечника). Данная хирургическая тактика позволяет уменьшить травматизацию тканей, уменьшить объем иссеченной части органа, минимизировать риски интра- и послеоперационных осложнений.
Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
литература
1. Авраменко Н.В. Эндометриоз: патогенез, классификация, диагностика, современные аспекты терапии. Патолопя. 2014;2(31):4-11.
2. Жорданиа К.И., Паяниди Ю.Г., Сонова М.М., Савостикова М.В., Баринов В.В., Калиничева Е.В. Эндометриоз и рак яичников. Продолжение темы. Онкогинекология. 2015;2:16-24.
3. Манухин И.Б. Тумилович Л.Г., Геворкян М.А. Гинекологическая эндокринология: клинические лекции. 2-е изд. М.: ГЭОТАР-Медиа; 2010.
4. Чапрон С. Глубокий инфильтрирующий эндометриоз: диагностика и терапевтические стратегии. Репродуктивная эндокринология. 2011;1:70-76.
5. Ищенко А.И., Кудрина Е.А. Эндометриоз: диагностика и лечение. М.: Медицинское информационное агентство; 2008.
6. Эндометриоз: диагностика, лечение и реабилитация. Федеральные клинические рекомендации по ведению больных. М.; 2013. Доступно по: https:// mz19.ru/upload/iblock/b7b/endometrioz.pdf. Ссылка активна на 22.02.2017.
7. Попов А.А., Слободянюк Б.А., Мананни-кова Т.Н., Федоров А.А., Чантурия Т.З., Барто Р.А. Роль ретроцервикального эндометриоза в генезе бесплодия. Клинический случай и обзор литературы. Русский медицинский журнал. 2014;14:1070.
8. Milone М., Vignali А., Milone F., Pignata G,. Elmore U., Musella M., De Placido G., Mollo A., Fernandez LM., Coretti G., Bracale U., Rosati R. Colorectal resection in deep pelvic endometriosis: surgical technique and post-operative complications. World J. Gastroenterol. 2015;21(47):13345-13351. doi: 10.3748/wjg.v21.i47.13345.
9. Trippia C.H., Zomer M.T., Terazaki C.R., Martin R.L., Ribeiro R., Kondo W. Relevance of imaging examinations in the surgical planning of patients with bowel endometriosis. Clin. Med. Insights. Reprod. Health. 2016;10:1-8. doi: 10.4137/CMRH.S29472.
10. Dindo D., Demartines N., Clavien P.A. Classification of surgical complications: a new proposal with evaluation in a cohort of 6336 patients and results of a survey. Ann. Surg. 2004;240(2):205-213.
referenсes
1. Avamenko N.V. Endometriosis: etiology, pathogenesis, diagnostics, modern aspects of treatment. Patologija. 2014;2(31):4-11. (In Russ).
2. Zhordania K.I., Payanidi Yu.G., Sonova M.M., Savostikova M.V., Barinov V.V., Kalinicheva E.V. Endometriosis and ovarian cancer. Continuing the theme. Onkoginekologija. 2015;2:16-24. (In Russ).
3. Manuhin I.B. Tumilovich L.G., Gevorkjan M.A. Ginekologicheskaja jendokrinologija: klinicheskie lekcii. 2-e izd. M.: GJeOTAR-Media; 2010. (In Russ).
4. Chapron C. Deep infiltrating endometriosis: diagnosis and therapeutic strategies. Reproduktivnaja jendokrinologija. 2011;1:70-76. (In Russ).
5. Ishhenko A.I., Kudrina E.A. Jendometrioz: di-agnostika i lechenie. M.: Medicinskoe informacionnoe agentstvo; 2008. (In Russ).
6. Jendometrioz: diagnostika, lechenie i reabil-itacija. Federal'nye klinicheskie rekomendacii po vedeniju bol'nyh. M.; 2013. Dostupno po: https://mz19. ru/upload/iblock/b7b/endometrioz.pdf. Ssylka aktivna na 22.02.2017. (In Russ).
7. Popov A.A., Slobodyanyuk B.A., Manannikova T.N., Fedorov A.A., Chanturiya T.Z., Barto R.A. The role of retrocervical endometriosis in the genesis of infertility. Case report and literature review. Russkij medicinskij zhurnal. 2014;14:1070. (In Russ).
8. Milone M., Vignali A., Milone F., Pignata G,. Elmore U., Musella M., De Placido G., Mollo A., Fernandez LM., Coretti G., Bracale U., Rosati R. Colorectal resection in deep pelvic endometriosis: surgical technique and post-operative complications. World J. Gastroenterol. 2015;21(47):13345-13351. doi: 10.3748/wjg.v21.i47.13345.
9. Trippia C.H., Zomer M.T., Terazaki C.R., Martin R.L., Ribeiro R., Kondo W. Relevance of imaging examinations in the surgical planning of patients with bowel endometriosis. Clin. Med. Insights. Reprod. Health. 2016;10:1-8. doi: 10.4137/CMRH.S29472.
10. Dindo D., Demartines N., Clavien P.A. Classification of surgical complications: a new proposal with evaluation in a cohort of 6336 patients and results of a survey. Ann. Surg. 2004;240(2):205-213.
