CC BY
949
Гистологическая диагностика заболеваний легких
А.Л. Черняев, М.В. Самсонова
Внедрение в клиническую практику фибробронхоско-пии резко увеличило диагностические возможности в пульмонологии. Использование фибробронхоскопии позволяет выполнять все виды биопсии: щипковую, аспираци-онную и трансбронхиальную биопсию (ТББ), пункцион-ную биопсию паратрахеальных лимфатических узлов. Эти объекты исследования значительно расширили спектр применяемых в пульмонологии цитологических, бактериологических, иммунологических, биохимических и биофизических методов. Данные исследования значительно приближают клиницистов к правильной диагностике онкологических заболеваний, диссеминированных процессов в легких и к более точной оценке уровня воспаления в бронхоальвеолярном пространстве, а также позволяют определить эффективность проводимого лечения.
Пункцию лимфатических узлов корня легкого и средостения, аспирационную биопсию стенки бронхов и опухоли выполняют в условиях хирургической клиники. Пункцию лимфатических узлов производят до биопсии стенки бронха и других манипуляций в бронхиальном дереве. Полученный материал исследуют цитологически.
Большое место в пульмонологической и хирургической практике занимают открытая биопсия легкого и медиасти-носкопия с биопсией легких. В последние годы среди всех методов получения материала из периферических отделов легких наибольшее распространение получила видеотора-коскопическая биопсия как наименее травматичная.
Диагностическая значимость щипковой биопсии бронха
Щипковая бронхобиопсия может дать ответ на многие вопросы в процессе диагностики различных заболеваний легких.
При хроническом воспалительном процессе в трахеобронхиальном дереве можно выяснить тип хронического бронхита. Следует, однако, помнить, что хронический бронхит носит мозаичный характер, при этом его проявления усиливаются от центра к периферии.
Важное значение при описании бронхобиопсий придают степени метаплазии и дисплазии. Указание на диспла-
Андрей Львович Черняев - профессор, зам. директора НИИ пульмонологии ФМБА России.
Мария Викторовна Самсонова - докт. мед. наук, зав. лабораторией патологической анатомии НИИ пульмонологии ФМБА России.
зию должно настораживать клиницистов в плане возможной онкологической патологии, поскольку морфологически иногда трудно дифференцировать тяжелую дисплазию и рак in situ.
Исследование бронхобиоптатов играет важную роль в диагностике всех видов доброкачественных и злокачественных опухолей легких (рис. 1). Нами проанализирована результативность гистологического исследования материала, полученного при биопсии бронхов, для диагностики опухолевых заболеваний. Частота подтверждения опухолевого процесса и определения гистологического типа опухоли составила около 50%. Следует, однако, заметить, что приблизительно в 40% наблюдений исследование бронхиальных биоптатов нерезультативно из-за неправильного забора материала или недостаточного числа полученных кусочков ткани.
В последние годы исследования бронхобиоптатов позволили описать состояние стенки бронхов у больных бронхиальной астмой в период ремиссии. Было подтверждено, что воспаление при этом заболевании носит рецидивирующий характер, проявляясь утолщением базальной мембраны, очаговой десквамацией эпителия, расширением и полнокровием сосудов подслизистого слоя, гиперплазией желез стенки бронхов, а также их эозинофильной инфильтрацией.
Кроме того, исследование бронхобиоптатов позволяет заподозрить бронхолегочный и общий амилоидоз, выявить остеохондропластическую трахеобронхопатию, ано-
Рис. 1. Бронхобиопсия. Аденокарцинома: разрастание опухолевых клеток в стенке бронха. Окраска по Крей-бергу. х100.
N
34 А™/сферА. Пульмонология и аллергология 1*2011 www.atmosphere-ph.ru
Рис. 2. ТББ. Организующаяся пневмония: разрастание грануляционной ткани в просветах альвеол и респираторных бронхиол. Окраска гематоксилином и эозином. х200.
Рис. 3. Бронхобиопсия. Саркоидоз: эпителиоидно-кле-точные гранулемы с гигантскими многоядерными клетками в стенке бронха. Окраска гематоксилином и эозином. х100.
малии развития бронхиальной стенки. Обнаружение в стенке бронха мицелия гриба позволяет окончательно подтвердить диагноз бронхолегочного микоза.
Таким образом, диагностическая значимость бронхобиопсий достаточно высока при раковых поражениях легких и ряде неспецифических воспалительных заболеваний и меньше - при саркоидозе и туберкулезе легких.
Диагностическая значимость трансбронхиальных и трансторакальных биопсий Трансбронхиальная и трансторакальная биопсия
(ТББ/ТТБ) показаны при любых периферических образованиях и при диссеминированных процессах в легких для определения морфологической картины и выработки правильной тактики лечения.
Противопоказаниями для выполнения ТББ/ТТБ являются:
• гамартома;
• туберкулома;
• заболевания крови с нарушением свертываемости;
• единственное легкое;
• легочная гипертензия;
• буллезная эмфизема легких в зоне предполагаемой пункции;
• аномалии легочных сосудов;
• секвестрация легкого;
• эхинококковая киста;
• тяжелые заболевания сердца.
При решении вопроса о проведении ТББ/ТТБ следует учитывать возраст больного, его отношение к инвазивным методам диагностики, оснащенность рабочего места бронхолога, возможность выполнения реанимационных мероприятий. При проведении ТББ/ТТБ неотъемлемой частью исследования служит рентгенологический, а также срочный цитологический контроль.
При использовании ТББ важно помнить, что возможности этого метода ограничены. В целом диагностическая эффективность ТББ при интерстициальных заболеваниях легких не превышает 25%. По нашим данным, результативность гистологического исследования ТББ в диагностике диффузных паренхиматозных заболеваний легких составила 18% (рис. 2), а в 60% наблюдений патологоанатом давал лишь описательный диагноз выявленных неспецифических
Таблица 1. Значимость ТББ в диагностике различных заболеваний легких
Диагно-
стическая
ценность
Высокая
Умеренная
Низкая
Неадекватная
Пояснения
Специфичные морфологические признаки, бронхоальвеолярная локализация
Характерные признаки, но необходимы клинико-рентгенологические сопоставления
Специфичные признаки, недостаточное количество материала при ТББ
Неспецифичные морфологические признаки, субплев-ральная локализация
Заболевания
Саркоидоз Злокачественные новообразования Некоторые инфекции
Гиперчувствитель-ный пневмонит Облитерирующий бронхиолитс организующейся пневмонией Альвеолярный протеиноз Эозинофильная пневмония
Эозинофильная
гранулема
Лимфангиолейомио-
матоз
Очаговый бронхиолит
Обычная интерстициальная пневмония Десквамативная интерстициальная пневмония Профессиональный фиброзирующий альвеолит
Атмосфер А. Пульмонология и аллергология 35
www. atmosphere- ph.ru
изменений. Еще в 22% случаев диагностика была невозможна из-за недостаточной репрезентативности представленного материала. В связи с этим следует учитывать, что диагностическая значимость ТББ возрастает с увеличением числа полученных при биопсии кусочков легочной ткани.
Достаточно высока ценность ТББ для диагностики сар-коидоза, при котором частота верного диагноза достигает 80% даже в отсутствие вовлечения паренхимы по данным рентгенологического исследования. По нашим данным, при диагностике саркоидоза целесообразно исследовать как бронхобиоптаты, так и ТББ, причем частота выявления саркоидных гранулем в бронхиальной стенке в 4 раза выше, чем в интерстиции (рис. 3, 4).
Значимость ТББ для дифференциальной диагностики различных заболеваний легких приведена в табл. 1.
Торакоскопия позволяет установить диагноз в 95% случаев при опухолевом процессе или туберкулезе. Торакоскопия с видеоподдержкой, выполняемая под общим наркозом, является “золотым стандартом” в диагностике периферических поражений легкого и диффузных паренхиматозных заболеваний легких (рис. 5), при хирургическом лечении пневмоторакса и опухолевого поражения плевры (плеврэктомия), а также при медиастинальных опухолях легкого.
Иммуногистохимический метод
В настоящее время в патолого-анатомической диагностике широко используется иммуногистохимический метод (ИГХМ). Дифференциальная диагностика опухолей с помощью ИГХМ основывается на фундаментальных осо-
Рис. 4. ТББ. Саркоидоз: сливающиеся эпителиоидно-клеточные гранулемы с гигантскими многоядерными клетками в ткани легкого. Окраска гематоксилином и эозином. х200.
Рис. 5. Открытая биопсия легкого. Обычная интерстициальная пневмония: фиброз, образование щелевидных структур и субплевральных “микросот”. Окраска гематоксилином и эозином. х10.
Рис. 6. Открытая биопсия легкого. Лангергансоклеточ-ный гистиоцитоз: гранулема “лапчатого” вида с наличием гистиоцитов, пигментированных макрофагов, лимфоцитов, эозинофилов. Окраска гематоксилином и эозином.х200.
Рис. 7. Открытая биопсия легкого. Лангергансоклеточ-ный гистиоцитоз: клетки Лангерганса в гранулеме. Им-муногистохимическое окрашивание с антителами к CD1a. х200.
> 1*2011 www.atmosphere-ph.ru
Рис. 8. Открытая биопсия легкого. Лимфогранулематоз: клетки Ходжкина, единичная клетка Березовского-Штернберга в инфильтрате. Окраска гематоксилином и эозином. х400.
Рис. 9. Открытая биопсия легкого. Лимфогранулематоз: клетки Березовского-Штернберга в инфильтрате. Иммуногистохимическое окрашивание с антителами к CD30. х400.
Рис. 10. Бронхобиопсия. Инфильтрат в собственной пластинке стенки бронха. Лимфоидный воспалительный инфильтрат? Мелкоклеточный рак? Окраска гематоксилином и эозином. х100.
Рис. 11. Бронхобиопсия (тот же материал, что на рис. 10). Лимфоидный инфильтрат в собственной пластинке стенки бронха: отрицательная реакция клеток инфильтрата на цитокератины (сравните с положительной реакцией клеток эпителия). Иммуногистохимическое окрашивание с антителами к панцитокератинам. х100.
бенностях опухолевого роста, к которым относится сохранение экспрессии функционирующих генов в условиях злокачественной трансформации клеток.
Иммуногистохимический метод используют также для диагностики ряда редких заболеваний легких (в частности, лангергансоклеточного гистиоцитоза), поражений легких при лимфогранулематозе и других лимфопролиферативных заболеваниях. Использование маркера CD1a позволяет подтвердить наличие клеток Лангерганса в гранулеме при гистиоцитозе (рис. 6, 7). Обнаружение в инфильтрате клеток Ходжкина, а также CD15- и CD30-положительных клеток (клетки Березовского-Штернберга) позволяет подтвердить диагноз лимфогранулематоза (рис. 8, 9). Имму-нофенотипирование при лимфомах с поражением легких позволяет определить клеточный вариант и прогноз заболевания.
Иммуногистохимический метод при ряде воспалительных заболеваний позволяет уточнить характер иммунологического процесса в зависимости от участия в нем различных субпопуляций лимфоцитов. В ряде случаев ИГХМ позволяет дифференцировать воспалительный инфильтрат от опухолевого процесса (рис. 10, 11).
Кооперация специалистов
При использовании любых видов биопсии необходим постоянный контакт лечащего врача и патологоанатома. При этом и клиницистам, и морфологам следует учитывать репрезентативность и достоверность полученного материала, а также характер патологического процесса (воспалительный процесс или новообразование). В случае диагностики опухолевого поражения надо по возможности определять характер опухоли, степень злокачест-
Атмосфер А. Пульмонология и аллергология 37
www. atmosphere- ph.ru
Таблица 2. Частота осложнений и летальных исходов при использовании различных методов биопсии легкого
венности и принадлежность к определенному гистологическому типу.
Клиницист должен иметь четкие представления о показаниях и противопоказаниях, а также об ограничениях каждого из описанных методов биопсии, помнить о возможности проведения комплексного исследования (например, сочетания бронхоальвеолярного лаважа, щеточной биопсии и бронхобиопсии). При выборе метода исследования нужно руководствоваться соображениями эффективности и инвазивности каждого метода, учитывая возможные осложнения (табл. 2).
Для правильной диагностики заболеваний органов дыхания лечащий врач должен иметь четкий план обследования, в который при необходимости включаются гистологи-
ческие методы. Необходимо представлять патологоанатому подробную выписку из истории болезни с указанием тех вопросов, на которые морфологу следует ответить. Надо учитывать, что каждый метод имеет свои ограниченные возможности, показания и противопоказания. При трудностях дифференциальной диагностики рекомендуется широко использовать комплексное морфологическое исследование. Безусловно, для установления клинического диагноза результаты гистологического исследования необходимо сопоставлять с клинической картиной и результатами других лабораторно-инструментальных методов. Соблюдение определенных правил забора материала для гистологического исследования и четкое понимание возможностей каждого метода позволит улучшить качество и ускорить диагностику, а также поможет правильно выбрать стратегию лечения и оценить ее эффективность.
Рекомендуемая литература
Dail and Hammar’s Pulmonary Pathology / Ed. by PT. Cagle et al. 3rd ed. N.Y, 2008.
Katzenstein A.-L. Katzenstein and Askin’s Surgical Pathology of Nonneoplastic Lung Diseases. 4th ed. Philadelphia, 2006.
Pathology of the Lung / Ed. by W.M. Thurlbeck, A.M. Churg. 2nd ed. Stuttgart; N.Y, 1995.
Pathology of the Lung / Ed. by W. Times, H. Popper // Respir. Monograph. 2007. V. 12. Monograph. 39.
Pulmonary Endoscopy and Biopsy Techniques / Ed. by J. Strausz // Eur. Respir. Monograph. 1998. V. 3. Monograph. 9. >
Метод получения материала Частота осложнений, % Частота летальных исходов, %
Бронхоальвеолярный лаваж Трансбронхиальная биопсия Трансторакальная биопсия Открытая биопсия Торакоскопическая биопсия Биопсия при медиастиноскопии Чрескожная игольная биопсия 0-2,3 2-3 20-40 20-50 20 1 4-30 0 0,1-0,2 0,5-1,0 3 0,3 0,1 0,5-1,0
Книги Издательского холдинга “Аг
РОССИЙСКОЕ РЕСПИРАТОРНОЕ ОБЩЕСТВО
АЛ Чгркяег, М. В. Самсотша
ПАТОЛОГИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ ЛЕГКИХ
Атлас
Патологическая анатомия легких: Атлас. Авторы Черняев А.Л., Самсонова М.В. 2-е изд., испр. и доп. (Серия монографий Российского респираторного общества; Гл. ред. серии Чучалин А.Г.)
В фундаментальной серии Российского респираторного общества выпущен отечественный атлас по цитологии и патологической анатомии основных заболеваний легких. В нем проиллюстрированы основные морфологические изменения при разных видах патологии органов дыхания человека, приведены данные о патогенезе этих болезней, клинико-морфологические классификации отдельных групп заболеваний, критерии дифференциальной диагностики. Основу атласа составляет материал, собранный авторами в течение нескольких лет работы в ФГУ “НИИ пульмонологии” ФМБА России.
Для патологоанатомов, цитологов, терапевтов, пульмонологов, торакальных хирургов, фтизиатров, студентов медицинских вузов.
Всю дополнительную информацию можно получить на сайт е www.atmosphere-ph.ru
АТМОС “ www.atmosp, ФЕРАІ^Н here-ph.ru
На сайте WWW.atmosphere-ph.ru В БЕСПЛАТНОМ ДОСТУПЕ вы найдете ПОЛНУЮ электронную версию нашего журнала, а также журналов “Астма и Аллергия”, “Лечебное дело”, “Атмосфера. Нервные болезни”, “Нервы”, “Атмосфера. Новости кардиологии”, “Легкое сердце”, переводов на русский язык руководств и популярных брошюр GINA, GOLD, ARIA, ИКАР.
