CC BY
58
Случай легочной диссеминации у супругов
И.Э. Степанян
Супружеская пара была направлена для дообследования в ЦНИИ туберкулеза РАМН после 2 мес безуспешного лечения по поводу туберкулеза легких в связи с возникшими сомнениями в правильности первоначального диагноза.
Муж, 35-летний сотрудник милиции, за 3 мес до поступления в нашу клинику обратился к врачу с жалобами на малопродуктивный кашель, одышку при физической нагрузке, боль в горле, слабость. За 3-4 мес до болезни супруги переехали в квартиру, где до них жил больной с “открытой формой” туберкулеза, и своими силами делали там ремонт (включая замену полов, штукатурные и малярные работы). Симптомы болезни возникли во время ремонта. Лечение ципрофлоксаци-ном, затем цефазолином оказалось неэффективным. При рентгенографии грудной клетки выявлена мелкоочаговая диссеминация в легких, был заподозрен туберкулез. Проведенное обследование не дало дополнительных аргументов в пользу туберкулеза: проба Манту с 2 ТЕ была отрицательной, микобактерии туберкулеза (МБТ) в мокроте при 4-кратном исследовании отсутствовали. Тем не менее на основании рентгенологической картины и данных анамнеза был установлен диагноз диссеминированного туберкулеза легких, и пациент в течение 2 мес получал терапию 4 противотуберкулезными препаратами. Симптомы болезни быстро исчезли, однако при контрольном рентгенологическом исследовании диссеминация в легких оставалась без динамики (рис. 1).
Игорь Эмильевич Степанян -
докт. мед. наук, ведущий научный сотрудник, зав. терапевтическим отделением ЦНИИ туберкулеза РАМН.
Состояние пациента при поступлении было удовлетворительным, его периодически беспокоил малопродуктивный кашель. В верхних отделах легких выслушивалось жесткое дыхание, хрипы отсутствовали. Печень не выступала из-под края реберной дуги, была мягкоэластичной, безболезненной при
пальпации. При компьютерной томографии (КТ) в кортикальных отделах верхних долей легких (больше - справа) определялись мелкие округлые очаговые центрилобулярные уплотнения (рис. 2). В верхушках и субплев-ральных отделах отмечались зоны уплотнения легочной паренхимы по типу
Рис. 1. Обзорная рентгенограмма грудной клетки пациента после 2 мес противотуберкулезной терапии.
Рис. 2. Фрагменты КТ органов грудной клетки пациента при поступлении в клинику.
58
Атмосфер А. Пульмонология и аллергология www.atmosphere-ph.ru
1*2006
“матового стекла”, обусловленные слиянием вышеописанных очагов и лимфостазом. Структуры средостения и корней легких дифференцированы. Визуализировались аортопульмональные и левые трахеобронхиальные лимфатические узлы размером до 8 мм, с четкими контурами, однородной структуры. Выпот в серозных полостях отсутствовал.
МБТ в мокроте при однократном исследовании не были найдены. Содержание ідО к МБТ в крови не было повышено (20 мкг/мл). Все параметры гемограммы не выходили за пределы нормы, определялось умеренное повышение уровней аминотрансфераз (АлАТ - 84 Ед/л, АсАТ - 72 Ед/л). Показатели функции внешнего дыхания (ФВД) были нормальными: жизненная емкость легких (ЖЕЛ) - 116% от должной, объем форсированного выдоха за 1-ю секунду (ОФВ,) - 121%.
Жена, 31 года, социальный работник, была обследована после выявления диссеминации в легких у мужа. Одновременно с мужем у нее возникли признаки “ОРЗ”, которые прошли без лечения. На момент обследования симптомы бронхолегочного заболевания и воспалительные изменения в анализе крови отсутствовали, но на рентгенограмме были выявлены очаговые изменения в верхушках обоих легких. Как и у мужа, проба Манту с 2 ТЕ была отрицательной, МБТ в мокроте при 4-кратном исследовании отсутствовали. По поводу предполагавшегося туберкулеза легких было назначено лечение 4 противотуберкулезными препаратами. Через 2 нед от начала лечения у пациентки появились признаки лекарственного гепатита (тошнота, рвота, повышение уровней аминотрансфераз). Лечение было отменено на 2 нед. После возобновления терапии через неделю вновь появились симптомы гепатотоксическо-го действия противотуберкулезных препаратов, и они были отменены. При контрольной рентгенографии очаговые изменения в легких сохранялись (рис. 3).
Состояние пациентки при поступ -лении было удовлетворительным, она
Рис. 3. Обзорная рентгенограмма грудной клетки пациентки после окончания противотуберкулезной терапии.
Рис. 4. Фрагменты КТ органов грудной клетки пациентки при поступлении в клинику.
предъявляла жалобы на повышенную утомляемость. В легких выслушивалось везикулярное дыхание, печень не выступала из-под края реберной дуги, была мягкоэластичной, безболезненной при пальпации. При КТ в легких (рис. 4) определялась симметричная мелкоочаговая диссеминация, распространявшаяся вдоль бронхососудистых пучков задних сегментов. Изменения были больше выражены в верхних и средних отделах легких. Густота очаговых изменений нарастала от центра к периферии, формируя в субплевральных отделах верхних ак-силлярных зон ограниченные участки
консолидации легочной паренхимы. Имелись признаки инфильтрации ин-терстиция в виде четкообразного утолщения стенок мелких бронхов, размытости контуров сосудов. Мелкие очаги визуализировались также вдоль листков висцеральной плевры. Структуры средостения и корней легких дифференцированы, внутригрудные лимфатические узлы не увеличены.
Содержание 1дО к МБТ в крови не было повышено (50 мкг/мл). Патологические отклонения в гемограмме отсутствовали. Сохранялось заметное повышение уровней аминотранс-фераз в крови (АлАТ - 170 Ед/л, АсАТ -
л 1*2006
www.atmosphere-ph.ru
Рис. 5. Гистологический препарат материала трансбронхиальной биопсии легкого пациентки. Отек и умеренная инфильтрация альвеолярных перегородок лимфоидными клетками, гистиоцитами, значительное количество эозинофилов. Окраска гематоксилином и эозином. х400.
£ а
Рис. 6. Гистологический препарат материала открытой биопсии легкого пациента. Окраска гематоксилином и эозином: а - множественные мелкие гранулемы из эпите-лиоидных клеток и клеток инородных тел, отдельные гигантские клетки типа инородных тел, расположенные в стенке бронха и пери-бронхиально. х40; б - отек, полнокровие и инфильтрация альвеолярных перегородок лимфоидными клетками, гистиоцитами и эозино-филами; фибриноидное набухание сосудистых стенок. х400.
59 ЕД/л). Показатели ФВД были нормальными (ЖЕЛ - 97%, ОФВ1 - 121% от должного).
Пациентке была проведена бронхоскопия с бронхоальвеолярным ла-
важом и трансбронхиальной биопсией. Патологии в крупных бронхах не выявлено. В бронхоальвеолярном ла-важе определялось незначительное повышение содержания лимфоцитов (16%) и нейтрофильных гранулоцитов (2%), МБТ отсутствовали.
Цитологическое исследование материала трансбронхиальной биопсии выявило макрофагально-гистиоци-тарную и небольшую лимфоидную инфильтрацию, МБТ не были найдены.
Результаты гистологического исследования материала трансбронхиальной биопсии (рис. 5): легочная ткань с участками ателектазов и эмфиземы, альвеолярные перегородки расширены за счет отека и обильной лимфоидной инфильтрации. Сосуды с отечными стенками. Фиброз стенок бронхов с сужением просвета одних ветвей и значительным расширением других, в просвете слизь и слущенный пролиферирующий цилиндрический эпителий. Гранулем не обнаружено.
Таким образом, в результате проведенного обследования была исключена туберкулезная природа заболевания у обоих супругов. Выявленные изменения могли соответствовать экзогенному аллергическому альвеолиту (ЭАА) или саркоидозу легких, однако по данным гистологического исследования материала трансбронхиальной биопсии, проведенной у пациентки, диагноз верифицировать не удалось.
Пациентка была выписана в удовлетворительном состоянии под наблюдение пульмонолога, ей было рекомендовано пройти повторное обследование через 6 мес. Лечение по поводу основного заболевания не проводилось.
Пациенту была произведена мини-торакотомия с открытой биопсией левого легкого. Результаты гистологического исследования (рис. 6): легочная ткань с чередованием дистелектазов и эмфизематозных участков. Альвеолярные перегородки неравномерной ширины, инфильтрированы мононук-леарными клетками и эозинофилами. Имеются перибронхиально расположенные инфильтраты, состоящие из фагоцитирующих макрофагов, лим-
фоцитов, гигантских клеток инородных тел. Периваскулярно и периброн-хиально определяются мелкие эпите-лиоидно-клеточные гранулемы с гигантскими клетками. Заключение: гранулематозное воспаление легких, больше данных за ЭАА.
Через 3 нед после операции пациент был выписан из клиники в удовлетворительном состоянии с диагнозом: экзогенный аллергический альвеолит, ДН 0. Лечение по поводу основного заболевания не назначалось.
В течение полугода после выписки самочувствие обоих супругов оставалось вполне удовлетворительным, никаких жалоб они не предъявляли. При амбулаторном обследовании, проведенном через 6 мес после выписки, патологические изменения в гемограмме отсутствовали, уровень ами-нотрансфераз в крови был нормальным, динамика показателей ФВД отсутствовала. По данным КТ грудной клетки произошло полное рассасывание диссеминации в легких.
Обсуждение
Итак, по истечении 9 мес наблюдения за нашими пациентами мы узнали о благополучном исходе и получили ответы на все практические вопросы. Но хотя рассмотрение ретроспективы в сослагательном наклонении лишено смысла, мы еще раз хотели бы проанализировать развитие событий, чтобы извлечь урок на будущее.
В первую очередь, стоит вопрос: была ли возможность избежать диагностической ошибки? Если вернуться к изначальной ситуации, то, с формальной позиции, имелись веские доводы подозревать туберкулез у наших пациентов. Во-первых, диссеминация в легких у мужа выявлялась при стойком сохранении, несмотря на лечение антибиотиками, симптомов, характерных и для туберкулеза. Во-вторых, имел место такой важный анамнестический фактор, как недавний переезд семьи в квартиру, где ранее жил больной с бациллярным туберкулезом. В-третьих, проведенное по всем правилам обследование членов семьи “впервые выявленного больного
* 1*2006 www.atmosphere-ph.ru
туберкулезом” обнаружило очаговые изменения в легких и у его жены.
Имелись ли в то время основания подумать об альтернативном диагнозе? Да. Во-первых, это отсутствие кожной реакции на туберкулин у обоих молодых людей без хронических заболеваний, признаков иммунодефицита при минимальных клинических проявлениях “туберкулеза”, но значительной распространенности процесса в легких. Кожная туберкулиновая проба может быть отрицательной при диссеминированном туберкулезе, однако обычно это наблюдается у больных с наличием выраженной воспалительной интоксикации, исходного или вторичного иммунодефицита. Во-вторых, не была учтена возможная связь заболевания с рядом вредоносных воздействий во время выполнения ремонта, которые непосредственно предшествовали возникновению симптомов у обоих супругов. При подробном дополнительном расспросе пациенты вспомнили, что признаки “ОРЗ” возникли у них после обработки половых досок антисептиком (каким конкретно - установить не удалось). Наличие сомнений в диагнозе “туберкулез” к моменту начала лечения могло бы послужить основанием для дополнительного обследования с целью верификации диагноза или для назначения менее интенсивной и длительной противотуберкулезной тест-терапии (с оценкой результатов через 1 мес).
Таким образом, причинами ошибочной диагностики туберкулеза у наших пациентов явились переоценка эпидемиологического фактора (переезда в квартиру больного туберкулезом), односторонняя трактовка диссе-минации в легких у обоих супругов и игнорирование возможности альтернативного заболевания. Последствиями диагностической ошибки стали не-
оправданно длительное пребывание пациентов в противотуберкулезном учреждении и назначение противотуберкулезной терапии, вызвавшей развитие медикаментозного гепатита. Вполне возможно, что терапия способствовала и длительному сохранению активности ЭАА, о которой свидетельствовала гистологическая картина биоптатов легких через 3-4 мес после начала заболевания.
К моменту нашего знакомства с пациентами ошибочность диагноза “туберкулез” стала очевидной. Перед нами стояли задачи: подтвердить нетуберкулезную природу болезни, верифицировать диагноз и решить вопрос о дальнейшем лечении.
Результаты трансбронхиальной биопсии легкого у пациентки оказались недостаточными для верификации диагноза. С учетом картины изменений в легких при КТ и отсутствия нарушений ФВД наиболее вероятными были саркоидоз или ЭАА. Для определения дальнейшей диагностической тактики у обоих пациентов требовалось также ответить на вопрос, одинаковой ли была природа заболеваний у обоих супругов, или это были различные процессы, только лишь одновременно выявленные (у пациентов имелись различия в клинических проявлениях и рентгенологической картине). В своих дальнейших действиях мы исходили из того, что, несмотря на индивидуальные различия, у обоих пациентов природа заболевания была одинаковой. Обстоятельства одновременного развития болезни и отсутствие внутригрудной лимфаденопатии давали нам основание предполагать у обоих супругов ЭАА, несмотря на нормальные показатели ФВД. Исходя из этого мы провели хирургическую биопсию легкого только у одного из супругов. Результаты проведенного
обследования позволили полностью отвергнуть туберкулезную природу процесса и гистологически верифицировать ЭАА.
И наконец, нам предстояло решить вопрос о лечении. Первым и обязательным шагом до назначения медикаментозной терапии во всех случаях ЭАА является прекращение воздействия патогенного фактора, вызвавшего болезнь. Потребность в фармакотерапии (главным образом, глюкокортикостероидами и бронхолитиками) возникает в случаях длительно продолжающегося воздействия этиологического фактора и/или сохранения выраженных симптомов, нарушений ФВД и рентгенологических изменений в легких после прекращения его действия. Коккаппеп J. е! а1. (1992), обследовав группу пациентов с ЭАА спустя 5 лет после прекращения патогенного воздействия и разрешения эпизода болезни, не нашли симптомов, патологических изменений в легких на рентгенограммах и нарушений ФВД независимо от того, проводилась в острый период глюкокортикостероидная терапия или нет. У наших пациентов действие патогенных факторов было кратковременным, к моменту выписки отсутствовали клинические проявления и нарушения ФВД. Возможность спонтанного регресса изменений в легких была вполне реальной, поэтому мы сочли возможным воздержаться от лечения.
Автор благодарен старшему научному сотруднику ЦНИИТ РАМН к.м.н. Ю.Р Зюзе и зав. отделением лучевой диагностики клиники пропедевтики внутренних болезней, гастроэнтерологии и гепатологии ММА им. И.М. Сеченова к.м.н. И.А. Соколиной за помощь в обследовании пациентов и подготовке иллюстраций для настоящего клинического наблюдения.
Продолжается подписка на научно-практический журнал “Атмосфера. Кардиология”
Подписку можно оформить в любом отделении связи России и СНГ.
Журнал выходит 4 раза в год. Стоимость подписки на полгода по каталогу агентства “Роспечать” - 60 руб., на один номер - 30 руб.
Подписной индекс 81609.
62 АгамсферА. Пульмонология и аллергология 1*2006 www.atmosphere-ph.ru
