CC BY
15
Н. В. Малюжинская, М. А. Моргунова, И. В. Петрова, О. В. Большакова
Волгоградский государственный медицинский университет, кафедра детских болезней педиатрического факультета
ГИСТИОЦИТОЗ ИЗ КЛЕТОК ЛАНГЕРГАНСА С МУЛЬТИФОКАЛЬНЫМ ПОРАЖЕНИЕМ У РЕБЕНКА РАННЕГО ВОЗРАСТА
УДК 616.42-053.31
Гистиоцитоз из клеток Лангерганса (ГКЛ) - заболевание с вариабельной клинической картиной и биологическим поведением. Типичное поражение представляет собой скопление клеток Лангерганса, интердигитирующих клеток, макрофагов, Т-лимфоцитов, различного числа гигантских многоядерных гистиоцитов и эозинофилов. В связи с тем, что клетки Лангерганса продуцируют в избыточном количестве цитокины, ростовые факторы, может возникать непрерывно-рецидивирующее течение заболевания с поражением различных органов и тканей. В статье описан клинический случай гистиоцитоза из клеток Лангерганса с мультифокальным поражением у ребенка раннего возраста. Представлены клинические симптомы, лабораторные и инструментальные признаки заболевания, тактика лечения. Обращено внимание педиатров, врачей общей практики и узких специалистов на ранние симптомы данного заболевания, так как выздоровление зависит от своевременной верификации диагноза и адекватной терапии.
Ключевые слова: гистиоцитоз Х, клетки Лангерганса, цитология, гистология, иммуногистохимия.
N. V. Malyuzhinskaya, M. A. Morgunova, I. V. Petrova, O. V. Bolshakova
HISTOCYTOSIS OF LANGERHANS CELLS WITH MULTIFOCAL LESIONS IN AN EARLY-AGE CHILD
Histiocytosis of Langerhans cells (GCR) is a disease with variable clinical presentation and biological behavior. A typical lesion is a cluster of Langerhans cells, interdigitating cells, macrophages, t-lymphocytes, a different number of giant multi-nuclear histiocytes and eosinophils. Due to the fact that Langerhans cells produce in excess of cytokines, growth factors may occur continuously-recurrent course of the disease with the defeat of various organs and tissues. The article describes a clinical case of histocytosis of Langerhans cells with multifocal lesions in a young child. Presented are clinical symptoms, laboratory and instrumental signs of the disease, treatment tactics. The attention of pediatricians, General practitioners and specialists to the early symptoms of the disease is drawn, as recovery depends on the timely verification of diagnosis and adequate therapy.
Key words: histiocytosis X, Langerhans cells, Cytology, histology, immunohistochemistry.
Гистиоцитоз из клеток Лангерганса (ГКЛ) -заболевание с вариабельной клинической картиной и биологическим поведением. Ранее это заболевание описывалось как болезнь Хенда-Шюллера-Крисчена, эозинофильная гранулема, болезнь Леттерера-Зиве. В 1953 г. L. ЫсМепйеш на основании морфологического сходства объединил данные заболевания под общим названием «гистиоцитоз Х». Символ «Х» означал отсутствие данных об этиологии и патогенезе заболевания. С 1985 г. это заболевание принято называть Лангергансоклеточный гистиоцитоз (ЛКГ). Типичное поражение представляет собой скопление клеток Лангерганса (КЛ), интердигитирующих клеток, макрофагов, Т-лимфоцитов, различного числа гигантских многоядерных гистиоцитов и эозинофилов. Патогенез ГКЛ в настоящее время неизвестен.
Существует предположение, что в основе этой пролиферации лежит нарушение регуляции иммунной системы. Пролиферация клеток моноцитарно-макрофагальной и дендрокле-
точной групп в пораженных тканях может быть локальной или генерализованной, реактивной или опухолевой. В связи с тем, что клетки Лангерганса продуцируют в избыточном количестве цитокины, ростовые факторы, может возникать непрерывно-рецидивирующее течение заболевания с поражением различных органов и тканей.
Гистиоцитоз из клеток Лангерганса встречается с частотой 3-10 случаев на 1 млн детского населения в год. Соотношение мальчиков и девочек составляет 2:1. Пик заболеваемости - ранний детский возраст [1, 39; 3, 26; 4, 261].
Клинический случай. Девочка 2 лет поступила в отделение онкогематологического центра на 7-м месяце от начала заболевания, с жалобами на наличие себорейного дерматита на коже туловища и волосистой части головы, гноетечение из ушей, увеличение лимфатических узлов в области шеи, отечность лица, свистящее дыхание, похудание.
Анамнез заболевания:
Первые клинические проявления болезни - гноетечение из правого уха, а затем и из левого, вскоре присоединился себорейный дерматит, вульвовагинит. Лечение по месту жительства у ЛОР-врача и дерматолога было не эффективным. На 5-м месяце от начала заболевания заметили увеличение лимфатических узлов в области шеи, припухлость и деформацию в области передней грудной стенки справа, набухание шейных вен, измененное дыхание.
При поступлении состояние ребенка тяжелое за счет симптомов интоксикации, выражена отечность лица, шеи, передней грудной стенки, больше справа, отечность грудины. Шейные вены набухшие, расширенная венозная сеть по передней поверхности грудной стенки. На волосистой части головы, в заушных областях -себорейный дерматит с явлениями мокнутия и гнейса. На коже передней и задней поверхности верхних отделов туловища - обильная мелкопапулёзная, эритематозная сыпь. Пальпировались множественные периферические лимфатические узлы в области шеи (передне- и заднешейные, подчелюстные от 0,5 до 1 см, плотной консистенции). В надключичной обла-
сти справа опухолевый инфильтрат, который уходил загрудинно. В верхних отделах грудной стенки справа тоже опухолевый инфильтрат с некротической гранулемой в центре, размером 3,0 х 2,0 см (рис. 1). Гноетечение из обеих ушей. Грудная клетка умеренно расширена в верхних отделах. Дыхание свистящее, с втяже-нием межреберных промежутков и эпига-стральной области. Дыхательная недостаточность и тахикардия усиливались при малейшей физической нагрузке, сопровождались потливостью. Перкуторно коробочный оттенок легочного звука, при аускультации дыхание стенотиче-ское, везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца слегка приглушены. Границы относительной сердечной тупости в пределах возрастной нормы. Тахикардия до 160 ударов в 1 минуту. Пульс ритмичный удовлетворительного наполнения и напряжения. Живот обычной формы, при пальпации мягкий, безболезненный, печень и селезёнка не увеличены. В паховых областях умеренные опрелости, выраженная гиперемия с желтоватым налётом в области промежности (вульвовагинит). Стул и мочеиспускание не нарушены. Ребенок пониженного питания: масса тела 11 кг, рост 90 см.
Рис. 1. УЗИ опухолевого инфильтрата в подключичной области справа
Анамнез жизни: Родилась 4-м ребёнком в семье, роды в срок, оперативные (предлежа-ние плаценты), масса 2900,0. К груди приложена на 3-и сутки. На грудном вскармливании до 2 лет. Росла и развивалась соответственно возрасту. Перенесенные болезни - ОРВИ 12 раза в год. Профилактические прививки проводятся с 1 года по индивидуальному плану. Наследственность не отягощена.
При обследовании: На УЗИ лимфатических узлов шеи: в мягких тканях шеи л/у 1,8 х 0,75 см со смешанной дифференцировкой структуры (реактивные изменения), соответственно пальпируемому уплотнению - гипоэхогенная зона 3,0 х 1,3 см по периферии от неё - множе-
ственные подобные гипоэхогенные зоны без четких контуров до 1,9 см в диаметре.
Рентгенография органов грудной клетки: объемное образование средостения.
При КТ-исследовании в мягких тканях средней и нижней трети шеи, с распространением на верхний и средний этаж переднего средостения выявляется опухолевое образование без четких ровных контуров, размером 7,4х4,3х8 см с наличием многочисленных округлых четко отграниченных участков некроза (жидкость высокой плотности), а также грубых кальцификатов в переднем средостении. Тумор резко сдавливает трахею (до 1/3 просвета), блокирует кровоток по правой внутренней
яремной вене, правой плечеголовной вене (в ее просвете определяется тромб 1,4*0,6 см) и левой плечеголовной вене (кровоток нитевидный, в дистальном отделе тромб около 1,2*0,6 см); обходной кровоток осуществляется посредством паравертебральных вен и внутренней грудной вены. Вероятно вовлечение нижних полюсов щитовидной железы и кивательных мышц. В легких (преимущественно в нижних
долях) имеются многочисленные воздушные полости малых размеров (кисты?). На границах зоны сканирования выявляется: заполнение наружных слуховых проходов патологическим секретом, некоторое расширение внутри-печеночных желчных протоков. Заключение: КТ-картина ЗНО мягких тканей шеи и средостения - в большей степени соответствует гистио-цитозу из клеток Лангерганса (рис. 2).
Рис. 2. Компьютерная томография шеи и грудной клетки: злокачественные новообразования мягких тканей
шеи и средостения
Сцинтиграфия костей скелета: участки гиперфиксации препарата в костях скелета характерного для опухолевого поражения не выявлено. Была проведена тонкоигольная аспи-рационная биопсия опухолевого образования:
элементы хронического воспаления с гистиоци-тарной реакцией. При операционной биопсии: отпечатки опухоли - макрофаги, клетки морфологически схожи с моноцитоидными. Гистология - гистиоцитоз из клеток Лангерганса (рис. 3).
а
ЖЖ#КШй15
Рис. 3. Гистология - гистиоцитоз из клеток Лангерганса. Окраска - гематоксилин-эозин. Ув. *500
При иммуногистохимическом исследовании были выявлены диффузные разрастания клеток округло-овальной формы с ядрами складчатой формы и нечеткими ядрышками, бледно-эозинофильной обильной цитоплазмой. Ядра многих клеток содержат продольные борозды, среди которых отмечаются многоядерные крупные клетки синцитиального типа. Данные клетки морфологически сходны с клетками Лангерганса, в окружении которых отмечаются элементы реактивного инфильтрата: нейтрофильные лейкоциты, лимфоциты, макрофаги с многочислен-
ными включениями, скопления и поля эозино-фильных лейкоцитов, формирующие обширные участки некрозов и кровоизлияний.
Для подтверждения гистиоцитоза из клеток Лангерганса на срезах с парафинового блока проведено ИГХ - исследование с использованием антител к виментину ^9), CD1a(010), Lyszyme, CD4, CD68(PG-MI), CD45(Coctail), Ю-67^Р6).
Все опухолевые клетки интенсивно экс-прессируют виментин, CD1a, CD4, в 60 % -Lyszyme, CD68 - в многочисленных макро-
фагах, многоядерных клетках, СD 45 - слабее, ние: Морфоиммуногистохимическая картина чем в лимфоидных клетках, Кн67 - позитивен в соответствует гистиоцитозу первого класса из 30 % опухолевых клеток (рис. 5, 6, 7). Заключе- клеток Лангерганса.
Рис. 4. Иммуногистохимическое исследование опухоли - картина соответствует гистиоцитозу первого класса из клеток Лангерганса - К1-67. Окраска - лизоцим. Ув. *500
Рис. 5. Иммуногистохимическое исследование опухоли - картина соответствует гистиоцитозу первого класса из клеток Лангерганса - СD68. Окраска - лизоцим. Ув. х500
Рис. 6. Иммуногистохимическое исследование опухоли - картина соответствует гистиоцитозу первого класса из клеток Лангерганса - СD4. Окраска - лизоцим. Ув. х500
Анализ периферической крови: лейкоциты -17,6*109/л; эритроциты - 4,56*1012/л; НЬ -105 г/л; Н - 31,8 %; MCV - 69,7А; МСН -23,1 рд; МСНС - 331 д/1; тромбоциты -514,0*10/л; СОЭ - 32 мм/ч.
Биохимия крови: ЩФ - 166, 7 е/л, АЛТ -17,1 е/л, АСТ - 24 е/л, ГГТ - 29,1 е/л, ЛДГ - 244, 6 е/л, общий билирубин - 4, 8 мкмоль/л, холестерин 3,6 ммоль/л, триглицериды - 1,15 ммоль/л, глюкоза - 4,62 ммоль/л, креатинин -34,4 мкмоль/л, мочевина - 3,2 ммоль/л, СРБ -9,3 мг/л, |дА - 0,7 г/л, |дМ - 1,15 г/л, IgAG - 6,74 г/л.
Общий анализ мочи - уд. вес - 1011, белок - 0,2 г/л, рН - 6,5, лейкоциты 10-15 в п/зр, эритроциты - 15-20 в п/зр.
С учетом анамнеза заболевания, клинической картины, результатов гистологического и иммуногистохимического исследования было сделано заключение о том, что у девочки имеет место гистиоцитоз из клеток Лангерганса с мультифокальным поражением лимфатических узлов шеи и средостения, кожи, среднего уха справа и слева, промежности (вульвовагинит). Синдром сдавления верхней полой вены и переднего средостения. Тромбоз плечеголовных вен с обеих сторон. Промежуточный риск.
После верификации диагноза было проведено лечение по протоколу LCH - II для гисти-оцитоза из клеток Лангерганса. Лечение девочка переносила удовлетворительно, без осложнений. Общая продолжительность лечения 6 месяцев. При оценке ответа на терапию отмечена положительная динамика: состояние ребенка удовлетворительное, лабораторные показатели нормализовались, периферические лимфатические узлы шеи не пальпировались, кожные покровы и слизистые чистые, обычной
окраски, в легких дыхание везикулярное, тоны сердца ясные, ритмичные, опухолевый инфильтрат отсутствует, по передней грудной стенки сохраняется выраженная венозная сеть, но с меньшим наполнением вен. Девочка выписана домой для продолжения поддерживающего лечения 6 - меркаптопурином амбулаторно. Продолжено наблюдение онко/гематолога и педиатра по месту жительства.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Данный клинический случай редкого заболевания, тяжесть течения и прогноз которого зависит от своевременной диагностики врачами первого контакта - участковыми педиатрами или врачами общей практики. При увеличении лимфоузлов, наличии у детей себорейного дерматита, длительно текущих отитов, не поддающихся обычным методам консервативной терапии, врачу необходимо заподозрить гисти-оцитоз и направить таких больных в специализированные отделения.
ЛИТЕРАТУРА
1. Гистиоцитозы детского возраста / Под ред. Х. Гаднер, А. Г. Румянцева. - М., Вена: Макс-Пресс,
2005. - С. 56-60.
2. Петрова, И. В. Структура онкологических заболеваний у детей раннего возраста / И. В. Петрова, Т. А. Бублик // Педиатр. - 2017. - Т. 8, № S. -С. М261-М262.
3. Похитонова, Н. А. Современная классификация гистиоцитарных расстройств / Н. А. Похитонова, К. М. Абдулкадыров // Вестник гематологии. -
2006. - Т. 2, № 3. - С. 26-34.
4. Федеральные клинические рекомендации «По диагностике и лечению гистиоцитоза из клеток Лангерганса у детей». - М. - 2015. - С. 39
