CC BY
22
ГИСТИОЦИТОЗ ИЗ КЛЕТОК ЛАНГЕРГАНСА С ИЗОЛИРОВАННЫМ ПОРАЖЕНИЕМ ЛЁГКИХ У РЕБЕНКА ТРЁХ ЛЕТ
А. В. Глушков1, О. И. Андриянова1,2, Ф. К. Манеров1,2, Ю. Ю. Меркулов1, А. А. Локтионов1
1 МЛПУ «Городская детская клиническая больница №4», Новокузнецк, 2 ГОУ ДПО «Новокузнецкий государственный институт усовершенствования врачей федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию», Новокузнецк
Histiocytosis from Langerhans Cells with Isolated Lung Injury in a 3-year-old Child
A. V. Glushkov1, O. I. Andriyanova1,2, F. K. Manerov1,2, Yu. Yu. MerkuW, A. A. Loktionov1
1 City Children's Clinical Hospital Four, Novokuznetsk 2 Novokuznetsk State Institute for Postgraduate Education of Physicians, Federal Agency for Health Care and Social Development, Novokuznetsk
Приводится описание случая гистиоцитоза из клеток Лангерганса с изолированным поражением лёгких у ребёнка 3-х лет. Представлены литературные данные о частоте, механизмах патогенеза заболевания. Ключевые слова: гис-тиоцитоз из клеток Лангерганса.
Histiocytosis from Langerhans cells with isolated lung injury is described in a 3-year-old child. The data available in the literature on the incidence and mechanisms of pathogenesis and the disease are given. Key words: histiocytosis from Langerhans cells.
Гистиоцитоз из клеток Лангерганса (прежние термины: гистиоцитоз Х, болезнь Хенда-Шюллера-Крис-чена, эозинофильная гранулема, болезнь Таратынова, болезнь Леттерера-Сиве) — заболевание с невыясненной до конца этиологией, характеризующееся накоплением и/или пролиферацией в очагах поражения клеток с характеристиками эпидермальных гистиоцитов — клеток Лангерганса [1—3]. Предполагается, что в основе гистиоцитоза X лежит иммунопатологический процесс, способствующий пролиферации гистиоцитов.
В 1953 г. L. Lichtenstein объединил ранее описанные варианты заболевания под общим названием «Гис-тиоцитоз Х». В 1973 г. С. Nezelof с соавт. идентифицировал гистиоциты из очагов поражения как клетки, несущие структурно-функциональные маркеры эпидер-мальных клеток Лангерганса. В 1987 г. историческое название «Гистиоцитоз Х» было заменено на «Гистиоцитоз из клеток Лангерганса», что отразило гистогенетическое происхождение клеток, которые составляют морфологическую основу заболевания. Были описаны иммунологические характеристики этих клеток: CD45, S-100 и CD^ положительны, CD14 и фактор ХШа негативны [4].
Ежегодная частота возникновения этого заболевания составляет примерно 2 случая на 1000000 детей в
Адрес для корреспонденции (Correspondence Address):
Глушков Андрей Владимирович E-mail: glushkovandrey@rambler.ru
возрасте от 0 до 15 лет. У взрослых гистиоцитоз из клеток Лангерганса (ГКЛ) встречается значительно реже с частотой не превышающей 1 : 560 000. Средний возраст на момент диагностики заболевания составляет 3 года, а соотношение мальчиков и девочек — 1,4 : 1 [5].
ГКЛ у детей рассматривается как системное заболевание с поражением различных органов и тканей, а у детей младшего возраста — легких, печени, лимфатических узлов и пр. Пролиферация носит активный и неконтролируемый характер, что и объясняет непрерывно-рецидивирующее течение данного заболевания. Прогноз зависит от степени системной пролиферации [2].
Выделяют две формы заболевания: моносистемную с поражением одного органа или системы органов и полисистемную с поражением двух и более органов или систем органов. Моносистемная форма может протекать с одним очагом поражения (одноочаговые) или двумя и более очагами (многоочаговые), с нарушением и без нарушения функции жизненно важных органов [3].
Одним из наиболее важных и частых симптомов при ГКЛ является деструкция костной ткани с локализацией в костях черепа, таза и длинных трубчатых костях. Деструктивные изменения в костях являются следствием пролиферации клеток Лангерганса с образованием гранулем и рассасыванием в дальнейшем костной ткани [2].
У 80% больных с диссеминированными формами и у 30% детей с менее распространенным процессом наблюдается поражение кожи. Чаще всего в процесс во-
Рис. 1. Рентгенограмма лёгких ребёнка В. за 2,5 года до диагностики тотального поражения лёгких при гистиоцитозе.
влекается кожа в области головы и шеи, реже — туловища и конечностей. Поражение легких при ГКЛ может быть изолированным, но наиболее часто сочетается с другими изменениями у больных с диссеминирован-ным процессом. Изолированное поражение встречается обычно у курящих взрослых больных [2].
У детей на начальных этапах болезни поражение легких выявляется редко (2% случаев) и часто на поздних этапах (60% случаев), что прогностически неблагоприятно. Напротив, изолированное поражение легких при ГКЛ у взрослых выявляется на начальных этапах болезни в 50—60% случаев при случайных рентгенологических исследованиях в виде очаговой диссеминации на фоне усиленного и сетчато-тяжистого легочного рисунка. По мере прогрессирования ГКЛ появляются клинические симптомы в виде непродуктивного кашля и одышки при физической нагрузке. На следующей стадии заболевания поражение лёгких характеризуется фиброзным замещением очагов поражения: нарастают изменения легочного рисунка с грубой деформацией, возникают эмфизематозные вздутия, формируется картина «сотового легкого».
Эти изменения локализуются по периферии верхнего и среднего легочных полей и являются причиной рецидивирующих спонтанных пневмотораксов. Поздняя фиброзно-склеротическая стадия поражения лёгких при ГКЛ проявляется симптомами дыхательной недостаточности и хронического легочного сердца. Заболевание в этой стадии утрачивает характерные морфологические и рентгенологические черты: картина «сотового лёгкого» служит отображением фиброзирующего альвеолита, который не имеет специфических черт исходного процесса. Примерно в 10—25% случаев поражение лёгких при гис-тиоцитозе из клеток Лангерганса манифестирует спонтанным пневмотораксом [3]. В 15% заболевание протекает бессимптомно и диагностируется случайно при проведении рентгенографии грудной клетки [6].
В основе морфологического диагноза ГКЛ лежит выявление в очагах поражения крупных клеток, диаметром 15—25 мкм с овальным, почковидным или изрезанным ядром с нежным, равномерно распределенным хроматином и 1—2 обычно маленькими ядрышками. Диагноз ГКЛ считается доказанным при идентификации на этих клетках специфического маркера клеток Лангерганса — поверхностного CD1a антигена или выявлении при электронно-микроскопическом исследовании уникальных цитоплазматических органелл — гранул Бирбека. Если диагностика основывается только на морфологических критериях, диагноз ГКЛ рассматривается как вероятный. Гистологическая картина выглядит полиморфной и тесно связана со стадией эволюции патологического процесса. На ранних стадиях в очагах поражений накапливается большое количество клеток Лангерганса, характерно (но не обязательно) формирование гранулем. По мере развития процесса число клеток Лангерганса и степень полиморфноклеточной инфильтрации уменьшаются. В конечных стадиях гранулемы преобладают явления фиброза, при этом
Рис. 2. Рентгенограмма лёгких от 22.09.08 г. ребёнка в возрасте 3-х лет (впервые выявлен спонтанный пневмоторакс).
клетки Лангерганса могут отсутствовать, что препятствует верификации диагноза ГКЛ.
Компьютерная и магнитно-резонансная томография являются более чувствительными методами и позволяют выявить поражение лёгких на стадиях, не доступных визуализации при проведении рентгенографии лёгких [1, 2, 4].
Существуют объективные трудности ранней диагностики поражения лёгких при гистиоцитозе из клеток Лангерганса в связи с отсутствием достоверных клинических признаков.
Приводим случай изолированного поражения лёгких при гистиоцитозе из клеток Лангерганса у ребёнка В., 3-х лет.
Из анамнеза: ребёнок от первой беременности, родов путём кесарева сечения в сроке 42 недели. Оцен-
Рис. 3. Рентгенограмма лёгких от 23.09.08 г. ребёнка В., 3-х лет, видна ячеистая структура легочной ткани по типу «сот».
Рис. 4. Спиральная компьютерная томография лёгких ребёнка В., 3-х лет (боковая проекция).
ка по Апгар — 7/7 баллов. В течение первого года жизни ребёнок переносит 5 эпизодов респираторной инфекции, инфекционный мононуклеоз. В возрасте 5 мес при очередном эпизоде респираторной инфекции была проведена рентгенография органов грудной клетки, которая не выявила патологии лёгких.
В течение второго года жизни отмечалось несколько эпизодов респираторной инфекции без проведения рентгенографии органов грудной клетки. С возраста 2 лет 9 мес появились утомляемость, одышка; девочка стала часто останавливаться, присаживаться и проситься на руки во время прогулок.
22 сентября 2008 г. родители ребёнка обратились в поликлинику с жалобами на «кряхтящее» дыхание, одышку до 72 в мин, температуру до 38,5°С, тошноту и вялость. Ребёнок был госпитализирован в детское отделение стационара МЛПУ одного из городов Юга Кузбасса с подозрением на пневмонию, где была проведена рентгенография лёгких и документирован напряжённый спонтанный пневмоторакс (СПТ) справа. После дренирования плевральной полости ребёнок был осмотрен реаниматологом выездной детской реанимационной бригады МЛПУ ГДКБ №4 г. Новокузнецка и транспортирован в отделение реанимации клиники.
Рис. 5. Спиральная компьютерная томография лёгких ребёнка В., 3-х лет (поперечный срез).
При поступлении — состояние тяжёлое за счёт ДН II степени. Грудная клетка справа вздута, не участвует в акте дыхания. Одышка смешанного характера до 50 в мин. Дыхательные шумы справа не проводятся. По данным контрольной рентгенографии лёгких: сохраняется пневмоторакс справа, легочная ткань имеет ячеистую структуру по типу «сот». Проведена смена плеврального дренажа, который подключен к активной аспирации ас-
Данные клинического исследования крови у больной В., 3-х лет
Показатель _Значения показателей в динамике_
22.09.08 25.09.08 28.09.08 01.10.08 17.10.08 29.10.08 16.11.08 27.11.08
СОЭ (мм/ч) 17 4 22 17 6 3 30 28
Гемоглобин (г/л) 150 118 125 136 112 113 121 115
Эритроциты Х1012 5,82 4,50 5,00 5,47 4,53 4,58 4,64 4,42
Лейкоциты Х109 43,9 20,2 10,7 17,1 6,1 8,8 7,4 18,3
Палочкоядерные 9 2 3 4 — 1 6 —
Сегментоядерные 79 84 67 69 30 51 48 80
Лимфоциты 9 10 26 21 64 44 39 18
Моноциты 2 4 3 4 4 4 6 2
Рис. 6. Микроскопия промывных вод плевральной полости у больной В., 3-х лет с изолированным поражением лёгких при гистиоцитозе из клеток Лангерганса. Окраска по Май-Грюнвальду. Ув. Х100.
пиратором «Medela vario», отмечается обильный сброс воздуха. Ребёнок в ясном сознании, не температурит, получает увлажнённый 60% кислород через лицевую маску. От 23.09.2008 г. на контрольной рентгенограмме лёгких воздуха в плевральных полостях нет, лёгкие расправлены, имеют ячеистую структуру.
В дальнейшем тяжесть состояния ребёнка определялась практически тотальным поражением легочной ткани. Через сутки от поступления развивается напряжённый СПТ слева, ребёнку проведено дренирование плевральной полости слева, на активной аспирации сброс воздуха сохраняется с обеих сторон.
С целью дифференциальной диагностики проводилось обследование на муковисцидоз, дефицит аганти-трипсина, туберкулёз, идиопатический фиброзирующий альвеолит. В отделении проведено обследование: исключён муковисцидоз, уровень агантитрипсина в пределах нормы, реакция Манту — отрицательная, костно-мозговая пункция — костный мозг без патологии, иммунологический скрининг, рентгенография костей черепа — без особенностей. По данным клинического и биохимического исследований специфических изменений не выявлено.
К 30.09.08 г., с учётом проведенного обследования, было констатировано, что альтернативы диагнозу гис-тиоцитоз нет, пациент находится в стадии «сотового» лёгкого, изменения легочной ткани необратимы. Для уточнения объёма поражения лёгких и верификации диагноза 03.10.08 г. проведена спиральная компьютерная томография (СКТ) лёгких.
С диагностической целью проводилась микроскопия промывных вод плевральных полостей с обеих сторон.
Литература
1. Лазюк И. И, Борисевич Г. А, Сергеева А. А, Ратнер Т. П. К вопросу диагностики гистиоцитоза из клеток Лангерганса. Новости лучевой диагностики 1998; 4: 13—15.
2. Махонова Л. А, Киселёв А. В. Детская онкология 2003; 1: 19—23.
3. Caminati A., Harari S. Smoking-related interstitial pneumonias and pulmonary Langerhans' cell histiocytosis. Proc. Amer. Thorac. Soc. 2006; 3 (4): 299—306.
Рис. 7. Микроскопия промывных вод плевральной полости у больной В., 3-х лет с изолированным поражением лёгких при гистиоцитозе из клеток Лангерганса. Окраска по Май-Грюн-вальду. Ув. Х100.
Одновременно с проводимой диагностикой была начата химиотерапия по протоколу «DAL — HX 90», индукция ремиссии: «этопозид» 100 мг/м2/сут, «преднизо-лон» 40 мг/м2/сут, «винбластин» 6 мг/м2/сут — в течение 1 мес. Затем поддерживающая химиотерапия по протоколу «DAL — HX 90»: «пуринетол» 50 мг/м2/сут.
На фоне проводимых терапии и лечебных манипуляций, в том числе и дренирования плевральных полостей, респираторной поддержки аппаратом «Maquet Servo'i» в режиме Pressure Controle с поддержкой по давлению: Pin до 10 cm. H2O, FiO2 до 0,45, — состояние ребёнка удаётся стабилизировать. Начиная с 49-го дня нахождения в стационаре, ребёнок зависим от аппаратной респираторной поддержки, при этом по дренажам обеих плевральных полостей постоянно сохраняется сброс воздуха в большом количестве, на контрольных рентгенограммах лёгких — отграниченный пневмоторакс справа.
Заключение
Таким образом, приводимый случай изолированного поражения лёгких при гистиоцитозе из клеток Лангерганса демонстрирует трудность ранней диагностики этой редкой патологии вследствие её бессимптомного течения. У данного пациента проведение биопсии лёгкого для идентификации клеток Лангерганса путём иммуногистохимического исследования не представляется возможным в связи с тяжестью поражения органа. На момент постановки диагноза эффективность консервативной терапии (химиотерапия) ограничена объёмом поражения легочной ткани и единственно возможным лечением является трансплантация лёгких.
4. Цикл лекций по детской онкологии. СПб. 2001. т. 2 гл. 18 стр. 205.
5. Vassalo R, Ryu I. H, Colby T. V. et al. Pulmonary Langerhans'-cell histiocytosis. N. Engl. J. Med. 2000; 342 (26): 1969—1978.
6. King T. E, Jr. Pulmonary Langerhans' cell histiocytosis [Electronic resourse] http://www.merck.com/mmpe/sec05/ch055/ch055i.html.
Поступила 22.12.08
