CC BY
44
К^ДПребёнка
КлУчна пед1атр1я / Clinical Pediatrics
УДК 616.379-006.443-053.2:616-08
АОРОШ ОМ, ЦИМБАЛЮК-ВОЛОШИН 1.П.1-2, ПОЛЩУКP.C.1, АУБЕЙЛ.Я.2, ВОРОБЕЛЬ ОМ, КОЗЛОВА ОМ, ТРОЯНОВСЬКА О.О12, СТЕПАНЮК О.1.1, СКОРОПААЛ.Л.1, К1ЦЕРА H.I.3, СЕРЕАИЧЛ.П.1, МИХ А.М.1, ГРИЩУКН.Б.1, КУЗЬМЕНКО А.1.1
1Зах1дноукра!нський спецалзований дитячий медичний центр, м. Льв/в 2Львюський нацональний медичний унверситет ¡мен/ Аанила Галицького 3Аержавна установа «1нститут спадково! патолог/! НАМН Укра!ни», м. Львв
ПСТЮЦИТОЗ ¡3 KAiTMH ЛАНГЕРГАНСА: ОСОБЛИВОСТ KAiiiKO-ЛАБОРАТОРНИХ nPOßBiB
ТА ПЕРЕБ^У ХВОРОБИ
Резюме. Мета дослщження. Уточнити особливостi клжчних симnтомiв, перебку захворювання та ефективностiлжування гктюцитозу з клтин Лангерганса (ГКЛ) у дтей.
Методи дослщження. Клiнiчний, гематологiчний, бшхШчний, гiстологiчний, iмуногiстохiмiчний, радо-логiчний.
Результата дослщження. Проведено аналЬз 25 випадшв ГКЛ у дтей. Моносистемна форма ГКЛ най-частше уражае ксткову систему. Мультисистемний ГКЛ характеризуется розматтям клжчних проявiв, значно тяжчим перебгом та високим ризиком смертi. Третину хворих iз мультисистемною формою ГКЛстановлять дти першогороку життя. Дти з моносистемною формою ГКЛхарактеризу-ються повною клжчною вiдповiддю на тератю першоХ лти. У той же час у дтей з мультисистемною формою повна вiдповiдь на полiхiмiотерапiю спостеркаеться лише в 30,0 %. Прогноз перебщ хвороби залежить вгд жщального ураження оргашв ризику (ксткового мозку, печтки, легень, селезтки), по-рушення хх функци та вжу дитини на час встановлення дiагнозу. Реактиващя процесу в дтей з мультисистемною формою ГКЛвiдбуваеться в першi 12 мс. ш часу дебюту хвороби. Ключовi слова: дти, гктшцитоз з клтин Лангерганса.
Вступ
Пстюцитоз iз клггин Лангерганса (ГКЛ) — захворювання моноцитарно-макрофагально! системи [37], морфолопчним i патофiзiологiчним субстратом якого е пролiферуючi клггини Лангерганса (КЛ). Його рiзновидами е хвороба Леттера — Зiве, хвороба Хенда — Шюллера — Крючена, еозинофшьна гра-нульома, хвороба Таратинова, шюрний пстюцитоз, синдром Хашимото — Притцкера або природжений самовилжовуваний пстюцитоз, нелшщний ретику-лоендотелюз. Бшьшють авторiв вважають, що вс за-значеш одинищ е лише рiзними клтчними фазами того самого процесу [26, 38]. Захворювашсть на ГКЛ становить 2—6 випадюв на рж на 1 млн дитячого на-селення, пж припадае на вжову групу вщ 0 до 4 ро-юв, удвiчi частше хворготь хлопщ [3, 36]. В останш роки було доведено, що КЛ при пстюцш^ е ден-дритними. Вони разом з лiмфоцитами, еозинофша-ми та нормальними пстюцитами формують типовi для дано! патологи шфшьтрати в рiзних органах та системах. Етюлопя та патогенез хвороби остаточно
нез'ясоваш. 1снують pi3Hi теори походження дано! патологи: iмунологiчна, iнфекцiйна тощо [3, 30]. За iнфекцiйною теорieю причиною пролiферащi кль тин Лангерганса можуть бути вiруси та бактери, од-нак вiдсутнiсть ефекту вщ против1русно! та антибак-терiально'i терапи робить сумнiвною ii доцiльнiсть. Щоразу частiше привертаеться увага до генетичного шдфунтя ГКЛ. Описанi родиннi випадки цього захворювання у двох з чотирьох сибав [28]. З початку 1980-х роюв тривае створення та постiйне вдоско-налення програм полiхiмiотерапп (ПХТ) ГКЛ. Про-те летальнють надалi залишаеться довол1 високою. Недостатньо вивченими е також фактори, що впли-вають на прогноз дано! патологи [36].
© Дорош О.1., Цимбалюк-Волошин 1.П., Пол1щук Р.С., Дубей Л.Я., Воробель О.1., Козлова О.1., Трояновська О.О., Степанюк О.1., Скоропад Л.Л., Кiцера H.I., Середич Л.П., Мих А.М., Грищук Н.Б., Кузьменко А.1., 2014 © «Здоров'я дитини», 2014 © Заславський О.Ю., 2014
Метою дано!" роботи стало вивчення особливос-тей клшчно! картини, nepe6iry та ефективност! лжувания ГКЛ у дггей. У рамках поставлено! мети виршувались такi завдання: вивчення особливос-тей клшчно! картини i перебiгy моносистемно! та мультисистемно! форм хвороби, ощнка резyльтатiв лiкyвання, а також виявлення прогностичних фак-торiв перебiгy ГКЛ.
MaTepiaAM i методи дocлiджeння
Проведено аналiз особливостей клшко-лабо-раторних проявiв та перебiгy ГКЛ y дггей, якi ль кувались y вщдшенш гематолог!! та штенсивно! хГмютерапп КЗ ЛОР «Захщноукра!нський спеща-лгзований дитячий медичний центр» (ЗУСДМЦ) за перюд з квггая 1992 р. по листопад 2013 р. Д!агноз ГКЛ встановлювався на пiдставi клшГчно! картини, лабораторних дослщжень (загальний аналiз кров!, сеч!, анал!з сеч! за Зимницьким, бюх!м!чний анал!з кров! з визначенням загального бглка, альбумшу, б!л!руб!ну, аланшамшотрансферази, аспартатамь нотрансферази, глютамштранспептидази, лужно! фосфатази, загально! лактатдепдрогенази, сечо-вини, креатиншу, електролтв, глюкози, коагуло-грами), метод!в в!зуал!зацп (рентгенограф!я кюток скелета та оргашв грудно! клики, ультразвукове до-слгдження (УЗД), комп'ютерна томографгя (КТ) та/ або магштно-резонансна томограф!я (МРТ) голови, оргашв грудно! клики, черева); пункцшно! та тре-панобюпсп кюткового мозку. Д!агноз у вс!х аналгзо-ваних хворих був шдтверджений гютолопчним до-сл!дженням бюптату ураженого органа чи тканини (л!мфатичний вузол, кюткова тканина, шюра, ясна, печшка тощо). У частин! випадюв проведено !муно-г!стох!м!чне досл!дження патолопчного субстрату з визначенням CD1a, б!лка S-100, CD 68, HLA-DR. Тератя проводилась за протоколом СОР та мо-дифжованими програмами DAL-HX-83, LCH-II, LCH-III. Статистична обробка результат!в викону-валась за допомогою пакету програм Statistica for Windows 8.0 (Statsoft, USA). Функц!я безподшного виживання EFS (event free survival) розрахована за методом Каплана — Майера. Пор!вняння виживання мгж групами — за допомогою Cox's-F-test. При анал!з! безпод!йного виживання (EFS) под!ями вва-жаються: прогрес!я, рецидив (реактивац!я) хвороби, в!дсутн!сть ремюп повно! та частково! п!сля ПХТ 1-! лши, смерть хворого.
Результати та ix обговорення
За перюд з квпня 1992 р. до листопада 2013 р. у вщщленш гематолог!! та штенсивно! х!мютера-ш! ЗУСДМЦ л!кувались 25 дней вжом в!д 2 м!с. до 14 роив (мед!ана в!ку 2 роки 8 мю.), яким д!агносто-вано ГКЛ. Переважали пащенти вжом до чотирьох роив (n = 15, 60 %). У семи хворих д!агноз встанов-лено у вщ! до одного року, що становить 28 % вщ yrie! юлькосп хворих. Д!ти в!ком понад в!с!м рок!в становили 24 % (n = 6). Сп!вв!дношення хлопчиюв та д!вчаток — 1,78 : 1.
Тривалють дiагностики ГКЛ вiд перших проявiв хвороби до встановлення остаточного дiагнозу ко-ливалась вiд одного мюяця до трьох рокiв (медiана п'ять мiсяцiв). Подовження Г! тривалост у частини дiтей в!дбувалось унаслщок домiнування проявiв iнтеркурентних захворювань з вираженою шток-сикацieю, гiпертермieю, втратою маси тiла (n = 6; 24 %), яю маскували та ускладнювали дiагностику гiстiоцитозу.
У багатьох дггей (n = 11; 44 %) ГКЛ дебютував специфiчним ураженням шкiри, причому у трьох випадках (12 %) шюрш висипи спостерпалися з народження. Одного хворого (4 %) з одномюячно-го в^ понад рiк лiкували вiд корости. У чотирьох (16 %) оаб спостерпався рецидивуючий отит, у двох i3 них — з перюду новонародженостi. Одного чотир-надцятилiтнього пащента впродовж двох рокiв ль кували вiд гнiйного отиту зi зниженням слуху. Один хворий вiком 13 роюв вперше звернувся до лжаря через три роки пiсля появи у нього полiурl! та по-лщипсп. В одше! дитини захворювання дебютувало лiмфаденiтом, ускладненим вторинною флегмоною ши!.
Тривалим був дiагностичний процес у дитини, в анамнезi яко! з 3-мюячного вiку спостерiгались рецидивуючi отити, ексудативно-геморапчний дерматит, ентеропатiя, рецидивуючий бронхи" та загрозливi для життя шфекцшш стани: бактерш-но-грибковий сепсис, пневмошя. З вiку шiсть мь сящв неодноразово перебував на лiкуваннi в нашш клiнiцi, з дiагностичною метою проводились кют-ково-мозковi пункцп, бюпсш шкiри, печiнки та кiсткового мозку. Пстолопчш препарати консуль-тованi в Клшщ Св. Анни (Вiдень, Австрiя). Даних щодо онкопатологп, ГКЛ не виявлено. Дитину обстежували на В1Л (СН1Д), цитомегаловiрусну та Епштейна — Барр шфекцп, токсоплазмоз, си-фшс, виключались гiстiоцитоз, гемобластоз, мiе-лодиспластичний синдром, хвороба накопичення, синдром Вюкотта — Олдрича (вiдсутнiсть мутацп WASP-гену). У 2-рiчному вiцi за клшчними та лабораторними даними — автоiмунна гемолпич-на анемiя, автоiмунна тромбоцитопенiя, гепато-мегалiя (+ 9 см) спленомегалiя (+ 5 см), знижен-ня CD3+-, CD4+- та CD8+-лiмфоцитiв, нормальнi рiвнi iмуноглобулiнiв, часткова ефективнють iм-нуносупресивно! терапп в анамнезi дали тдста-ви встановити дiагноз: синдром Еванса. Хворий отримував iмуносупресивну терапiю: преднiзолон, пульс-терапiю метилпредшзолоном, внутршньо-венний людський iмуноглобулiн бювен моно 5%, циклоспорин А впродовж шести мгсящв. На фонi терапп вiдзначено нормалiзацiю показникiв ге-мограми, регресш проявiв дерматиту, зменшення розмiрiв печiнки (+ 5 см) та селезшки (+ 3,5 см). У ввд 3 роки 6 мю. звернувся на плановий огляд, коли виявлено екзофтальм, бшьше справа, дефект лобно! кiстки до 1 см, пухлинну iнфiльтрацiю м'яких тканин параорбпальних дiлянок, гугнявiсть голосу. Проведено МРТ голови: у губчастш речо-
вин1 к1сток, що утворюють очну ямку, виявлено бшатеральш множинн1 1зоденсивн1 до мозково! речовини тканинн1 маси округло! форми зливного характеру. Процес поширювався на решичасту та клинопод1бну кютки з обтурац1ею носових ход1в, кютки твердого п1днеб1ння, скроневу к1стку та зу-мовлюе !х деформац1ю. В1зуал1зувалося бшатераль-не грушопод1бне потовщення зорових нерв1в до 12 мм справа та до 8 мм зл1ва. 1нш1 вщщли мозку — без патологи. Офтальмологом зафжсовано заст1й дисюв зорових нерв1в. У дитини були прояви по-лщипсп та пол1урп, г1по1зостенур1я, глюкоза кров1 в норм! Виконано б1опс1ю пухлинного утворення в дшянщ лобно! кютки. Пстолопчний висновок: гютюцитоз !з клгган Лангерганса.
Одному хворому, який спостерпався в ортопеда з приводу деструктивного вогнища у правш лопатщ, проведено !муногютох!м1чне дослщжен-ня бюптату лопатково! кютки, що виявило CD1а+, S100-, CD45+. 1нших системних обстежень не проводилось. Пащент отримав опромшення лопатково! кютки у доз1 7 Грей. Через 6 мю. виявлено утворення в дшянщ нижньо! щелепи зл1ва. Пюля комплексного обстеження в гематолопчному стащонар! д1агностовано мультисистемний ГКЛ !з двоб1чним ураженням л1мфовузл1в шийно-п!дщелепових дшя-нок, кютково! системи — нижня щелепа, шрамщка право! скронево! кютки, л1ва потилична кютка, дво-б1чним отитом.
Для верифжаци д1агнозу ГКЛ було проведено гютолопчне досл!дження бюптату шюри — у 3 (12 %) хворих, кюткового мозку — у 15 (60 %) оаб, л1мфатичних вузл1в — у 8 (32 %) пащентш, кютково! тканини — у 6 (24 %) хворих, ясен — у 2 (8 %) дггей, м'якотканинних пухлинних утворень — у 5 (20 %) хворих. В окремих дней !з мультисистемним ураженням бюпсшний матер1ал взято з двох р1зних уражених оргашв чи тканин.
1муногютох!м1чне досл!дження проведено в 4 (16 %) хворих. Дендритш кштини експресували CD1a 1 проте!н S-100, CD68, HLA-DR. При !муно-фенотипуванш методом флюоресценци на скл1 вщ-битюв клгган пухлинно! маси, л1мфатичного вузла або шшого бюпсшного матер1алу у 7 (28%) оаб спо-стерпалась експрес1я CD1a, CD68, HLA-DR.
Вщповщно до ураження патолопчним процесом оргашв ! систем хвор! були розподшеш на три групи. До першо! увшшли пащенти з моносистемною формою ГКЛ (п = 5; 20 %) вжом вщ семи мюящв до 13 роюв 5 мю. (мед1ана в1ку 8 роюв 7 мю). Другу групу утворили 6 (п = 5) оаб вжом вщ двох мюящв до 14 роюв (мед1ана вжу 2 роки 2 мю), у яких д1агносто-вано мультисистемний ГКЛ без ураження оргашв ризику. До третьо! групи вщнесено 14 (56 %) пащ-енпв вжом в!д 2 мю. до 8 роюв 7 мю. (мед1ана в1ку 7 роюв 8 мю.) !з мультисистемним ГКЛ з ураженням оргашв ризику (ОР+).
Сшввщношення хлопчиюв та д1вчаток у першш груш становило 1 : 4, у другш — 5 : 1, у третш — 2,5 : 1 вщповщно.
ВГдзначено BiKOBi особливост хворих у рГзних групах ГКЛ. Так, у першш rpyni з моносистемним процесом переважали дгти вжом понад чотири роки (80 % хворих), у другш груш з мультисистемним ГКЛ ОР- дггей перших чотирьох роив та старше чотирьох роив було порГвну, у третш груш з мультисистемним ГКЛ ОР+ переважали хворГ до чотирьох роив, частка яких становила 78,6 %. У вжовш категорий дГтей першого року життя привертае увагу те, що в шютьох хворих i3 семи дГагностований мультисистемний ГКЛ (85 %), причому у чотирьох — вш був ОР+ (57 %). Лише одна дитина першого року життя була вщнесена до першо! групи моносистемно! форми ГКЛ.
Вщомо, що моносистемна форма хвороби характеризуемся Гзольованим ураженням кюток скелета у виглящ вогнищ деструкщ! кютково! тканини ль тичного характеру або шири у виглящ специфГчно! папульозно!, часто з геморагГчним компонентом, висипки на тулубГ i волосистГй частиш голови, або ураженням лГмфатичних вузлГв, що проявляеться !х збгльшенням [36, 43]. У нашому дослщженш в усгх п'ятьох хворих Гз моносистемною формою хвороби виявлено лише ураження кюток скелета. Причому у двох (40 %) з них ураження було монофокальним, у трьох (60 %) випадках—полГфокальним. В обох дГтей з монофокальним ураженням вогнище деструкщ! локалГзувалось у кютках склешння черепа розмГром 0,7 х 1,5 см в одше! особи та 3,0 х 5,0 см — у друго!. У випадках полГфокального моносистемного ураження лиичш вогнища були виявлеш в кютках черепа, таза, верхшх та нижнгх кшщвок, хребта. Дглянки ос-теодеструкцГ! вГдзначались рГзноманГттям анатомГч-них поеднань: в одше! дитини зафжсовано ураження склешння гайморово! пазухи, кютки таза, хребщ Th1, Th4, VII ребро та лГва стегнова кютка, в шшо! дитини — стшка орбГти, лГва тГм'яна та скронева кютки, лГва лжтьова кГстка (середня та нижня третини) та тгло хребця L4 з його патолопчним компресГйним переломом — у друго! дитини. РозмГри остеолгтич-них вогнищ коливались вщ 0,4 до 1,5 см. Ураження кшщвок супроводжувалось болями та порушенням рухово! функцГ! у двох (40 %) хворих. Одинадцяти-рГчна дГвчинка з компресГйним переломом тгла хребця L4 та кГфозом Гз вираженим больовим синдромом упродовж 5 мю. потребувала тривалого застосування корегуючого корсета (табл. 1).
Мультисистемна форма ГКЛ характеризуеться ураженням двох i бГльше оргашв та систем оргашз-му, а саме одночасним ураженням кюток, шири та лГмфатичних вузлГв [4, 41, 42]. ОкрГм вищезгаданих локалГзацш процесом можуть уражатись органи ризику — печшка, селезшка, кютковий мозок та легенГ [8, 41], що у частини хворих супроводжуеться порушенням !х функцГ!. У нашому спостереженнГ най-частшим проявом хвороби при мультисистемному ГКЛ було ураження рГзних кГсток черепа, яке виявлено у 23 (92 %) пащенпв. У кожно! п'ято! дитини — остеолгтичш вогнища в кГстках лицевого скелету. У третини хворих (n = 8; 33,3 %) з II групи та 6
(42,8 %) з III групи у проекцп остеодеструкцп були наявнi пухлиноподiбнi м'якотканиннi утворення. У 5 (25 %) дггей вогнища деструкци юстково! тка-нини локалiзувались у трубчастих кiстках верхнiх та нижшх кшщвок, що супроводжувалось болем. В од-ше! (5 %) особи виявлялось ураження ребер, а у двох (14,2 %) пащенпв iз мультисистемним ураженням
Таблиця 1. Кп'ш'ко-пабораторн!
зафжсовано лiтичнi змiни у хребцях С5 та L1. По одному випадку ураження рееструвалось у юстках таза (7,1 %) та лопатщ (7,1 %) (табл. 1).
Наступними за частотою проявами мультисис-темного ГКЛ були: лiмфаденопатiя — у 14 (56 %) хворих та специфiчний отит — у 13 (52 %) оаб. Най-частiше уражались шийнi (40 %) та пiдщелеповi лiм-
юбпивост! д'пей, хворих на ГКЛ
Показники на час дiагнос-тики ГКЛ Моносистемна форма, п = 5 Мультисистемна форма Всього, п = 25
Без ураження оргашв ризику, п = 6 З ураженням оргашв ризику, п = 14
п % п % п % п %
Стать Дiвчатка 4 80,0 1 16,7 4 28,6 9 36,0
Хлопчики 1 20,0 5 83,3 10 71,4 16 64,0
Вт < 1 року 1 20,0 2 33,3 4 28,6 7 28,0
> 1 < 4 рошв 0 0,0 1 16,7 7 50,0 8 32,0
> 4 рошв 4 80,0 3 50,0 3 21,4 10 40,0
Медiана 8 рошв 7 мю. 3 роки 9 мю. 7 рошв 8 мю. 2 роки 8 мю.
Мiн. — макс. 7 мю. — 13 рошв 5 мю. 7 мю. — 14 рошв 2 мю. — 8 рошв 7 мю. 2 мю. — 14 рошв
Остеолiтичнi ураження Череп 5 100,0 6 100,0 8 57,1 23 92,0
Лицевий череп 1 20,0 2 33,3 2 14,3 5 20,0
Кшщвки 2 40,0 - - 5 25,0 7 28,0
Хребет 2 40,0 - - 2 14,2 4 24,0
Кютки таза 1 20,0 - - 1 7,1 2 8,0
Лопаткова кiстка 0 0,0 1 7,1 - - 1 4,0
Ребра 1 20,0 - - 1 7,1 2 8,0
Грудина 0 0,0 - - 2 14,2 2 8,0
Отит - - 3 50,0 10 71,4 13 52,0
Периферична лiмфаденопатiя - - 4 66,7 10 71,4 14 56,0
Шийнi - - 3 50,0 7 50,0 10 40,0
Привушнi - - - - 3 21,4 3 12,0
Пiдщелеповi - - 3 50,0 4 28,6 7 28,0
Аксилярш - - - - 3 21,4 3 12,0
Паховi - - 1 16,7 - - 1 4,0
Абдомiнальнi - - - - 2 14,3 2 8,0
Середостiння/тимус - - - - 1 7,1 1 4,0
Легенi - - - - 4 28,6 4 16,0
Шшра - - 1 16,7 7 50,0 8 32,0
Ясна - - 1 16,7 4 28,6 5 20,0
М'якотканиннi утворення - - 3 50,0 6 42,8 9 36,0
ЦНС - - 2 33,3 3 21,4 5 20,0
Нецукровий дiабет - - 2 33,3 3 21,4 5 20,0
Низькорослiсть - - 1 16,7 1 7,1 2 8,0
Екзофтальм - - - - 4 28,6 4 16,0
Гепатомегалiя - - - - 14 100,0 14 40,0
Спленомегалiя - - - - 8 57,1 8 32,0
Нирки - - - - 1 7,1 1 4,0
Гемопоетичне ураження - - - - 8 57,1 8 32,0
фатичнГ вузли (28 %), якГ утворювали конгломерати. Серед Гнших локалГзацГй лГмфопролГферац!! виявлено по одному випадку (4 %) збгльшення пахових лГмфовузлГв та ураження лГмфозалоз у середостшш Ураження шкГри вГдзначалось у 8 (32 %) дней пе-реважно у виглядГ себорейних та папульозно-пе-тех1альних висипань на шкГрГ волосисто! частини голови, кшщвок, тулуба з утворенням у шюрних складках ерозш та дГлянок мокнуття. Ыфшьтращю ясен спостерГгали у 5 (16 %) пащенпв, один з яких належав до II групи. У двох дней Гз III групи ГКЛ виявлено некротичний гГперпластичний гГнгГвГт у поеднанш з остеолГтичними вогнищами в нижнш щелепГ. Екзофтальм при ураженш орбГти дГагносто-вано в 4 (16 %) осГб. У 21,4 % пащенпв Гз III групи мультисистемш ураження поеднувались Гз проявами нецукрового дГабету та у двох хлопщв спостерГгали низькорослГсть як прояв специфГчно! шфшьтращ! гГпофГза. СлГд вщзначити, що синдром нецукрового дГабету залишаеться постГйною супровГдною пато-логГею у хворих, вилГкуваних вГд ГКЛ (табл. 1).
Ураження оргашв ризику виявлено у 14 (70 %) хворих з мультифокальною формою ГКЛ. ЗбГль-шення розмГрГв печГнки вГд 2 до 10 см спостерГгали у всГх д!гей, з них у двох (14,2 %) осГб за даними УЗД, КТ чи МРТ дГагностовано вогнищевГ утворення, в одше! (7,1 %) дитини сонографГчно дГагностовано ГнфГльтративне ураження судин печГнки та нирок. Порушення функцГ! печшки у 5 (35,7 %) хворих проявлялось гшопротешемГею з гшоальбумшемГею, у 3 (21,4 %) д!гей спостерГгалось поеднання гшопроте!-немГ! i гГпофГбриногенем!!, а у 4 (28,5 %) пащенпв — цитолГзу та гГпербГлГрубГнемГ!. Ураження селезГнки у виглядГ спленомегалГ! (в!д 1,5 до 10,0 см нижче ребер-но! дуги) в!дзначалось у 8 (57,1%) хворих. Дисфунк-цГя гемопоезу у виглядГ моно-, бГ- або панцитопенГ! в!дзначена у 8 (57,1 %) осГб. У половинГ випадкГв у мГелограмГ виявлено вГд 10 до 20 % гГстГоцитГв. У 3 (21,4 %) пащенпв гГстГоцитарна шфшьтрацГя кютко-вого мозку виявлена при гютолопчному дослГдженнГ трепанобГоптату здухвинних кюток. У 3 (21,4 %) дь тей ураження кГсткового мозку проявлялось трипа-
ростковою цитопенГею. У 4 (28,6 %) осГб виявлено специфГчну шфшьтращю легенево! тканини, що доведено рентгенологГчним та КТ-дослГдженнями, у двох Гз них ураження легень супроводжувалось ди-хальною недостатнГстю (табл. 1).
ОскГльки дослГджувана нами група хворих на ГКЛ формувалась упродовж 21 року, лГкування здшснювалось за рГзними протоколами ПХТ, його результати оцГнювали згГдно з рекомендацГями мГж-народно! групи з лГкування ГКЛ, а саме: вщсутшсть активно! хвороби (вщсутш усГ клГнГчнГ та лаборатор-нГ симптоми хвороби), активна хвороба (присутнГ симптоми ГКЛ) i активна хвороба у сташ прогресу-вання (поява нових вогнищ ураження при персис-тенцГ! чи прогресивному збГльшеннГ первинних) [8, 22] (табл. 1).
Перший хворий Гз нашого спостереження, яко-му дГагноз мультисистемного ГКЛ ОР- був встанов-лений у 1992 р., отримав три курси ПХТ за схемою СОР Гз добрим ефектом. Проте через 24 мю. вщзна-чено реактивацГю хвороби. Друга ремГсГя, досягнута тсля повторно проведених 3 курсГв СОР-терапГ!, тривае упродовж 19,5 року. ЛГкування за мгжна-родним протоколом DAL-HX-83 отримали 6 (26 %) хворих, за протоколом LCH-II — 6 (26 %) д!гей, за протоколом LCH-III — 9 (39%) хворих (табл. 1).
ЛГкування в 6 (26,0 %) д!гей завершилось летально, з них 4 (17,4 %) дитини отримували терашю за протоколом DAL-HX-83. Причиною смертГ було поеднання септичного процесу та прогресування ГКЛ у строках вГд 0,5 мю. до 6 мю. (медГана 1 мГс.) вГд початку хГмГотерапГ!. Одна (4 %) дГвчинка першого року життя з мультисистемною формою ГКЛ з ураженням оргашв ризику померла вщ прогре-сування хвороби, незважаючи на Гнтенсивну ПХТ Гз застосуванням двох курсГв шдукцшно! терап!! за протоколом LCH-III та за протоколом LCH-III для прогресуючих мультисистемних уражень 2-хлор-дезоксГаденозином (2-CdA), а також двох блоюв Salvage-терапГ! СНОР (табл. 2).
Одна (4 %) дитина у вкрай тяжкому стан! вна-слГдок ураження печГнки отримувала лише пред-
Таблиця 2. Анал'з ефективност ткування дтей, хворих на ГКЛ
Показники Моносистемна форма, n = 3 Мультисистемна форма, n = 20 Всього, n = 23
n % n % n %
Вщповщь на лтування (6 тижшв) Добра 3 100,0 6 30,0 9 39,1
Часткова 0 0 7 35,0 7 30,4
Вщсутшсть 0 3 15,0 3 13,0
Померли вщ активно! хвороби До 6 тижшв 0 0 4 20,0 4 17,4 26,0
На рiзних етапах лтування вiд активно'! хвороби 0 0 2 10,0 2 8,7
Кл^чний статус на час аналiзу Ремiсiя 1 2 66,7 3 15,0 5 21,7
Ремiсiя пюля 1 реактиваци 1 33,3 5 25,0 6 26,1
Ремiсiя пiсля II реактиваци 0 0 6 30,0 2 8,7
Часткова ремiсiя II 0 0 4 20,0 4 17,4
шзолон. Однак на 19-ту добу перебування в стащ-онарi хворий помер вщ прогресування ГКЛ. Трое хворих iз першо! групи отримували л^вання за програмою ПХТ, з них одна дитина за протоколом LCH-II i двi — за протоколом LCH-Ш. Зокрема, щодо 2 (40 %) дiвчаток, якi перебували у трива-лiй ремюп (24 та 51 мю. вiдповiдно), застосовано протокол LCH-Ш. Одному (20 %) хлопчику з по-лiфокальним ураженням, коли одне з первинних вогнищ локалiзувалось в лицевому скелет^ застосовано протокол LCH-II для групи В. Зазначимо, що в останнього через 13 мюящв з часу жрвинно! дiагностики з'явилось нове остеолiтичне вогнище у правш стегновiй кiстцi розмiром 0,7 х 0,5 х 1,1 см. Дитиш проводиться на даний час Salvage-терапiя LCH-II (блоки А, В). У вах випадках спостерiгалась повна первинна вщповщь на лiкування. Двое (40 %) дггей, у яких встановлено моносистемну форму ГКЛ з монофокальним ураженням, не лжувались через вщмову батькiв. 1х доля невщома (табл. 2).
Добру вiдповiдь на шщальну терапiю у дiтей з мультисистемною формою ГКЛ вщзначено у 6 (30 %) дггей (з них у одного, який отримав СОР-протоколи, у трьох — протокол LCH-II, у двох — протокол LCH-Ш). В однiеi дiвчинки з мультисистемним ГКЛ ОР+ через 11 мю. вщзначено реактивацiю хво-роби, що виникла внаслiдок вiдмови матерi продо-вжувати пщтримуючу терапiю. II лш1я терапп була ефективною, пухлина регресувала. Мати дитини через 3 мюящ повторно вщмовилась вщ подальшо-го лiкування. Через 25 мю. вщ припинення терапГi вщзначено активну прогресуючу хворобу з мультисистемним ураженням iз зад1янням органiв ризику. Застосовано 4 блоки Salvage-тераm! LCH-II (А № 3, В № 1) iз добрим ефектом. На фош пщтримуючо! терапп метотрексатом та пуринетолом через 6 мю. тсля завершення штснсивно! фази протирецидив-ного л^вання на позитронно-емiсiйнiй томографи даних за активну хворобу не виявлено. Ще два пщ-лiтки з мультисистемним ГКЛ (один без ураження оргашв ризику та iнший з !х ураженням) продемон-стрували добру клшчну вщповщь на первинне ль кування, однак пщтримуюча терапiя у них була несистемною, без спостереження гематолога. Через 39 та 13 мю. вщповщно у них зафжсовано реактивацiю хвороби. На фош друго! лiнГi Salvage-тераm! досяг-нуто часткову ремiсiю ГКЛ iз персистенщею про-явiв нецукрового дiабету. У зв'язку з досягненням повнолiгтя обидва хворi продовжують лiкування у клшвд для дорослих. Трое (15 %) дггей iз III групи померли при явищах прогресування ГКЛ унаслщок резистентностi захворювання до ПХТ (табл. 2).
Загалом слщ вiдмiтити, що реактивацiя процесу в дiтей iз мультисистемною формою ГКЛ вiдбувалася у першi 12 мiс. з часу дебюту хвороби.
Кумулятивний вщсоток виживання усiе! групи хворих за весь перюд спостереження становив 72 % (рис. 1). Показник безподшного виживання при за-стосуваннi протокольного цитостатичного лжуван-ня становив 28 % (рис. 2). Тривалють безподiйного
виживання була статистично вiрогiдно меншою у дггей до першого року життя порiвняно з особами старше 1 року (18 проти 50 %, р = 0,031) (рис. 3). Вь рогщно вiдрiзнялись показники виживання у хлоп-чикiв порiвняно з дiвчатками (12 i 58 % вщповщно, р = 0,025) (рис. 4). Встановлено, що безподшне виживання було вiрогiдно гiршим у груш дггей з муль-тисистемною формою з ОР+ проти виживання у хворих ОР- та з моносистемною формою ГКЛ (14,2 проти 33,3 % та 66,7 % вщповщно, р = 0,029) (рис. 5). Слщ вщзначити, що вс пролiкованi дгти з моносистемною та мультисистемною без ураження оргашв ризику формами ГКЛ незалежно вщ виявлення ре-активацп основного процесу живуть (рис. 6).
З огляду на значну клтчну рiзноманiтнiсть хвороби багато авторiв пщкреслюють дiагностич-нi труднощi верифжацп ГКЛ [20, 21, 26, 30, 39, 43]. За даними нашого дослщження, ГКЛ е доволi рщ-кiсним захворюванням, що зустрiчаеться часпше у хлопчик1в вiком до 4 роюв (понад 60 % випадюв у нашому спостереженнi), що вщповщае даним абсолютно! бiльшостi публжацш [4, 18, 35, 36]. Полiмор-
1.0 ■ . . . . .
0,9 ■
0,8 -1 ■
го
1 0.6 ■
| '
Ц 0.5 ■ ■
£ 0.4 .
сг .
0.3 ■ .
0.2 . ' 0.1 ■
0.0 1_---,-,-,-,-,-,-,-,-,-,-
0 20 40 60 80 100 120 140 160 180 200 220 240 260 Тривалють життя. мю.
|о Повн дат + Цензуровав дан |
Рисунок 1. Загальне виживання хворих на ГКЛ (незалежно вщ клькост реактивацй хвороби) (ризик смерт'О, EFS = 0,72; п = 22
1.2 1.1 1.0 0.9 6 0.8 1 0.7 1 0.6 го £ 0.5 1 0.4 5? 0.3 0.2 0.1 0.0 0
П 1 1 1-
20 40 60 80 100 120 140 160 180 Тривалють життя. мю. |о Повн дан + Цензуровав данi |
Рисунок 2. Безподйне виживання хворих на ГКЛ при застосуванн I л'шп протокольноI х1м1отерапИ, EFS = 0,28; п = 23
о»
со >
о
"О
0
го сг Ф "О Ф
О* ф
1
л
и
"О П 01
и В" 8 Ооа
а
За®
1 § 5
I "I
5' -ч » 51 Э В
?п
5 л , о ™ в>_ | б
И
& х
5 ?
"о 8)
Кумулятивна виживанють
о о о К* ООО М СО 1,0 0,9 0,81 0,7 5 0,6' п я
— 1
+ {
;
&>
Кумулятивна Биживанють
|
I I
г 1 1
1 1 1 1
\ | 1
I
I |
I
I +
т; >
£ о
н
■д
аз'
д
д'
о'
о
"О
ф
д. о'
СЛ СЛ
ю ю
К)
о
СЛ СЛ
СЛ
СЛ
о
ю о
€
X
63'
II <4
о §
и §
Ч О §1
о
Ъ §
$ п
- ,
(ь ^ ы п ■с &) 8)
со
I
I
(б
* &>
о I &) I
1 о
п
.
ФУ Л 5<ч О <Ь 8) 2 "С 5е 5
§ I *
а
Кумулятивна Биживанють
0 1 о- — Ю—<О
X 1 1
1
1 1
1 1
1 1 1
1 1
У
и >2
5 * о
1 £ *
$ 8 от
«< I ■
<Ь О о,
о Ю (Ь
«"б" а
II5 5 о а §<
8? ^ Щ
я 5 ¥ ££ §
И
I х
8) I
I •
Кумулятивна виживанють
сх> со
ж—о V
|> - 1 1 —
- 1 + 1
1 1 1
1 1 1
1 +
родних дослщжень загальне виживання пацiентiв високого ризику (мультисистемне ураження iз задь янням органiв ризику) становить 70 %, а в пащенпв iз вiдсутнiстю ранньо! вiдповiдi на тератю не пере-вищуе 11-17 % [8, 9, 24]. За результатами нашого дослщження надзвичайно несприятливим прогнозом характеризувались дiти з мультисистемною формою ГКЛ iз ураженням оргашв ризику. У пащенпв iз мультисистемним ураженням ОР- найбгльшою проблемою е рання реактивац1я хвороби. Дореч-но зауважити, що ураження ЦНС, кюток лицевого скелета, передньо! або середньо! черепно! ямки пщ-вищуе ризик рецидиву (реактивацп) процесу [12]. У нашому дослщженш реактивацiю ГКЛ спостериали в ус1х хворих з ураженням лицевого скелета.
Ряд авторiв указують, що рання дiагностика по-кращуе вiдповiдь на лiкування при ГКЛ у дитячо-му вщ [18, 35]. В аналiзованих нами хворих досить тривалим був догосштальний перюд до встановлен-ня остаточного дiагнозу ГКЛ (медiана 5 мю.). Прогноз перебiгу ГКЛ залежить також вiд вiку на час встановлення дiагнозу, поширеностi процесу та сту-пеня ураження життево важливих органiв. У дiтей вiком до 1 року перебп ГКЛ агресивний, зi швид-кою дисемiнацiею процесу, ураженням багатьох оргашв та !х дисфункщею, з вкрай несприятливим прогнозом [18, 25], що ствзвучно з даними нашого дослщження. Отримаш результати л^вання з без-подiйним виживанням 28 % можна пояснити тим, що двi третини хворих належали до групи високого ризику, бгльше н1ж половина — за трьома й бiльше загальноприйнятими критер1ями (ураження лицевого скелета, чоловiча стать, гепатоспленомегалiя). Окрiм того, на результати л^вання мали вплив певнi незалежш фактори, а саме вiдмова батьюв вiд протокольного лiкування або несистематична тера-шя. Третина дiтей були вжом до одного року, вони мали порушення функци життево важливих оргашв. Нами дiагностовано значно бшьше випадюв ш-фiльтративного ураженням кюткового мозку в дiтей (32 %), у той час як окремi автори подають суттево нижчi цифри — 18 % [39]. Подiбно до iнших публь кацш, вiк дiтей до одного року на момент встановлення дiагнозу асощювався з поганим прогнозом (рис. 3, р = 0,031). Даним дослщженням пщтвердже-но, що хлопчики мають прше виживання порiвняно з дiвчатками, р = 0,025 (рис. 4). Виявлено вiрогiдно значущу залежнють м1ж безподiйним виживанням хворих iз мультисистемним ураженням iз дисфункщею органiв порiвняно з групою дггей без ураження органiв ризику та моносистемною формою (рис. 5, р = 0,029). Описано несприятливий вплив на якють життя перманентних ускладнень ГКЛ, а саме: не-цукровий дiабет, затримка росту, ортопедичнi про-блеми, фiброз/цироз печiнки, фiброз легешв тощо [13, 27]. Iснуе припущення, що розвитку таких перманентних ускладнень хвороби сприяють пiзнiй початок лжування й недостатньо штенсивна терапiя [18]. За нашими даними, перманентш ускладнення спостерiгались у 8 (32 %), пащенпв, що проявлялось
у 5 (20 %) дггей нецукровим дiабетом, а у двох (8 %) випадках — у поеднанш з низькорослютю. Частота нецукрового дiабету у хворих на ГКЛ коливаеться в широких межах: вщ 5 до 50 % [7]. У 4 (16 %) дггей унаслщок ураження слухового аналiзатора розвину-лась приглухуватють, в одше! пащентки сформува-лась псевдомембрана слухового ходу.
Таким чином, незважаючи на устх сучасно! ПХТ, актуальною залишаеться проблема розробки оптимально! терапи залежно вщ ступеня ураження та пер-винно! вiдповiдi на лжування. Особливого терапев-тичного пщходу вимагають дгти з мультисистемним ураженням, осктльки при застосуваннi стандартно! терапи смертнють у цiй групi е дуже високою.
У рядi публiкацiй показана ефективнють 2-хлор-дезоксiаденозину (2-CdA) у терапи рефрактерних форм i рецидивiв (реактивацй) ГКЛ [14, 29, 31, 33, 34]. Нами така тератя застосовувалась лише щодо однiеl дитини, проте неусшшно. Описано також застосування циклоспорину А та iнтерферону а, антагонюпв ФНП-а, тaлiдомiду, 2-дезоксикофор-мщину [2, 15, 19, 23]. Сьогодш проведення альтернативно! iнтенсивнiшо! ПХТ як терапи першо! л1нй не пропонуеться до широкого застосування з огляду на високу гемaтологiчну токсичнють i високу частоту життево загрозливих ускладнень [10, 14, 29, 31, 33, 34].
Трансплантац1я гемопоетичних стовбурових клi-тин aсоцiюеться з високим ризиком вiсцерaльно! токсичностi i смертностi (до 45 %), зумовлених шь цiaльним ураженням печiнки та легень [5, 6, 11, 17]. Однак у зв'язку з невеликою кглькютю трансплан-тованих хворих на ГКЛ оцшити !"! ефективнiсть на даний час складно [1].
Таким чином, оптимального способу лiкувaння ГКЛ на сьогодш ще не знайдено.
Застосування рiзномaнiтних схем хiмютерaпii ГКЛ демонструе високу !! ефективнють у бгльшосп хворих. У той же час залишаеться група пaцiентiв, результати лжування яких залишаються незадовгль-ними. Ця проблема е предметом пошуку на сучас-ному етaпi етюпатогенетично! терап!! ГКЛ.
Висновки
ГКЛ е доволi рiдкiсним захворюванням дитячо-го в^, що чaстiше трапляеться у хлопчиюв перших чотирьох рокiв життя.
Прогностично найсприятлившим е моносис-темний ГКЛ, при якому найчаспше уражуеться кiстковa система. Мультисистемна форма характеризуемся розма!ттям клiнiчних проявiв, значно тяжчим перебиом та вищим ризиком смерп. Не-сприятливими прогностичними факторами при мультисистемному ГКЛ е шщальне ураження орга-нiв ризику (кюткового мозку, печшки, легень, селе-зiнки) з порушенням !х функцп та вiк дiтей до 1 року на момент встановлення дiaгнозу.
Реактивац1я процесу у дiтей з мультисистемною формою ГКЛ вщбуваеться у першi 12 мiс. з часу дебюту хвороби.
Список лператури
1. Akkari V. Hematopoietic stem cell transplantation in patients with severe Langerhans cell histiocytosis and hematological dysfunction: experience of the French Langerhans Cell Study Group// Bone Marrow Transplant. - 2003. - 31 (12). - 1097-1103.
2. Arceci R., Brenner M., Pritchard J. Controversies and new approaches to treatment of Langerhans cell histiocytosis // Hematol. Oncol. Clin. North. Am. - 1998. - 12 (2). - 339-357.
3. Bhatia S., Nesbit M, Egeler R. et al. Epidemiologic study of Langerhans cell histiocytosis in children // J. Pediatr. - 1997. -130. - 774-784.
4. Broadbent V., Gadner H. Current therapy for Langerhans cell histiocytosis//Hematol. Oncol. Clin. North. Am. - 1998. - 12. -327-338.
5. Caselli D., Arico M. The role of BMT in childhood histiocytoses// Bone Marrow Transplant. - 2008. - 41 (2). - 8-13.
6. Conter V., Reciputo A., Arrigo C. et al. Bone marrow transplantation for refractory Langerhans' cell histiocytosis // Haematologica. - 1996. - 81 (5). - 468-471.
7. Danger D., Broadbent В., Veoman E. et al. The frequency and natural history of diabetes insipidus in children with Langerhans cell histiocytosis //N. Engl. J. Med. - 1989. - 321. - 1157.
8. Gadner H, Grois N., Arico M. et al. A randomized trial of treatment for multisystem Langerhans' cell histiocytosis // J. Pediatr. - 2001. - 138(5). - 728-734.
9. Gadner H, Grois N., Potschger U. et al. Improved outcome in multisystem Langerhans cell histiocytosis is associated with therapy intensification //Blood. - 2008. - 111 (5). - 2556-2562.
10. Gadner H, Minkov M, Grois N. et al. Therapy prolongation improves outcome in multisystem Langerhans cell histiocytosis // Blood. - 2013. - 121 (25). - 5006-5014.
11. GreinixH.T., Storb R., Sanders J.E. Marrow transplantation for treatment of multisystem progressive Langerhans cell histiocytosis// Bone Marrow Transplant. - 1992. - 10 (1). - 39-44.
12. Grois N. Central nervous system disease in Langerhans cell histiocytosis//Hematol. Oncol. Clin. North Am. - 1998. - 12 (2). -287-305.
13. Haupt R., Nanduri V., Calevo M.G. et al. Permanent consequences in Langerhans cell histiocytosis patients: a pilot study from the Histiocyte Society-Late Effects Study Group // Pediatr. Blood Cancer. - 2004. - 42 (5). - 438-444.
14. Imamura T., Sato T., Shiota Y. et al. Outcome of pediatric patients with Langerhans cell histiocytosis treated with 2 chlorodeoxyadenosine: a nationwide survey in Japan // Int. J. Hematol. - 2010. - 91 (4). - 646-651.
15. Jakobson A., Kreuger A., Hagberg H. et al. Sundstrom C. Treatment of Langerhans cell histiocytosis with alpha-interferon // Lancet. - 1987. - 2 (8574). - 1520-1521.
16. Kanavi M., Javadi F, Javadi M. et al. Unifocal Langerhans cell histiocytosis simulating a limbal papilloma // J. Ophtalmic Vis. Res. - 2012. - 7(3). - 240-243.
17. Kesik V., Citak C., Kismet E., Koseoglu V., Akyuz C. Hematopoietic stem cell transplantation in Langerhans cell histiocytosis: case report and review of the literature // Pediatr. Transplant. - 2009 May. - 13(3). - 371-374.
18. Krstovski N., Janic D., Docmanovic L. et al. Clinical characteristics and survival of children with Langerhans cell histiocytosis//Spr. Arh. Celok. Lek. - 2008. - 136(9-10). - 514518.
19. McCowage G, Frush D., Kurtzberg J. Successful treatment of two children with Langerhans' cell histiocytosis with 2'-deoxycoformycin // J. Pediatr. Hematol. Oncol. - 1996. -18 (2). - 154-158.
20. MelanudA., Efrat M., Sova Y. Epibular Module as a Symptom of Langerhans cell histiocytosis // Arch. Ophtalmol. - 2002. -120 (10). - 1400-1401.
21. Minguez I., Minguez J., Bonet J. et al. Oral manifestations of chronic disseminated histiocytosis. A report of 10 cases // Med. Oral. - 2004. - 9. - 149-154.
22. Minkov M. Treatment of multisys tem Langerhans cell histiocytosis. Results of the DALHX 83 and DALHX 90 studies. DAL HXStudy Group//Klin. Padiatr. - 2000. - 212 (4). - 139-144.
23. Minkov M, Grois N., Broadbent V. et al. Cyclosporine A therapy for multisystem langerhans cell histiocytosis // Med. Pediatr. Oncol. - 1999. - 33 (5). - 482-485.
24. Minkov M., Grois N., Heitger A. et al. Response to initial treatment of multisystem Langerhans cell histiocytosis: an important prognostic indicator // Med. Pediatr. Oncol. - 2002. - 39 (6). -581-585.
25. Mosterd K., van Marion A., van Steensel M. Neonatal Langerhans cell histiocytosis: a rare and potentially life-threatening disease//Int. J. Dermatol. - 2008. - 47(1). - 10-12.
26. Perek D. Histiocytosis X u dzieci w swietle wlasnych obserwacji//Ped. Pol. - 1982. - 7-8. - 555-564.
27. Pollono D., Rey G, Latella A. et al. Reactivation and risk of sequelae in Langerhans cell histiocytosis// Pediatr. Blood. Cancer. -2007. - 48(7). - 696-699.
28. Rapp G., Motta A Periodontal Disease Associated with Langerhans' Cell. Histiocytosis: Case Report // Braz.. Dent. J. -2000. - 11 (1). - 59-66.
29. Saven A., Foon K., Piro L. 2-Chlorodeoxyadenosine-induced complete remissions in Langerhans-cell histiocytosis // Ann. Intern. Med. - 1994. - 121 (6). - 430-437.
30. Skierski T., Welfel L., Grzybowski W. Problematyka histiocytosis X w laryngologii // Otolaryngol. Pol. - 1994. -48 (18). - 347-351.
31. Stine K., Saylors R., Williams L. et al. 2-Chlorodeoxyadenosine (2-CDA) for the treatment of refractory or recurrent Langerhans cell histiocytosis (LCH) in pediatric patients // Med. Pediatr. Oncol. -1997. - 29 (4). - 288-292.
32. Vosoghi H., Rodriguez-Galindo C, Wilson M. Orbital involutment in Langerhans cell histiocytosis // Ophthal. Plast. Reconstr. Surg. - 2009. - 25. - 430-433.
33. Weitzman S., Braier J., Donadieu J. et al. 2 '-Chlorodeoxyadenosine (2-CdA) as salvage therapy for Langerhans cell histiocytosis (LCH). Results of the LCH-S-98 protocol of the Histiocyte Society // Pediatr. Blood. Cancer. - 2009. - 53 (7). -1271-610.
34. Weitzman S., Wayne A., Arceci R. et al. Nucleoside analogues in the therapy of Langerhans cell histiocytosis: a survey of members of the histiocyte society and review of the literature // Med. Pediatr. Oncol. - 1999. - 33 (5). - 476-481.
35. Валиев Т., Махонова Л, Ковригина А. и др. Случай врожденного лангергансоклеточного гистиоцитоза у ребенка раннего возраста // Онкогематология. - 2011. - 2. - 19-22.
36. Коколина В., Румянцев А. Практическое руководство по детским болезням. - М.: Медпрактика-М, 2004. - Т. 4. - 578, 581, 586.
37. Луговская С., Лукина Е, Цветаева Н.В. Морфофункци-ональная характеристика мононуклеарных фагоцитов лейко-концентрата венозной крови больных гистиоцитозами // Тер. архив. - 1994. - 4. - 49-53.
38. Лукина Е. Гистиоцитозы как заболевания макрофагаль-ной системы// Тер. архив. - 1996. - 7. - 82-88.
39. Махаонова Л., Дурнов Л. Гистиоцитарные заболевания у детей. - М.: Медицинское информационное агентство, 2004. -103 с.
40. Махонова Л., Морозова О., Попа А. Современные проблемы терапии гистиоцитоза из клеток Лангергансау детей (обзор литературы)//Детская онкология. - 2005. - 4. - 41-48.
41. Минков М. Лечение незлокачественных гистиоцитозов у детей: Автореф. дис... д-ра мед. наук. - М., 2005.
42. Минков М, Гаднер Х. Гистиоцитоз из клеток Лангерганса: результаты кооперированных исследований//Вопр. гематологии/онкологии и иммунопатологии в педиатрии. - 2004. -3. - 7-10.
43. Минков М, Новичкова Г., Цельгер Г. и др. Гистиоцитозы детского возраста. - Москва - Вена: Макс-Пресс, 2005. -30-36.
44. Солопова Г., Байдильдина Д., Жарикова Л. и др. Применение 2-хлордезоксиаденозида в терапии гистиоцитоза из клеток Лангерганса у детей // Онкогематология. - 2010. - 3. -8-15.
Отримано 20.04.14 ■
Дорош О.И.1, Цымбалюк-Волошин И.П.1,2, ПолищукP.C.1, ДубейЛ.Я.2, Воробель О.И.1, Козлова О.И.1, Трояновская О.О12, Степанюк О.И.1, Скоропад Л.Л.1, Кицера Н.И.3, СередичЛ.П.1, МихA.M.1, ГрищукН.Б.1, Кузьменко А.И.1
13ападноукраинский специализированный детский медицинский центр, г. Львов
2Львовский национальный медицинский университет имени Данила Галицкого
3Государственное учреждение «Институт наследственной патологии НАМН Украины», г. Львов
ГИСТИОЦИТОЗ ИЗ КЛЕТОК ЛАНГЕРГАНСА: ОСОБЕННОСТИ КЛИНИКО-ЛАБОРАТОРНЫХ ПРОЯВЛЕНИЙ И ТЕЧЕНИЯ БОЛЕЗНИ
Резюме. Цель исследования. Уточнить особенности клинических симптомов, течения заболевания и эффективности лечения гистиоцитоза из клеток Лангерганса (ГКЛ) у детей.
Методы исследования. Клинический, гематологический, биохимический, гистологический, иммуногистохи-мический, радиологический.
Результаты исследования. Проведен анализ 25 случаев ГКЛ у детей. Моносистемная форма ГКЛ чаще всего поражает костную систему. Мультисистемный ГКЛ характеризуется многообразием клинических проявлений, более тяжелым течением и высоким риском смерти. Треть больных с мультисистемной формой ГКЛ составляют дети первого года жизни. У детей с моносистемной формой ГКЛ наблюдается полный клинический ответ на терапию первой линии. В то же время у детей с мультисистемной формой ГКЛ полный ответ на полихимиотерапию наблюдается лишь в 30 %. Прогноз течения болезни зависит от инициального поражения органов риска (костного мозга, печени, легких, селезенки), нарушения их функции и возраста ребенка на время установления диагноза. Реактивация процесса у детей с мультисистемной формой ГКЛ происходит в первые 12 мес. со времени дебюта болезни.
Ключевые слова: дети, гистиоцитоз из клеток Лангер-ганса.
Dorosh O.I.1, Tsymbalyuk-Voloshyn I.P.12, Polishchuk R.S.1, Dubey L.Ya.2, Vorobel O.I.1, Kozlova O.I.1, Troyanovska O.012, Stepanyuk O.I.1, Skoropad L.L.1, Kitsera N.I.3, Seredych L.P.1, Mykh A.M.1 GryshchukN.B.1, Kuzmenko A.I.1 Western-Ukrainian Specialised Children's Medical Centre 2Lviv National Medical University named after Danylo Galytsky
3State Institution «Institute of Hereditary Diseases of National Academy of Medical Sciences of Ukraine», Lviv, Ukraine
LANGERHANS CELLS HISTIOCYTOSIS: FEATURES OF CLINICAL AND LABORATORY MANIFESTATIONS AND COURSE OF THE DISEASE
Summary. The aim of the research. To specify the features of clinical symptoms, course of the disease and the efficacy of treatment for Langerhans cells histiocytosis (LCH) in children.
Methods of the Study. Clinacal, haemotological, biochemical, histological, immunohistochemical, radiological ones.
Results of the Study. An analysis of 25 cases of LCH in children was presented. Monosystem LCH most often affects the skeletal system. Multisystem LCH is characterized by diversity of clinical manifestations, more severe course and high risk of death. One third of patients with multisystem LCH are infants. In children with monosystem LCH we observed complete clinical response to first-line therapy. At the same time, complete response to polychemotherapy is observed only in 30 % of children with multisystem LCH. Prognosis of the disease depends on the initial affection of risk organs (bone marrow, liver, lungs, spleen), their dysfunction and the child's age at the time of diagnosis. Process reactivation in children with multisystem LCH occurs in the first 12 months from the onset of the disease.
Key words: children, Langerhans cells histiocytosis.
